1 MINISTERE DE L’EDUCATION ------------------------------------------------------------ UN REPUBLIQUE DU MALI PEUPLE – UN BUT – UNE FOI UNIVERSITE DE BAMAKO FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO STOMATOLOGIE EVALUATION DU GOITRE CHEZ LES ELEVES DE CERTAINES ECOLES DU DISTRICT DE BAMAKO THESE Présentée et soutenue publiquement le 27 / 07 / 2002 Devant la faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie Par: Mr. Kany-Makan Sissoko Pour obtenir le grade de docteur en Médecine (Diplôme d’état) JURY : Président : Membres : Pr. AMADOU DIALLO Dr. Soumare Absatou N’Diaye Dr. Cissé Aménatou Toure Directeur de thèse : Pr. Abdel Kader Traoré 2 DEDICACES ET REMERCIEMENTS 3 DEDICACES Tour d’abord, je rend grâce au bon Dieu le tout puissant et le remercie de m’avoir permis d’accomplir ce travail jusqu’au bout ; Je dédie ce travail: A mon père Ce travail est le résultat de tant d’années de rigueur et d’amour. Vous nous avez toujours assisté pendant toutes les étapes de notre vie. Vos conseils nous serviront toujours de repère. A ma mère Les mots me manquent pour vous remercier. Vous nous avez tout donné et vous nous avez demandé une seule chose , le travail ; celui-ci en est le votre. A mon oncle Feu Saïbo sissoko Vous n’avez pas eu la chance de connaître ce travail, fruit de vos bénédictions. Je vous rends hommage. Puisse Dieu le tout puissant et le miséricordieux vous accorder sa grâce éternelle pour le repos de votre âme. A ma tante Mme Sissoko Rokia Coulibaly J’aurais dû écrire «à Maman » car tu as toujours joué pour moi le rôle de mère. A mes oncles et tantes 4 De Bamako, Kéniéba, Sikasso. vous avez toujours accordé une importance à mes études. J’espère que ce t ravail vous fera plaisir A mes frères et sœurs Amour fraternel. Ce travail est le vôtre. A mes grands-pères et grands-mères Je vous souhaite bonne santé A mes cousins et cousines Courage et persévérance pour le maintien éternel de notre lien de sang. A mes amis Pour tout le soutient que vous m’avez apporté durant ce travail qui est le vôtre. A mon ami Boubacar Pona J’ai compris par votre amitié sincère et engagée qu’il existe un lien plus fort que les liens de sang. Pendant mes moments de joie et de détresse vous étiez toujours à mes côtés. Si l’amitié transcrit sur les gènes existait, ce serait la nôtre. A mes amis: Noeil, Kadry, Amadou, Modibo, Diall Hammadoun , Mohamed aly. Par vos conseils et votre franchise, vous étiez plus que des frères pour moi. A ma future femme : La polygamie obligatoire de tous les médecins fera que, très souvent l’hôpital sera plus exigeant que toi. Ta compréhension est indispensable et capitale pour la réussite totale de notre foyer. 5 REMERCIEMENTS 6 REMERCIEMENTS A mon logeur du point G, Salif Diabaté Pour ton aide et l’attention que tu portes sur moi. A mes grands frères et grandes sœurs: Madou Sissoko, Bamoussa Sissoko, Diamady Sissoko, Fatoumata Sissoko, Mahamadou Sissoko Pour l’aide et l’attention que vous portez sur moi A tous mes collègues de la promotion 1991-1992: Hector Dacko, Fatoumata Bagayogo, Seydou Diabaté. La liste est longue. Hélas ! Trouvez ici l’expression de ma profonde sympathie. A mes collègues internes: Malé Kamissoko, Drissa Doumbia Pour l’aide mutuelle et les échanges de connaissances A mes amis médecins: Baba Sidibé, Malick Traoré, Samba Traoré, Badra Coulibaly Modibo Traoré, Nanko Boumbia Pour vos sages conseils 7 A mes cadets: Abdoulaye sow, Adama Berthé, Ibrahim Far, Koniba Diabaté Courage et bonne chance A mes camarades: Fatoumata Fofana, Matini Fofana, Salif Fofana, Courage et succès dans la vie A sitan Traoré Pour ta franche collaboration et ton aide Aux élèves, enseignants et directeurs des écoles concernées par l' études Pour leur collaboration et leur constante disponibilité tout au long de l' enquête. A tout le corps professoral de la faculté de Médecine, de Pharmacie et d’odonto-stomatologie Pour la formation prodiguée. Nous vous serons reconnaissants. A tous ceux, qui de près ou de loin ont participé à ce travail et dont les noms ne figurent pas ici soyez sûres de ma sympathie. A toutes les bonnes volontés se souciant de la promotion de la santé pour tous 8 Aux membres du jury De bon cœur, vous avez accepté de juger ce travail. Vos critiques seront les bienvenus et contribueront à ouvrir de nouvelles voies de recherche dans ce domaine. A notre maître et président de jury, le Professeur AMADOU DIALLO Professeur de biologie animale et de zoologie à la faculté de médecine de pharmacie et d’odotostomatologie. Vous nous faites honneur en acceptant de présider le jury de cette thèse. La qualité de votre enseignement, votre disponibilité permanente, vos grandes qualités de fin chercheur, courageux ; et soucieux du travail bien fait, font de vous un maître d’une grande renommée internationale. Trouvez ici, l’expression de notre profonde gratitude A notre maître et juge, Docteur Cissé Aménatou Touré Nutritionniste, coordinateur du projet Initiative pour les Micro Nutriments à Helem Keller. Tout le plaisir était pour nous quand vous avez accepté de siéger dans ce jury. Nous avons beaucoup apprécié votre contact facile, votre disponibilité tout au long de ce travail. votre simplicité, votre rigueur scientifique font de vous un maître exemplaire. Vous avez accepté malgré vos multiples occupations de siéger dans ce jury. Nous vous remercions infiniment. 9 A notre maître et juge, le docteur Soumaré Absatou N’Diaye Docteur en épidémiologie et en santé publique. Coordinatrice du réseau francophone Africain de la recherche en santé pour le développement, Point focal du COHRED (Conseil International de la Recherche en Santé pour le Développement basé à Genève) à Bamako. Chef de service de recherche sur les systèmes et politiques de santé du département santé communautaire de l’institut Nationale de Recherche en santé publique. Votre simplicité, votre disponibilité, votre sens élevé de l’humanisme sont là quelques unes de vos qualités que nous avons beaucoup appréciés tout au long de ce travail. La facilité avec laquelle vous avez accepté de juger ce travail témoigne de votre constante disponibilité malgré vos multiples préoccupations. Soyez rassurer de notre profonde gratitude. A notre maître et directeur de thèse, le professeur Abdel Kader Traoré Maître de conférence agrégé Editeur principal de digest santé Mali Membre de l’ICCIDD Directeur du centre d’appui à la lutte contre la maladie Je ne pourrai trouver les mots qu’il faut pour vous exprimer ma reconnaissance et mon remerciement pour avoir bien voulu me confier ce travail et pour y avoir consacré votre temps précieux. La réalisation de cette thèse témoigne de votre disponibilité et de votre rigueur scientifique sans failles tout au long de ce travail. Ces qualités font de vous un maître idéal et un modèle que nous nous efforcerons de devenir. Encore une fois permettez-moi de vous en remercier et vous assurer de ma profonde gratitude. 10 Sommaire Introduction OBJECTIF GENERAL OBJECTIFS SPECIFIQUES GENERALITE SUR LA THYROIDE 1 -. GENERALITE 1.1 - Anatomie de la glande thyroïde 1.1.1 - Situation 1.1.2 - Morphologie 1.1.3 - Dimension 1.1.4 - Aspect 1.1.5 - Vascularisation et Innervation 1.1.5.1 - Réseau artériel de la thyroïde 1.1.5.2 - Voies veineuses 1.1.5.3 – Les voies lymphatiques 1.2 - RAPPEL HISTOLOGIQUE 1.2.1 - Disposition générale de la structure thyroïdienne. 1.2.2 - Morphologie de la vésicule thyroïdienne 11 1.2.2.1 - La paroi vésiculaire 1.2.2.2 - Le colloïde vésiculaire : 1.2.2.3 - Les cellules interstitielles : 1.2.3 - Corrélations histofonctionnelles 1.3. Rappels physiologiques de la thyroïde 1. 3.1 – L’apport en iode 1.3.2 LA BIOSYNTHESE DES HORMONES THYROIDIENNES. 1.3.2.1 Captation thyroïdienne 1.3.2.2.oxydation des iodures en iode moléculaire 1.3.2.3. couplage /organification des tyrosines et formation des thyronines. 1.3.2.4.Protéolyse 1.3.2.5.La déshalogénation des iodotyrosines 1.3.2.6. Le transport plasmatique des hormones 1.3.2.7 – Le métabolisme des hormones thyroïdiennes 1.3.3 - Rôle et activité des hormones thyroïdiennes 1.3.4. - La régulation de la fonction thyroïdienne 12 1.4. LA NOTION DE TROUBLES DUS A LA CARENCE EN IODE 1.4.1. GENERALITES SUR LES TDCI 1.4.1.1 Définition 1.4.2. Le goitre 1.4.2.1. Définition 1.4.2.2.2 Les facteurs exogènes 1.4.3 Le crétinisme 1.4.3.1. Le crétinisme myxœdémateux : 1.4.3.2. Le crétinisme neurologique 1.4.3.3 Autres formes de crétinisme 1.4.4. L’hypothyroïdie 1.4.5. L’insuffisance de la fonction de reproduction 1.4.6. La mortalité infantile 1.4.7. L’impact socio-économique 13 1.5 LES TECHNIQUES D' EVALUATION DES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES TDCI 1.5.1 La prévalence du goitre 1.5.1.1 Technique d' appréciation du goitre 1.5.1.2. La prévalence du crétinisme 1.5.1.3. L’iode urinaire 1.5.1.4. Dosage de T3, T4 et TSH 1.5.1.5. Le dépistage néonatal du goitre 1.5.1.6. L’ultra sonographie 1.5.2. La gravité de l' endémie des troubles dus à la carence en iode 1.6. METHODES PROPHYLACTIQUES 1.6.1. METHODES D' ENRICHISSEMENT 1.6.1.1. Iodation du sel alimentaire 1.6.1.2. L’Iodation de l’eau 1.6.1.3. - Enrichissement d' autres véhicules 1.6.2. La méthode de supplémentation médicamenteuse 1.6.2.1. L’huile iodée 14 1.7. REPARTITION GEOGRAPHIQUE DU GOITRE ENDEMIQUE 1.7.1. RÉPARTITION DU GOITRE ENDÉMIQUE DANS LE MONDE 1.7.2. LES TDCI EN AFRIQUE 1.7.3. CAS DU MALI 2. METHODOLOGIE 2.1 LE CADRE DE L’ETUDE 2.2 CRITERES DE CHOIX DE LA ZONE D’ETUDE 2.3 TYPE D’ETUDE 2.4 POPULATION CIBLE 2.5 PERIODE DE L’ETUDE 2.6 L’ECHANTILLONNAGE 2.6.1 Critères d’inclusion 2.6.2 Critères d’exclusion 2.6.3 Calcul de la taille de l’échantillon 2. 7 INSTRUMENTS DE COLLECTE DES DONNEES 2 .8 DEROULEMENT DE L’ENQUETE 2.9 METHODES D’ANALYSE DES DONNEES 2.10. CHRONOGRAMME DE TRAVAIL 2.10.1 Durée totale de l’étude 2.10.2 Personnel utilisé 15 3. RESULTATS 3.1 DONNEES GENERALES ET SOCIO- DEMOGRAPHIQUES 3.1 .1 DONNEES GENERALES 3.1.2 DONNEES SOCIO- DEMOGRAPHIQUES 3.2 DONNEES CLINIQUES 3.3 UTILISATION DU SEL IODE 3.4 RESULTATS ANALYTIQUES 4. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 5. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 5.1 METHODOLOGIE 4.2. ASPECTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES 4.3.ASPECTS CLINIQUES 6. BIBLIOGRAPHIE 7. ANNEXE 16 LISTE DES ABREVIATION TDCI : Troubles dus à la carence en iode TSH : Thyroid stimulating hormon TRH : Thyrotropin ealising hormon MIT : Mono iodo tyrosine DIT : Diiodo tyrosine T3 : triiodo tyronine T4 :tétra iodo tyronine TBG : Thyroxine binding globlin TBPA : Thyroxine binding pre albumin TBA : Thyroxine binding albumin ICCIDD : International concil of iodine deficiency desorders OMS : Organisation mondiale de la santé FMPOS : Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie 17 MINISTERE DE L’EDUCATION ------------------------------------------------------------ UN REPUBLIQUE DU MALI PEUPLE – UN BUT – UNE FOI UNIVERSITE DE BAMAKO FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO STOMATOLOGIE NOTE DE SERVICE N ° Les soutenances de thèse se dérouleront selon le calendrier suivant : Sujet : EVALUATION DU GOITRE CHEZ LES ELEVES DE CERTAINES ECOLES DU DISTRICT DE BAMAKO THESE Présentée et soutenue publiquement le 27 / 07 / 2002 Devant la faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie Par: Mr. Kany-Makan Sissoko Pour obtenir le grade de docteur en Médecine (Diplôme d’état) JURY : Président : Membres : Pr. AMADOU DIALLO Dr. Soumare Absatou N’Diaye Dr. Cissé Aménatou Toure Directeur de thèse : Pr. Abdel Kader Traoré 18 INTRODUCTION 19 INTRODUCTION Une nutrition adéquate dans les premières années de la vie est une condition essentielle pour que les enfants grandissent harmonieusement et au maximum de leurs potentialités (1,2). Le goître endémique domine la pathologie thyroïdienne. La carence iodée dans l’alimentation en est la principale cause (3). Cette pathologie constitue un véritable problème de santé publique, surtout lorsqu’on prend en considération les troubles associés à la carence iodée, troubles que Hetzel et d’autres auteurs ont nommé "iodine deficiency disorders" (IDD), c' est à dire les troubles dues à la déficience d’iodée (4). Signalons qu’un apport suffisant d’iode se traduirait par des avantages socio économiques (production accrue, meilleurs résultats scolaires, et une meilleure qualité de vie) (5,6,7,8,9). Parmi les conséquences de la carence en iode, notre étude s’est intéressée au goître et au crétinisme dans 6 écoles de Bamako. La population cible est composée de trois écoles publiques siégeant aux quartiers périphériques et trois écoles de réinsertion sociale. Nous estimons que c’est dans ces milieux que les TDCI (les troubles dû à la carence en iode ) sont plus fréquents. 20 C’est dans le souci de bien cerner ce grave problème de santé publique, que nous nous sommes fixés les objectifs suivants : OBJECTIF GENERAL Evaluer la prévalence du goître chez les élèves de 6 écoles du district de Bamako OBJECTIFS SPECIFIQUES - Déterminer la prévalence de goître et du crétinisme dans les écoles cibles - Déterminer la relation qui existe entre le goître et l’iodation du sel - Déterminer la couverture des populations cibles en sel iodé 21 GENERALITE SUR LA THYROIDE 1 - GENERALITE 1.1 - Anatomie de la glande thyroïde 1.1.1 - Situation Le corps thyroïde est une glande endocrine située dans la partie antéroinférieure du cou, de chaque côté de la trachée artère à peu près à la hauteur de la sixième vertèbre cervicale. Elle recouvre une partie du cartilage thyroïde du larynx, ainsi que les anneaux supérieurs de la trachée artère. 1.1.2 - Morphologie Unique et impaire la thyroïde évoque par sa forme la lettre H majuscule, elle comprend trois éléments : 2 lobes latéraux et l’isthme. Les 2 lobes latéraux sont habituellement asymétriques. L' isthmemince et étroit, réunit les deux lobes. Schéma 1: Position de la thyroïde dans le cou (10) 22 1.1.3 – Dimensions Les dimensions de la thyroïde varient d’un individu à un autre ; mais généralement elle est plus grande chez l' homme que chez la femme. Le corps thyroïdien mesure en moyenne : -8 cm de hauteur ; -3 à 4cm de largeur ; -1 à 2 cm d’épaisseur ; Son poids est de 25 à 30 g .Il est classiquement plus élevé aux périodes prépubertaires et pubertaires. Après l’âge de 50 ans, elle diminue progressivement de volume 1.1.4 - Aspect La thyroïde normale a un aspect brun rougeâtre, sa consistance est molle et élastique. Sa surface est légèrement mamelonnée, parfois rompue par des sillons, voire des encoches. 1.1.5 - Vascularisation et Innervation 1.1.5.1 - Réseau artériel de la thyroïde Il comprend les artères thyroïdiennes supérieures, moyennes et inférieures. - L’artère thyroïdienne supérieure: première branche de la carotide externe ; aborde le lobe latéral au pôle supérieur. 23 - L’artère thyroïdienne inf érieure ; elle est la plus interne des branches du tronc thyrobicervico-capsulaire. Aborde le lobe au-dessus de sa base à la face postérieure. - L’artère thyroïdienne moyenne est inconstante et variable dans son origine et son trajet. 1.1.5.2 - Voies veineuses Elles sont au nombre de trois. - La veine thyroïdienne supérieure : elle est Parallèle et Postérieure à l’artère homologue. Elle se jette dans la veine jugulaire interne et par le tronc thyrolinguo-pharyngo-facial ou directement à la hauteur du pôle supérieur. Cette branche veineuse peut être source inopinée d’hémorragie lors de la libération chirurgicale du pôle supérieur. - Les veines thyroïdiennes moyennes: elles sont inconstantes, formées d’une ou de deux branches plus ou moins volumineuses selon les cas et l’état fonctionnel du lobe. Elles se jettent dans la veine jugulaire interne. - Les veines thyroïdiennes inférieures: sont destinées à la partie supérieure et interne des lobes inférieurs et de l’isthme. Elles forment plusieurs troncs anastomosés entre eux et se jettent dans le céphalique gauche. tronc veineux brachio- 24 1.1.5.3 – Les voies lymphatiques A partir d’un réseau capillaire très fin situé à la périphérie des vésicules thyroïdiennes, naît le réseau sous capillaire d’où partent les tron cs collecteurs un médian, les autres latéraux. Dans l’ensemble, ces troncs collecteurs sont satellites des veines thyroïdiennes, Ils se confinent à des groupes ganglionnaires principaux : - les ganglions latéraux et antérieurs de la chaîne jugulaire ;et les ganglions pré-trachéaux et récurenciels droit et gauche. 1.1.5.4 - Les nerfs de la thyroïde : L’innervation de la thyroïde est assurée à la fois par les filets sympathiques (des ganglions cervicaux supérieurs et moyens) et un parasympathique, (des nerfs laryngés ). 1.2 - RAPPEL HISTOLOGIQUE 1.2.1 - Disposition générale de la structure thyroïdienne. La thyroïde est entourée d’une capsule faite de tissus conjonctifs banals qui envoient des prolongements à l’intérieur de la glande laquelle se trouve ains i fragmentée en pseudo-globules. Ces prolongements renferment les vaisseaux sanguins, les vaisseaux lymphatiques, et les nerfs . La structure élémentaire de la thyroïde est constituée de vésicules d’environ 200 microns de diamètre remplies de colloïde entre lesquelles on trouve un tissu conjonctif lâche avec des cellules interstitielles. 25 1.2.2 - Morphologie de la vésicule thyroïdienne 1.2.2.1 - La paroi vésiculaire Elle est formée d’un épithélium unistratifié constitué de cellules dites folliculaires ou principales, reposant sur une membrane basale. Entre ces cellules on trouve des cellules parafolliculaires ou cellules claires. De description récente, ces cellules sont ainsi désignées parce que leur cytoplasme parait clair et homogène, avec le mode de fixation habituelle. Elles seraient à la source de la thyrocalcitonine. 1.2.2.2 - La colloïde vésiculaire : Le colloïde vésiculaire par ses affinités tinctoriales, apparaît tantôt acidophile tantôt basophile. Selon les vésicules et selon les fixateurs on la trouve soit dense, homogène, grumelleuse ou raquelée. On y voit souvent de petites vésicules en bordure de l’épithélium: les vacuoles de résorption d’arôme. 1.2.2.3 - Les cellules interstitielles : Cellules à protoplasme clair, elles sont isolées ou groupées en amas les îlots de WOLFLER. 26 1.2.3 - Corrélations histofonctionnelles Les vésicules thyroïdiennes se présentent sous trois formes histologiques reflétant leurs activités : - Les vésicules en phase sécrétoire sont généralement petites avec des cellules cubiques et hautes. - Les vésicules en phase de stockage et d’excrétion sont généralement volumineuses avec des cellules principales, cylindriques en phase sécrétoire. - Les vésiculaires en repos, présentent un ensemble de cellules épithéliales aplaties et des follicules bourrés de colloïdes denses. 1.3. Rappels physiologiques de la thyroïde La thyroïde est richement vascularisée et se compose de deux types de cellules : les cellules C qui sécrètent la calcitonine (hormone diminuant le taux de calcium) et les cellules thyroïdiennes les plus nombreuses qui se regroupent en vésicules. Celles-ci captent l’iode circulant dans le sang et le transforment en préhormone thyroïdienne qu’elles stockent dans les vésicules. Lorsqu’une stimulation par la thyréostimuline hypophysaire (TSH) parvient à la thyroïde, les vésicules libèrent une partie de leur stock hormonal sous forme de triiodothyronine ou T3 (environ 20% ) et de thyroxine ou T4 (environ 80% ) 27 1. 3.1 – L’apport en iode L’apport d’iode est assu ré par l’alimentation sous la forme d’iode minéral ou organique. Sa concentration est importante dans les produits marins, dans la composition de l’eau et du sol pour les autres nutriments. La consommation quotidienne varie entre 50 et 500ug (12,13), avec une moyenne comprise entre 100 et 150 ug, bien que ce besoin varie en fonction de l’âge et des diverses conditions physiologiques. Le taux au-dessous du quel apparaît le goître endémique est de 35 à 40 ug par jour (13). Les sources extra- alimentaires de l’iode sont représentées par la désiodation tissulaire des hormones thyroïdiennes et par la déshallogénation intra- thyroïdienne des iodo-thyroxines. L’absorption de l’iode est presque totale (90%) et son élimination urinaire normale est de 150 à 200 ug par jour. (14). 28 1.3.2 - LA BIOSYNTHESE DES HORMONES THYROIDIENNES. 1.3.2.1 - Captation thyroïdienne La captation thyroïdienne de l’iode inorganique du plasma constitue un phénomène important puisque sa clearance est de 10 à 40 ml/mn (14). L’essen tiel de cette captation se fait par transport actif. La quantité d’iode captée peut atteindre 70 µg /j. L’iode est captée grâce à la “pompe à iode ” des cellules thyroïdiennes. Le transport iodé est supporté par une lécithine fonctionnant sous l’action d’ une ATpase non spécifique. Cette enzyme est stimulée par le TSH et inhibée par un excès d’iode ou par des ions électronégatifs (perchlorate, borate, thiocyanate). 1.3.2.2 - Oxydation des iodures en iode moléculaire C’est une réaction très rapide (quelques secondes) transformant les iodures (I) en iode moléculaire (I²) sous l’effet des enzymes oxydatives : La peroxydase et la cytochromeoxydase. Cette réaction est stimulée par la TSH et inhibée par un excès d’iode ou des antithyroïdiens de synthèse. 1.3.2.3 - Couplage /organification des tyrosines et formation des thyronines. 40% des iodothyrosyls, sous l’effet de la peroxydase et de la TSH subissent une réaction de couplage/oganification qui unit deux molécules. Théoriquement, suivant la place de l’iode su r la molécule, la réaction peut provoquer la synthèse de di, tri et tétra iodothyronine. Sur le plan pratique, seules les tri et les tétra iodothyronines (résultant respectivement du couplage de MIT+DIT ou 29 DIT+DIT) sont quantitativement ou qualitativement actives et sont donc des hormones thyroïdiennes. Il s’agit de la 3 -5-3’ tri iodothyronine ou T3 et de la 3 5-3’ tétra iodothyronine ou T4 ou thyroxine. La thyroïde sécrète tous les jours 80µg de T4 (14). Elle est 10 à 20 fois supérieure à T3. 1.3.2.4.Proteolyse La thyréoglobuline, support intra-thyroïdien des hormones thyroïdiennes, ne possède aucune action hormonale, par conséquent, elle n’est pas sécrétée. Les hormones thyroïdiennes quant à elles, pourront être déversées dans le sang grâce à la protéolyse enzymatique de la TSH (qui libère tous les acides aminés iodés). Dans les conditions normales, seules, les iodothyronines passent dans le sang. 1.3.2.5 - La déshalogénation des iodotyrosines La MIT et la DIT, libérées lors de la protéolyse, ne quittent pas le follicule. Ils subissent une déshalogènation sous l’action d’une désiodase thyroïdienne dont l’action est sélective sur les iodothyrosines et nulle sur les iodothyronines. L’iode libérée est incorporée dans la thyréoglobuline et parcourt à nouveau le cycle intra-thyroïdien. La perturbation de l’une ou l’autre étape de ces différentes phases, par un facteur endogène, conduit à une déficience quantitative de la sécrétion 30 hormonale et se traduira, sur le plan clinique, par une dysthyréose ou une hypothyréose. Cependant, plusieurs facteurs exogènes peuvent entraver la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. Citons entre autre, l’iode administrée à forte dose, les antithyroïdiens de synthèse et les groupes de la thiourée, du thiouracil des mercapto-imidazolés, des thyocyanates et les perchlorates. 1.3.2.6 - Le transport plasmatique des hormones Les hormones thyroïdiennes déversées dans le sang des capillaires périfolliculaires sont prises en charge par des protéines plasmatiques. Elles contractent avec ces dernières une liaison réversible qui serait à l’origine de l’action physiologique des hormones et qui évolue sans cesse dans le sens de l’apparition des T3 et des T4 libres. Environ 99% des hormones thyroïdiennes sont fixées sur des protéines plasmatiques au nombre de trois : - La T.B.G (thyroxine binding globulin ) encore appelée glodocine fixe la thyroxine qui présente une plus grande affinité pour la T4 que pour la T3 ; - La T.B.P.A (thyroxine binding pré albumine ) qui lie la thyroxine de façon presque aussi intense que la T.B.G, mais n’a aucune affinité pour la T3 ; - La TBA (thyroxines binding albumine) ou S.A.H (sérum albumine humaine ) a une affinité très faible pour la T3 et T4 mais sa capacité de transport est très élevée ; elle ne lie que 10% de la T3 ( 13) 31 1.3.2.7 – Le métabolisme des hormones thyroïdiennes Les hormones thyroïdiennes véhiculées par le sang sont métabolisées par les divers tissus. Ce processus suppose une diffusion intracellulaire de la fraction libre des hormones et une série de phénomènes parmi lesquels, la mono désiodation de la T4 en tri iodothyronines . Ce phénomène aboutit à une molécule de T3 et son isomère la T3 réserve ( rT3 ), selon que l’atome d’iode conservé soit à la position 5 ou 5’. La production de la T3 est de l’ordre de 16 à 19 ug/jour et celle de la rT3 de 29 à 32 ug/jour. Il convient de rappeler que 68 à70 ug de T4 sont transformés quotidiennement. Si laT3 possède une intense activité biologique, la rT3 n’a que des effets métaboliques discrets. 1.3.3 – Effets physiologiques des hormones thyroïdiennes - Effet sur les métabolisme Les hormones thyroïdiennes apparaissent comme des accélérateurs métaboliques de l’organisme. Il s' agit: • de l' action sur la consommation d’oxygène et la calorigénèse • des hormones thyroïdiennes qui augmentent la consommation d’oxygène et la calorigènése ( car la majorité des enzymes stimulées favorisent le processus d’oxydation). Le tissu cardiaque y est particulièrement réceptif car en six heures l’augmentation de l a consommation d’O2 est de 50%. 32 • de l' action sur les métabolisme des glucides. Elle augmente la glycolyse et la glycogenèse. • de l' action sur les métabolisme des lipides: Il y a une augmentation de la lipolyse à partir du shunt des fructoses et des substances du cycle de kreks. • de l' action sur les métabolisme de l’eau et les électrolytes: Les hormones thyroïdiennes augmentent la diurèse en majorant la filtration glomérulaire et en diminuant la réabsorption tubaire de l’eau. Elles accroissent également l’excrétion urinaire et fécale du calcium. - Effet sur le système et les tissus • Action des hormones thyroïdiennes sur le système sympathique Il existe une action bêta( /3) stimulante directe de la triiodothyronine sur l’ensemble des récepteurs de ce ty pe (15 ). En tout état de cause, ces phénomènes semblent expliquer la particulière sensibilité des tissus cardiaques, musculaires, digestifs et à un degré moindre, nerveux. • Action sur les viscères (voir tableau 1) • Action chez le fœtus et le nourrisson : les hormones thyroïdiennes jouent un rôle fondamentale dans la maturation du système nerveux et dans l’apparition des points d’ossifications donc dans la croissance. 33 • Action chez les adultes: les hormones thyroïdiennes règlent la vitesse des réactions enzymatiques. Leur effet viscéral est répertorié dans le tableau ciaprès. Tableau n°1 : Les effets viscérales des hormones thyroïdiennes Cœur Muscles Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Tachycardie Bradycardie Débit cardiaque augmenté Débit cardiaque diminué Trouble du rythme Bloc auriculo-ventriculaire Myasthénie Myotomie Décontraction rapide Crampe Décontraction lente Système nerveux Nervosité Apathique Agressivité Ralentissement Hyperémotivité Dépression Confusion Tube digestif Diarrhée Thermogenèse Sueur, soif Constipation Chaleur Moiteur des mains Thermophobie Hématopoïèse Leucopénie Anémie Neutropénie Thrombopénie Source : abrégé d’endocrinologie, Edits Masson et Cie (1983), (16) 34 1.3.4. - La régulation de la fonction thyroïdienne La régulation de la fonction thyroïdienne se fait par l’axe hypothalamo hypophysaire. A l’état physiologique, l’activité thyroïdienne est contrôlée par la TSH (thyréostimuline hormone) provenant de l’anthéhypophyse. La sécrétion de cette dernière est sous la dépendance d’un facteur hypothalamique: la Thyreotrophing releasing hormone (TRH ). La sécrétion de TSH dépend du taux sanguin d' hormone thyroïdienne. Toute augmentation de ce taux freine la sécrétion de THS et toute diminution l’augmente. 1.4. - LA NOTION DE TROUBLE DÛ A LA CARENCE EN IODE 1.4.1. - GENERALITE SUR LES TDCI 1.4.1.1 – Définition Selon Basil (10,6) : “ Les troubles dus à la carence iodée (TDCI) ; c’est ainsi qu’on appelle tous les effets de la carence en iode sur la croissance et le développement à tous les stades de la vie : fœtus, nouveau- né , jeune enfant, adolescent et adulte ” (12) . Les TDCI ont plusieurs manifestations; citons entre autres : - les avortements - les mortinaissances - les anomalies congénitales 35 - le goître à tous les âges - le crétinisme endémique - l’hypothyroïdie néonatale 1.4.2. Le goître 1.4.2.1.Définition Le goître est la manifestation la plus classique et la plus visible des TDCI ; il consiste en une hypertrophie anormale de la glande thyroïde. 1.4.2.2. L’étiologie du goître Elle est de deux ordres : 1.4.2.2.1 Les facteurs endogènes Certaines caractéristiques des individus semblent être des facteurs favorables à l' apparition du goître. Elles peuvent à cet effet être considérées comme des facteurs endogènes. Ce sont : • Le sexe : les femmes semblent plus vulnérables que les hommes à l' endémie goîtreuse. • La grossesse, la lactation : sont des facteurs favorables à la formation ou à l' augmentation du volume du goître. • L'âge : la phase de prédilection de la maladie se situe dans les périodes prépubertaire et pubertaire. • L'hérédité : il existerait des familles strumeuses. 1.4.2.2.2 - Les facteurs exogènes 36 Ils sont les plus connus. on peut citer entre autres : • La carence du régime alimentaire en iode • La consommation des aliments goitrigènes ( choux, huile d' arachide, crucifères) . • La malnutrition • La nature du sol : Selon Lomberd et Duerts les terrains riches en calcaires donnent le goître colloïde tandis que les terrains potassiques engendrent le goître parenchymateux. • Les reliefs (hauts plateaux, montagnes, anciens, ferrugineux et lessivés) 1.4.3 – Le crétinisme Le crétinisme résulte du rôle que les hormones thyroïdiennes ont sur la maturation du système nerveux central et sur la croissance somatique. Actuellement, il est démontré que le crétinisme est dû plutôt à une diminution des hormones maternelles disponibles pour le fœtus qu’à une déficience en iode du fœtus lui même ( 4). La croissance du fœtus dépend beaucoup plus des hormones maternelles qui traversent la barrière placenta (16). En 1908 Mc. CARRION décrit 2 formes de crétinisme (17): 1.4.3.1. - Le crétinisme myxoedemateux : Il semble de loin le plus fréquent en Afrique. Son mécanisme est inconnu. On observe une hypothyroïdie Floride apparaissant pendant la vie fœtale et se 37 maintenant pendant l’enfance et toute la vie du sujet atteint. Ses conséquences sont la déficience mentale et un retard important de la maturation osseuse . Les crétins myxœdémateux présentent un taux sérique bas de T3 et T4 par contre un taux de TSH très élevées. De plus la fixation thyroïdienne du radioiode chez ces crétins est nettement plus basse que chez d’autres sujets vivants dans la même zone d’endémie. Ceci conforte l’hypothèse d’une destruction de la glande thyroïdienne, ainsi qu’en atteste l’absence de goître ou même de thyroïde palpable dans la majorité des cas (17) . La destruction de la glande et la fréquence particulièrement élevée du crétinisme myxoedémateux et de l’hypothyroïdie juvénile en Afrique central e pourraient être liées à l’exposition à un puissant facteur goïtrogène supplémentaire. Au delà des thyrocynates venant de la consommation excessive de manioc mal détoxiqué dont on voit le taux sérique s’élever après le sevrage, la carence en sélénium est actuellement incriminée (18). 1.4.3.2. - Le crétinisme neurologique Cette forme du crétinisme est rare et se manifeste lorsqu’il existe une carence en iode maternelle en début de grossesse, laquelle agirait en synergie avec la carence iodée fœtale en fin de grossesse. Il se produit des troubles neurologiques à savoir la surdi-mutité, la déficience mentale, les paralysies des membres inférieurs, les troubles de la posture et de la marche. 38 Il existe une difficulté de mise en relation du crétinisme neurologique avec le goître. Cette difficulté est liée au fait que ces sujets ne présentaient pas, lorsqu’on les examine quelques années après leur naissance, d’hypothyroïdie biologique ou clinique. Leur taux de fixation de radio-iode est comparable à celui des autres sujets vivant dans la même zone d’endémie et ils sont fréquemment goîtreux. Ils sont de taille normale ou présentent seulement un léger déficit de croissance sans nanisme. Actuellement, DELONG a décrit cette forme neurologique pour la différencier des paralysies d’origines diverses(19,20). 1.4.3.3 - Autres formes de crétinisme Dans les zones d’endémie, il existe un nombre élevé de sujets “ crétinoïdes ” présentant par exemple un retard de croissance, de maturation faciale ou une subnormalité mentale (dus vraisemblablement aux épisodes transitoires d’hyperthyroïdie fœtale, périnatale ou juvénile). L’identification de ces sujets est très aléatoire et peut ainsi faire varier largement la prévalence du crétinisme selon les zones, lorsque l’examen des sujets est réalisé par différents observateurs. 1.4.4. - L’hypothyroïdie néonatale Le diagnostic néonatal de l’hypothyroïdie permet sa prise en charge précoce. L’hyperthyroïdie diagnostiquée tardivement ou mal traitée enge ndre 39 généralement le crétinisme qui est une conséquence irréversible de la carence en iode. 1.4.5. – L’insuffisance de la fonction de reproduction : Les femmes ayant une carence en iode sont beaucoup plus sujettes à des problèmes liés à la grossesse et à la reproduction que les femmes n' ayant pas cette carence. Ainsi, les avortements et les pertes fœtales répétées consécutives à cette défaillance diminuent la fécondité et constituent un grand danger pour la santé materno-fœtale ( 11). 1.4.6. – La mortalité infantile Dans les zones de précarité la carence en iode tue les enfants. Leurs défenses immunitaires s’affaiblissent contre les infections et les autres problèmes nutritionnels complexes peuvent apparaître ( 11). En Papouasie, Nouvelle Guinée, les enfants des femmes qui avaient reçu de l' iode au cours de la grossesse avaient une chance de survie de 20% meilleure jusqu' à l' âge de 15 ans par rapport aux enfants dont les mères n' avaient pas reçu d' iode ( 11). 1.4.7. – L’impact socio-économique : La carence en iode affecte le développement socio-économique. Les populations affectées par le phénomène sont mentalement plus lentes et moins vigoureuses que celles qui n’y sont pas affectées. Elles sont par conséquent, plus difficiles à éduquer et à motiver. De ce fait, elles sont moins productives 40 dans leur travail. La carence en iode produit aussi plus de handicapés dont la prise en charge est assurée par la communauté. 1.5 LES TECHNIQUES D' EVALUATION DES PROGRAMMES DE LUTTE CONTRE LES TDCI Les programmes de lutte contre les TDCI nécessitent une surveillance épidémiologique et biologique basée sur la mesure de certains indicateurs de carences dont les plus importants sont : - la mesure de la prévalence de goître et du crétinisme ; - le dosage de l' xcrétion e urinaire en iode ; - le dosage des hormones thyroïdiennes ; - le dosage de la TSH néonatale ; - la scintigraphie thyroïdienne ; - l’échographie thyroïdienne ; 1.5.1 – La prévalence du goître La prévalence du goître est l' un des critères les plu s courants pour définir la sévérité de la déficience iodée dans une zone d' endémie. Cette prévalence est la surveillance épidémiologique qui utilise d' habitude l' examen clinique. 41 1.5.1 .1- Technique d' appréciation du goître L’examinateur est en arrière du sujet assis ou débout selon sa taille. Enfants et adultes sont examinés en position debout, la tête et le cou d’abord à la verticale, ensuite en extension. On examine la région thyroïdienne, puis on palpe simultanément avec l’index et le majeur, délicat ement. Quand on examine un nourrisson, celui-ci doit être étendu sur le dos. L’examinateur glisse la main gauche sous les omoplates de manière à ce que la tête soit en contact avec la table. La région de la thyroïde est palpable avec l’index droit. Par c ette technique, on pourra préciser : - le caractère diffus ou nodulaire ; - la consistance élastique ou ferme - le volume et les dimensions (mesure du tour du cou) ; - la mobilité à la déglutition ; - L’éventuel caractère plongeant, lorsque la limite inférieur e est mal perçue (en plongeant le cou en position assise, tête en hyperextension) ; enfin et surtout le, caractère battant, voire la perception d’un souffle ou d’un thrill. 42 Tableau n°2 : Classification des goîtres selon Demayer et all, 1979 (21). Stade G0 Description Thyroïde non palpable ou palpable dont les lobes sont de volume inférieur à la phalange distale du pouce du sujet G1A Thyroïde nettement palpable dont les lobes sont de volume supérieur à la phalange distale du pouce du sujet, non visible lorsque la tête est en extension. G1B Thyroïde nettement palpable dont les lobes ont un volume supérieur à la phalange distale du pouce du sujet, visible en extension du cou mais non visible en position normale. G2 Thyroïde nettement visible lorsque la tête est en position normale mais non visible à 3 mètres G3 Thyroïde volumineuse, visible à plus de 5mètres Cette classification a été adoptée par l' Organisation Mondiale de la Santé Son utilisation universelle par tous les observateurs permet de comparer la gravité du goître par région et par époque. Cette classification peut être facilement appliquée sur le terrain et ne nécessite aucun équipement spécialisé. Il n' est pas nécessaire que les examinateurs soient des professionnels de la santé. 43 Cependant, il convient de les former et de superviser leurs actions au début par d' autres examinateurs plus expérimentés, ceci afin d' obtenir des résultats uniformes. Les petits goîtres peuvent poser un problème de classification correcte, surtout chez l' examinateur inexpérimenté qui doit décider entre les stades G0 et G1A ou entre les stades G1A et G1B 1.5.1.2. - La prévalence du crétinisme L' évaluation du crétinisme doit se faire sur plusieurs annéesafin de mieux apprécier sa régression . La prévalence du crétinisme permet de déterminer la sévérité de la carence en iode, elle permet aussi de montrer la relation qui existe entre le goître et le crétinisme. 1.5.1.3. - Le taux d’iode urinaire Presque tout l' iode du corps est excrété dans l' urine. C' est pourquoi le taux urinaire d' iode est un bon indicateur de la quantité d' iode absorbée. La ration minimale absolue d' iode par jour étant de 50 ug, une excrétion urinaire quotidienne d' iode inférieure àcette quantité signifie une carence iodée. En fait certains degrés de carence en iode peuvent exister même avec une excrétion urinaire d' iode de 100ug par jour Lorsque dans une région l' excrétion urinaire d' iode est inférieure à 25ug par jour, la prévalence du crétinisme dans la population y est élevée. 44 Cependant cette méthode connaît quelques difficultés : - s' il n' y a pas eu une bonne sensibilisation avant de commencer les travaux, la population peut refuser de donner les urines - les urines sont à garder au frais et acheminer vers les laboratoires d' analyses. - le coût est très souvent élevé car tous les pays n' ont pas la possibilité de réaliser des dosages , ils sont donc obligés d' avoir recours à d' autres mieux équipés. 1.5.1.4. - Dosage de T3, T4 et TSH Le taux sanguin des principales hormones thyroïdiennes (thyronine et triiodothyronine) et de la thyréostimuline (TSH) peut être mesuré en laboratoire, généralement par des techniques radio-immunologies des hormones qui reflètent au mieux le fonctionnement de la thyroïde. Ce sont laT4 et la TSH. LaT4 est normalement comprise entre 4 et 8ug/dl son taux diminue en cas d' hypothyroïdie, ainsi la chute des T4 est souvent accompagnée d' une élévation de TSH. Mais la T3 est normale ou même augmentée. La TSH est l' indice le plus sensible aux changements du fonctionnement de la thyroïde. Chez la femme, les petits enfants ou les enfants d' âge scolaire, un taux qui dépasse 2,5 mcu/ml est anormale. Au-delà de 10 mcu / ml, l ”on peut conclure à une hypothyroïdie prononcée. 45 1.5.1.5. – Le dépistage néonatal du goître Dans les zones où la carence en iode est inexistante, environ un nouveau-né sur 4 000 est hypothyroïdie. Cela résulte habituellement du développement anormal de la glande thyroïdienne du fœtus. D u sang prélevé à partir du cordon ombilical ou en piquant le talon peut être recueilli sur du papier filtre et envoyé dans un laboratoire de référence, afin de mesurer le taux de thyroxine ou de TSH néonatale. Si les résultats suggèrent une hypothyroïdie, il faut procéder rapidement aux autres tests appropriés et si ceux-ci confirment l' hypothyroïdie, l' on doit tout de suite commencer à donner des hormones thyroïdiennes à l' enfant. Ce traitement permet d' éviter les conséquences de l' hypothyroïdie sur le cerveau en croissance. Ces programmes de dépistage sont pratiquement d' utilisation universelle. 1.5.1.6. L’ultra sonographie Comme il a été déjà souligné, l' appréciation de la taille de la thyroïde peut être difficile. L' ultrasonographie est un moyen d' obt enir une image de la taille de la thyroïde par des ondes ultrasons. Elle permet d' obtenir une évaluation plus précise de la taille de la thyroïde. 46 1.5.2. La gravité de l' endémie des troubles dus à la carence en iode Les données provenant des enquêtes sur la prévalence du goître ainsi que les dosages des taux d' iode urinaire peuvent être utilisés pour déterminer la gravité des troubles dus à la carence en iode et l' urgence de leur traitement. Généralement une forte prévalence de goîtres visible (supérieure à 10 %) constitue une donnée suffisante pour justifier une intervention. Toutefois il est toujours souhaitable que les dosages d' iode urinaire confirment le diagnostic. 1.6. METHODES PROPHYLACTIQUES Il existe plusieurs méthodes de prévention, ayant pour objectif, l’augmentation de l’apport iodé des populations (,21,22). 1.6.1. METHODES D ENRICHISSEMENT 1.6.1.1. Iodation du sel alimentaire Il est consommé quotidiennement par tous et en quantité relativement constante 5 à 6g /jour/personne en Afrique (23). Conseillée pour la première fois en 1833 par BOUSSNGAULT en Colombie (23), l’iodation du sel fut pratiquée sur une large échelle aux états U.S.A en 1917 par MARINE et al (24). Dès 1923, la prophylaxie par le sel iodé s’instaure progressivement (25). 47 • Technologie de l’iodation du sel dans le monde (26) Trois processus d’iodation cités ci -dessous sont couramment utilisés ; le quatriéme (la submersion ), n’a pas connu une application commerciale sur une grande échelle : - goutte à goutte - la pulvérisation . - le mélange à sec de poudre d’iodate • Les avantages et coût de l'i odation du sel L' iodation du sel est la méthode préférée d' enrichissement pour les populations présentant une carence en iode. L' organisme reçoit une dose physiologique d' iode etne sera donc pas exposé au risque de surdosage. L' accès au sel iodé ne nécessite pas de personnel médical qualifié ce qui réduit donc son coût. Le coût de l' iodation est généralement de 0,02 à 0,06 dollars US par personne et par an (10). • Les inconvénients de l'i odation du sel Les centres de production d' iode sont éloignés des zones où l' iode fait défaut ; il est exigeant lors de son transport que le consommateur retrouve dans le sel la quantité d' iode nécessaire pour couvrir ses besoins quotidiens. Il fautdonc : - un acheminement rapide et efficace ; - une distribution rapide ; - surtout un très bon emballage. 48 1.6.1.2. - L’iodation de l’eau • Données générales : L’eau est indispensable à la vie des êtres vivants. Elle sert donc de bon véhicule pour les médicaments humains, animaux et végétaux. La fortification de l’eau en iode a été réalisée dès 1923 à Rochester aux U.S.A. Ultérieurement elle a été utilisée aux Pays-Bas en 1927 par Olesen (27,28) ;de 1979 à 1983 elle fut réalisée en Sicile, ( 29, 30). Les diffuseurs d’iode ont été utilisés au Mali ; L’iodation de l’eau à la jarre est aussi possible (27 ,31,32). L’appareil de l' iodation est constitué d’une boîte remplie de cristaux d’iode, l’eau passait de la conduite principale à l’appareil grâce à la différ ence de pression. Cette technique a entraîné quelques plaintes liées à des changements de goût et d’odeur de l’eau, mais il est vite apparu que les effets indésirables disparaissent si la concentration en iode était inférieure à 200mcg/litre (27). • Avantages de l’iodation de l’eau. L’iodation de l' eau est sécurisante, elle apporte à la population une quantité relativement stable d' iode sans intervention d' agent des services de santé. Les effets secondaires sont réduits et le coût est peu élevé. L' ava ntage est double : elle permet la stérilisation de l' eau et la lutte contre les TDCI. 49 • Les inconvénients : Selon certains auteurs, elle modifie le goût et l' odeur de l' eau si sa concentration dépasse 200 mg / litre (16). La méthode exige un point central de distribution d' eau pour l' usage à grande échelle. 1.6.1.3.-Enrichissement d' autres vehicules: D' autres aliments couramment consommés par l' homme peuvent être enrichis en iode. C' est le cas du pain iodé, de l' iodation du lait, des bonbons, des biscui ts, des chocolats et des sauces 1.6.2. La méthode de supplémentation médicamenteuse 1.6.2.1. L’huile iodée Elle se présente sous deux formes: l’huile iodée injectable et l’huile iodée orale. • L’huile iodée par injection Une injection intramusculaire unique de 0,5 à 1ml protège de la carence en iode pendant 3 à 5 ans. Elle n’est plus utilisée de nos jour avec l’avènement du SIDA. • Huile iodée orale Utilisée dans en cas d’hyerendémie elle est absorbée dans l' intestin et passe dans le dans la circulation puis une partie est stockée dans les graisses tandis que l’autre partie est éliminée. 50 Différentes études pilotes, effectuées chez l' homme et l' animal, semblent suggérer que la durée d' action de 1ml d' huile iodée (480mg) devrait fournir une quantité suffisante d' iode pour un à deux ans • Avantages de l' huile iodée orale: Ses avantages sont multiples : - l’introduction d’huile iodée orale aux soins de santé primaire est facile car elle ne nécessite pas de matériels ou de personnels qualifiés - c' est une méthodetrès peu coûteuse - elle est bien acceptée par la population car ses résultats sont visibles dans les 15 jours qui suivent son administration • Les inconvénients de l' huile iodée orale Le rappel se fait au bout d’un à deux ans. Quelques effets secondaires o nt été signalés: nausées, vomissements ( surtout chez les enfants) (11). 51 1.7. - REPARTITION GEOGRAPHIQUE DU GOÎTRE ENDEMIQUE 1.7.1. - Répartition du goître endémique dans le monde : L’endémie goîtreuse est la première endémie mondiale. Elle concerne 1,5 milliards de personnes réparties sur l’ensemble du globe terrestre (33,34, 37) Le goître endémique sévit dans presque tous les pays du monde avec une intensité variable selon les zones. Peu de pays au monde semblent en être entièrement exempts. Indépendamment des climats, des saisons, ou des conditions atmosphériques, cette maladie ne fait entre autre aucune distinction de race, de nationalité, de couleur, de croyance ou de classe sociale. Certains pays sont touchés gravement tandis que d' autres el sont modérément. L' iode se trouve en quantité constante dans l' eau des mers, mais est inégalement réparti sur la terre ferme. Les régions continentales sont plus exposées à la carence en iode. Certaines des carences les plus sévères se retrouvent dans les chaînes montagneuses relativement jeunes telles que les Alpes, les monts Himalaya où l' iode du sol est lavé et transporté par l' érosion due aux pluies et aux glaciers (11). Cependant, la carence en iode ne se confine pas seulement dans les hautes montagnes, on l' observe aussi dans d' immenses régions d' Afrique centrale, d' Asie centrale et d' Europe. 1.7.2. - Les TDCI en afrique 52 Le goître est la manifestation la plus courante de la carence en iode. Il a été identifié dans 37 pays d’Afrique (26). Cependant, les données sont très incomplètes ; les résultats dont ont fait état dans la littérature sont souvent difficilement exploitables et reposent sur des méthodes d’évaluation différente. En Afrique de l’Ouest, le goître semble ne pas exister dans les régio ns situées au nord du 14ème parallèle (25). Tableau n°3: Distribution du goître endémique en Afrique (36) Pays Cameroun Guinée Mali Soudan Rép. Populaire de Congo Tanzanie Zambie Centre Afrique Sénégal Togo Côte d’ivoire Ethiopie Zimbabwe Namibie Nigeria Ghana Madagascar Région Est et Ouest Nord- Est (Fouta Djalon Plateau Mandingue et falaise de Bandiagara Dafour Nord- Est et Nord- Ouest Mbeye &Nkas Nord- Ouest Sud- Ouest Sud- est (Casamannce) Nord- Ouest (La Kara) Ouest (Man) - Pourcentage 49,75 70 20,90 67,5 60 et + 47 et + 50,5 72 62 32 54,4 78 25,7 34,5 20 60 48 53 1.7.3. - Cas du Mali La première étude sur les TDCI au Mali, (ex Soudan Français) a été réalisée par PALLES et al , en 1948 (37) ; depuis, de nombreuses enquêtes épidémiologiques ont été réalisées, avec un accent porté sur l’étude des prévalences. Il a été établi de manière évidente que l’endémie strumeuse est un problème majeur de santé publique, avec une fréquence moyenne de 30%, avec des poches d’hyper en démicité sur les plateaux Dogons, Dans le cercles de San et de Tominian. La population soumise au risque est estimée à prés de 6 millions, soit 80% de la population totale (INRSP). La teneur en iode des eaux, des aliments et du sol des zones concernées est de loin inférieure aux besoins physiologiques (12,37). Le millet, les arachides, les choux et le manioc qui contiennent les glucosides cyanogéniques sont consommés au Mali ; ce qui pourrait aggraver la carence iodée si les apports d’iodes sont marginaux ; Les différentes enquêtes effectuées au Mali révèlent une prévalence du goître très élevée, avec une prédominance féminine et pubertaire. L' endémie goîtreuse occupe les 5 régions économiques du pays ( Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, ) et le District de Bamako. Il a été aussi décrit dans la région de Tombouctou quelques cas de goître. 54 METHODOLOGIE DE L’ENQUETE 55 2 - METHODOLOGIE DE L' ENQUETE 2.1 - Le cadre de l’étude Notre étude s’est déroulée dans 6 grou pes scolaires du district de Bamako qui sont : Sebenikoro groupe scolaire, Sebenikoro communautaire, Sabalibougou groupe scolaire, l’école de l’AMALDEME (Association malienne de Lutte contre des déficiences mentales) l’école de l’AMASOURDE (Association Malienne pour la Promotion Sociale des sourds) et l’école de l’UMAV (Union Malien des Aveugles) ; les trois dernière écoles sont des écoles de réinsertion sociale. - Le groupe scolaire de Sébénikoro a été crée en : 1974 : école A 1982 : école B 1996 : école C Il est situé au sud-est de Bamako. Il est dirigé par trois directions constituées chacune de 6 classes. Sébénikoro Communautaire : a été crée en 1990 au sud-est de Bamako. Il est dirigé par quatre directions constituées chacune de 6 classes. Le groupe scolaire de Sabalibougou a été crée en 1979. Il est Situé à l’est du dit quartier. Il comprend un premier cycle dirigé par 4 directions constituées 56 chacune de 6 classes et un second cycle dirigé par 2 directions constituées chacune de 7 classes. L’école de l’AMALDEME a été crée le 31 juillet 1984. Elle est située au sud de Lafiabougou. Elle comprend une direction qui dirige une maternelle constituée de 3 classes, un premier cycle constitué de 6 classes formelles, 3 classes de rééducation et un atelier. L’école de l’AMASOURDE a été créée en janvier 1993. Elle est située à l’est de l’Hippodrome et comprend 5 classes de premier cycle, une salle pour les ateliers. L’école de l’UMAV a été créée le 15 octobre 1973. Elle est située au sud de Faladié. Elle est constituée par un premier cycle de 6 classes et un second cycle de 3 classes. Tous les deux cycles sont liés à une même direction. 2.2 - CRITERES DE CHOIX DE LA ZONE D’ETUDE. Les quartiers périphériques ont été choisis comme zone de l' étude car nous avons estimé que les populations de ces zones sont les plus exposées à la carence en iode à cause de leur condition de vie précaire. L’étude s’est intéressée aux écoles parceque atteindre les élèves constituent un groupe facile à 57 2. 3 - TYPE DE L’ETUDE : Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et transversale . 2.4 - PERIODE DE L’ETUDE : L’étude s’est déroulée sur une période de quatre mois : Octobre 1999 à janvier 2000. 2. 5 - POPULATION CIBLE : La population visée par notre étude est l’ensemble de s élèves des établissements suscités. 2. 6 - l’ECHANTILLONNAGE : C’est une enquête exhaustive (donc toute la population de ces écoles est considérée comme cible). 2. 6. 1 - Critère d’inclusion : Etaient pris en compte l’ensemble des élèves desdits établ issements inscrits pour l’année scolaire 1999 –2000 présents le jour de l’enquête. 2. 6. 2 - Critère d’exclusion : Il n’a pas été inclus, les élèves non inscrits dans les établissements concernés par l’enquête ou absents le jour de l’enquête. 58 2.6.3 - Calcul de la taille de l’échantillon Elle a été déterminé par une méthode de recherche qualitative (choix raisonné). Le nombre total de personnes faisant parties de l’enquête : s’élève à 5663 élèves 2. 7 INSTRUMENTS DE COLLECTE DES DONNEES Le support des données a été un questionnaire comportant deux parties : - Une première partie concerne les données socio-démographiques des élèves - Une deuxième partie se rapportant à la recherche du crétinisme, du goître ,de la teneur en iode du sel. 2 .8 - DEROULEMENT DE L’ENQUETE : L’enquête s’est déroulée en deux étapes: Une première étape a consisté à distribuer les fiches d’enquête (voir annexe n°) aux maîtres des différentes classes. Ceux-ci remplissaient les colonnes concernant les données socio-démographiques des élèves avant le jour prévu pour l’enquête. En plus, les élèves étaient informés du jour où nous devons passer afin qu’ils amènent avec eux un peu du sel qu’ils consomment à la maison. 59 Une deuxième étape au cours de laquelle nous avons procédé chez les enfants à l’examen de la thyroïde, au test du sel et à la recherche du crétinisme. L’examen de la thyroïde à consisté à la recherche de goître palpable. Il se faisait selon une norme définie par l ’ O.M.S qui stipule que : - Le goître est invisible et non palpable si le sujet penche la tête vers l’arrière, la thyroïde est classée stade 0 ou Thyroïde normale - Le goître est invisible mais palpable si le sujet penche la tête vers l’arrière, on classe ce goître de type G1A. - Le goître est visible seulement si le sujet penche la tête vers l’arrière, ce goître est de type G1B. -Si le goître est visible lorsque le sujet regarde devant il est de type G2 - Si le goître est visible à plus de 5 mètres on classe ce goître de type G3 Le test du sel se fait à l’aide d’un testeur d’iode. C’est une solution de 10 millimètres contenues dans un flacon. Le sel amené par chaque élève reçoit une à deux goûtes de la solution. Le même sel est ensuite comparé à une norme existante sur la boite du testeur mentionné ci dessous qui permet de déterminer la teneur en pourcentage du sel en iode : - à 0% le sel n’a pas changé de couleur - à 25% le sel a une couleur violet clair - à 50% le sel a une couleur violet métallique, - à 75% le sel a une couleur violet fort, 60 - à 100% le sel a une couleur violet de nuit. Le crétinisme est recherché en fonction de la morphologie des enfants et de leur âge mental à travers les réponses qu’ils donnent à certaines questions qui leur sont posées 2.9 - METHODES D’ANALYSE DES DONNEES La saisie et le nettoyage des données ont été faits sur Excel. L’analyse a été faite à partir du logiciel stata version 6.0. Le traitement de texte a été fait avec Word 97. 2.10 - Chronogramme de travail 2.10.1 - Durée totale de l’étude Octobre 1999 à janvier 2000. enquête ¾ Février 2000 à Mars 2000 saisie des données ¾ Mars 2000 à Septembre 2000 bibliographie ¾ Janvier 2001 à mai 2001 généralité et méthodologie ¾ Juin 2001 analyse ¾ Mars 2002 commentaire discussion ¾ Avril 2002 Conclusion et recommandation 61 2.10.2 - Personnel utilisé ¾ Les directeurs d’écoles distribuaient les fiches d’enquêtes aux enseignants. ¾ Les enseignants chargés de remplir les colonnes concernées par les données socio-démographiques des élèves. ¾ Un secrétaire chargé de l’enregistrement des inform ations le jour l’enquête ¾ Un enquêteur pour l’examen de la thyroïde et le test du sel de 62 RESULTATS 63 3.- RESULTATS DE L' ETUDE 3.1 - DONNEES GENERALES ET SOCIO- DEMOGRAPHIQUE 3.1.1 - DONNEES GENERALES Nous avons examinés au total 5663 sujets tout sexe confondu. Tableau n°4: Répartition des élèves en fonction de l’école Ecole Effectif Fréquence (%) AMALDEME 255 4,5 Amasourd 93 1,6 UMAV 144 2,5 Sébenikoro groupe scolaire 2832 50,0 Sabalibougou groupe scolaire 1465 26 Sebénikoro communautaire 874 15,4 Total 5663 100,00 50% de la population étudiée étaient de scolaire. Sebenikoro groupe 64 Tableau n°5: Répartition des élèves en fonction du cycle Cycle d’étude Effectif Fréquence (%) 1er cycle 4016 71,0 2eme Cycle 1506 26,5 Réinsertion 141 2,5 Total 5663 100,0 71,0% de la population étudiée étaient du premier cycle 65 3.1.2 - DONNEES SOCIO- DEMOGRAPHIQUE Tableau n°6: Répartition des élèves en fonction de l’âge Effectif Fréquence (%) 4 à 8 ans 1024 18,0 9 à 13 ans 2705 47,7 14 à 18 ans 1867 32,9 19 à 23 ans 63 1,1 24 à 28 ans 4 0,1 5663 100,00 Age Total Les élèves de la tranche d’âge 9-13 ans constituaient les 47,7% de la population étudiée, Ils étaient les plus nombreux 66 Tableau n°7 :Répartition des élèves en fonction du sexe Sexe Effectif Fréquence (%) Masculin 3276 57,9 Féminin 2387 42,1 Total 5663 100,0 Le sexe masculin constituait 57,9% de la population étudiée avec un sexe ratio 1,37 En faveur du sexe masculin 67 Tableau n°8: Répartition des élèves en fonction de l’ethnie Ethnie Effectif Fréquence (%) Bamana 1857 32,79 Malinké 2148 37,93 Sénoufo 705 12,45 Dogon 333 5,89 Bobo 166 2,93 Autres 454 8,01 Total 5663 100,00 37,93% de la population étudiée étaient des Malinkés 68 Tableau n°9 : Répartition des élèves en fonction de la profession du père Profession du père Effectif Fréquence (%) Fonctionnaire 1015 18,0 Commerçant 1306 23,0 Ouvrier 1901 33,6 Autres 1441 25,4 Total 5663 100,0 33,6% de la population étudiée étaient des enfants d’ouvriers 69 Tableau n°10: Répartition des élèves en fonction leur milieu résidence Communes Effectif Fréquence (%) Commune I 25 0,4 Commune II 38 0.6 Commune III 29 0,5 Commune IV 3885 68,6 Commune V 1540 27,19 Commune VI 143 2,5 Kati 3 0,05 Total 5663 100,00 La majorité de la population étudiée habitaient à la commune4 . Soit 68,6%de la l’échantillon 70 3.2 - LES DONNEES CLINIQUES Tableau n°11: Répartition des élèves en fonction du type de goître Type de goître Effectif Fréquence (%) G0 1364 24,0 GIA 689 12,2 GIB 1610 28,5 GII 2000 35,3 Total 5663 100,0 76,0% de la population étudiée avait le goître dont 35,3% de type G2 et 28,5% de type GIB, 12,2 de type GIA 71 Tableau n°12 : Répartition en des élèves fonction de la présence de goître Présence de Goître Non Effectif 1364 Fréquence (%) 24,1% Oui 4299 75,9% Total 5663 100% La prévalence du goître dans l' ensemble des écoles est de 75,9% Tableau n°13 : Répartition des élèves en fonction du crétinisme 72 Crétin Effectif Fréquence (%) Oui 65 1,1% Non 5598 98,9% Total 5663 100,0% 1,1% de la population étudiée était des crétins (forme crétinoïde) 73 3.3 - Utilisation du sel iodé Tableau n°14: Répartition des élèves en fonction du degré d’iodation du sel Degré d’iodation du sel Effectif Fréquence (%) 0 1463 25,8% 25 212 3,7% 50 115 2% 75 59 1,0% Sel non testé 3814 67,3% Total 5663 100,0% 67,3% du sel des élèves n’avaient pas été testé. Parmi les sels testés 79,12% n’avaient aucune trace d’iode. 74 3.4 - Résultats Analytiques Tableau n°15 :Répartition du goître en fonction de l’âge Age REPARTITION DU TYPE DE GOÎTRE 4 à 8 ans GO 243 GII 394 GIA 123 GIB 264 Total 1024 9 à 13 ans 673 895 346 791 2705 14 à 18 ans 432 684 212 479 1867 19 à 23 ans 14 25 8 16 63 24 à 28 ans 2 2 0 0 4 1364 2000 689 1550 5663 Total . La tranche d’âge 9 ans à1 8 ans semble la plus touchée quelque soit le type de goître. Test de X2 impossible 75 Tableau n°16: Répartition du goître en fonction du cycle d’étude Cycle d’étude TYPE DE GOÎTRE 1 r cycle GO 980 GII 1399 GIA 496 GIB 1141 TOTAL 4016 2eme cycle 351 546 177 432 1506 Réinsertion 33 55 16 37 141 1364 2000 689 1610 5663 e Total Il semble avoir plus de GII ,de GIB et de GIA au 1er Cycle qu’au 2éme cycle X2 =2.4299 p =0.876 76 Tableau n°17: Répartition du goître en fonction du type de sel Degré d’iodation du sel en % TYPE DE GOÎTRE GO GII GIA GIB Total 0 275 670 164 354 1463 25 30 102 15 65 212 50 24 58 9 24 115 75 27 12 8 12 59 1008 1158 493 1155 3814 1364 2000 689 1610 5663 Sel non testé Total Plus le sel était iodé moins il avait le goître X2 (12)=166.5717 p=0.0001 . . 77 Tableau n°18 : Répartition du degré d’iodation du sel en fonction de l’école DEGRE D’IODATIO N DU SEL NOMS DES ECOLES VISITEES AMALDEME AMASOURD UMAV SEBENNIKORO Groupe SCOLAIRE SABALIBOUGOU Groupe SCOLAIRE SEBENIKORO COMMUNAUT. TOTAL 0 87 32 71 816 247 210 1463 5 143 55 60 1815 1145 596 3814 25 14 5 9 117 36 596 777 50 5 1 3 65 25 16 115 75 6 0 1 19 12 21 59 255 93 144 2832 1465 874 5663 Total Au total 174 élèves sur 5663 (3,1%) se sont présentés avec un sel familial suffisamment iodé( < à 50% d’iode dans le sel) X2 impossible 78 Tableau n°19: Répartition du crétinisme en fonction de l’école ECOLE Pas crétin Crétin Total AMALDEME 252 37 289 AMASOURD 93 0 93 UMAV 142 2 144 SEBENIKORO GROUPE SCOLAIRE 2795 3 2798 SABALIBOUGOU GROUPE SCOLAIRE 1455 10 1465 SEBENIKORO COMMUNAUTAIRE 861 13 874 TOTAL 5598 65 5663 37 crétins sont à l’école de l’AMALDEME 13 crétins étaient à Sébenikoro communautaire X2=5.4668 Pr=0.362 79 Tableau n°20 :Répartition du crétinisme en fonction de l’iodation du sel Crétin Iodation du sel 0 25 50 75 Sel non testé Total Non 1455 211 1123 33 3786 5598 Oui 8 1 2 26 28 65 1446 212 115 59 3814 5663 Total 28 enfants crétins avaient le sel suffisamment iodé 28 enfants crétins ont leur sel non testé Résultats nuancé X2 impossible 80 COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 81 4.- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 4.1- Méthodologie Notre étude a porté sur un échantillon de grande taille (5663 personnes), homogène (tous des élèves). D’autres auteurs ont fait leurs études sur des échantillons moins importants, exclusivement des élèves : 400 cas N’DIAYE .SOUMARE .A et al (1) , RHALYA. AG (37). Par compte Soumano ( 38) a fait son étude sur un échantillon très hétérogène (toutes les sensibilités de la population) 3545 cas. Notre étude est une étude descriptive transversale à passage unique. Le même type d’étude a été utilisé par certains auteurs tels que SOUMA NO, N’DIAYE SOUMARE .A, al , RHALYA. AG (1,37,38,). Le passage unique est une étude rapide et moins coûteuse. Il permet d’évaluer une tache déjà accomplie mais il donne des informations limitées dans le temps. Pour déterminer la prévalence de goître, nous avons utilisé la classification internationale des goîtres endémiques de l’O.M.S. dite de PEREZ. Cette méthode bien que simple présente quelques inexactitudes quelle que soit l’expérience de l’examinateur. 82 Le G0 est difficile à différencier du G1 quant le goître n’est pas visible en extension du cou. La comparaison du lobe latérale avec le pouce est difficile même chez les sujets maigre et impossible chez les hommes dont les muscles du cou sont développés. Pour cette raison le groupe G1 nous semblerait sous estimé chez les hommes par rapport aux femmes et aux enfants. 83 4.2. - ASPECTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES Sur les 5663 élèves examinés au cours de notre étude la tranche d’âge pubertaire représentait 80,7%. Cette période de la vie est pour la plus part des auteurs la plus exposée. Cette prédominance pubertaire est confirmée par certains auteurs. DIARRA (39) a trouvé 72,5% des cas, KONE B (41) en a trouvé 72,6%. Le sexe ratio est de 1,3 en faveur des garçons. Les garçons représentent 57,9% et les filles 42,1% de la population d’élèves étudiés. Ce pourcentage s’explique par un faible taux de fréquentation des filles: N’DIAYE SOUMARE A. et al (1). Par contre d’autres auteurs ont trouvé une prédominance féminine: CAMARA (40) et TRAORE (43) Il faut cependant noter que d’une part, ces études antérieures ont été menées sur la population en générale. Ce qui n’est pas le cas dans notre étude, qui à portée spécifiquement sur les élèves âgés de 4 à 28 ans. D’autre part il a été constaté dans notre étude un taux élevé de fréquentation scolaire des garçons (57,9%) par rapport aux filles (42,1% ). L' étude révèle une plus grande proportion d' élèves Malinkés par rapport aux autres groupes ethniques, soient 37,9% des cas. Cette prédominance s’expl ique par le fait que 68,6% de l' échantillon résident dans la commune IV qui constitue la porte d' entrée de Bamako pour les ressortissants du Manding et de la Guinée. 84 Ces résultats selon l' ethnie diffèrent de ceux de l' étude faite par KONAKE H (43) qui trouve que les Bambara sont plus affectés par le goître. Il ressort aussi de notre étude que 33,6% des élèves sont des enfants d’ouvriers. Nous pensons que cette prédominance dans la profession des parents peut s' expliquer par notre mode de sélection car onus avons estimé que dans les quartiers périphériques les conditions de vie étaient précaires. On note aussi une proportion plus élevée d' enfants qui fréquentent le premier cycle (71%). Ce ci peut se comprendre dans la mesure où quatre des six groupes scolaires concernés par l’enquête n’ont pas de second cycle en leur sein. 85 4.3. - ASPECTS CLINIQUES Les paramètres utilisés par notre étude sont la classification du goître selon l’O.M.S., le degré d’iodation du sel et le crétinisme . Il ressort de l' étude que 75,9% d’élèves avait le goître dont 35,3% de type GII, 12,2% de type G1A et 28,5% de type G1B. Il n' y avait pas de type GIII. Ce stade apparaît exceptionnellement avant 16 ans et surtout après un long séjour dans une zone d’endémique (4 0). Cette prévalence élevée de goître nous donne une idée sur l’utilisation de l’iode car la présence du goître est étroitement liée à la carence en iode chez l’enfant; ce qui n’est pas forcement le cas chez l’adulte parce que même après le traitement le goître peut demeurer. D’autres auteurs ont eu une prévalence goîtreuse de 53,8% BOUNDY.M (5) et 76,4% KONATE.H (43). Il faut cependant noté que 67,3% de sels des élèves n’ont pas pu être testés par manque de testeurs. Parmi les sels testés 79,1% des sels sont dépourvus d’iode. Cela peut s' expliquer par le fait que la plus part des élèves habitent dans les quartiers périphériques à majorité pauvre. Dans ces conditions de vie précaire, la qualité du sel peut être une préoccupation moindre par rapport au souci d' avoir un repas ou de manger à sa faim . 86 Les résultats montrent que 1,8% des élèves étaient des crétins. Ces résultats avoisinent ceux de FRANCOIS ROUX (44) qui a trouvé 1,2% de débile mentale. Cependant, TRAORE FB a eu des valeurs inférieures à celles de notre étude : soient 0,4% des cas à Tominian et 0,5% des cas à Mandiakoui (42). La majorité des crétins étaient de l’AMALDEME avec 58,8% de cas. Cela peut se comprendre dans la mesure où cette école s' occupe principalement des déficiences mentales L' analyse du goître selon l' âge montre que la tranche d’âge 9 à 18 ans semble la plus touchée par le phénomène, quelque soit le type de goître. On peut comprendre cette situation par le fait que cette tranche d' âge correspond aux périodes prépubertaire et pubertaire; périodes durant lesquels la thyroïde est beaucoup sollicité. La distinction selon le type de goître fait état de plus de cas de GII, GIB, GIA, au 1er cycle qu’au 2 éme cycle. Ce peut signifier que les enfants sont précocement exposés à la carence en iode. Il ressort que plus le sel est iodé moins il y a de goître. Ce qui confirme le lien positif entre la présence de goître et la teneur du sel en iode. Plus le sel est pauvre en iode plus le goître est volumineux. 87 Les données montrent que seulement 3,1% des sels familiaux apportés par les élèves étaient suffisamment iodés. Ce état de fait met en exergue la carence en iode des sels vendu au marché fréquenté par les familles des ces élèves. Ce qui nous amène à nous poser des questions par rapport au degré d' utilisation du sel iodé au pays d' une manière générale. 88 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 89 5. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS Au cours de cette étude nous avons constaté que le goître demeure encore un problème de santé publique à Bamako. Il existe des zones d’hyperendémicité surtout les quartiers périphériques où les conditions de vie sont précaires. Les résultats ont prouvé que certains handicaps (cécité, surdité, déficience mentale) rencontré respectivement à (l’UMAV, AMASOURD, AMALDEME ) ne sont pas dus à une carence alimentaire d’iode. Les données ont prouvé que les enfants des écoles de réinsertion socio-professionnelle consomment plus d’iodes que ceux des écoles publiques. Eu égard à la pertinence de nos résultats, nous faisons les recommandations suivantes : • Elaborer un programme d’IEC à l’intention du grand public sur la consommation de sel iodé et les problèmes liés à la carence en iode chez les individus. La télévision, les radios (publiques et privées) ainsi que les sensibilisations à travers des causeries et débats, dans toutes les langues nationales, peuvent être d' un apport considérable dans la réussite d' un tel programme. • Vulgariser la classification du goître donnée par l’O.M .S au niveau des prestataires de santé. 90 • Introduire l' examen systématique de la thyroïde dans toutes les consultations. • Faire des sentinelles dans les écoles pour la sensibilisation des élèves et la surveillance des TDCI • Contrôler la qualité des sels importés et Une surveillance permanente dans les points de ventes • Assurer la disponibilité du sel iodé • Promouvoir les projets d’intervention pour la promotion et la vulgarisation du sel iodé 91 BIBLIOGRAPHIE 92 6.BIBLIOGRAPHIE 1) N’DIAYE .SOUMARE .A , KANTE.N , KANADJIGUI.I Evaluation de l’utilisation du sel iodé dans la lutte contre les troubles dus à la carence en iode au MALI trois ans après son lancement officiel 2) WHO/UNICEF IDD World summit for children MID decade goal UNCEF-WHO joint commitee on health policy, special session Geneve, 27- 28 january 1994 3) KEITA .T.A Aspect chirurgical des goîtres simples à Bamako Thèse ; Méd, Bamako, 1985 ; n°13 4) HETZEL BS The story of iodine deficiency an international challenge in nutrition Oxford university press 1989 UK 5) BOUNDY.M Prophylaxie des troubles dus aux carences en iode(TDCI) par les diffuseurs d’iode en silicone places dans les puits et les forages Thèse ; Méd, Bamako, 1989 ; n°59 6) HETZEL.B. 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A propos de 60 cas à Bamako) Thèse ; Méd, Bamako, 1991 ; n°17 42) TRAORE FB Prophylaxie des troubles dus à la carence en iode dans le cercle de Tominian par prise systématique des capsules d’huile d’iodée 200mg Thèse : M.Ed., Bamako, 1990 ; n°38 43) KONAKE H Etude de prévalence et éradication du goître endémique en milieu bwa- sirao (MALI) Thèse ; Méd, Bamako, 1990 ; n°4 44) ROUX F “ Epidémie et prophylaxie du goître endémique au Mali. Aspects biologiques dans une étude pluridisciplinaire. Aspect des radio-analyses et des méthodes statistiques ” Thèse de Médecine Marseille1991 97 ANNEXES 98 ANNEXE N°1 Fiche d’enquête Nom…………………………………………………………… Prénom……………………………………………………… Age…………………………………………………………… Sexe…………………………………………………………… Domicile……………………………………………………… Profession du père…………………………………………. Ecole…………………………………………………………. Classe………………………………………………………… Redoublement………………………………………………… Type de goitre………………………………………………… Iodation du sel……………………………………………… Crétinisme…………………………………………………… Date de l' enquête……………………………………………. 99 ANNEXE N°2 Fiche Signalétique Nom : Sissoko Prénom : Kany-Makan Titre de la thèse : Evaluation du goitre chez les élèves de certaines écoles de Bamako Année : 2001-2002 Ville de soutenance :Bamako Pays d’origine :Mali Lieu de dépôt :Bibliothèque Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’odontologie Résumé : L’objectif de ce travail est de déterminer: la prévalence globale du goitre et du crétinisme dans les écoles cibles, la relation qui existe entre le goitre et l’iodation du sel et la couverture des populations cibles en sel iodé. Les 5663 élèves âgés 4 et 28 ans ont été examinés. Le sexe masculin représentent 57,85% avec un sexe- ratio de 1,37 en faveur des garçons. La prévalence globale du goitre est de 76% avec 35 ,3% de type G2, 28,5% de type GIB et 12,2% de type GIA. La prévalence du crétinisme est de 1,1% au sein la population étudiée. Parmi les sels testés 79,1% n’avaient aucune trace d’iode. Toute fois 67 ,3% des sels familiaux apportés par les élèves n’ont pas été testés parce que le kit UNICEF était insuffisant. 100 Au cours de cette étude nous avons constaté que plus le sel est riche en iode moins il y a de goitre . Au regard de ces résultats le goitre demeure encore un problème de santé publique. Mots Clés : Goitre , sel iodé , crétinisme, prévalence 101