L`hyperplasie bénigne de la prostate: un survol des

L'incidence d'évidence microscopique d'hyperpla-
sie bénigne de la prostate (HBP) augmente avec
l'âge passant de 8% durant la 4ème décennie pour
atteindre 90% à la 9ème décennie [10]. Cependant,
la grande majorité des hommes ne ressentent pas
la nécessité de recourir à un traitement.
Aux États-Unis, on considère qu'approximative-
ment 25% des hommes ayant atteint l'âge de 80
ans ont eu recours à un traitement contre l'HBP [2],
représentant ainsi 25% du total des soins dispensés
par les urologues américains [45]. Environ 90%
des patients qui subissent une prostatectomie
optent pour la résection transuréthrale de la prosta-
te (RTUP) [78]. On rapporte qu'approximative-
ment 400.000 RTUP sont pratiquées annuellement
aux États-Unis [46], représentant ainsi 40% de
toutes les chirurgies majeures exercées par les
urologues américains [45]. Malgré l'intérêt pro-
noncé des urologues à maintenir la primauté de
cette approche comme étant le standard de référen-
ce pour le traitement de l'HBP, plusieurs arguments
sont maintenant apportés afin de changer la pra-
tique courante du traitement contre l'HBP. Le far-
deau financier que constitue la pratique de la
RTUP dans le budget des soins de la santé est sans
doute un argument dont il faut tenir compte. Aux
États-Unis seulement, on estime à 4 milliards de
dollars les coûts annuels de cette chirurgie [46]. De
plus, des doutes raisonnables quant aux indica-
tions, à l'efficacité et à la sécurité de cette approche
c h i r u r gicale ont incité les partis concernés
(patients, urologues, les gouvernements et les com-
pagnies d'assurances) à réévaluer l'approche théra-
peutique pour le traitement de l'HBP.
Il a été montré que chez 40% des patients présen-
tant des symptômes d'hyperplasie bénigne de la
prostate, l'état de santé s'améliore de façon sponta-
née même sans avoir subi d'intervention chirurg i-
cale. L'analyse de paramètres objectifs confirment
une perception d'amélioration chez 50% de ces
patients [49]. Il semble qu'un groupe relativement
important de patients ne requièrent qu'un simple
traitement symptomatique sans qu'aucune chirurgie
ne soit nécessaire. Il semble donc qu'un nombre
considérable de patients ayant subi une interven-
tion chirurgicale auraient pu connaître la même
amélioration de leur état de santé par l'utilisation
d'une thérapie efficace mais moins invasive.
Malgré le fait que la RTUP soit considérée comme
l'option préconisée pour le traitement des symp-
tômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate, cer-
tains patients ne semblent pas satisfaits des résul-
tats. LEPOR et RIGAUD ont évalué l'efficacité de la
RTUP chez 32 patients présentant une hyperplasie
modérée. Ils ont rapporté que, dans la période post
opératoire (3-21 mois), 16% des patients ont obte-
nu des résultats insatisfaisants (amélioration légè-
re ou nulle) [70]. Des résultats mitigés ou nuls ont
également été rapportés par d'autres équipes [30,
78]. Dans le futur, un nombre moins important de
patients connaîtront une légère détérioration de
leur symptomatologie globale [14]. Toutefois, le
débit urinaire maximum (QMax) s'est détérioré
chez un plus grand nombre de patients. Trois mois
après la chirurgie, la moyenne des QMax augmen-
tait de 93% alors qu'elle n'était que 19% plus éle-
vée 3 à 4 années plus tard [23]. On constate que
durant les 8 années qui ont suivi la RTUP, 12-15%
des patients ont nécessité une seconde résection
[23, 87]. Lors de cette deuxième intervention, des
pathologies aux conséquences graves ont été
observées dans 18% des cas [78]. De plus, des
complications périopératoires liées à l'anesthésie,
la perforation de la capsule prostatique et le syn-
drome post RTUP sont autant de désavantages
dont il faut tenir compte [23, 50, 98]. L'infection
Manuscrit reçu le 10 juillet 1992
Progrès en Urologie (1992), 2, 949-970
949
L'hyperplasie bénigne de la prostate: un survol
des options de traitement
Mostafa M. ELHILALI, Seif M. HAMDY
Département d'Urologie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada
ARTICLE DE REVUE

du tractus urinaire (ITU) et d'épididymite demeu-
rent toujours des séquelles possibles bien que
grandement diminuées lorsque les soins périopéra-
toires sont adéquats [78, 50]. L'incontinence uri-
naire ou un rétrécissement uréthral peut causer des
problèmes considérables à long terme [50]. Dans
une étude faite sur l.000 patients, MEBUST rapporte
une incidence de dysfonctions sexuelles dans 13%
des cas, 2 mois après la RTUP [78]. Une prévalen-
ce plus élevée [50], ou plus faible [23], a été rap-
portée par d'autres groupes. Cependant, il faut
reconnaître que la perception du patient de sa
puissance sexuelle, la présence ou l'absence de par-
tenaire et l'intérêt sexuel sont autant de facteurs qui
peuvent contribuer à cette variation de résultats
obtenus [78]. La perte d'éjaculation antérograde
est une autre dysfonction sexuelle fréquemment
associée à la RTUP [23, 50, 84].
En plus des complications décrites ci-dessus, la
RTUP comporte 0,2% de risque de mortalité [78].
Des études à long terme ont montré une augmen-
tation du taux de mortalité chez les patients ayant
subi une RTUP par rapport à celui enregistré chez
les patients ayant subi une chirurgie ouverte. A la
suite d'une étude faite chez plus de 54,000 patients
provenant de trois pays différents et qui ont subi
une prostatectomie, ROOS et coll. ont observé que
l'augmentation du risque de mortalité rapportée en
fonction de l'âge du patient était plus particulière-
ment causée par les problèmes cardiaques qui sur-
viennent après la RTUP [87]. Une nouvelle étude
sera nécessaire pour démontrer s'il est question de
risque réel, d'artéfact statistique ou de facteurs
concomitants non reconnus.
Toutefois, ces données n'affectent pas le statut de
standard de l'excellence de la RTUP contre lequel
les autres formes de traitement sont comparées.
Jusqu'à ce jour, l'efficacité de la RTUP n'est pas
sérieusement menacée par d'autres modalités thé-
rapeutiques. Néanmoins, les études citées plus haut
incitent le clinicien concerné à explorer de nou-
velles options thérapeutiques pouvant être préfé-
rables chez certains groupes de patients.
AUTRES ALTERNATIVES
CHIRURGICALES
Depuis le début du siècle, la prostatectomie par
chirurgie ouverte demeurait le seul choix clinique
pour le traitement de l'HBP. Son remplacement
graduel par la résection endoscopique a débuté
dans les années cinquante et actuellement, 90%
des prostatectomies pratiquées en Amérique du
Nord sont réalisées par voie transuréthrale [78].
Ce changement majeur peut être attribué au fait
que les patients sont mieux informés sur cette
pathologie de sorte qu'ils se présentent en clinique
plus tôt que précédemment et avec des adénomes
de tailles plus petites [50]. Alors que des patients
avec de petites prostates sont sujets à des compli-
cations lors d'énucléation par chirurgie ouverte,
les adénomes de plus grandes tailles y sont mieux
adaptés [50]. Très peu de patients auront à subir
une seconde intervention pour obstruction infra-
vésicale [87]. De plus, les taux de morbidité et de
mortalité sont inférieurs à ceux liés à la RT U P
[87, 50].
INCISION TRANSURETHRALE
DE LA PROSTATE (ITUP)
Dans le cas d'une légère hyperplasie de la prosta-
te de type fibromusculaire, la tension de la capsu-
le prostatique peut être la cause principale de
l'obstruction infravésicale [50]. O R A N D I a intro-
duit l'incision transuréthrale de la prostate (ITUP)
dans les années soixante-dix. Cette approche chi-
r u rgicale qui comporte deux incisions, l'une à 5
heures et l'autre à 7 heures, provoque une ouver-
ture dans la prostate; il s'ensuit une interruption de
son flot sanguin accompagnée du drainage des
sécrétions prostatiques et des calculs accumulés
[84]. Les patients présentant des prostates de
moins de 20 g. sont les meilleurs candidats pour
cette technique [84], laquelle pourrait être combi-
née avec une RTUP limitée si la situation le
demandait [50, 84].
Dans une étude, 134 patients, parmi lesquels 29
présentaient une rétention urinaire (l9 aiguës et l0
chroniques), WAY M O N T et coll. ont rapporté une
amélioration subjective dans 86% des cas 6
semaines après l'ITUP [111]. 68% des patients
demeuraient satisfaits des résultats 3l mois après la
chirurgie. D'autres études ont confirmé cette amé-
lioration symptomatique [51, 54]. De plus le QMax
demeurait dans la limite des valeurs normales
même quatre années après l'intervention [25, 54].
950

Ces résultats ont été confirmés dans une étude
prospective randomisée. Les patients ayant des
adénomes de 20 g. et moins ont été répartis en
deux groupes égaux de 38: RTUP et ITUP [23].
L'analyse comparative de ces deux traitements a
révélé que, dans les mois qui ont suivi les inter-
ventions chirurgicales, aucune différence signifi-
cative dans l'amélioration subjective des symp-
tômes n'a été constatée. Le QMax a été augmenté
de façon considérable dans les deux groupes par
rapport aux valeurs pré-opératoires. Dans les trois
à quatre années suivant les interventions, il a été
observé que les patients du groupe ayant bénéfi-
cié de l'ITUP possédaient un meilleur QMax que
ceux ayant subi la RT U P, les valeurs du QMax
pour les patients de ce dernier groupe n'ayant pas
connu d'amélioration significative par rapport aux
valeurs préopératoires [23]. On présume que la
détérioration a été causée par le développement
d'une sténose du col vésical. De plus, la durée
d'hospitalisation, le temps nécessaire à la chirur-
gie, les pertes sanguines et les complications
post-opératoires favorisent l'ITUP sur la RT U
[23, 51, 111].
Néanmoins, il faut noter que certains cas traités
par l'ITUP peuvent nécessiter une seconde inter-
vention chirurgicale. Il a été rapporté que 2% (3
sur 133) des patients ont eu recours à une deuxiè-
me intervention dans les six semaines suivant
l'ITUP , alors que dans une période post-opératoi-
re de dix-huit mois, 13% des patients ont eu
recours à la RTUP [54]. Ces données ont été
confirmées par d'autres groupes d'investigateurs
[54, 84]. L'impuissance post-ITUP pourra être
empêchée dans la mesure où une coagulation
extensive sera évitée [54, 84]. L'incidence d'éjacu-
lation rétrograde s'établit à 13% chez les patients
ayant recours à l'ITUP comparativement à 37%
chez ceux ayant subi la RTUP [23, 51, 54].
Cependant, cette différence n'est pas statistique-
ment significative [23].
Un autre problème potentiel lié à l'ITUP est la
non détection du cancer de la prostate de stade
A, lequel fut détecté dans 29% des patients
ayant eu besoin de recourir à une RTUP subsé-
quente [23,111]. Chez ces patients, la biopsie
transuréthrale de la prostate ne s'est pas révélée
utile car aucune des biopsies pratiquées pendant
l'IT UP n'a décelé la p résence de tumeurs
malignes [111 ] .
PROSTATECTOMIE TRANSURETHRALE
INDUITE AU LASER (PTUIL)
L'utilisation du laser Nd:YAG est potentiellement
intéressante pour le traitement de l'HBP. La pros -
tatectomie transuréthrale induite au laser
( P T U I L ) peut en toute sécurité empêcher l'obs-
truction mécanique, tout particulièrement celle
occasionnée par les adénomes prostatiques de
petites tailles [24], sans pour autant provoquer de
perte sanguine sévère, une absorption de fluide ou
encore une cathétérisation post-opératoire [24, 88,
112]. Les coûts substantiels ainsi que le manque de
fragments de tissus adéquats pour le diagnostic
histolologique demeurent des points négatifs
importants à considérer. Toutefois, cette approche
thérapeutique peut s'avérer être une alternative
adéquate dans une population de patients sélec-
tionnés.
DILATATION DE LA PROSTATE
AU BALLON
Plusieurs procédures de dilatation de la prostate
furent jadis utilisées pour traiter le problème de
l'obstruction prostatique [27]. BU R H E N N E et coll.
ont été les premiers à promouvoir la technique de
la dilatation de la prostate au ballon [17]. La pro-
cédure consiste à appliquer une pression élevée
sur l'adénome afin d'en diminuer l'obstruction. Le
mécanisme d'action reste inconnu. La fracture ou
rupture de la commissure prostatique ou de sa cap-
sule a été proposée pour expliquer les effets béné-
fiques de cette technique. Toutefois, GI L L et coll.
n'ont pu démontrer de corrélation entre les résul-
tats et la présence d'une rupture de l'urèthre prosta-
tique ou d'une commissurotomie visionnée par
uréthrographie rétrograde [37]. D'autres méca-
nismes potentiels tels la compression et la déshy-
dratation de l'adénome, l'étirement de la capsule
élastique ou la perte de tonus du muscle lisse ont
été proposés sans pour autant avoir été prouvés
expérimentalement [27].
DO W D et SM I T H ont rapporté que dans un groupe
sélectionné de cinquante patients, 72% ont connu
une amélioration symptomatique d'acceptable à
excellente [27]. Aucun des patients n'a bénéficié
d'une seconde dilatation. Un autre groupe de cher-
cheurs ont rapporté une amélioration subjective de
951

modérée à bonne dans 42% des cas traités sans tou-
tefois pouvoir établir de corrélation entre les don-
nées objectives et le niveau d'amélioration subjecti-
ve [37]. Seulement quatre patients, sur les trente-
sept qui ont subi une cystométrographie (CMG) 3 à
ll mois suivant la dilatation au ballon, ont démontré
l'absence d'obstruction (facteur de résistance uré-
thrale supérieur ou égal à 0,6); deux d'entre eux
n'ont même pas connu d'amélioration symptoma-
tique [37]. Dans la première étude, un QMax
excellent a été noté chez 46% des patients [27].
Dans cette même étude cependant, seuls les
patients possédant un QMax inférieur à 15 ml/sec
étaient sélectionnés pour la dilatation au ballon.
D'autre part, une excellente réponse était définie
comme étant une amélioration de plus de 50% avec
un QMax supérieur à l0ml/sec. Cette inconsistance
dans les niveaux seuils diminue la crédibilité de ces
résultats. De plus, les résultats obtenus de patients
atteints de rétention urinaire aiguë ou chronique
furent décourageants [37].
La procédure de dilatation est relativement peu
invasive et provoque moins de complications que
la chirurgie comme telle. Tous les patients ont
s o u ffert d'hématurie post-dilatatoire, laquelle était
cependant modérée dans la majorité des cas [27,
37]. En absence d'options thérapeutiques valables,
comme dans les cas de patients à risque élevé ou
dans le cas de jeunes patients présentant les
mêmes symptômes et chez qui la préservation de
fonctions sexuelles adéquates est importante, cette
technique peut être vue comme un traitement
symptomatique [27].
TUTEUR URETHRAL
Depuis l'utilisation par FA B I A N du tuteur uréthral
pour corriger une obstruction infravésicale [29],
cette approche a acquis une certaine accréditation.
Divers dispositifs ont été utilisés afin d'apporter un
soulagement temporaire [76, 83], ou comme mesu-
re permanente [21, 113] afin de corriger l'obstruc-
tion reliée à l'HBP. Le tuteur " Prostakath", une
version modifiée de la spirale de Fabian, est un dis-
positif spiralé en or plaqué, formé d'un ressort
étroitement constitué et ayant un diamètre extérieur
de 21 F [43, 113]. Sa queue distale facilite son
retrait lorsque nécessaire. Le "Wallstent" est une
maille tubulaire macroporeuse constituée d'un
super alliage de qualité chirurgicale qui était tout
d'abord utilisé pour les rétrécissements uréthraux
[79]. Il a été employé ensuite pour le traitement de
l 'HBP [21]. Sa structure poreuse permet à l'épithé-
lium uréthral de s'insérer entre les interstices du
treillis tubulaire. L'épithélialisation de la lumière
est complète six à huit mois après l'insertion [21].
Un cathéter de polyuréthane Malecot 16 F double
est actuellement disponible pour les applications de
courte durée [83].
Dans la majorité des cas, les patients en rétention
urinaire aiguë ont retrouvé des mictions [83]
Malgré le déclin graduel du QMax avec le temps
[31], ce dispositif offre une alternative convenable
avec une efficacité relative très satisfaisante en
regard des conditions médicales des patients
atteints d'HBP. D'autre part, la majorité des échecs
se retrouvent parmi les patients en rétention urinai-
re chronique, présumée due à l'absence de contrac-
tion efficace du détrusor [43, 76]. Les taux de suc-
cès varient de 50% à 100% selon les populations de
patients étudiées [21, 43, 76, 83].
Il est très important de bien positionner le tuteur
uréthral puisqu'un nombre appréciable de patients
nécessitent une retouche [43, 113]. La migration
du dispositif vers la vessie a été rapportée chez
sept patients sur douze [27]. Il arrive qu 'après
l'insertion, les patients ressentent de l'inconfort
[25], une incontinence importante ou d'autres
symptômes qui nécessiteront l'ablation du tuteur
[76, 83]. Ces troubles sont attribués à l'instabilité
du détrusor [21, 113], qui, à leur tour, peuvent
résulter d'une pathologie initiale reliée à une obs-
truction antérieure [1], ou encore à des complica-
tions provoquées par l'étirement mécanique du col
vésical causé par le tuteur [76]. D'autres formes
d'incontinence telles que l'égouttement mineur
[76], l'incontinence à l'effort [76], l'énurésie noc-
turne [43, 76] et l'incontinence totale ont été rap-
portées [1, 3]. La majorité des patients qui pré-
sentent une incontinence totale ont vu leur problè-
me corrigé après le repositionnement du tuteur au-
dessus du sphincter [11 3 ] . L'ITU symptomatique
[43, 76] ou encore la septicémie [76] peuvent se
produire avec une incidence négligeable dans ce
groupe de patients. Les complications à long
terme comprennent l'incrustation [21], le rétrécis-
sement uréthral [43, 76] et le bris spontané de la
prothèse.
952

Malgré les désavantages énumérés plus haut, le
développement d'une endoprothèse paraît être une
alternative thérapeutique raisonnable pour certains
groupes de patients. Ces dispositifs semblent être
tout à fait indiqués pour les patients possédant un
état de santé déficient ou affaibli ou pour ceux qui
supportent mal l'anesthésie. Les patients avec une
tumeur maligne de stade avancé, et pour qui le
soulagement de l'obstruction infravesicale par une
intervention chirurgicale n'est pas justifiable
représentent d'excellents candidats pour cette pro-
cédure. Le matériel et les méthodes utilisés pour le
tuteur uréthral requièrent certaines modifications,
et les coûts de l'opération doivent être sensiblement
réduits. De plus, des études avec suivi suff i s a m-
ment long doivent être réalisées avant de pouvoir
proposer cette approche comme alternative valable
à la RTUP ou à l'ITUP à des patients en bonne
santé.
HYPERTHERMIE ET THERMOTHERAPIE
Au cours des dernières années, l'hyperthermie a été
introduite comme une nouvelle modalité de traite-
ment de l'HBP. Tenant compte du fait que les cel-
lules cancéreuses sont plus sensibles à l'hyperther-
mie que les cellules normales, les urologues ont
exploré la valeur de ce traitement dans des cas
avancés de cancer de la prostate. Le dispositif utili-
sé, via l'énergie des micro-ondes, élève la tempé-
rature de la prostate jusqu'à 41-44°C [95]. Il est
postulé que l'apport sanguin relativement pauvre
dans les tumeurs solides limite leur capacité de
dissipation de la chaleur [116]. Des progrès subjec-
tifs et objectifs sont observés chez les patients qui
ont un cancer de la prostate [93, 106, 116]. De
plus, certains auteurs ont rapporté des rémissions
complètes [106], d'autres une disparition sur la
biopsie de tissus cancéreux [93], et même dispari-
tion scintigraphique de métastases osseuses [106].
Des améliorations subjectives et dans certains cas
vérifiées par biopsie ont également été rapportées
suite à un traitement hyperthermique dans les cas
de prostatodynie et de prostatite chronique non
bactérienne [6, 94].
Ces résultats encourageants ont suscité l'utilisation
de l'hyperthermie chez les patients souff r a n t
d ' H B P. Bien que le mécanisme d'action demeure
incertain, on présume que les cellules hyperpla-
siques réagissent à la chaleur de la même façon
que les cellules cancéreuses [92]. Le taux de PSA
(Prostatic Specific Antigen) sérique mesuré immé-
diatement après une scéance d'une heure d'hyper-
thermie ne montre aucune augmentation [73] . La
plupart des études ne rapportent aucun changement
significatif dans la taille de la prostate [5, 92, 94,
104] et il n'existe aucune évidence de nécrose cel-
lulaire dans les biopsies pratiquées 1 à 2 semaines
suivant le traitement des patients cancéreux [105].
Les principales caractéristiques histologiques sont
l'hyperaemie, un oedème diffus et une inflamma-
tion interstitielle causée par l'infiltration de cellules
[105]. Des résultats similaires surviennent dans les
prostates de chiens [62, 95]. Certains auteurs ont
émis l'hypothèse que l'hyperthermie peut provo-
quer une baisse importante de la composante du
tissu fibreux et une hausse de la masse musculaire
[100]. Toutefois, leur hypothèse repose sur l'éva-
luation histologique de spécimens obtenus 3-12
mois après un traitement infructueux. Il devient
alors difficile d'extrapoler ces observations aux
patients pour qui le traitement hyperthermique est
une réussite.
Les premiers appareils utilisés pour ce type de
traitement à la chaleur étaient constitués d'un géné-
rateur à micro-ondes de 915 MHz / l00W couplé à
un dispositif rectal et utilisés pour la distribution
de l'énergie thermique échelonnée sur des
scéances multiples [71, 115]. L'utilisation de cette
technique a connu un succès marqué chez les
patients portant un cathéter [ 71, 72, 92, 11 5 ] .
Chez au moins 50% des patients, le cathéter a pu
être retiré, la plupart d'entre eux ne nécessitaient
pas de réinsertion après un an [72, 92]. Toutefois,
il n'existe pas de rapport sur les données urodyna-
miques suivant le retrait du cathéter.
Les résultats obtenus chez les patients symptoma-
tiques mais sans rétention urinaire sont moins
concluants, et des données contradictoires ont été
rapportées. Un groupe de chercheurs a noté une
amélioration globale subjective de 54%. Malgré
ces changements, l'impression d'amélioration rap-
portée par les patients n'a pu être confirmée par le
score des symptômes [104]. Certains considèrent
que l'amélioration notée dans des études anté-
rieures était associée à l'effet placebo ou encore à
la dilatation mécanique causée par le cathétérisme
à répétition. Il est clair qu'une étude bien contrôlée
avec un traitement simulé devient nécessaire pour
953