L`hyperplasie bénigne de la prostate: un survol des

ARTICLE DE R EVUE
Progrès en Urologie (1992), 2, 949-970
L'hyperplasie bénigne de la prostate: un survol
des options de traitement
Mostafa M. ELHILALI, Seif M. HAMDY
Département d'Urologie, Université McGill, Montréal, Québec, Canada
L'incidence d'évidence microscopique d'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) augmente avec
l'âge passant de 8% durant la 4ème décennie pour
atteindre 90% à la 9ème décennie [10]. Cependant,
la grande majorité des hommes ne ressentent pas
la nécessité de recourir à un traitement.
Aux États -Unis, on considère qu'approximativement 25% des hommes ayant atteint l'âge de 80
ans ont eu recours à un traitement contre l'HBP [2],
représentant ainsi 25% du total des soins dispensés
par les urologues américains [45]. Environ 90%
des pati ents qui subis sent une pros tatectomie
optent pour la résection transuréthrale de la prostate (RTUP) [78]. On rapporte qu'approximativement 400.000 RTUP sont pratiquées annuellement
aux État s-Unis [46], représentant ainsi 40% de
toutes les chirurgies maj eures exercées par les
urologues américains [45]. Malgré l'intérêt prononcé des urologues à maintenir la primauté de
cette approche comme étant le standard de référence pour le traitement de l'HBP, plusieurs arguments
sont maintenant apportés afin de changer la pratique courante du traitement contre l'HBP. Le fardeau fi nanci er que constit ue la pratique de la
RTUP dans le budget des soins de la santé est sans
doute un argument dont il faut tenir compte. Aux
États-Unis seulement, on estime à 4 milliards de
dollars les coûts annuels de cette chirurgie [46]. De
plus, des doutes raisonnables quant aux indications, à l'efficacité et à la sécurité de cette approche
c h i r u rgica le ont inci té le s pa rti s concernés
(patients, urologues, les gouvernements et les compagnies d'assurances) à réévaluer l'approche thérapeutique pour le traitement de l'HBP.
Il a été montré que chez 40% des patients présentant des symptômes d'hyperplasie bénigne de la
prostate, l'état de santé s'améliore de façon spontanée même sans avoir subi d'intervention chirurgicale. L'analyse de paramètres objectifs confirment
une perception d'amélioration chez 50% de ces
patients [49]. Il semble qu'un groupe relativement
important de patients ne requièrent qu'un simple
traitement symptomatique sans qu'aucune chirurgie
ne soit nécessaire. Il semble donc qu'un nombre
considérable de patients ayant subi une intervention chirurgicale auraient pu connaître la même
amélioration de leur état de santé par l'utilisation
d'une thérapie efficace mais moins invasive.
Malgré le fait que la RTUP soit considérée comme
l'option préconisée pour le traitement des symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate, certains patients ne semblent pas satisfaits des résultats. LEPOR et R IGAUD ont évalué l'efficacité de la
RTUP chez 32 patients présentant une hyperplasie
modérée. Ils ont rapporté que, dans la période post
opératoire (3-21 mois), 16% des patients ont obtenu des résultats insatisfaisants (amélioration légère ou nulle) [70]. Des résultats mitigés ou nuls ont
également été rapportés par d'autres équipes [30,
78]. Dans le futur, un nombre moins important de
patients connaîtront une légère détérioration de
leur symptomatologie globale [14]. Toutefois, le
débit urinaire maximum (QMax) s'est détérioré
chez un plus grand nombre de patients. Trois mois
après la chirurgie, la moyenne des QMax augmentait de 93% alors qu'elle n'était que 19% plus élevée 3 à 4 années plus tard [23]. On constate que
durant les 8 années qui ont suivi la RTUP, 12-15%
des patients ont nécessité une seconde résection
[23, 87]. Lors de cette deuxième intervention, des
pat hologi es aux conséquences graves ont été
observées dans 18% des cas [78]. De plus, des
complications périopératoires liées à l'anesthésie,
la perforation de la capsule prostatique et le syndrome pos t RTUP sont autant de désavant ages
dont il faut tenir compte [23, 50, 98]. L'infection
Manuscrit reçu le 10 juillet 1992
949
du tractus urinaire (ITU) et d'épididymite demeurent toujours des séquelles pos sibles bi en que
grandement diminuées lorsque les soins périopératoires sont adéquats [78, 50]. L'incontinence urinaire ou un rétrécissement uréthral peut causer des
problèmes considérables à long terme [50]. Dans
une étude faite sur l.000 patients, MEBUST rapporte
une incidence de dysfonctions sexuelles dans 13%
des cas, 2 mois après la RTUP [78]. Une prévalence plus élevée [50], ou plus faible [23], a été rapportée par d' autres groupes . Cependant, il faut
reconnaît re que l a percept ion du pati ent de sa
puissance sexuelle, la présence ou l'absence de partenaire et l'intérêt sexuel sont autant de facteurs qui
peuvent contribuer à cette variation de résultats
obtenus [78]. La perte d'éjaculation antérograde
est une autre dysfonction sexuelle fréquemment
associée à la RTUP [23, 50, 84].
En plus des complications décrites ci-dessus, la
RTUP comporte 0,2% de risque de mortalité [78].
Des études à long terme ont montré une augmentation du taux de mortalité chez les patients ayant
subi une RTUP par rapport à celui enregistré chez
les patients ayant subi une chirurgie ouverte. A la
suite d'une étude faite chez plus de 54,000 patients
provenant de trois pays différents et qui ont subi
une prostatectomie, ROOS et coll. ont observé que
l'augmentation du risque de mortalité rapportée en
fonction de l'âge du patient était plus particulièrement causée par les problèmes cardiaques qui surviennent après la RTUP [87]. Une nouvelle étude
sera nécessaire pour démontrer s'il est question de
ris que réel, d'artéfact statistique ou de facteurs
concomitants non reconnus.
Toutefois, ces données n'affectent pas le statut de
standard de l'excellence de la RTUP contre lequel
les autres formes de traitement sont comparées.
Jusqu'à ce jour, l'efficacité de la RTUP n'est pas
sérieusement menacée par d'autres modalités thérapeutiques. Néanmoins, les études citées plus haut
incitent le clinicien concerné à explorer de nouvelles options thérapeutiques pouvant être préférables chez certains groupes de patients.
AUTRES ALTERNATIVES
CHIRURGICALES
Depuis le début du siècle, la prostatectomie par
chirurgie ouverte demeurait le seul choix clinique
pour le traitement de l'HBP. Son remplacement
graduel par la résection endoscopique a débuté
dans les années cinquante et actuellement, 90%
des prostatectomies pratiquées en Amérique du
Nord sont réalisées par voie transuréthrale [78].
Ce changement majeur peut être attribué au fait
que les patients s ont mieux informés sur cette
pathologie de sorte qu'ils se présentent en clinique
plus tôt que précédemment et avec des adénomes
de tailles plus petites [50]. Alors que des patients
avec de petites prostates sont sujets à des complications lors d'énucléation par chirurgie ouverte,
les adénomes de plus grandes tailles y sont mieux
adaptés [50]. Très peu de patients auront à subir
une seconde intervention pour obstruction infravésicale [87]. De plus, les taux de morbidité et de
mortalité sont inférieurs à ceux liés à la RTUP
[87, 50].
INCISION TRANSURETHRALE
DE LA PROSTATE (ITUP)
Dans le cas d'une légère hyperplasie de la prostate de type fibromusculaire, la tension de la capsule pros tati que peut être la cause principale de
l'obstruction infravésicale [50]. O RANDI a introduit l'incision transuréthrale de la prostate (ITUP)
dans les années soixante-dix. Cette approche chirurgicale qui comporte deux incisions, l'une à 5
heures et l'autre à 7 heures, provoque une ouverture dans la prostate; il s'ensuit une interruption de
son flot sanguin accompagnée du drainage des
sécrétions prostatiques et des calculs accumulés
[84]. Les patient s présentant des pros tat es de
moins de 20 g. sont les meilleurs candidats pour
cette technique [84], laquelle pourrait être combinée avec une RTUP lim it ée s i la s ituati on le
demandait [50, 84].
Dans une étude, 134 patients, parmi lesquels 29
présentaient une rétention urinaire (l9 aiguës et l0
chroniques), WAYMONT et coll. ont rapporté une
amél iorat ion s ubj ect ive dans 86% des cas 6
semai nes après l'ITUP [111]. 68% des patient s
demeuraient satisfaits des résultats 3l mois après la
chirurgie. D'autres études ont confirmé cette amélioration symptomatique [51, 54]. De plus le QMax
demeurait dans l a limit e des valeurs normales
même quatre années après l'intervention [25, 54].
950
Ces résultats ont été confirmés dans une étude
prospective randomisée. Les patients ayant des
adénomes de 20 g. et moins ont été répartis en
deux groupes égaux de 38: RTUP et ITUP [23].
L'analyse comparative de ces deux traitements a
révélé que, dans les mois qui ont suivi les interventions chirurgicales, aucune différence significative dans l'am élioration subjective des s ymptômes n'a été constatée. Le QMax a été augmenté
de façon considérable dans les deux groupes par
rapport aux valeurs pré-opératoires. Dans les trois
à quatre années suivant les interventions, il a été
observé que les patients du groupe ayant bénéficié de l'ITUP possédaient un meilleur QMax que
ceux ayant subi la RTUP, les valeurs du QMax
pour les patients de ce dernier groupe n'ayant pas
connu d'amélioration significative par rapport aux
valeurs préopératoires [23]. On présume que la
détérioration a été causée par le développement
d'une sténose du col vésical. De plus, la durée
d'hospitalisation, le temps nécessaire à la chirurgie, les pertes s anguines et les complications
post -opératoires favoris ent l'ITUP sur la RTU
[23, 51, 111].
PROSTATECTOMIE TRANSURETHRALE
INDUITE AU LASER (PTUIL)
L'utilisation du laser Nd:YAG est potentiellement
intéressante pour le traitement de l'HBP. La pros tate ctom ie t rans ur éth ral e indu it e au l aser
(PTUIL) peut en toute sécurité empêcher l'obstructi on mécanique, tout particulièrement celle
occasionnée par l es adénom es prost at iques de
petites tailles [24], sans pour autant provoquer de
perte sanguine sévère, une absorption de fluide ou
encore une cathétérisation post-opératoire [24, 88,
112]. Les coûts substantiels ainsi que le manque de
fragments de tissus adéquats pour le diagnostic
his tolologique demeurent des points négati fs
importants à considérer. Toutefois, cette approche
thérapeutique peut s'avérer être une alternative
adéquate dans une population de patients sélectionnés.
DILATATION DE LA PROSTATE
AU BALLON
Plusieurs procédures de dilatation de la prostate
furent jadis utilisées pour traiter le problème de
l'obstruction prostatique [27]. B URHENNE et coll.
ont été les premiers à promouvoir la technique de
la dilatation de la prostate au ballon [17]. La procédure consiste à appliquer une pression élevée
sur l'adénome afin d'en diminuer l'obstruction. Le
mécanisme d'action reste inconnu. La fracture ou
rupture de la commissure prostatique ou de sa capsule a été proposée pour expliquer les effets bénéfiques de cette technique. Toutefois, GILL et coll.
n'ont pu démontrer de corrélation entre les résultats et la présence d'une rupture de l'urèthre prostatique ou d'une commiss urotomi e vi sionnée par
uréthrographie rétrograde [37]. D'autres mécanismes potentiels tels la compression et la déshydratation de l'adénome, l'étirement de la capsule
élastique ou la perte de tonus du muscle lisse ont
été proposés sans pour autant avoir été prouvés
expérimentalement [27].
Néanmoins, il faut noter que certains cas traités
par l'ITUP peuvent nécessiter une seconde intervention chirurgicale. Il a été rapporté que 2% (3
sur 133) des patients ont eu recours à une deuxième i ntervent ion dans les six semaines s uivant
l'ITUP , alors que dans une période post-opératoire de dix-huit mois, 13% des patients ont eu
recours à la RTUP [54]. C es données ont été
confirmées par d'autres groupes d'investigateurs
[54, 84]. L'impuis sance post-ITUP pourra être
empêchée dans la mes ure où une coagul ation
extensive sera évitée [54, 84]. L'incidence d'éjaculation rétrograde s'établit à 13% chez les patients
ayant recours à l'ITUP comparativement à 37%
che z c eux ayant subi la RTUP [23, 51, 54].
Cependant, cette différence n'est pas statistiquement significative [23].
Un autre problème potentiel lié à l'ITUP est la
non détection du cancer de la prostate de stade
A, lequel fut dét ecté dans 29% des patie nt s
ayant eu besoin de recourir à une RTUP subs équente [23,111]. Chez ces pat ients, la biopsie
transuréthrale de la prostate ne s'est pas révélée
utile car aucune des biopsies pratiquées pendant
l' IT UP n 'a déc el é l a p rés e nce de t um eur s
malignes [111].
DOWD et SMITH ont rapporté que dans un groupe
sélectionné de cinquante patients, 72% ont connu
une amélioration symptomatique d'acceptable à
excellente [27]. Aucun des patients n'a bénéficié
d'une seconde dilatation. Un autre groupe de chercheurs ont rapporté une amélioration subjective de
951
modérée à bonne dans 42% des cas traités sans toutefois pouvoir établir de corrélation entre les données objectives et le niveau d'amélioration subjective [37]. Seulement quatre patients, sur les trentesept qui ont subi une cystométrographie (CMG) 3 à
ll mois suivant la dilatation au ballon, ont démontré
l'absence d'obstruction (facteur de résistance uréthrale supérieur ou égal à 0,6); deux d'entre eux
n'ont même pas connu d'amélioration symptomatique [37]. Dans l a prem ière étude, un QMax
excellent a été noté chez 46% des patients [27].
Dans cet te m ême ét ude cependant, s euls l es
patients possédant un QMax inférieur à 15 ml/sec
étaient s électionnés pour la dilatation au ballon.
D'autre part, une excellente réponse était définie
comme étant une amélioration de plus de 50% avec
un QMax supérieur à l0ml/sec. Cette inconsistance
dans les niveaux seuils diminue la crédibilité de ces
résultats. De plus, les résultats obtenus de patients
atteints de rétention urinaire aiguë ou chronique
furent décourageants [37].
La procédure de dilatation est relativement peu
invasive et provoque moins de complications que
la chirurgie com me t el le. Tous les patients ont
souffert d'hématurie post-dilatatoire, laquelle était
cependant modérée dans la majorité des cas [27,
37]. En absence d'options thérapeutiques valables,
comme dans les cas de patients à risque élevé ou
dans le cas de jeunes patients présentant les
mêmes symptômes et chez qui la préservation de
fonctions sexuelles adéquates est importante, cette
techni que peut êt re vue comme un trai tement
symptomatique [27].
TUTEUR URETHRAL
Depuis l'utilisation par FABIAN du tuteur uréthral
pour corriger une obstruction infravésicale [29],
cette approche a acquis une certaine accréditation.
Divers dispositifs ont été utilisés afin d'apporter un
soulagement temporaire [76, 83], ou comme mesure permanente [21, 113] afin de corriger l'obstruction reliée à l'HBP. Le tuteur " Prostakath", une
version modifiée de la spirale de Fabian, est un dispos itif s piralé en or plaqué, form é d'un ressort
étroitement constitué et ayant un diamètre extérieur
de 21 F [43, 113]. Sa queue dist ale facilite son
retrait lorsque nécessaire. Le "Wallstent" est une
maille tubulaire macroporeuse consti tuée d' un
952
super alliage de qualité chirurgicale qui était tout
d'abord utilisé pour les rétrécissements uréthraux
[79]. Il a été employé ensuite pour le traitement de
l 'HBP [21]. Sa structure poreuse permet à l'épithélium uréthral de s'insérer entre les interstices du
treillis tubulaire. L'épithélialisation de la lumière
est complète six à huit mois après l'insertion [21].
Un cathéter de polyuréthane Malecot 16 F double
est actuellement disponible pour les applications de
courte durée [83].
Dans la majorité des cas, les patients en rétention
urinaire aiguë ont retrouvé des mictions [83]
Malgré le déclin graduel du QMax avec le temps
[31], ce dispositif offre une alternative convenable
avec une efficacité relative très s atis faisante en
regard des condit ions médical es des patie nt s
atteints d'HBP. D'autre part, la majorité des échecs
se retrouvent parmi les patients en rétention urinaire chronique, présumée due à l'absence de contraction efficace du détrusor [43, 76]. Les taux de succès varient de 50% à 100% selon les populations de
patients étudiées [21, 43, 76, 83].
Il est très important de bien positionner le tuteur
uréthral puisqu'un nombre appréciable de patients
nécessitent une retouche [43, 113]. La migration
du dispositif vers la vessie a été rapportée chez
sept patients sur douze [27]. Il arrive qu 'après
l'insertion, les patients ressentent de l'inconfort
[25], une i nconti nence im portant e ou d'aut res
symptômes qui nécessiteront l'ablation du tuteur
[76, 83]. Ces troubles sont attribués à l'instabilité
du détrusor [21, 113], qui, à l eur tour, peuvent
résulter d'une pathologie initiale reliée à une obstruction antérieure [1], ou encore à des complications provoquées par l'étirement mécanique du col
vésical causé par le tuteur [76]. D'autres formes
d' incontinence tell es que l'égout tement mineur
[76], l'incontinence à l'effort [76], l'énurésie nocturne [43, 76] et l'incontinence totale ont été rapportées [1, 3]. La majorité des patients qui présentent une incontinence totale ont vu leur problème corrigé après le repositionnement du tuteur audessus du sphincter [113]. L'ITU symptomatique
[43, 76] ou encore la septicémie [76] peuvent se
produire avec une incidence négligeable dans ce
groupe de pati ent s. Les com pl icati ons à long
terme comprennent l'incrustation [21], le rétrécissement uréthral [43, 76] et le bris spontané de la
prothèse.
Malgré les désavantages énumérés plus haut, le
développement d'une endoprothèse paraît être une
alternative thérapeutique raisonnable pour certains
groupes de patients. Ces dispositifs semblent être
tout à fait indiqués pour les patients possédant un
état de santé déficient ou affaibli ou pour ceux qui
supportent mal l'anesthésie. Les patients avec une
tumeur maligne de stade avancé, et pour qui le
soulagement de l'obstruction infravesicale par une
int erventi on chirurgi cale n'est pas jus tifiable
représentent d'excellents candidats pour cette procédure. Le matériel et les méthodes utilisés pour le
tuteur uréthral requièrent certaines modifications,
et les coûts de l'opération doivent être sensiblement
réduits. De plus, des études avec suivi suffisamment long doivent être réalisées avant de pouvoir
proposer cette approche comme alternative valable
à la RTUP ou à l'ITUP à des patients en bonne
santé.
HYPERTHERMIE ET THERMOTHERAPIE
Au cours des dernières années, l'hyperthermie a été
introduite comme une nouvelle modalité de traitement de l'HBP. Tenant compte du fait que les cellules cancéreuses sont plus sensibles à l'hyperthermie que les cellules normales, les urologues ont
exploré la valeur de ce trai tement dans des cas
avancés de cancer de la prostate. Le dispositif utilisé, via l'énergie des micro-ondes, élève la température de la prostate jusqu'à 41-44°C [95]. Il est
postulé que l'apport sanguin relativement pauvre
dans les tumeurs solides limite leur capacité de
dissipation de la chaleur [116]. Des progrès subjectifs et objectifs sont observés chez les patients qui
ont un cancer de la prostate [93, 106, 116]. De
plus, certains auteurs ont rapporté des rémissions
complètes [106], d'autres une disparition sur la
biopsie de tissus cancéreux [93], et même disparition scintigraphique de métastases osseuses [106].
Des améliorations subjectives et dans certains cas
vérifiées par biopsie ont également été rapportées
suite à un traitement hyperthermique dans les cas
de prostatodynie et de prostatite chronique non
bactérienne [6, 94].
siques réagissent à la chaleur de la même façon
que les cellules cancéreuses [92]. Le taux de PSA
(Prostatic Specific Antigen) sérique mesuré immédiatement après une scéance d'une heure d'hyperthermie ne montre aucune augmentation [73] . La
plupart des études ne rapportent aucun changement
significatif dans la taille de la prostate [5, 92, 94,
104] et il n'existe aucune évidence de nécrose cellulaire dans les biopsies pratiquées 1 à 2 semaines
suivant le traitement des patients cancéreux [105].
Les principales caractéristiques histologiques sont
l'hyperaemie, un oedème diffus et une inflammation interstitielle causée par l'infiltration de cellules
[105]. Des résultats similaires surviennent dans les
prostates de chiens [62, 95]. Certains auteurs ont
émis l'hypothèse que l'hyperthermie peut provoquer une baisse importante de la composante du
tissu fibreux et une hausse de la masse musculaire
[100]. Toutefois, leur hypothèse repose sur l'évaluation histologique de s pécimens obtenus 3-12
mois après un traitement infructueux. Il devient
alors difficile d'extrapoler ces observations aux
patients pour qui le traitement hyperthermique est
une réussite.
Les premiers appareils utilisés pour ce type de
traitement à la chaleur étaient constitués d'un générateur à micro-ondes de 915 MHz / l00W couplé à
un dispositif rectal et utilisés pour la distribution
de l ' énergie t herm i que éc helonnée s ur de s
scéances multiples [71, 115]. L'utilisation de cette
technique a connu un s uccès marqué chez l es
patients portant un cathéter [ 71, 72, 92, 11 5 ] .
Chez au moins 50% des patients, le cathéter a pu
être retiré, la plupart d'entre eux ne nécessitaient
pas de réinsertion après un an [72, 92]. Toutefois,
il n'existe pas de rapport sur les données urodynamiques suivant le retrait du cathéter.
Les résultats obtenus chez les patients symptomatiques mais sans rétent ion uri naire s ont m oins
concluants, et des données contradictoires ont été
rapportées. Un groupe de chercheurs a noté une
amélioration globale subjective de 54%. Malgré
ces changements, l'impression d'amélioration rapportée par les patients n'a pu être confirmée par le
score des symptômes [104]. Certains considèrent
que l'améliorati on notée dans des études antérieures était associée à l'effet placebo ou encore à
la dilatation mécanique causée par le cathétérisme
à répétition. Il est clair qu'une étude bien contrôlée
avec un traitement simulé devient nécessaire pour
Ces résultats encourageants ont suscité l'utilisation
de l' hypertherm ie chez l es pati ent s souff r a n t
d'HBP. Bien que le mécanisme d'action demeure
incertain, on présume que les cellules hyperpla-
953
confirmer ou infirmer les effets bénéfiques de ce
traitement.
Dans un récent article, trente-huit patients ont subi
un traitement thermique alors que 30 autres n'ont
eu qu' une si mulati on de t raitem ent . Tous l es
patients impliqués dans l'étude ont participé à 5
scéances de 60 minut es échelonnées s ur cinq
sem aines [117]. Trois m oi s plus ta rd, l es 38
patients du groupe traité ont ressenti une amélioration marquée des symptômes qui fut confirmée par
un score précis des symptômes. De plus, une diminution significative du volume résiduel urinaire
ainsi qu'une hausse du QMax moyen ont aussi été
observés. Aucun de ces effets ne fut constaté chez
les patients qui ont subi le traitement si mulé.
Toutefois, les critères d'inclusion pour cette étude
demeurent ambigus et l'amélioration du QMax ne
signifie pas nécessairement l'absence d'obstruction.
A la suite du traitement, le QM ax moyen des
patients du groupe s'élevait à 9.6 + 5.8 ml/sec. De
plus , l'écart des QMax prétraitements ent re les
deux groupes laisse planer des doutes quant à la
validité des conclusions apportées de cette étude.
Dans une é tude ouvert e non r andomi s ée, 7l
patients ayant une obstruction uréthrale importante
ont suivi de 4 à 7 séances de traitement [92]. Alors
qu'environ 50% des patients connaissaient un soulagement des s ym pt ôm es, cet te amé liorati on
n'était signi ficative que dans 25% des cas. Les
changements objectifs n'ont été percus que dans le
volum e urinaire rés iduel alors que la valeur du
QMax n'a connu aucune variation significative.
Des réponses favorables, tant subjectives qu'objectives ont été rapportées dans seulement 28% des
cas; alors que 18% des patients profitaient des
effets bénifiques dans une seule des deux catégories, 54% d'entre eux n'obtenaient aucune amélioration subjective ou objective. Tel qu'admis par les
aut e ur s , c es ré s ul t a t s r e s t ent m a rg i n a u x .
Cependant, ces résultats peuvent suggérer qu'un
sous-groupe de patients peut potentiellement bénéficier d'un tel traitement.
Certaines études comportant un suivi plus long ont
montré qu'un nombre important de patients qui ont
obtenu des résultats favorables avec la thérapie
hyperthermique néces siteront éventuellement un
traitement définitif. Des progrès objectifs et subjectifs soutenus ont été rapportés un an après le
traitement chez 51% des cas parmi un échantillon
de 124 patients étudiés [95]. Un suivi de quatre
ans a révélé que 36% des patients requéraient une
intervention dans les deux premières années post
hyperthermie, alors qu'un nombre moindre recourait à cette intervention passé la période de 2 ans
[13]. L'examen de ces deux études montre que le
progrès objectif a principalement été observé dans
le volume urinai re résiduel plutôt que dans la
valeur du QMax. Malheureusement, aucune donnée brute n'a été rapportée dans ces études, les
auteurs ne mentionnant que des améliorations relatives en pourcentages. Un autre groupe d'investigateurs ont récemment compilé les résultats de leur
expérience sur l50 patients qui refusaient la chirurgie pour des raisons non médicales [39]. Les
rés ultat s d'un suivi de deux années ont révélé
l'échec de cette technique dans le soulagement de
l'obstruction uréthrale .
Plus récemment, la pratique de la thermothérapie
par voi e t ransurét hrale, ut ilis ant l' énergie des
micro-ondes, a été introduite. L'applicateur uréthral
est présumément plus précis, assurant un positionne ment e xa ct et reproduct ibl e de l 'a nt enne.
Contrairement à l'applicateur rectal, l'antenne uréthrale est en contact direct avec la partie centrale
de la prostate là où l'adénome se loge. De cette
façon, les plaies rectales sont évitées. Un deuxième avantage a aussi été reconnu. Les nouveaux
dispositifs sont créés pour pouvoir développer une
chaleur en profondeur dans la zone de transition
de la prostate jusqu'à une température de plus de
45°C tout en maintenant celle de la zone uréthrale
à moins de 45° C [11, 14]. Cette technique est
connue sous le nom de thermothérapie transuré thrale à micro-ondes (TTUM) et est basée sur des
résultats indiquant qu'une telle l'élévation de température dans un tissu provoque sa destruction
[11]. Parmi les 20 patients qui ont subi une seule
séance de TTUM et qui ont été s uivis par des
études de RMI (Résonance M agnétique), USTR
(Ultrasons transrectals) et Doppler, il a été montré
que 73% d'entre eux présentaient des évidences
d'hyperaemie, d'oedème ainsi qu'une éventuelle
fibrose du tissu prostatique [57].
BAERT et coll. ont rapporté les résultats obtenus
chez 31 patients à haut risque. Chacun d'entre eux
a bénéficié de 5 séances d'hyperthermie uréthrale
et a été s uivi sur une période d'au moins douze
mois consécutifs [5]. Tous les patients ont ressenti
des améliorations subjectives, et plus spécialement
954
pour les symptômes liés à l'obstruction. Ces changements furent très i mportants chez 55% des
patients. Ceux dont l'hyperplasi e étai t localisée
dans le lobe latéral ont eu de meilleurs résultats
que ceux dont l'hyperplasie portait principalement
sur le lobe médian [5]. Le résidu post-mictionnel a
diminué de façon significative et le QMax s'est
amélioré de facon i mportante chez les patients
atteints d'hyperplasie du lobe latéral [5]. Différents
groupes de chercheurs ont rapporté des progrès
subjectifs et objectifs chez des patients soumis à
une seule scéance de TTUM [11, 14]. A la suite
d'une séance unique de traitement, des progrès
obj ect ifs modérés ont été cons tatés dans deux
études séparées impliquant un grand nombre de
patients [57, 60]. Dans une de ces études, des améliorations moyennes du QMax de 0. 9 et l. 2 ml/sec
à 12 semaines et 6 mois, respectivement, ont été
observées sans aucun changement dans le volume
de résidu urinaire [60]. Ces améliorations sont
généralement limitées aux symptômes liés à l'irritation [57].
Dans une ét ude random i s ée i m pl i quant 49
patients, 25 d'entre eux furent traités par la TTUM
alors que la RTUP fut utilisée pour les 24 autres
patients [86]. L'analyse des symptômes ainsi que
les moyennes de QMax ont connu une amélioration constante dans les deux groupes mais avec des
valeurs plus élevées pour les patients sélectionnés
pour la RTUP. Le QMax moyen a augmenté de 7,4
ml/sec à 18,5 ml/sec après 6 semaines et à 17,6
ml/sec après 6 mois pour les patients soumis à la
RTUP. Les valeurs enregistrées pour le groupe soumis à la TTUM sont passées respectivement de 7,l
ml/sec à 12,3 ml/sec et 13,5 ml/sec [56].
Généralement, les voies transrectales et transuréthrales pour l'application des micro-ondes ne sont
pas génératrices de complications sérieuses. Un seul
cas de fistule uréthro rectale a été relev é au to ut
déb ut d e l'utilisation de l'applicateur rectal mais
cette complication ne s'est p as reproduite p ar la
su ite [9 3]. On est ime qu 'en vi ron 25 -30 % d es
patients soumis à la TTUM développent une rétention urinaire tôt après le traitement, mais cette rétention disparaît par la suite [11, 60, 86]. Par contre,
ces patients peuvent souffrir d' inconfort, de douleur rectale ou d'une diarrhée [104, 72]. La majorité
d'entre eux connaîtra un certain degré d'hématurie
ou encore un saignement uréthral, particulièrement
à la suite d'une TTUM [6, 91]. On a aussi relevé
955
une augmentation de la température corporelle ainsi
que des infections urinaires [72, 104].
La majorité des études apportées n'ont pas été
rigoureusement contrôlées . Connaissant la complexité de l'HBP, l'absence du groupe placebo dans
ces études met en doute la crédibilité de certains
résultats positifs rapportés. Les données objectives
brutes, autres que celles se rapportant au retrait du
cathéter, ne sont pas habituellement présentées et
un certain nombre d'auteurs utilisent plusieurs
types pathologiques, symptomatiques, etc... pour
présenter leurs résultats. Cette approche rend difficile, voire impossible, l'appréciation de l'importance clinique de leurs données. Néanmoi ns , des
effets bénéfiques patents rapportés dans ces études
ne peuvent être ignorés. Il y a probablement des
patients qui pourront bénéficier de cette forme de
thérapie [118], même si leurs caractéristiques cliniques n'ont pas encore été définies. De plus, le
traitement semble apporter un soulagement temporaire des symptômes avec un minimum de complications. Le coût de ce traitement devra être comparé avec ceux des traitements alternatifs qui apportent des améliorations symptomatiques equivalentes. Les protocoles qui n'utilisent qu'une seule
séance de traitement [11, 57, 60] seraient plus efficaces et moins coûteux.
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
DE L'HPB
Le développement de l'hypertrophie de la prostate
est imprévisible et très variable. Alors qu'ils sont
sous observation médicale, il a été démontré que
près de 40% des patients souffrant de symptômes
prostatiques connaitront une amélioration spontannée alors que 45% expérimenteront une symptomatologie plus sévère [49]. Les progrès subjectifs
spontanés observés dans les études qui ont porté
sur les traitements non chirurgicaux de l'HBP sont
responsables de la majorité des effets qui sont étiquetés "effet placebo". Par exemple, dans une
étude, il a été noté une amélioration des s ymptômes chez 57% des patients appartenant au groupe placebo [33]. Par contre, l'utilisation de critères
objectifs a démontré une amélioration de seulement 20% contre une détérioration de 65% des
symptômes des patients [49]. La taille de la prostate peut même diminuer chez ces patients [48]. Cet
exemple souligne l'importance du principe généralement accepté que l'évaluation adéquate d'un protocole de traitement devra être réalisée par une
ét ude à l ong t erme, randomi sée, à double ins u
incluant un contrôle placebo. La différence entre
les paramètres subjectifs et objectifs est souvent
très importante lors d'évaluation de médicaments.
Ceci est particulièrement vrai chez les patients qui
se prés ent ent avec des s ym pt ômes faibl es ou
modérés, tout en étant sous le seuil de ceux rencontrés lors de rétention urinaire ou lors de détérioration du haut appareil urinaire. Autrement dit,
sans indication absolue pour une intervention. Il
est important de noter que la majorité des patients
at teint s d'HBP ont des symptômes de légers à
modérés.
Considérant la diversité des pathologies de l'HBP,
il n'est pas surprenant de constater que la réponse à
un médicament donné soit très hétérogène dans un
groupe de patients. La reproductibilité des résultats
devient très ardue à moins que les caractéristiques
des patients ne soient bien définies et adéquatement contrôlées. Ce type d'études contrôlées peut
s'avérer impossible à realiser en l'absence de caractérisation qualitative et quantitative du tissu étudié.
Tel que déjà mentionné, la non détection du stade A
du cancer de la prostate représente un risque potentiel car ce cancer non détecté peut biaiser les résultats des études sur le traitement hormonal de l'HBP
[32, 48, 74]. Le tissu cancéreux répond souvent de
façon spectaculaire à la suppression des androgènes.
Ceci est particulièrement vrai si l'étude de l'efficacité du traitement est évaluée à court terme.
TRAITEMENT HORMONAL: CONCEPT
Certaines stratégies pharmacologiques du traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate présument que des facteurs mécaniques et/ou dynamiques contribuent à la pathophys iologie de la
maladie. Ces deux composantes se chevauchent ou
encore sont étroitement reliées. La partie mécanique résulte de la croissance lente, progressive et
hormono-dépendante du parenchyme et du stroma
[97] (ou réduction de la mort cellulaire [7]) impliquant les zones péri-uréthrales et de transition de
la prostate [77]. Finalement, ce processus résulte
en un adénome de taille imposante qui comprime
la vessie ou son col vésical. D'autre part, on sup-
pose que l'obstruction dynamique est responsable
des symptômes associés à des glandes de petites
tailles ainsi qu'à des symptomatologies variables.
La contraction des muscles lisses de la prostate, de
la capsule prostatique ou du col vésical peuvent
provoquer cette obstruction [18, 97].
Le développement de l a prostate ai nsi que s es
changements hyperplasiques s ont des processus
androgéno-dépendants. Le syndrome de féminisation testiculaire qui est la forme la plus fréquente
de pseudo-herm aphrodis me chez l' hom me, es t
caractérisé par l'absence de récepteurs androgéniques chez l es patients de génot ype mâle. Le
défaut de développement de la prostate est une des
caractéristiques de ce syndrome [38]. De plus, les
hommes castrés à l'âge pré-pubertaire ne développent aucune hypertrophie bénigne de la pros tate
avec l'âge [110]. Contrairement à d'autres tissus
androgéno-dépendants, la prostate conserve cette
dépendance toute la vie durant. Alors que d'autres
organes montrent une diminution de récepteurs
androgéniques, les récepteurs prostatiques eux ne
varient pas [75].
En vertu du fait que la prostate est reliée au canal
de Wolf, sa dépendance vis-à-vis de la dihydrotestostérone (DHT) est plus marquée qu'envers la testostérone [97]. La 5-α réductase est l'enzyme responsable de la transformation de la testos térone
intracellulaire en DHT. Une déficience congénitale
partielle ou son absence complète (un trouble autosomal récessif), est ass ociée à l'apparition d'organes génitaux ambigus (hypospade périnéo-scrotal pseudo-vaginal) et à une prostate non palpable.
Ce défaut de développement prostatique souligne
l'importance sélective de la DHT dans la prostate
malgré une mas cul inisat ion normale chez l es
patients adul tes [38, 47]. La DHT semble aus si
contrôler la croissance de la prostate de façon
autonome dans un processus d'autos timulation.
Elle élève la quantité d'ARN messager de la 5−α
réductase et rehausse ultérieurement son activité
enzymatique à mesure que la prostate augmente de
masse. Il en résulte une synthèse plus importante
de la DHT qui, à son tour, induit une croissance
additionnelle de la prostate [36].
Des études réalisées chez des animaux ont montré
le rôle endogène de la DHT dans la pathogénèse de
l'HBP. Dans une étude morphométrique et autoradiographique, ENGLISH et coll. ont mis en évidence
956
une régression du nombre de cellules dans la prostate ventrale du rat, après suppression des androgènes [28]. Le maximum de réduction a été obtenu
dans la composante épithéliale (88%), alors que la
réduction était moins importante dans le stroma
(60%). La réintroduction d'androgènes a provoqué
les changements inverses. Dans une autre étude, du
tissu cellulaire provenant du sinus urogénital de
foetus a été implanté dans la prostate de souris
Balb-c afin de provoquer une HBP. Il a été noté
que ce tissu chimérique hyperplasique contenait un
pourcentage plus élevé de DHT que le tissu provenant de souris soumises à une opération simulée
[101]. Chez le jeune chien, l'hypertrophie de la
prostate a été provoquée par l'utilisation d'hormones stéroïdes une semaine suivant la castration.
Quatre semaines plus tard, le traitement aux antiandrogènes a entraîné une atrophie glandul aire
accompagnée d'une perte des activités métabolique
et sécrétoire de la prostate [81].
Les données sur l' hormono-régul ati on du tiss u
tumoral bénin chez l'humain ne sont pas encore
concl uantes . Bien que les points de vue s oient
souvent opposés [109], certains chercheurs ont
montré des niveaux plus élevés de DHT dans le cas
d'HBP que dans les prostates normales [34, 42]. De
plus, une certaine controverse existe sur l'activité
de la 5-α réductase dans le tissu prostatique hyperplasique [74, 97].
Il exist e plusieurs données qui suggèrent que
l'oestrogène peut jouer un rôle important dans le
développement de l'HBP [7, 102] par l'intermédiaire de la composante stromale de l 'adénome
[41]. Les oestrogènes semblent avoir une faible
ac t i vi t é i nhi bi t r i ce de l a 5-α r é d u c t a s e .
Cependant cette propri été inhibi trice s'observe
seulement chez le rat à la suite d'une administration intra-utérine de DES 90. Les études chez les
animaux ne permettent pas de mettre en évidence
le rôle essentiel de l'oestrogène dans la pathogénèse de l'HBP [41, 90]. Le traitement de rats aux
oestrogènes n'est suivi d'aucun changement significatif dans le poids de la prostate ni dans son
contenu en protéines [90]. De la même façon, le
trait ement aux anti-oest rogènes ne provoque
aucune diminution de la quantité d'ADN dans la
prostate chimérique hypertrophiée de souris malgré une augmentation de son poids [101].
TRAITEMENT HORMONAL:
ETUDES CLINIQUES
Il a été proposé que les voies métaboliques des
hormones pourraient être modifiées ou interrompues afin de réduire la taille de l'adénome de façon
suffisante pour diminuer l'obstruction. Toutefois,
les résultats d'études cliniques ont souvent été
décevants [75]. Tel qu'énoncé par GELLER, il est
probable que la prévention de l'HBP est un problème t rès différent de celui du t rait ement d'une
pathologie bien établie [32]. Dans une étude chez
des animaux, il a été noté que la castration es t
beaucoup moins efficace 30 jours après l'induction
de l'hyperplasie que lors qu'elle est pratiquée au
moment de l'implantation des cellules urogénitales.
Dans ce dernier cas le processus de croissance fut
entièrement inhibé. De plus , la réduction de la
quantité d'ADN a nécessité plus de temps [101].
Les urologues ont considéré plusieurs méthodes
afin de varier le milieu hormonal de la prostate,
visant la réduction de sa taille et l'allègement des
symptômes [32, 74, 75]. La plupart de ces tentatives étaient dirigées vers la composante androgénique de la prostate.
L'admi nistration chronique des agonistes de la
lu te in i zi ng h orm one - r e le asi ng h orm one
(LH RH ) peut i nduire la s uppres si on de LH.
Ultérieurement, les cellules de Leydig cesseront la
production de testostérone. L'acétate de Nafaréline,
un agoniste de la LHRH, a été utilisé dans une
étude clinique ouverte. Les chercheurs ont rapporté leurs résultats sur 9 patients qui présentaient des
symptômes d'HBP de modérés à sévères et chez
qui le QMax était inférieur à 15 ml/sec [85]. Le
médicament utilisé a été administré par voie souscutanée à raison de 400 mg/jour pendant une période de 6 mois seulement. Chez tous les patients, à
la fin du premier mois, la t es tost érone s érique
atteignait un niveau de testostérone retrouvé chez
des sujets castrés. Le retour à un niveau normal
s'est effectué 2 mois seulement après l'interruption
du traitement hormonal [85]. Les relevés échographiques ont fait voir une diminution importante de
la taille de la prostate, qui a atteint un plateau
(diminut ion m oyenne de 24%) au 4ème moi s.
L'observati on mi croscopique a révélé des évidences de changements atrophiques qui furent renversés tout comme la masse de la prostate, suite au
retour d'une fonction testiculaire normale. U n e
957
diminution parallèle du contenu d'ADN a aussi été
décelée après la disparition des androgènes. Une
régression du stroma, des cellules épithéliales, et
plus particulièrement de l'épithélium, a été mise en
évidence. Six patients, soit 66% des sujets traités
ont répondu favorablement au traitem ent à la
Naféréline, avec une amélioration plus significative des symptômes obstructifs que des symptômes
irritatifs. Toutefois, le QMax n'a atteint un niveau
supérieur à 15 ml /s ec que chez s eul eme nt 3
patients (33%). Le volume rési duel urinaire n'a
cependant varié chez aucun des patients [85].
Comme on s'y attendait, tous les patients ont souffert de bouffées de chaleur et d'impuissance, mais
ces deux effets secondaires étaient réversibles, et
tous les patients ont recouvré une activité sexuelle
normale au cours des 4 mois qui ont suivi la fin de
l'étude. En marge de ces 9 patients, un sujet s'est
retiré de l'étude à cause de perte de libido et 3
autres ont rapporté une diminution de désir sexuel.
Cette étude fournit un aperçu des modifications qui
pourraient être induites par une cas trati on chimique. Il est cependant important de noter qu'un
groupe placebo n'a pas été inclus dans l'étude. De
plus, six mois après l'interruption de la thérapie, 2
des 3 patients dont le QMax avait subi une augmentation, ont pu conserver débit urinaire normal
alors qu'un d'entre eux n'a pas connu d'obstruction
prostatique [85]. On présume que le retour à l'état
initial de toutes les variations structurales et fonctionnelles s'était effectué à la fin de cette période.
Il est possible que certaines de ces réponses favorables se soi ent produi tes spont anément ou se
seraient probablement produites si les patient s
avaient été tout simplement étroitement suivis
sans recours au traitement.
L'acétate de Mégestrol (AM) est un progest atif
qui réduit la testostérone par son effet sur l'hypophyse et bloque la liaison récepteur-androgène. Il
possède également certains effets inhibiteurs sur
l'activité de la 5−α réductase. La quantité de DHT
est considérablement réduite dans le tissu néoplasique de patients atteints de cancer prostatique,
trai tés avec l' AM combi né à de faibl es dos es
d'oestrogènes [35]. GELLER et coll. ont conduit une
étude à double insu en présence d'un contrôle placebo dans laquelle AM a été administrée à raison
de 120 mg/jour pendant 20 semai nes chez des
patients atteints d'HBP [33]. Un progrès subjectif a
ét é noté respectivement chez 78% et 57% des
patients des groupes traités et placebo. La valeur
du QMax a augmenté de façon significative (augment at ion moyenne de 30%) dans l es de ux
groupes sans différences marquées. Par contre dans
le groupe de patients traités a l'AM , 70% d'entre
eux ont connu une perte de libido. Il est important
de noter que l'usage à long terme de ce médicament peut augmenter les risques de thromboembolie et des troubles cardiovasculaires.
Une autre étude prospective d'une durée de 12
semaines comparant les effets de l'administration
de 200 mg/jour d'acétate de Cyprotérone (ACP),
un autre anti-androgène stéroïdien, et de busereline, un agoniste de la LHRH a été réalisée sur 12
pati ents distribués en deux groupes égaux [14].
Chez 4 des 5 patients traités à la busereline et chez
tous ceux traités à l'ACP, le volume de la prostate
a régressé (diminution moyenne de 29%) dans les
six premières semaines du traitement. Une amélioration statistiquement significative des symptômes
a été relevée dans les deux groupes de patients bien
que ces changements n'aient pas eu d'impact clinique. Il en a été de même de l'augmentation statistiquement significative du QMax et du volume
résiduel urinaire. L' évaluation urodynamique a
révélé une amplification de la contraction du détrusor sans qu'aucune diminution de résistance uréthrale ne soit remarquée.
Tous les patients traités à la busereline et 2 patients
traités à l 'ACP ont connu des bouffées de chaleur.
Les 7 patients qui étaient puissants avant le début
du traitement ont souffert d'impuissance durant le
traitement à l'exception d'un seul dans le groupe
traité à l'ACP. Un seul des patients traités à la busereline n'a pas recouvré sa puissance sexuelle après
l'interruption du traitement.
Certains aspects de cette étude doivent être revus
avec attention. Les auteurs n'ont pas pleinement
tenu compte des biais statistiques qui dom inent
généralement les études cliniques. Les résultats du
traitement doivent être centrés sur l'impact clinique
en terme d'amélioration symptomatique et sur les
changements objectifs qui peuvent protéger l'appareil urinaire. Un autre phénomène évident est celui
que constitue la réversibilité des modifications provoquées par le traitement hormonal de l'HBP après
interruption de la thérapie [12, 85]. Ceci implique
l'administration permanente des médicaments utilisés, ce qui est probablem ent inacceptable pour
958
cette population de patients à moins que le médicament n'engendre aucun effet secondaire. La possibilité que les effets secondaires de certains médicaments causent des décès, contribue à la complexité
du problème. En effet, 5 des 12 patients qui ont
par t i ci p é à l ' é t ude i m pl i qua nt l' u s ag e de
l'ACP/busereline se sont retirés de l'étude (2 dans
le groupe ACP et 3 dans l e groupe bus erel ine).
L'un des 2 patients du groupe ACP a eu un accident cardiovasculaire. Enfin, la dysfonction sexuelle représente un problème important pour des
patients sexuellement actifs. Un médicament n'affectant pas la puissance sexuelle serait beaucoup
plus acceptable pour ces derniers.
La f l u t a m i d e, un anti androgène non stéroïdien
diminue les effets de la testostérone et de la DHT
en bloquant l eurs liai sons avec les récepteurs
androgéniques dans les organes cibles [2, 82]. Des
ét udes chez le rat i ndi quent une accumulation
sélective de son métabolite actif principal dans la
prostate ventrale et les vésicules séminales [82]. La
flutamide ne provoque pas d'effets secondaires de
nature cardiovasculaires et n'entraîne pas non plus
de perte de libido, ni d'impuissance sexuelle [103].
Un étude mult icentrique randomis ée, à double
insu et comportant un contrôle placebo a évalué
l'effet de la flutamide sur l'HBP [103]. Les critères
d'éligibilité des patients pour cette étude incluaient
un volume résiduel urinaire de 30-300 ml et une
valeur de QMax de 4-l0 ml/sec. La flutamide a été
administrée à raison de 750mg/jour pendant 6
mois. Les patients, au nombre de 84, ont été divisé
en deux groupes égaux. STONE a rapporté les résultats suivants: le volume de la prostate a connu une
diminution moyenne de 18% après trois mois et de
41% après six mois, chez les patients traités à la
flutamide par rapport à celui des patients du groupe placebo. Ceci laisse supposer qu'une réduction
additionnelle de la taille de la prostate aurait pu
être obtenue si le traitement avait été poursui vi
pendant plus de six mois. Ces résultats contredisent ceux de CAINE et coll. qui ont rapporté une
diminution moyenne de 50% du score des symptômes, chez les patients des deux groupes, placebo
et flutamide [19]. La valeur du QMax a augmenté
en moyenne de 35% chez les patients du groupe
flutamide après 24 semaines alors qu'aucune variation n'a été décelée dans le groupe placebo [103].
Ces résultats confirment ceux rapportés par C AINE
et coll. [14]. Cependant, les auteurs n'ont pas
donné les valeurs absolues de ces variations et
pour cette raison, l'importance clinique des résultat s rapportés demeure incertaine. De plus, les
variations de volume résiduel urinaire n'ont pas été
étudiées.
Lors de l'étude, deux patients seulement du groupe
traité à la flutamide se sont plaints de malaises de
forte intensité, en l'occurence, une hypersensibilité
accrue des seins chez l'un, et de fortes diarrhées
chez l'autre. D'autre part, une gynécomastie légère
et les malaises cités plus haut mais à des degrés
plus faibles furent observés chez 50% des patients
du groupe flutamide. Aucun patient n'a connu de
problèmes s exuels. Malgré certaines faiblesses,
cette étude a su démontrer que, grâce à sa faible
toxicité, la flutamide est un choix intéressant pour
le traitement de l'HBP. Des études de plus longues
durées comportant un nombre accru de patients
deviennent nécessaires afin de déterminer les
avantages et les limites de ce médicament.
Récemment, les inhibiteurs de la 5α-reductase ont
attiré l'attention. Il a été proposé que la suppression
sélective de l a DHT di minue la croiss ance de
l'HBP tout en restant sans effet sur les organes
androgéno-dépendants étant donné que la testostérone demeure toujours disponible à un niveau adéquat. Dans une étude réalisée chez des rats castrés
et traités à l'androstènedione, et portant sur l'effet
de la 4-MA (17-b-N, N-diet hyl carbam oyl -4methyl-4aza-5a-androstan-3-one, Schering Plough
Corp., Kenilworth, NJ), un inhibiteur de la 5αréductase, les chercheurs ont noté une diminution
moyenne de 31%du poids de la prostate ventrale.
Cette perte de masse prostatique représente une
régression significativement moins importante que
celle obtenue avec l' utilisation de la flutamide.
L'administration conjointe de la 4-MA et de la flutamide a réduit de 91% l'effet stimulant de l'androstènedione, ce qui démontre assez clairement
que la combinaison de ces deux produits est beaucoup plus efficace que l'utilisation seule de la 4MA.
La finastéride (Proscar), un autre inhibiteur de la
5α-réductase, a provoqué une diminution marquée
de la DHT plasmatique des hommes atteints d'HBP
[32, 48, 56] à la suite d'une thérapie initialement
fructueuse avec proscar. Le niveau de testostérone
plasmatique est demeuré inchangé, ou, dans certains cas, a légèrement augmenté [48]. Les niveaux
959
plasmatiques de testostérone et de DHT furent évalués chez 13 sujets atteints d'HBP et qui ont reçu
la finastéride (50 - l00 mg/jour) ou un placebo pour
une période de sept jours avant de subir une RTUP
[35]. Les patients traités à la finastéride ont montré une diminution marquée de la DHT et une augmentation s igni ficative de la t es tostérone [35].
L'importance de ces niveaux élevés de testostérone, en terme d'activité androgénique reste à établir.
La finastéride administrée à des rats normaux provoque une diminution du poids de la prostate ventral e de 55% [36]. Son admi ni st rati on à des
hommes normaux entraîne également une régression de la prostate [32, 75, 101].
Dans un groupe de 48 pati ents ayant reçu des
doses variables de finastéride, les diminutions de
volume de la prostate ont varié entre 19% après 3
mois de trait ement et 35% après 30 mois [48].
KIRBY et coll. ont publié les résultats d'une étude
portant sur 49 patients montrant des signes (évidence urodynamique) d'obstruction. Suite à l'administration de 5-l0 mg /jour de finastéride sur une
période de 3 mois, une diminution des symptômes
d'obstruction a été observée [56]. Par contre, une
hausse moyenne de QMax de l,3 ml/sec a aussi été
enregistrée. De plus, la diminution moyenne de la
pression de vidange a été de 13,5 cm d'eau. Dans
la majorité des études cliniques, les inhibiteurs de
la 5-α réductase n'ont pas affecté la libido et la
puissance sexuelle [32, 75, 101].
Récemment, une étude multicentrique, à double
insu et à contrôle placebo a impliqué 895 patients
chez qui le QMax était inférieur à 15 ml/sec. Le
groupe a été divisé en trois sous -groupes . Les
patients ont reçu soit un placebo, l mg et 5 mg par
jour de finastéride, pendant une période de 12 mois
[107]. Les paramètres examinés comprenaient l'indice symptomatique (valeurs globales et obstructives), la testostérone plasmatique, la DHT, la LH,
le PSA (Prostatic Specific Antigen), le volume
prostatique et le débit urinaire. Tous les patients,
incluant ceux du groupe placebo ont connu une
amélioration des symptomes dans les 4 premiers
mois du traitement. Cette amélioration ne s'est pas
poursuivie ultérieurement chez les pati ents du
groupe placebo contrairement à ceux des groupes
traités à la finastéride. Après environ l0 mois de
traitement, l'amélioration des symptômes dans les
patients du groupe traité avec 5 mg de finastéride
était significativement plus importante que celle
atteinte par ceux du groupe placebo. La diminution
du score des symptômes pour les patients du groupe traité avec 5 mg de finastéride était respectivement de 2,6 et l,9 points pour le score total et le
score obst ruct if. Par contre, l' am éli oration des
symptômes chez les patients du groupe placebo a
été comparable à celle du groupe de patients traités
avec l mg de finastéride. Il faut cependant noter
que ce dernier groupe avait un score de symptômes
obstructifs plus élevé en début de traitement.
A la fin de l'étude clinique, les niveaux de PSA
étaient diminués respectivement de 48% et 50%
dans les groupes de patients traités avec l et 5mg
de finastéride. Ces baisses du PSA étaient associées à une chute des niveaux sériques de la DHT
(diminution moyenne de 70%) et à une faible augmentation de ceux de la testostérone (augmentation moyenne de 10%). Les ni veaux de la LH
étaient augm ent és chez l es patients des t roi s
groupes, mais les augmentations étaient significativement plus élevées dans les groupes traités à la
finastéride. De plus, une confirmation à la RMI a
montré que le volume prostatique a diminué de 18
et 19% respectivement chez les patients traités
avec l mg et 5 mg de finastéride, comparativement
à 3% chez les patients du groupe placebo. Aucun
changement de volume rés iduel uri nai re n'a été
notée chez ces groupes . Le QM ax a connu une
amélioration significative chez les groupes traités
par rapport au groupe placebo, après 5 mois de
traitement. Après 12 mois de traitement, une hausse de 3 ml/sec et plus du QMax a été observée chez
respectivement 30% et 32% des patients ayant
reçu 5 mg de finastéride. Ces changements sont
plutôt modestes si on les compare à ceux otenus
par l'intervention chirurgicale.
L'amélioration significative des symptômes et des
e ffets secondaires négli geables s ont les deux
as pects l es plus marquants de cette étude. Une
diminution de la libido, de l' impuissance et des
troubles éjaculatoires a été rapportée chez 3,4-6%
des patients traités à la finastéride, comparativement à chez les pat ients du groupe plac ebo.
Nonobstant à ce qui précède, la tolérance à ce
médicament a été remarquable et équivalente pour
tous les patients des trois groupes. Cependant, une
observation mérite une attention particulière. La
présence d'une tumeur prostatique a été décelée
chez trois patients parmi les groupes traités à la
finastéride et chez un patient du groupe placebo.
960
Trois de ces quatre patients avaient un taux initial
de PSA de plus de l0 ng/ml avant le traitement.
Durant la période de traitement, le PSA sérique a
diminué chez les patients traités à la finastéride
alors qu'il a continué de s'élever chez le groupe
placebo. Par contre, il est possible que l'effet du
médicament sur le PSA ait pu contribuer à masquer l'augmentation de ce dernier, augmentation
qui aurait pu aider à déceler la présence de tissus
cancéreux. Cependant, il est rassurant de constater
que les niveaux de PSA sérique ont tout de même
augmenté avec le temps malgré un niveau initial
moins élevé. Ces observations mettent en évidence l e bes oin d' établ ir de s cri tères mi ni maux
capables de révéler la présence d'une tumeur prostatique avant et durant le traitement hormonal de
patients atteints d'HBP.
D'autres études relatives à celle-ci sont en cours de
développement. Un effet thérapeutique supérieur à
celui obtenu par d'autres approches thérapeutiques
est peu probable mais l'absence d'effets secondaires
liés à la finastéride rend ce médicament intéressant.
La période idéale pour le début du traitement est à
déterminer. La combinaison d es inhibiteurs de la
5α-réductase avec d'autres méd icaments, à d oses
réduites, peut s'avérer efficace et plus su re. Leur
marge de sécurité ainsi que l'absence d'effets secondaires font d'eux des armes prioritaires dans l'arsenal thérapeutique de type hormonal.
Considérant le rôle théorique des oestrogènes dans
la pathogénèse de l'HBP, les inhibiteurs de l'aromatase ont suscité un certain intérêt durant ces dernières années. Cet enzyme est responsable de la
synthèse de l'oestrogène par la déméthylation de la
testostérone. Il n'est pas encore fermement établi si
l'aromatisation des stéroïdes prend place dans la
prostate [3], ou en périphérie [15]. Les inhibiteurs
d'aromatase augmentent la testostérone et la DHT
sériques [40]. La résultante de ces phénomènes, en
terme de stimulation prostatique, reste à établir.
Des études sur des animaux mettent en évidence le
potentiel de ces inhibiteurs. Dans une étude récente
utilisant 13 singes mâles adultes de type cynomologus , i l a été démontré que l'androstènedione
induit une hyperplasie prostatique, plus spécifiquem e nt d ans l a co m pos a nt e m us cu l ai r e .
L'administration simultanée de l'inhibiteur d'aromatas e a éliminé l 'hyperplas ie [80]. Chez les
jeunes chiens, un traitement à l'androstènedione a
961
causé une hyperplasie / hypertrophie de l'épithélium pros tatique combinée à une prol iférati on
dense et focalisée dans la partie musculaire lisse
[40, 44]. Lorsque l'inhibiteur de l'aromatase fut
admi nis tré si multanément à l 'androstènedione,
cette hormone causa une prolifération prostatique
de type épithélial plutôt que de type stromal. Il est
donc possible que la croissance de la composante
stromale de l'hyperplasie pros tatique soit causée
par l'oestrogène. La répression de la conversion de
l'androstènedione en oestrogène (par l'inhibiteur de
l'aromatase) pourrait expliquer cette observation.
Le tamoxifène et la testolactone sont des exemples
d'inhibiteurs d'aromatase [74]. Le ketoconazole est
un autre représentant de cette classe de médicaments [3]. Cependant il agit également en supprimant la synthèse des androgènes. Cette propriété
ne semble pas affecter de façon négative la liaison
du DHT avec son récepteur [2] . Des résultats préliminaires laissent entrevoir un potentiel intéressant au ketoconazole dans le traitement du cancer
de la prostate [108].
Il a été proposé que la combinais on d' un anti androgène et d' un anti-oestrogène produirait un
effet hormonal négatif maximum puisque les composantes épithéliales et stromales seraient atteintes
[74]. Les résultats d'une étude réalisée chez des
souris de type Balb-c semblent renforcer cett e
hypothèse. Alors que l'utilisation seule de l'antioestrogène (keoxifène) a été sans effet, sa combinaison avec l'inhibiteur de la 5α-réductase a été
très efficace et a engendré une régression maximum de la prostate hyperplasique [101]. L'absence
de régression par l'utilisation seule de l'anti-oestrogène demande à être approfondie.
BLOQUEURS α-ADRENERGIQUES:
DONNEES DE BASE
Tel que mentionné plus tôt, la croyance générale
veut que la composante musculaire du col vésical
joue un rôle dynamique dans l'initiation de l'obstruction causée par l'HBP. La prépondérance de
l'hyperplasie de type stromal observée dans l'HBP
est reliée à ce concept. Alors que le rapport de
volume entre le stroma et l'épithélium est de 2 l
dans la prostate normale, il est estimé à 5 l dans le
cas de l'HBP [8]. Une étude morphométrique faite
par ordinateur, a montré que la composante stro-
male est plus prédominante chez les patients présentant des symptômes d'HBP que chez ceux qui
ne souffrent pas de ces symptômes [65] . Il est
probable qu'environ la moitié des obs tructions
totales provoquées par l'HBP est liée à la composante stromale. L'anesthésie rachidienne pratiquée
au ni veau thoracique D6 bloque l'innervation
autonome de la vessie et du col vésical. La pression uréthrale mesurée dans la zone prostatique de
20 pati ents at teints d'HBP a dimi nué d'envi ron
45% a près l ' ane s thé s i e rac hi di enne [ 31].
Néanmoins, l'importance relative de chacun des
éléments obstructifs est fort probablement différente d'un patient à l'autre. Les patients présentant une
hyperplasie s tromale importante semblent avoir
des adénomes de plus petites tailles.
Cependant ces patients ne répondent pas aussi bien
à la RTUP qui est en fait l'approche thérapeutique
principalement utilisée dans le cas d'obstruction
mécanique [26].
Il a toujours été observé que l 'aggravation des
symptômes d'obstructions chez les patients souffrant d'HBP peut survenir dans des condi tions
a s s oci é e s à l ' hype ra c t i vi t é s ym pa t hi que .
L'amélioration de l'état psychologique et la diminution de l'activité sympathique qui en résulte peuvent être en partie responsables de l'effet placebo
rapporté dans le traitement médical de l'HBP [18].
Des recherches rigoureuses ont été entreprises afin
de caract ériser le contrôle neurologique du col
vési cal. Dans la prostate, l'innervat ion s ympat hi qu e pr é dom i ne s ur l ' i nne rv at i o n
parasympathique. L'adénome, ainsi que sa capsule
c h i r u rgicale sont riches en récepteurs adrénergiques mais pauvres en récepteurs muscariniques
cholinergiques. Ces derniers sont principalement
confinés dans les îlots glandulaires et à la partie
ant éri eure de la capsule pros tatique [18]. Les
récepteurs adrénergiques B sont essentiellement
absents de ce site [22] alors que les récepteurs α1
prédominent sur les récepteurs α 2 tant à l'analyse
quantitative [22] que sur le plan fonctionnel [67].
Par l'utilisation de techniques autoradiographiques
et de liaison de ligands radioactifs, il a été montré
que le contenu en récepteurs α 1, situés principalement dans la compos ante musculaire du stroma
prévalait sur le contenu en récepteurs α2 [74]. Par
contre, ces derniers sont prédominants dans les
vaisseaux sanguins et la membrane basale de l'épi-
962
thélium glandulaire. On présume que ces récepteurs jouent un rôle dans les fonctions sécrétoires
et vasomotrices. De plus, les récepteurs α2 peuvent
influencer le feedback négatif qui contrôle la réabsorption de la norépinéphrine aux terminai sons
nerveuses [22]. Cette disparité s'explique probablement par une origine embryonnaire différente. Une
étude autoradiographique visant à évaluer la distribution régionale des récepteurs α 1 et α2 a pu
démontrer que les récepteurs α 1 sont concentrés
dans le stroma du sphincter préprostatique ainsi
que dans la zone centrale de la prostate, alors que
les zones épithéliales de la région périphérique
sont essentiellement dépourvues de tels récepteurs
[58]. Les récepteurs α 1 sont plus denses dans les
tissus provenant du canal de Wolf que dans les tissus du sinus urogénital. Cette distribution bien différenciée supporte l'intégration des fonctions urinaires et génitales du bas appareil urinaire et permet aussi aux agents pharmacologiques de diminuer la résis tance du col sans interférer s ur la
contraction du détrusor [97].
Une séri e d'i nvestigati ons a montré l'important
rôle fonctionnel des récepteurs α1 . Avec des prélèvements de tiss us prostatiques provenant de 40
patients, il a été montré que les contractions des
bandes de tissus musculaires étaient dépendantes
de la concentration d'agonistes des récepteurs α 1 et
α2 [22]. De plus, les contractions induites par la
noradrénaline étaient inhibées par les bloqueurs α 1
alors que les bloqueurs α2 avaient des effets beaucoup moindres [22]. Des résultats similaires ont été
rapportés par d'autres groupes [31, 63]. Lors d'une
autre étude, des échantillons tissulaires de la capsule prostatique ont été prélevés après une cystoprostatectomie chez des patients avec HBP. Des
prélèvements de même nature ont été obtenus à
partir de prostatectomies rétropubiennes de la capsule antérieure de la prostate de ll patients présentant des symptômes d'HBP [66]. Les investigateurs
de cette étude n'ont pu démontrer de différence
quantit ati ve de récept eurs α 1 e nt re ce s deux
groupes de patients. Par ailleurs, un autre groupe
n'a pu établir de corrélation entre la taille de l'adénome et la densité du récepteur α1 présent dans
des préparations de membranes prostatiques provenant de l0 patients présentant des troubles de miction [53]. Toutefois, il est évident que la réponse
des récepteurs α 1 étaient quatre fois plus importante chez les patients symptomatiques que chez les
patients asymptomatiques [66] et que l'activité
contractile n'était pas limitée à la capsule prostatique. En fait, des données fournies par l'une des
études ont clairement montré que cet te activité
était plus prononcée dans l'adénome que dans la
capsule de la prostate ou dans l'urèthre prostatique
[31]. Il est de plus en plus évident et accepté
qu'une hyperactivité fonctionnelle des récepteurs
α 1 est respons able de la plus grande partie de
l'obstruction mécanique associée à l'HBP.
BLOQUEURS α-ADRENERGIQUES:
ESSAIS CLINIQUES
Dans les années soixante-dix, C AINE fut un des
premiers à expérimenter l'emploi de bloqueurs adrénergiques dans le traitement de patients atteints
d'HBP [20]. Au tout début, l'utilisation d'un bloque ur non s é l ec t i f, l a phé noxi be nz am i ne
(Dibeniline), aux doses de 5-l0 mg/jour. Malgré
des résultats subjectifs et objectifs très prom etteurs, l'utilisation de ce médicament fut interdite
aux États-Unis en raison des propriétés carcinogènes qui lui étaient attribuées. La Phentolamine
(Régitine) est un autre bloqueur non sélectif qui
doit être administré de façon parentérale en raison
de sa lente absorption par le tractus gastrointestinal. La sévérité des effets secondaires de ce médicament limit e son utilisation clinique. De plus,
l'expérience clinique semblait indiquer que la toxicité d'un bloqueur est reliée aux propriétés antagonistes de type α2 [65]. Ainsi, l'utilisation d'un bloqueur α 1 était donc devenue impérative.
Le Prazosin (Minipres s), un bloqueur α 1 spécifique, de faible toxicité, initialement développé
pour le traitement de l'hypertension, est administré
par voie buccale. LE DUC et coll. ont rapporté les
résultats de l'utilisation de ce médicament chez des
patients atteints d'HBP et de dys urie, et qui de
pl us, avaient un QMax inférieur ou égal à 15
ml/sec [61]. L'étude randomisée, à double insu,
comportant aussi un contrôle placebo, comprenait
15 sujets pour le groupe recevant le prazosin et 17
pour le groupe placebo. De facon générale, les
patients du premier groupe ont connu une amélioration des symptômes plus importante que celle
des patients du deuxi ème groupe. Cependant,
l'hypnurie n'a varié chez aucun des patients des 2
groupes. Certaines études ont montré des améliora-
963
tions similaires [43, 55, 99], alors que d'autres [89]
n'ont rapporté que des progrès marginaux.
Les résultats de certaines études ont été confirmés
par des mesures objectives comme celle du QMax
qui est le paramètre le plus souvent rapporté dans
ces études. LE DUC mentionne que dans son étude,
le QMax s'était amélioré significativement en passant d'une moyenne de 9,9 ml/sec à 15,3 ml/sec
[61]. Une population de 35 patients présentant des
symptômes d'obstruction et ayant un QMax inféri eur à 15 ml/s ec ont fait partie d' une étude à
double insu avec un contrôle placebo. La moitié
d'entre eux ont été traités au prazosin; l'autre moitié constituait le groupe placebo. Quatre semaines
après le début du traitement, les patients et les traitements furent intervertis. Le QMax des patients
traités au prazosin a augmenté de façon statistiquement significative passant d'une moyenne de
8,4 ml /sec à une moyenne de 13,6 ml/s ec. Le
QMax des patients du groupe placebo a aussi augmenté mais sans que cette augmentation soit statistiquement significative [89]. D'autres études cliniques ont également montré d'importantes améliorations statistiquement significatives du QMax [55,
99, 114] sans que les implications cliniques soient
importantes. Dans un groupe de 28 patients atteints
d'HBP, une valeur de QMax supérieure à 15 ml/sec
n'a été observée que chez 2 patients traités [55]
al ors que dans une autre étude, l 'améliorati on
moyenne du QMax n'était que de l,96 ml/sec chez
des patients dont le débit était de moins de 10
ml/s ec avant traitement, (à l'exception d'un s eul
patient chez qui le QMax, qui se trouvait entre l0
et 15 ml/sec avant le traitement, est demeuré dans
les mêmes limites pendant le traitement) [99].
Selon MILLROY, les améliorations des valeurs de
QMax n'ont pas toujours été accompagnées d'une
baiss e s ignificati ve de press ion vésicale [80].
Toutefois, certains investigateurs ont rapporté que
la pression de vidange avait diminué dans les 2
groupes de patients (prazosin et placebo). Seuls
les changements rapportés dans le groupe prazosin
étaient statistiquement significatifs [55]. D'autres
équipes de recherche ont décelé une baisse importante de la pression uréthrale [61, 99]. Les diminutions moyennes étaient respectivement de l'ordre
de 40% et 20% dans les groupes prazosin et placebo [61].
Dans la majorité des études mentionnées plus haut
[55, 61, 99, 114], les effets secondaires du prazosin
ont été minimes. Les variations de pression sanguine ont été en général, peu importantes [61, 89,
113]. Un des effets secondaires le plus fréquemment rencontrés, étourdissements légers ou modérés, ont été observés chez 15% des patients [89].
Certains effets secondaires ont forcé 4 (dont un
souffrant de tachyarythmie) des 35 patients sélectionnés à abandonner une étude de 4 semaines avec
le prazosin. La congestion nasale, l'impuissance et
l'éjaculation rétrograde représentent d'autres effets
secondaires causés par les bloqueurs de type α
[18].
Il est difficile de comparer toutes ces études car les
patients ont été sélectionnés selon des critères différents pour chaque étude. De plus ils ont été traités avec des doses variables sur des périodes de
temps inégales. Pour toutes ces études, l'importance des changements subjectifs et objectifs relevés
serait plus évidente et les résultats plus fiables si la
durée des investigations avait été prolongée audelà des quelques semaines initialement prévues.
L'alfuzosin est un autre bloqueur sélectif α1 . Dans
une étude multicentrique randomisée incluant un
contrôle placebo, cent deux patients ont été recrutés dans le groupe traité à l'alfuzosin. Tout en
ayant connu une amélioration des symptômes plus
importante que celle des patients assignés au groupe placebo, 50-60% d'entre eux ont obtenu des
améliorations allant de bonnes à très bonnes, alors
que ces améliorations étaient de l'ordre de 40%
pour les sujets du groupe placebo [9]. Les auteurs
ont aussi rapporté une amélioration substantielle
du QMax à la 6ème semaine, de 12,1 ml/sec à 14,8
ml/sec chez les sujets traités à l'alfuzosin et de 12,0
ml/sec à 12,l ml/sec chez les patients du groupe
placebo. En fin d'étude, soit à 26 semaines des
QMax équivalents à 13,3 ml/sec ont été observés
respect ivem ent pour les patients traités et l es
patients du groupe placebo [9].
Le térazosin est un bloqueur α1 sélectif à action
prolongée. Il possède un rapport de liaison (binding ratio) de 400/1 [65]. Une réponse subjective
favorable chez 67% des patients atteints d'HBP,
ainsi qu'une amélioration du QMax de 50% [65,
68, 69], ont mis en évidence les effets bénéfiques
de ce médicament.
Dans une étude impliquant 35 patients traités avec
5 mg/jour de térazosin, des améliorations dans les
964
symptômes d'obstruction et de QMax étaient toujours en progression après deux mois de traitement,
alors que celles reliées aux symptômes d'irritation
atteignaient un plateau [68 ]. Un taux d'abandon
d'environ 19% a été noté dans une étude [69]. Les
problèmes reliés à la pression artérielle semblent
limités aux patients avec tension artérielle normale
[69]. La fatigue, les maux de tête, les palpitations
cardiaques, la congestion nasale et enfin les dysfonctions érectiles sont autant d'autres effets secondaires associés à ce médicament [65, 68].
Chez 29 pat ients , l a com binaison térazosin (5
mg/jour) et flutamide (750mg/jour) n' a montré
aucun effet thérapeutique supérieur à celui du térazosin seul, alors que les effets secondaires eux
étaient amplifiés [64].
YM617 est un autre bloqueur α1 à action prolongée que KAWABE et coll. ont utilisé dans une étude
réalisée chez 270 patients randomisés comprenant
un goupe placebo et trois autres groupes traités
avec différentes doses de YM617. Cette étude a
montré que les sujets ayant reçu la dose la plus
forte, soit 0,4 mg, une fois par jour, ont obtenu de
meilleurs résultats m ais sans que les résultats
d'améliorations subjectives et objectives entre les
patients des trois groupes soient statistiquement
ou cliniquement significatifs [52].
L'examen des résultats des études présentés plus
haut, montre que l 'utilisation des bloqueurs α1
peut s'avérer bénéfique dans le traitement symptomatique à court terme de patients souffrant d'HBP.
Il est cependant clair que leur utilité thérapeutique
à éliminer les symptômes d'obstruction est très
faible. Est-ce qu'un traitement plus long produirait
de meilleurs rés ultats objectifs? Cett e ques tion
demeure actuellement sans réponse. Il peut être
exact, comme l'indique LEPOR [65], que ces médicaments ont toujours été testés chez des patients
présentant des symptômes d'HBP suffisamment
faibles pour ne pas nécessiter de traitement chirurgical. Ils n'ont jamais été mis à l'épreuve chez des
patients montrant des symptômes répétitifs d'infection urinaire, de rétention ou de détérioration du
haut appareil urinaire, causés par une obstruction
de la prostate. Toutefois, les résultats actuellement
disponibles rendent de telles études difficiles à justifier du point de vue de l'éthique médicale. Par
contre, il est plus raisonnable de suggérer que l'utilisation de ces bloqueurs α 1 soit res treint e aux
patients symptomatiques pour lesquels il n'existe
aucune i ndica ti on abs olue de chirurgie. C es
pat ient s comprennent la majorité de ceux qui
cons ultent pour des sym ptôm es reliés à l' HBP.
Toutefois, les effets secondaires non négligeables
associés à ces médicaments limitent leur utilisation
à de courtes périodes de temps. Des études plus
élaborées devront être entreprises afin d'identifier
les patients qui pourront le plus bénéficier de cette
thérapie. On présume que cette thérapie bénéficierait plus à ceux chez qui l'obstruction de la prostate
est principalement dynamique. Dans ce contexte,
il est probable que les adénomes avec une composante stromale prédominante répondent de façon
plus marquée à ce traitement.
CONCLUSION
Les patients avec des symptômes d'HBP présentent
souvent des tableaux cliniques très variables qui ne
correspondent pas nécessairement aux paramètres
objectifs mesurés ou au degré d'obstruction observé. Le développement de cette maladie est souvent
im prévi sible, et un grand nombre de pat ient s
atteints d'HBP pourraient, avec le temps, connaître
une amélioration spontanée sans recourir à un traitement médical ou chirurgical. Dans plusieurs cas,
l'élimination des symptômes suffit, alors qu'un traitement chirurgical devient nécessaire pour pallier à
l'obstruction de l'urèthre qui est causée par l'hyperplasie de la prostate ou pour éliminer les symptômes persistants, ou encore pour éviter l'apparition de complications majeures.
Malheureusement, il n'existe aucun guide spécifique servant à sélectionnner de manière absolue le
choix du traitement qui correspondra le mieux à
un patient donné. Les études dont le but est d'évaluer d'autres alternatives de traitement, sont très
astreignantes et requièrent un grand nom bre de
sujets ainsi que de longues périodes de s uivi.
Quant à " l'effet placebo", à savoir s'il est le résultat d'un effet psychologique ou s'il fait partie intégrante du développement de la maladie du patient,
complique davantage l'interprétation des résultats
d' inves tigati ons . Il nous faut donc trouver des
paramètres objectifs capables de prédire la réponse
à diverses formes de traitement. En tenant compte
des commentaires mentionnés ci-dessus, il est peu
probable que le score des symptômes en lui-même,
965
puisse aider à définir le traitement approprié pour
chacun des patients . Le rôle que pourront jouer
d'autres paramètres objectifs reste à explorer. Les
mesures qui déterminent la prédominance relative
des composant es glandulaire et s tromale de la
prostate hyperplasique sont théoriquement importantes. La mesure du PSA, l'échographie transrectale et la résonance magnétique transrectale sont
tous des out il s relati vem ent peu invas ifs qui
demandent à être davantage explorés. Les évaluations morphométriques, histochimiques ou immunohistochimiques de biopsies de tissus glandulaire
et stromal peuvent constituer un outil intéressant
en vue de déterminer le traitement approprié pour
chaque patient.
Pour le moment, le problème demeure entier. Les
paramèt res servant à détermi ner la mei lleure
option thérapeutique pour chaque patient doivent
faire l'objet d'études approfondies . Il en es t de
même de l'évaluation exacte de la réponse au traitement prodigué et des alternatives thérapeutiques.
Les efforts minimaux de dépistage pour déceler les
cancers de la prostate chez les patients traités par
voie médicale sur de longues périodes, doivent être
le suj et d' études sérieuses . Il exis te un grand
nombre de patients, dont probablement la majorité
des patients qui nous consultent, à qui nous pouvons offrir différentes options de traitement sans
pour autant compromettre leur pronos tic. Il est
essentiel de souligner l'importance de l'éducation
des patients sur les multiples facettes de la maladie. Cette éducation doit être intégrée au protocole
de traitement de chacun d'entre eux. Les patients
devront être tenus au courant du développement
de l' HBP ainsi qu'impl iqués dans l es décisi ons
concernant le choix thérapeutique et le type de traitement.
En tant qu'urologues, on ne doit pas se désespérer
de voir l'intervention chirurgicale la plus importante de notre pratique céder sa place à d'autres alternatives médi cales pour le traitement de l'HBP.
D'autre part, nous devrons persister dans l'exploration de nouveaux médicaments potentiels et de
leurs combinaisons afin de comparer leurs avantages et identifier les dommages possibles qu'ils
peuvent causer à nos pat ients. De pl us , nous
devrons maintenir notre object ivi té et garder
ouvertes toutes les options de traitement pour l'hypertrophie bénigne de la prostate, qu'elles soient
chirurgicales, peu invasives ou encore purement
pharmacologiques. Ces traitements devront cependant être administrés sous contrôle d'un urologue.
La prostate a été et demeurera un des organes les
plus intrigants à étudier.
REMERCIEMENT8
Les auteurs reme rcie nt le Dr. Richard Norm an et les
membres du Conseil Canadien de la Santé de la Prostate
pour leurs c omme ntair es sur c e m anusc rit ainsi que
Mesda mes Judy von Colditz et Edith Ga gnon pour la
mise en page dactylographiée et l'édition finale.
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