Prévention de la Mort Subite
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Prévention de la Mort Subite Fadi Mansour 2013 Problématique • Cardiomyopathie – Mortalité annuelle • 5-10% selon étude plus contemporaine – Mort subite • 40-50% de la mortalité toute cause – Plafonnement du traitement médical • Nouveaux moyens : ‘Device’ – Défibrillateur: Mortalité Stratification? A Qui? Prévention secondaire • Post TV ou ACR (FV) – En l’absence de cause réversible •TV/FV sur STEMI= cause réversible – Une ‘MCAS’ revascularisée n’est pas considérer une cause réversible de TV •TV monomorphe= Réentrée sur ancienne cicatrice STEMI-TV Polymorphe Ancien infarctus antérieur-TV monomorphe Prévention primaire • SCD-HeFT – 50% Ischémique, 50% non ischémique – FE <35% •Diagnostic >6 mois • Défib vs Amio vs Placebo N Engl J Med 2005;352:225-237 Randomisation 1997-2001 End Point Primaire: Mortalité Totale RRR 23% à 5 ans 7.2%/5 ans NNT 11 1.4%/an Ischémique et non ischémique Donc….Si FE<35% • Défib efficace – Cardiomyopathie ischémique – Cardiomyopathie non ischémique – QRS large et mince • Amiodarone=placebo Resynchronisation QRS LARGE/ BBG • Penser Resyncronisation Cardiaque – Défibrillateur Biventriculaire 5 ETAPES afin de référer pour un ‘Device’ ETAPE 1 FRACTION D’EJECTION? FRACTION D’EJECTION CARDIOMYOPATHIE ISCHEMIQUE NON ISCHEMIQUE <35% ETAPE 2 EST CE LE BON MOMENT? Moment du diagnostic? >1 MOIS POST INFARTUS PAS DE DEVICE SI Dynamite: étude négative DIAGNOSTIC RECENT >9 MOIS POST DX DE CARDIOMYOPATHIE NON ISCHEMIQUE Bon Moment?: traitement en cour… TRAITEMENT MEDICAL OPTIMAL? REEVALUER LA FRACTION D’EJECTION DANS 3 MOIS POST Tx POST REVASCULARISATION? CABG-PATH: etude négative! ETAPE 3 BON PATIENT? Bon Patient? • COMORBIDITE? – Surtout vrai pour les Défibrillateurs – Randomisation des patients en général • ~ 65ans • Pas d’insuffisance rénal • Espérance de vie > 1 an – Pas de Cut Off clair… – Ne pas changer un mort arythmique pour une mort par insuffisance cardiaque – Biventriculaire: plus malade CONNAÎTRE LE BUT DES # DEVICES • DEFIBRILLATEUR – AUGMENTATION SURVIE •Diminution de mortalité de 1.2%/année – PAS EFFET SUR QUALITE DE VIE • Choc • Mais Réassurance • Défibrillateur Biventriculaire – Resynchronisation (si QRS large)= QOL ETAPE 5 RISQUE/BENEFICE Risques • Rappel/ Remplacement Boîtier – q5-8 ans • Déplacement/Fracture Sonde – 2-10% • Chocs inappropriés 20% – Maintenant plus vers le 5-10% – Stress post traumatique • Organisation Défibami Implantation: Préparation du patient • A jeun • Soluté à gauche • Coumadin – CHADS2 ≥4, ACV ou Valve métallique • Faire sous coumadin avec INR 2-3 • Eviter héparine IV: 20% hématome. – CHADS2<4 • Sinon cesser 3-5j ou faire avec INR 1.5-2.5 • Nouveaux ACO – cesser 1-4 jours (selon âge, créatinine, CHADS2) • Plavix – Cesser 5j: si pas de stent récent: x2-4: risque d’hématome Implantation Barbillons Ailero Implantation Acces Fermerture Test de défibrillateur • Induction de FV • 10J marge de sécurité – CVE si échec • Utilité systématique controversée Monitoring post implant • Surveillance SV+télémétrie – Versed, fentanyl • Repos au lit – 2-12h • Compressif – Pas systématique – 24-48h • Antibiotique – Selon MD: seul dose pré implant prouvée • Antidouleur – Tylenol – Supeudol, empracet • ECG-RX poumon selon MD Monitoring post • Complications immédiates – Pneumothorax Douleur pleurétique – Péricardite/tamponnade – Douleur site implant – Hématome – Déplacement de sonde •1-10% Pneumothorax • 1% par ponction • Douleur pleurétique • Examen physique – SV: saturation – Entrée d’air asymétrique – Emphysème sous cutanée • Dx – RX poumon: peut apparaitre tardivement • Traitement – O2 100% – Surveillance – Drain thoracique Pneumothorax Péricardite/Tamponnade • Irritation-perforation de la sonde de pacemaker – Plus fréquent avec sonde active • Douleur pleurétique • Examen physique – SV: hypotension-tachycardie • Dx – Echo cardiaque • Traitement – AINS – Repositionner la sonde – Drain péricardique Hématome • Pansement – Souillée de sang ≠ hématome – Ne pas changer si pas stérile à 100% : risque d’infection • Pansement compressif • Suspendre anticoagulant si possible • Ré-intervention seulement si plaie menacée – risque infection Déplacement sonde • 2-10% • Undersensing, perte de capture – Connaître fréquence programmée • Dx – RX poumon, Interrogation du ‘Device’ Recommandations pré-congé • Na pas lever le bras par-dessus épaule pour 2 semaines • Pansement – Garder 7-10 jours – Éviter de le mouiller – Ne pas toucher ou ponction plaiepochette • RV clinique de PMP – Contacter infirmière de suivi si DRS, dyspnée, température, hématome Visite en externe • PLAIE (surtout 1 visite) – Hématome – Infection • Rougeur superficielle... – Tenter antibio • Écoulement-rougeur-chaleur – Retrait du PMP – Érosion sans extérioration • Repositionnement du pacemaker ‘stat’ • Alerte? – Vibration-alerte sonore Thrombophlebitis • Incidence 30-50% • 1/3 have complete venous obstruction • b/c of collateralization only 0.5-3.5% devp symptoms • Swelling, pain, venous engorgement • Heparin, lifetime warfarin Visite en externe • Interrogation du défibrillateur • Vérifier Batterie • Intégrité sondes • Évènements arythmiques • Chocs • Appropriés et inappropriés Suivi à distance • Transmission via une prise téléphonique ou GSM à une centrale accessible par le MD sur internet • Réduit les visites à l’hôpital • Détection plus rapides des événements= intervention plus rapide • Fracture de sonde, FA, I.C FA CVE FA Burden Détection précoce = intervention précoce Bloqueur, Coumadin... Réponse ventriculaire durant la FA % Stimulation Perte de la stimulation BIV durant la FA Optivolt Perte de la stimulation BIV durant la FA Optivolt + Tx Lasix+Amio Détection tachyarythmie: Rate detection Three Zones Two Zones One Zone VT-1 120- 180 bpm VT 180 - 220 bpm VF > 220 bpm VF > 220 VT 180-220 bpm VF > 220 bpm Détection Tachyarythmie: Soutenue? Limitation de la détection par fréquence FA rapide Discriminateur VR Morphologie 3/8 complexe > 70% match= SVT Traitement: ATP Ventricular Tachycardia A burst of ATP pacing Normal heart rate Traitement: Choc Shock Delivered Ventricular Fibrillation Normal heart rate Aimant et Défibrillateur • Inhibe la capacité de détection du défib – Choc +++ sur bris de sonde • Aucun effet sur le mode stimulation – Contrairement au pacemaker... Conclusion • Défibrillateur – Efficacité bien démontré – ‘On Top’ du traitement médical maximal • Importance de la sélection du patient – Importance de la clinique d’insuffisance
