Organisation radiologique de la prise en charge des urgences

G4 - Organisation radiologique de la prise en charge des urgences - Mars 2012
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associe!toutes!les!composantes!de!la!radiologie!française!
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Organisation radiologique de la prise en charge des urgences
L’organisation territoriale de la permanence des soins en santé (PDSES) dans le domaine de
l’imagerie diagnostique et interventionnelle relève de la gouvernance organisée par les
radiologues au G4N et relayée par les G4R (annexe n°1). Cette PDSES d’imagerie s’intègre
dans le Plan pour l’imagerie en dix mesures (annexe n°2).
La réponse à une demande croissante de soins urgents ou non programmés doit tenir compte
des perspectives démographiques peu favorables de la spécialité et d’un niveau d’équipement
non optimal en TDM et IRM.
L’objectif des G4R sera de mutualiser les établissements et leurs équipements, les équipes et
leurs compétences. Le projet professionnel commun (annexe n°3) et la téléradiologie seront
des outils indispensables pour optimiser les ressources.
L’implication des équipes nécessite la prise en compte des charges supplémentaires et de
l'investissement personnel des acteurs : l'amélioration de l'organisation de la permanence de
soins nécessite la mobilisation de moyens supplémentaires qui pourront être fléchés.
Il est donc nécessaire de penser une organisation optimisée de la prise en charge de cette
nouvelle demande de soins. L'échelon régional avec une déclinaison territoriale, est le
plus pertinent.
Deux configurations d’organisations radiologiques peuvent être proposées, en fonction
de l’intensité de l’activité radiologique, évaluée sur la combinaison des critères
quantitatifs et qualitatifs suivants :
● le premier critère, à ne pas considérer isolément, reste l’intensité de l’activité
radiologique générée par la structure d’urgences de l’établissement, et que l’on
peut corréler avec le nombre de passages aux urgences.
Prés d’un passage sur deux aux urgences s’accompagne de la demande d’un acte
d’imagerie, mais cette fréquence s’accroît pour les pathologies les plus sévères et les
plus urgentes à traiter, de sorte que lorsque l’établissement hospitalier co-existe avec
une maison médicale de garde, ou avec une autre organisation de prise en charge
ambulatoire pré-hospitalière, les patients qui s’adressent aux service d’urgence ont
plus volontiers recours à l’imagerie : Cependant on peut globalement distinguer trois
niveaux de sites d’urgences en fonction de leur activité : les sites à activité forte,
dépassant les 40 000 passages adultes (en pédiatrie le seuil peut être plus faible même
si le recours à l’imagerie est moins fréquent que pour les urgences adultes), les sites à
activité moyenne (entre 40 000 et 25 000 passages aux urgences par an) et les sites à
activité modérée (inférieure à 25 000 passages).
● Le second critère est l’importance quantitative ET également qualitative des
urgences internes de l’établissement.
Les demandes d’examens d’imagerie non programmés pour les patients hospitalisés,
notamment ceux de réanimation médicale ou chirurgicale, viennent alourdir la charge

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radiologique générée par la structure d’urgence ; les besoins peuvent être corrélées
avec le nombre de lits de réanimations, l’existence d’une UNV et l’activité
chirurgicale de l’établissement; les demandes peuvent avoir une importance
qualitative extrême sans être nécessairement quantitativement volumineuses, lorsqu’il
s’agit notamment de tenter de prévenir l’installation d’un handicap ou lorsqu’il s’agit
d’une pathologie particulièrement lourde mettant en jeu le pronostic vital : centre de
greffe d’organes, devant être capable de d’intervenir à toute heure dès lors qu’un
greffon est disponible ou qu’un donneur doit être prélevé, centre spécialisé dans la
prise en charge des accidents neurovasculaires, SOS-Main, etc…
● Le troisième critère est l’importance éventuelle d’une réponse radiologique
externe et/ou téléradiologique, proposée par les médecins de l’établissement à
d’autres structures de la région, voire d’une zone géographique plus étendue en
cas d’hyperspécialisation, telle que, par exemple, la neuroradiologie, l’imagerie
pédiatrique ou oncologique…
La présence ou l’absence des deuxièmes et/ou troisièmes critères peut suffire à faire
classer un établissement dans la catégorie supérieure d’organisation radiologique, même
si son activité radiologique d’urgences externes est moyenne ou même modérée. De
même, un établissement géographiquement ou climatiquement isolé pourra être classé
dans la catégorie I malgré une activité quantitativement modeste.
1- Programme d'action : L’organisation radiologique de niveau I
(imagerie diagnostique et interventionnelle lourde)
Dans ces établissements, les besoins radiologiques internes et externes (urgences) imposent
des plateaux techniques complets, regroupés et dédiés, ouverts en permanence, comprenant
l’IRM et le scanner associés à l'imagerie conventionnelle et à l'échographie.
Les chemins cliniques impactés par cette organisation sont nombreux souvent prioritaires :
AVC, douleurs abdominales aigues, douleurs thoraciques bénéficient tout particulièrement de
l’IRM ou du scanner en première intention, la substitution étant la règle.
L’activité doit y être assurée par un médecin radiologue sénior présent sur le site 24h/24h
(c’est un objectif à atteindre impliquant des équipes de 10 ETP) à même d’appliquer à
tout instant les recommandations du guide du bon usage des examens d’imagerie, en
privilégiant le plus souvent possible l’accès direct au scanner et à l’IRM. La coopération des
radiologues et des médecins demandeurs s’appuiera sur des contrats locaux d’organisation et
les référentiels de bonne pratique.
Dans les plus gros centres, la présence radiologique doit associer des radiologues séniors et
des juniors (internes en formation) et peut éventuellement être complétée par le recours à une
expertise sous forme d’astreinte en radiologie interventionnelle thérapeutique et à la
téléexpertise dans certains domaines hyperspécialisés peu représentés dans l’activité diurne
habituelle de l’établissement.
Afin de réaliser ce premier programme d’actions, il est indispensable pour les G4R en
association avec les ARS et les établissements :
● d’obtenir des plateaux techniques complets organisés pour l’urgence dans les
établissements ayant plus de 40 000 passages.
● d’impliquer les radiologues du territoire dans la garde sur place des centres d’urgence
de plus de 40 000 passages.
● De permettre des procédures de radiologie interventionnelle au sein du centre
(embolisation, drainage percutané), ou de centres régionaux de référence
(neuroradiologie interventionnelle, TIPS, endoprothèse aortique).

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● De mettre en œuvre la téléradiologie, basée sur un réseau de télétransmission
performant, permettant le télédiagnostic et la téléexpertise régionale, voire
interrégionale.
2- Programme d’action : l’organisation radiologique de niveau II
Cette organisation peut être proposée dans les établissements à faible activité d’urgences
externes et internes, et n’assurant pas de mission spécifique ni de permanence
téléradiologique.
Ces centres disposent en principe d’un service d’imagerie assurant en journée la radiologie
conventionnelle, l’échographie et le fonctionnement d’un scanner, ce qui suppose que
l’établissement doit disposer en interne, pour son fonctionnement « de jour » d’une équipe
radiologique suffisante pour assurer le fonctionnement de ces appareillages, pour encadrer
l’équipe des manipulateurs d’imagerie, pour participer aux discussions de concertations radio-
cliniques et pour assumer la responsabilité du projet médical radiologique.
L’activité nocturne, ainsi que des week-ends et jours fériés peut être assurée sous forme
d’astreinte à domicile, par les radiologues de l’établissement, renforcés, si l’équipe est
numériquement trop faible, par d’autres radiologues du territoire. La téléradiologie peut
également être proposée, et organisée avec les médecins radiologues locaux, pour soulager la
lourdeur de leurs astreintes (télédiagnostic) et proposer une prise en charge radiologique
spécialisée (téléexpertise).
3- Programme d’action : exercice hors établissement
3-1. Exercice en cabinet libéral avec accès intermittent à l'imagerie en coupe
De nombreux médecins radiologues, libéraux ou salariés de diverses structures de santé,
notamment mutualistes, exercent en cabinet ou dans des centres de santé l'imagerie de
projection, l'échographie et la sénologie, pour les patients ambulatoires. Ils participent au
maillage du territoire et ont parfois un accès à l'imagerie en coupes, soit dans le cadre d’un
GIE, d’un GCS ou d’un autre mode de coopération avec d’autres praticiens et/ou structures de
santé, soit sous la forme d’une participation dans une structure privée. L'implication de ces
professionnels dans la permanence des soins est variable et fonction de leur accès à l'imagerie
en coupes. Ils peuvent participer à une organisation de téléradiologie.
3-2. Exercice exclusif en cabinet libéral
Ce mode d'exercice devient de plus en plus rare et ne facilite pas l'implication des
professionnels pour assurer la prise en charge des urgences. Ils assurent en revanche la
continuité des soins et la prise en charge des soins non programmés dans les techniques de
l’imagerie qu’ils proposent au quotidien.
Conclusion :
Les radiologues ont un rôle essentiel dans la prise en charge des urgences, contribuent avec
leurs confrères à la seniorisation des urgences et à la nécessaire amélioration de la formation
des médecins demandeurs au “bon usage de l’imagerie médicale”.
L’imagerie en coupes est un pilier décisionnel indispensable aux équipes médicales et
chirurgicales en charge des urgences. Le regroupement des activités et la téléradiologie
devront tenir compte d’un nécessaire équilibre des charges de travail, certains centres étant
proche de la saturation.

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Annexe!n°1!
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Associe!toutes!les!composantes!de!la!radiologie!française!:!!
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• Collège!des!Enseignants!de!Radiologie!de!France!(CERF)!!!!!!!! !
• Fédération!Nationale!des!Médecins!radiologues!(FNMR)!!!!!!!!! !
• Société!Française!de!Radiologie!et!d’imagerie!médicale!(SFR)! !
• Syndicat!des!Radiologues!Hospitaliers!(SRH)! ! !!!!!!!!!!! !
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 Objectifs!:!
• Harmoniser!les!stratégies!pour!le!développement!de!la!radiologie!
et! de! l'imagerie! médicale! en! France! pour! la! meilleure! prise! en!
charge!du!patient!
• Pouvoir! présenter! des! positions! communes! dans! les! négociations!
avec!les!institutions!nationales!
!
 Action!:!
Le! G4! agit! à! un! double! niveau! :! national! (un! conseil! national)! et! régional!
(une!délégation!par!région).!!
Chaque! G4! régional! a! vocation! à! être! l’interlocuteur! privilégié! de! l’ARS! et!
représenter!sur!ce!territoire!les!quatre!composantes!de!la!radiologie.!
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 Sujets!majeurs!traités!:!
• le!projet!professionnel!commun!!
• la!démographie!radiologique!
• les!équipements!médicaux!!
• le!référentiel!qualité!en!imagerie!
• la!permanence!des!soins!
• la!valorisation!des!actes!et!prestations!!
• la!coopération!interprofessionnelle!
• la!téléradiologie!
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FN
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Fédération Nationale des Médecins Radiologues
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