L`implant cochléaire en questions

L’implant cochléaire
en questions
Ou tout ce que vous devez savoir sur
l’oreille « bionique »
Dr M.Benchaoui, Pr F.Belbekri
Service ORL du CHU de Constantine
Introduction
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La surdité est le plus lourd handicap sensoriel.
Les anciens l’avaient bien mesuré: à Sparte, on précipitait les sourds
du haut d’une falaise pour en débarrasser la société, en Chine, on
les jetait à la mer.
Les mœurs ont changé, mais les conséquences de la surdité sont
les mêmes. La plus commune est l’exclusion progressive dont elle
frappe celui qui en est atteint.
D’où l’importance que prend la réhabilitation du fonctionnement de
cet organe noble qu’est l’oreille avec comme technique de pointe,
l’implant cochléaire.
Le personnage de Super Jaimie et les performances de son oreille
bionique est encore présent dans bien des mémoires!
Des sourds célèbres?
Ernest Hemingway
écrivain américain
(1899-1961)
Francisco Goya
peintre espagnol
(1746-1829)
Ludwig von
Beethoven
compositeur allemand
(1770-1827)
Comment est constituée
l’oreille?


L’oreille se compose de 3 parties :
Oreille externe : la partie
extérieure visible de l'oreille,
avec le pavillon et le conduit
auditif externe
Oreille Moyenne : le tympan et
les trois osselets (le marteau,
l'enclume et l'étrier)
Oreille Interne : La cochlée ou le
limaçon, emplie de liquide et
dotée de milliers de minuscules
cellules ciliées (porteuses de cils
vibratiles microscopiques)
A quoi ressemble une
cochlée?
Cochlée réelle
Comment entend-on
normalement?


Chez les personnes dont l'audition
fonctionne normalement, l'oreille
externe collecte les ondes sonores
et les dirige vers le tympan pour le
faire vibrer.
Ces vibrations provoquent alors le
mouvement des osselets et sont
répercutées jusqu'à la fenêtre ovale,
entrée de la cochlée fermée par
l'étrier puis aux liquides de l'oreille
interne contenus dans le limaçon (ou
cochlée).
Comment entend-on
normalement?


La cochlée est séparée en
deux par une cloison
membraneuse qui en épouse
la forme, et ces deux demi
canaux remplis de liquide
communiquent entre eux à
son sommet.
A ce niveau, réparties sur
toute la longueur du tube, se
trouvent, épanouies comme
un éventail, les fibres du nerf
auditif (ou nerf cochléaire).
Comment entend-on
normalement?

A l'origine de chacune de ces
fibres cochléaires se trouve un
ensemble très particulier,
baignant dans les liquides de
l'oreille interne, l'organe de
Corti, dont la fonction est de
transformer les vibrations
mécaniques de ces liquides en
signaux électro-physiologiques
qui vont parcourir les fibres
nerveuses vers le cerveau.
Organe de Corti, avec sa rangée de cellules
ciliées internes (en haut), et ses 3 rangées de
cellules ciliées externes (en bas)- Cliché Lenoir
Comment entend-on
normalement?
Il existe une spécificité fréquentielle assez précise pour chacune de ces
fibres.
La forme du tube cochléaire est telle
que chaque vibration des liquides
engendrée par l'onde sonore a une
zone sélective d'efficacité qui dépend
de sa fréquence, et chacune de ces
fréquences se répartit régulièrement
le long de ce tube comme le font les
touches du clavier d'un piano.
Ainsi les fréquences graves sont plus volontiers véhiculées par les fibres nées de la
pointe du limaçon, et les fréquences aiguës exclusivement par celles nées dans la ba
de celui-ci.
Qu’est ce que la surdité?
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


La surdité est un état pathologique
caractérisé par une perte partielle ou totale
du sens de l'ouïe
Les deux principales catégories de perte
d'audition sont :
la surdité de transmission : se produit dans
l'oreille externe et/ou l'oreille moyenne.
La surdité de perception: atteint la cochlée
ou les voies nerveuses post-cochléaires.
Quand survient la surdité?
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


Une perte d'audition détectée à la naissance est dite
congénitale.
Les pertes d'audition acquises se produisent après la
naissance, à la suite d'une maladie, d'un traumatisme
ou parfois en raison du vieillissement.
Lorsque la perte d'audition est acquise chez un enfant
qui n'a pas encore commencé à parler, habituellement
avant l'âge de deux ans et demi, la perte est classée
comme pré-linguale.
Les pertes d'audition post-linguales sont acquises
après le moment où l'enfant commence à parler,
normalement après deux ans et demi.
Comment classe t-on
la surdité?
Les surdités profondes
Elles sont caractérisées par

une inefficacité pratique des prothèses amplificatrices conventionnelles, qui
n'apportent qu'une information sonore globale, représentant toutefois une
aide à la lecture labiale.

un audiogramme ne comportant plus que quelques "restes" auditifs pour
des intensités élevées (70 à 110 dB), et uniquement sur les fréquences
graves inférieures à 1000 Hz.

Elles sont dues à une atteinte grave, mais incomplète:
de l'Organe de Corti
ou du nerf auditif,
ou le plus souvent des deux.



Comment classe t-on
la surdité?
Les surdités totales
Elles sont caractérisées par

une inefficacité totale des prothèses amplificatrices conventionnelles, qui
n'apportent aucune information sonore globale, et ne fournissent aucune
aide à la lecture labiale.

un audiogramme "blanc" ne comportant aucun "reste" auditif, quelles que
soient les fréquences et l'intensité étudiée (qui ne peut dépasser 110 dB).
Elles sont dues à :

une destruction totale de l'Organe de Corti

associée souvent à une atteinte plus ou moins importante du nerf auditif
Comment classe t-on
la surdité?
Les surdités sévères

Quel que soit leur mécanisme pathologique, les surdités
sévères se définissent actuellement par l'existence de restes
auditifs sur toutes les fréquences, et par une efficacité
certaine mais limitée des prothèses conventionnelles.

Mais l’intelligibilité de la parole sans lecture labiale de
ces patients est tellement mauvaise, que l’on s’est aperçu
vers les années 95, que l’implant cochléaire pouvait faire
beaucoup mieux que leur organe de Corti, trop endommagé
pour être assez efficace.
Qu’est ce que l’implant
cochléaire?

C’est un dispositif médical
électronique destiné à restaurer
l'audition de personnes atteintes d'une
perte d'audition sévère à profonde et
qui comprennent difficilement la parole
à l'aide de prothèses auditives.
A quoi ressemble un implant
cochléaire?

Composé de 3 parties :
Un contour d'oreille muni d'un
microphone et une antenne
émettrice porteuse d'un aimant.

Un boîtier comprenant un processeur
vocal qui sera chargé de traiter les
informations sonores transmises par
le microphone.

Un récepteur interne placé sous la
peau derrière le pavillon de l'oreille.
Ce récepteur interne est composé
d'une antenne réceptrice et d'un
porte-électrodes (8 à 22 électrodes
en fonction des modèles). Ce porteélectrodes est placé dans l'oreille
interne (la cochlée).
A quoi sert l’implant
cochléaire?



Le rôle de l'implant sera de remplacer,
au moins partiellement, l'organe de
Corti,dont la fonction n'est pas seulement
d'effectuer une transduction d'énergie,
mais aussi de réaliser un codage du
message acoustique.
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
Quelques exemples processeurs
contour d'oreille les plus récents
Système HiRes
Bionic Ear
System
(Advanced
Bionics )
Processeur Auria
connecté à son
antenne
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
Système
Maestro
(MedEL)
Processeur OPUS
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
Système Nucleus
Freedom
(Cochlear )
Processeur
Freedom
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
Système Digisonic
SP
(Neurelec)
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
exemples de processeurs avec
boîtier séparé
Pour les enfants, un
processeur sous la forme
d'un petit boîtier, ou bien
d'un contour plus petit
relié à un boitier à piles
séparé est souvent
.préférable
Système Digisonic
SP
(Neurelec)
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
Les parties
implantées
Système
Digisonic SP
(Neurelec)
A quoi ressemble un implant
cochléaire?
Les parties
implantées
Système
Maestro
(MedEL)
Comment fonctionne l’implant
cochléaire?
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1 - Le processeur de son
Capture les sons de l'environnement
Ce sons sont codés en informations
numériques (avec une analyse des
informations considérées comme les
plus utiles pour la perception des sons
et la compréhension de la parole)
2 - L'antenne
Ces informations numériques sont
transmises vers l'implant, à travers le
peau, à l'aide d'un signal radio.
Comment fonctionne l’implant
cochléaire?



3 - L'implant
décode les signaux numériques reçus et délivre l'information vers le faisceau
d'électrodes positionné à l'intérieur de la
cochlée.

4 - Le faisceau d'électrodes stimule
électriquement les fibres nerveuses du
nerf auditif.

5 -La stimulation des fibres du nerf auditif
génère des impulsions électriques le long
de celui-ci. Ces impulsions sont
convoyées jusqu'au cerveau qui les
interprètera comme des sons.

Le processus entier, de l'arrivée d'un son
au traitement par le cerveau, est si
rapide que l'utilisateur entend le son au
moment où il se produit et ce, de
manière continue.
Qui peut bénéficier d’un
implant cochléaire?
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


Avant tout, la prothèse cochléaire est destinée aux personnes sourdes qui
ne tirent plus de bénéfice d'un appareillage auditif même surpuissant. Dans
les autres cas, une prothèse auditive conventionnelle restera plus
performante.
Chez l'enfant, il s'agit donc de sourds profonds congénitaux bilatéraux chez
qui, après une période d'essai d'au moins plusieurs mois, il s'avère qu'aucun
appareillage auditif n'apporte de bénéfice. L'âge idéal pour la mise en place
de cet implant est en permanente discussion mais il semble clair que le plus
tôt est le mieux si les conditions médicales (notamment radiologiques) sont
satisfaisantes.
Il n'y a pas d'âge limite pour ce type de prothèse, mais l'on sait que
chez les grands adolescents et les adultes sourds congénitaux, les résultats
sont très décevants. Ceci est dû à la perte de la capacité d'adaptation du
système nerveux central qui survient avec l'âge.
Chez les adultes, l'implant cochléaire est plutôt destiné aux personnes
devenues sourdes suite à une maladie ou un accident. Dans ce cas, la zone
cérébrale dédiée à l'audition est bien fonctionnelle et capable d'analyser les
informations transmisses par l'implant via le nerf auditif. Ici bien sûr, il n'y a
pas d'âge limite.
Quelles sont les critères de
sélection chez l’enfant?


1-Une surdité sans reste auditif au-delà de 500
Hertz et au-delà de 100 dB confirmée par
l'enregistrement des Potentiels Evoqués Auditifs du
tronc cérébral.
2-L'inefficacité de l'appareillage conventionnel
bilatéral constatée après plusieurs mois d'essais
attentifs.
Pour cette raison, les indications depuis quelques
années s'élargissent à des surdités moins profondes,
mais dont la réhabilitation par l'appareillage
conventionnel est décevant.
Quelles sont les critères de
sélection chez l’enfant?

3- Une évidente motivation et une information parfaite de
son entourage familial.

4-Une évaluation satisfaisante de l'état général de
l'enfant, portant notamment sur l'état de son rhino-pharynx
et de ses oreilles moyennes, l'appréciation de la perméabilité
de sa cochlée par scanner et IRM, qui doivent être effectués
sous anesthésie générale légère.

A ce bilan pré-opératoire, proche de celui de l'adulte,
s’ajoutent des tests de langage adapté à l'enfant, et des tests
appréciant les capacités de concentration et d'attention, ainsi
que la qualité de relation de l'enfant avec son entourage.
Quelles sont les critères de
sélection chez l’enfant?



5- Lorsqu’il n’existe aucune réponse
audiométrique, le test de stimulation électrique
de la fenêtre ronde doit être positif
6-Cette sélection élimine les enfants présentant
des troubles psychologiques graves
7-Ne doivent pas non plus être implantés les
enfants dont les deux parents sont sourds de
naissance et ne pratiquent que la langue des
signes sauf s’ils peuvent être en contact permanent
avec des membres de la famille ayant une élocution
normale.
Quelles sont les critères de
sélection chez l’adulte?
1) Critères audiomètriques:
Ils ont évolué:
 Jusqu'au début des années 90: ll ne doit plus exister
aucune sensation sonore au dessus de 500 Hz pour des
signaux atteignant 110 dB. L'inefficacité des prothèses
auditives conventionnelles doit être évidente, et confirmée
par une audiométrie vocale égale à zéro avec prothèse et
sans lecture labiale.


Actuellement: ces indications sont plus larges: l'aspect de la
courbe d'audiométrie tonale a moins d'importance; ce qui est
pris en compte est la qualité de l'audition obtenue par les
prothèses amplificatrices: si, grâce à celles-ci, le pourcentage
d'intelligibilité sans lecture labiale est inférieur à 30 %,
l'implant cochléaire doit être envisagé.
Quelles sont les critères de
sélection chez l’adulte?
2) Critères ORL
Les résultats du test de la stimulation électrique de la
fenêtre ronde ne sont indispensables que s’il n’existe
aucun reste auditif à l’audiogramme tonal.
Dans tous les cas, il faut s'assurer de la bonne
perméabilité du tube cochléaire. Le scanner peut
y aider, mais l'examen incontournable est l'IRM, qui
permet de visualiser les liquides du labyrinthe.
Mais on tiendra compte aussi des difficultés
opératoires que représenterait une pathologie
locale associée (cavité d’évidement ou une otite
chronique évolutive).
Visualisation par l'IRM de l'ensemble du
réseau liquidien du labyrinthe (canaux
semi-circulaires et cochlée), confirmant
leur perméabilité , et permettant de
prévoir une mise en place facile du porteélectrodes.
Quelles sont les critères de
sélection chez l’adulte?

3) Critères psychologiques et environnementaux: sont
importants:

Les motivations du patient: passé un certain âge, les femmes sont
plus motivées que les hommes
sa profession et ses possibilités de réinsertion socioprofessionnelle
son niveau intellectuel
ses qualités relationnelles et comportementales sont
essentielles.




C'est lors des entretiens préalables et lors du bilan pré-opératoire
qu’on appréciera en même temps l’aptitude du patient à tirer parti
de l'implant, et les niveaux d'un certain nombre d'éléments (voix,
articulation, langage, lecture labiale), qui serviront de références
après l'intervention pour évaluer les résultats obtenus.
Quand se fait le réglage de
l’implant?

Vers le 10ème, 15ème jour seront
effectués les premiers essais auditifs
et les premiers réglages de l'appareil
émetteur.
Ces réglages devront ensuite pendant
quelques semaines être ajustés aux
résultats de la rééducation, et aux
modifications normales des seuils
électriques apportées par la
cicatrisation.

Certaines équipes attendent un mois
avant de réaliser ces premiers
essais(cicatrisation).
Radiographie post-opératoire montrant
le porte-élecrodes de l'implant
Digisonic en place dans l'oreille interne
Comment se fait le réglage
de l’implant?

Les réglages s'effectuent par programmation de l’émetteur à
l'aide d'un micro-ordinateur.

Après la mise en place de l'implant, l'émetteur externe doit être
adapté à la sensibilité de chaque patient. Cette sensibilité dépend
sans doute du pourcentage de fibres auditives résiduelles, et de la
position de la ou des électrodes par rapport à ces fibres.

le principe de base du réglage est de déterminer les quantités
d'énergie minimales et maximales pour chacune des électrodes.
Le seuil minimum sera la quantité d'énergie minimale à partir de
laquelle le patient ressent une sensation auditive.
Le seuil maximum ou seuil d'inconfort sera l'énergie maximale
supportable par le patient ; la sensation auditive doit être forte
mais non douloureuse.
Quelle est la place de la
réeducation?
La prise en charge post-opératoire comporte :

un suivi médical,

un entraînement au décodage de la parole

l'apprentissage de l'écoute musicale

des séances de réglage de l'appareil

des tests successifs d'évaluation des performances des patients
un soutien psychologique important.

C'est pourquoi pendant les 3 premiers mois qui suivent l‘intervention il
sera proposé aux patients des séances quotidiennes de rééducation
entrecoupées de séances de réglages.

Ces 2 actes thérapeutiques sont indissociablement liés.
Quelle est la place de la
réeducation?
L'entrainement auditif proprement dit comportera :

une adaptation aux manipulations de l'émetteur

une initiation à l'environnement sonore

une reconnaissance des rythmes, des intensités, des
fréquences, de la mélodie

découverte et analyse des nouvelles perceptions musicales

un entraînement à la discrimination ou à la reconnaissance de
la parole (syllabes, mots phrases, textes)

un entraînement, ou une reprise selon les cas, de la lecture
labiale
Quelle est la place de la
réeducation?

Les tests d'évaluation permettront de vérifier, de la façon
la plus objective possible, les progrès des patients et d'aider
le rééducateur dans les réglages de l'appareil.

Les relations avec les instituts d'enfants sourds sont
essentielles. Elles vont de l'information simple sur l'implant
cochléaire qui va être utilisé, jusqu'à la décision en
commun des modalités de la rééducation adoptée.
Elles se poursuivront pendant les 10-12 semaines postopératoires de réglages guidés par les résultats de la
rééducation, puis dans les années suivantes au cours des
visites trimestrielles, puis semestrielles ou à la demande.
Quel est le rythme des
séances de réeducation?

A la fin de ces 3 mois, l'opéré cesse d'être quotidiennement pris
en charge par l'équipe qui a assuré son implantation.

Chez l'adulte, qui souvent à cette époque reprend son travail,
les séances de rééducation s'espacent en fonction des résultats
obtenus, et le relais est pris par des orthophonistes proches du
domicile du patient.
Un contrôle médical et de l'appareil est effectué tous les six
mois, ou dès qu'une anomalie dans l'audition intervient, ce qui
reste rare, et s'arrange rapidement par un réglage adéquat.

Chez l'enfant la rééducation doit être poursuivie au moins
jusqu'à l'adolescence, comme pour tout enfant atteint d'un
handicap auditif.
Peut-il y avoir des
complications?
Rares mais doivent être connues:

Les complications immédiates, liées au geste chirurgical, sont
exceptionnelles. Elles dépendent en grande partie de l'expérience
de l'équipe, mais aussi des difficultés opératoires prévisibles. Elles
consistent surtout en une mise en place insatisfaisante des
électrodes.

Les complications tardives sont liées à l'implant, qui comme tout
système électronique, peut tomber en panne, quelles que soient les
précautions techniques prises par le fabricant.
Le changement du récepteur est habituellement aisé, et le plus
souvent ne change guère les niveaux électriques de chaque
électrode. Exceptionnellement, une extrusion progressive du porte
électrode hors de la cochlée a pu être observée après plusieurs
années de fonctionnement, plus volontiers chez l'enfant.
Conclusion



Rêve d’hier, réalité d’aujourd’hui, l’implant
cochléaire permet d’ouvrir les perspectives de
l’avenir pour les millions de malentendants
dans le monde.
Il reste à espérer que son usage se «
démocratisera » de plus en plus et qu’il sera
accessible à tous grâce aux efforts conjoints
des firmes qui le fabriquent, des médecins qui
le posent et des pouvoirs publiques qui le
financent.
Merci à tous!