Dr L. Pennel, Psychiatre AHU
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Dr L. Pennel, Psychiatre AHU Médecine Légale et Addictologie, CHU de Grenoble INSERM U1042, UJF, Faculté de Médecine EC-UE d'Addictologie - Grenoble – 24/02/2012 Psychopathologie des addictions Genèse d’un concept Définitions Apport des sciences humaines Facteurs psychopathologiques Différents points de vue Différents produits Modèle de vulnérabilité Genèse d’un concept Genèse d’un concept Absence de consensus concernant le concept d’addiction Conséquences de la marginalisation Importance d’une réponse des autorités publiques et soignantes à trouver « des solutions thérapeutiques rapidement efficaces » Favorise les approches mécanicistes au détriment des approches psychopathologiques Intérêt d’une approche intégrative entre classifications et psychopathologie Genèse d’un concept Addiction et dépendance 1898: opiomanie, morphinomanie 1905: toxicomanies Dictionnaire des termes de médecin (Garnier-Delamare, 1992) Addiction: « l’asservissement d’un sujet à l’usage d’une drogue dont il a contracté l’habitude par un emploi plus ou moins répété » Porot (1996) L’addiction renvoie aux termes de toxicomanie/accoutumance/assuétude/dépendance Dictionnaire de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent (Houzel et coll., 2000) Définition centrée sur les conduites de consommation de substances psychoactives Références uniquement à la pharmacodépendance Genèse d’un concept Addiction et dépendance OMS, 1964 puis 1969 Toxicomanie/accoutumance dépendance aux drogues pharmacodépendance Définie comme une sujétion à la prise d’une drogue dont la suppression entraîne un malaise psychique et/ou des troubles physiques, et comme un désir d’absorber périodiquement ou continuellement une substance pour en retirer du plaisir ou pour dissiper une sensation de malaise ». Genèse d’un concept Distinction psychopathologique Intérêt du terme addiction Relativiser la place des produits dans les dépendances (« toxicomanies sans drogues ») Dictionnaire des drogues, des toxicomanies et des dépendances (Richard et Senon, 2000) « une relation de dépendance plus ou moins aliénante pour l’individu, et plus ou moins acceptée, voire parfois totalement rejetée par l’environnement social de ce dernier, à l’égard d’un produit (drogues, tabac, alcool, médicaments) d’une pratique (jeu, sport) ou d’une situation (relation amoureuse) » Genèse d’un concept Distinction psychopathologique Goodman (1990) « processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement (impuissance) et la persistance de ce comportement en dépit de conséquences négatives significatives (perte de contrôle) » « une dépendance compulsive à une action extérieure (auto-initiée et auto-contrôlée) dans le but de réguler l’état interne » Critères d’addiction de Goodman A. impossibilité de résister à l’impulsion de s’engager dans le comportement B. tension interne croissante avant d’engager le comportement C. plaisir ou soulagement au moment de l’action D. perte du contrôle E. 5 des critères suivants ou plus : 1. préoccupations fréquentes pour le comportement 2. engagement plus long ou intense que prévu 3. efforts répétés pour réduire ou arrêter 4. temps considérable passé à réaliser le comportement ou à se remettre de ses effets 5. réduction des activités sociales, professionnelles, familiales, du fait du comportement 6. l’engagement dans le comportement empêche de remplir les obligations familiales, sociales, professionnelles -­‐ impossibilité de contrôler un comportement -­‐ poursuite du comportement en dépit des risques connus => produire un plaisir (au début) ou écarter un malaise (dépendance installée) du contrôlable à l'incontrôlable... du plaisir à la souffrance... altéra7on de la ges7on des émo7ons, instabilité émo7onnelle, évolu7on défavorable dans le temps Sensation plaisir DESIR craving +++ APAISEMENT craving + DESIR manque Temps Genèse d’un concept Distinction psychopathologique Corcos et Jeammet (2000) « conduites dont la psychopathologie interrogent le plus le clinicien sur les frontières entre le normal et le pathologique » « intimement liées à la capacité propre à l’espèce humaine de détourner de leurs finalités naturelles un certain nombre de ses fonctions physiologiques: la faim, la soif, la sexualité, la régulation du plaisir et de l’alternance tension/détente ou la recherche de sensations » Définitions Modalités de Consomma:on : de l'usage simple à la dépendance... ✓ Usage simple -­‐ consomma7on sans complica7on -­‐ consomma7on ponctuelle par curiosité, par entrainement -­‐ 1 seul épisode ou consomma7on occasionnelle en pe7te quan7té ✓ Abus, Usage nocif ou abusif -­‐ consomma7on répétée avec dommages physiques, psycho-­‐affec7fs ou sociaux, pour le sujet ou son environnement ✓ Dépendance -­‐ incapacité à ne pas consommer, sous peine d'une souffrance psychique ± physique en pleine conscience des conséquences néfastes -­‐ vie du sujet focalisée autour de la recherche et de la prise du produit -­‐ installa7on rapide ou progressive selon les produits Abus (DSM-­‐IV) ou Usage nocif (CIM 10) -­‐ u7lisa7on inadéquate => altéra7on du fonc7onnement ou souffrance clinique, avec au moins une manifesta7on suivante au cours d'une période de 12 mois -­‐ incapacité à remplir des obliga7ons majeures (travail, école, maison...) -­‐ u7lisa7on répétée dans des situa7ons physiquement dangereuses (voiture...) -­‐ problèmes judiciaires répétés liés à l'u7lisa7on d'une substance -­‐ u7lisa7on malgré des problèmes inter-­‐personnels ou sociaux, persistants ou récurrents, liés à la substance -­‐ sans aVeindre les critères de la Dépendance Dépendance : au moins 3 critères dans les 12 derniers mois 1. tolérance : augmenta7on des doses pour retrouver un effet similaire 2. syndrome de sevrage ou prise de produit pour éviter le syndrome de sevrage 3. incapacité à gérer la consomma7on, l'usager consomme plus que voulu 4. efforts infructueux pour contrôler la consomma7on. 5. temps consacré à la recherche du produit de plus en plus important 6. abandon des ac7vités sociales, culturelles de loisir 7. consomma7on malgré les conséquences néfastes DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème révision CIM-10 : Classification Internationale des Maladies, 10ème révision => L'impossibilité de s'abstenir de consommer Dépendance psychique +++ -­‐ maintenir ou retrouver le plaisir induit par un produit ou une situa7on -­‐ éviter le malaise psychique du sevrage -­‐ moteur des addic:ons => CRAVING = recherche compulsive, contre raison et volonté, besoin impérieux incontrôlable +++ Dépendance physique -­‐ besoin qui oblige à consommer pour éviter le syndrome de manque, qui s'exprime sous la forme de symptômes physiques, soma:ques spécifiques au produit consommé -­‐ lors du sevrage -­‐ lors de l'appari7on d'une tolérance Apport des sciences humaines Apport des sciences humaines Plan Apport des historiens Apport des ethnologues Apport des sociologues Psychosociologie Apport des sciences humaines Apport des historiens Difficultés à distinguer les témoignages des outils de propagande, la réalité de la représentation Evolution des débits de boisson Accent mis sur la sociabilité des lieux de consommation Rôle religieux, social et culturel Alcool et cigares offerts pour conclure une affaire Champagne sablé à l’occasion des départs à la retraite, des traités de paix Mis en évidence de la dangerosité Mais aussi des différents groupes de pression de l’influence socio- économique Variabilité des seuils de tolérance, en fonction des pays, en fonction des temps de guerre ou de paix, ou des pratiques Basculement avec la 1ère révolution industrielle (enquête en milieu ouvrier): boire ou se droguer s’apparente à un vice Apport des sciences humaines Apport des ethnologues Interaction réciproque entre drogues et usagers Geste préalable, conservation dans des contenants, mélange, préparation… Cannabis transformé en boulette, fumée, gâteau, confiture Développement de stratégies d’utilisations variées Dormir pour escamoter sa vie, se doper pour redoubler d’activité, ruser avec la santé, la dépendance, le bien-être, la loi, la transgression… Notion de marqueurs d’identité sociale, d’appartenance professionnelle Dockers: alcoolisation positive S. Fainzang (1996), étude des associations d’anciens buveurs L’alcoolique, pour guérir, doit passer d’un système de croyance à un autre, créer avec le groupe une culture de l’abstinence, adhérer au discours de l’association mais également à un ensemble de valeurs qui font de la vie sans alcool un équivalent de la liberté retrouvée. Apport des sciences humaines Apport des sociologues Importance des représentations de la norme Sociétés occidentales De plus en plus contraignantes, exigeant plus d’action et de décision personnelle Drogues illicites et psychotropes représentent des réponses inappropriées au « culte de la performance » Privilégient les circonstances et les opportunités qui ont rendu possible la consommation ou l’abus de psychotropes, plus que la personnalité du toxicomane Rempart à certaines idées reçues Chômeurs et redoublants ne consomment pas plus de drogues Troubles psychologiques, difficultés familiales et scolaires des adolescents favorisent l’expérimentation de drogues, mais pas le passage à un usage régulier Les sports collectifs ne sont pas un obstacle à l’alcoolisme, mais incitent à boire Apport des sciences humaines Psychosociologie Influence des croyances (alcool, ecstasy) Conduite d’ivresse, désinhibition, agressivité, voire violence Modification du comportement ordinaire du seul fait de ses attentes, jusqu’à des performances motrices Rôle de la position sociale du sujet Création/destruction, élévation/déchéance Rôle de l’apprentissage Goffman (1993) Chaque individu s’inscrit dans l’écart entre ce qu’il voudrait être et ce qu’il est, ou croit être, aux yeux des autres. Lorsque l’accord tacite entre les deux rôles ne se produit pas, un processus de rupture se déclenche. Celui qui est ou s’imagine être, victime de stigmatisation des autres endosse le rôle du déviant, ce qui peut altérer sa personnalité et le faire basculer dans la toxicomanie. Facteurs psychopathologiques Différents points de vue Facteurs psychopathologiques Différents points de vue: Plan Point de vue psychanalytique Facteurs de vulnérabilité Facteurs déclenchants Facteurs d’entretien « Organisation addictive » Point de vue systémique Point de vue comportemental et cognitif Initiation de la conduite de dépendance Facteurs de maintien La rechute Facteurs psychopathologiques Pluralité des facteurs étiopathogéniques C Olievenstein La toxicomanie est la rencontre d’un produit, d’une personnalité et d’une circonstance ou d’un moment culturel Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique 1. Facteurs de vulnérabilité Fragilité narcissique Dépressivité, où l’addiction intervient comme défense contre la dépressivité La relation d’objet Mode de relation au monde et aux personnes Fragilité des assises narcissiques et précarité des autoérotismes Relation d’objet narcissique et anaclitique Toute séparation est vécue de façon dangereuse Toute dépendance est susceptible de générer un vécu d’empiètement et d’engloutissement insupportables Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique À l’origine de la fragilité narcissique Développement affectif précoce à la mère/substitut J. Bowlby, M. Ainsworth Attachement insécure, évitant ou ambivalent D. W. Winnicott Interactions dysfonctionnelles Carences quantitatives de l’investissement maternel et parental Succession de placements-rejets-reprises Perturbation de la constitution du « sentiment continu d’exister » Voire maltraitance ou abus sexuels Carences qualitatives W. Bion, prévalence de préoccupations opératoires (centrées sur les besoins de l’entourage, pensée qui ne sait faire que des « opérations »), au détriment de la « capacité de rêverie maternelle » Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique 2. Facteurs déclenchants a. Adolescence Valeur de déclencheur, révélateur de fragilités antérieures Processus de séparation/individuation Réappropriation de son histoire infantile dans un projet sexué Reconstitution progressive d’une image, d’une représentation de son corps dans toutes ses dimensions (physique, libidinale, symbolique), lui permettant d’assumer ses propres pensées, sentiments désirs, actions Importance d’assises narcissiques fortes pour supporter l’abandon des sentiments de toute-puissance et de complétude imaginaire du monde de l’enfance Autorisent les prises de distance nécessaires avec l’environnement, sans risques majeurs Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique Les adolescents démunis abordent cette période dans une dépendance extrême à leur entourage proche Écartelés entre revendication d’autonomie et besoin vital des proches dont ils veulent se séparer Facteurs psychopathologiques propres à l’adolescence Initiation, recherche de sensation Recherche d’une appartenance à un groupe de pairs Moindre contrôle émotionnel et recherche de sensations Favorisent la prise de risque Axe narcissique défaillant, processus de séparation/individuation Contournement de la question de la séparation par l’illusion de maîtrise et d’autonomie via la toxicomanie Modulation des éprouvés émotionnels Recours au produit pour moduler les débordements émotionnels Usage autothérapeutique Recherche permanent de la « défonce » comme mécanisme d’adaptation à un vécu dépressif ou anxieux, à une souffrance psychique… cercle vicieux Adolescence : Quels produits ? Le cannabis pour se détendre, l’alcool pour la socialisation, la cocaïne pour se maintenir éveillé, l’ecstasy pour prendre du plaisir… TABAC Adultes de 18 à 75 ans qui fument – 33% des hommes – 27 % des femmes • Age moyen de la 1ère cigarette: 13 ans et demi • 17-18 ans – 47% des garçons – 48% des filles – Plaisirs, détente, convivialité – Diminution du stress, solution au « mal-être » – Augmentation de la concentration - ... mais • 60 000 morts par an • 30 % des cancers sont liés au tabac • 1ère cause de mortalité évitable Adolescence : Quels produits ? ALCOOL • 35% des ados boivent une fois par semaine • Augmentation du nombre moyen de verres bus en soirée • Une fille pour deux garçons • 30% des garçons de 15 à 19 ans: une ivresse mensuelle Binge drinking : hyperalcoolisation, intoxication alcoolique aiguë, biture expresse, chaos éthylique, alcool défonce, orgie d'alcool (binge ) L'hyperalcoolisation est un modèle de consommation d'alcool avec une alcoolémie égal ou supérieur à 0,8 g d'alcool par litre de sang. Pour l'adulte commun, il correspond à la consommation de cinq verres ou plus (hommes) ou de quatre verres ou plus (femmes), sur une durée de 2 heures environ. Alcool : usage régulier versus ivresse répétée Adolescents et Cannabis Il faut différencier : - fumette en groupe qui est souvent festive et occasionnelle. => notion de partage en groupe et d’appartenance au groupe. - consommation solitaire est souvent régulière et liée à l’anxiété. => certains jeunes fument avant d’aller en cours pour que « ça passe plus vite ». => tendance à s’isoler des autres et être calmes. Les jeunes, qui fument du cannabis pour se calmer, sont dans l’évitement. Contrairement aux idées reçues, ils disent « oui » à tout car évitent le conflit avec les adultes. Le premier temps, c’est l’évitement ; le deuxième temps, c’est l’isolement. L’objectif est de « ne pas se prendre la tête ». « Ce qui prend la tête » : les autres, les parents et les professeurs. « Défonce » : se mettre hors de soi, se mettre au repos Prise en charge : - déni quasi systématique de la consommation (tout le monde consomme...) - problèmes de consommation rarement abordés par les jeunes Adolescence : risque d'Addiction supérieur Consommation de substances Addictions sans substance - achats compulsifs - jeux d'argent - sexualité - travail - trouble des conduites alimentaires - médias - télévision - jeux vidéos - téléphone portable - cyberaddiction Adolescence : Jeux vidéos Comment savoir si l'enfant est accro aux jeux vidéos ? – Un concept : isolement social ? – Addiction = rencontre d’une personnalité, d’un produit et d’un moment socio-culturel – 14-25 ans – familles exigeantes, climat tendu, années déterminantes – 5 questions • est-il irritable si interdiction de jouer ? • a-t-il déjà caché qu’il jouait ? • peut-il renoncer à un loisir ou une sortie pour jouer ? • a-t-il manqué la classe pour jouer ? • joue-t-il parfois intensément ? Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique b. Rencontre initiatique avec l’objet d’addiction Expérience sensorielle fondatrice Jouissance possible à travers un objet et en dehors de toute relation à un autre c. La place du groupe de pairs Partage des produits Aspects désinhibiteurs favorisant la communication Sentiment d’appartenance à un groupe Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique 3. Facteurs d’entretien Les conduites addictives s’auto-entretiennent et s’autorenforcent Facteurs biologiques et physiopathologiques de la répétition Facteurs psychologiques de la répétition de cette conduite Effet réorganisateur de la personnalité, surtout à l’adolescence Mise en acte comme modalité de décharge de la tension interne Associé à l’appauvrissement de la vie imaginaire et fantasmatique Effet identitaire, ou identité d’emprunt « je suis toxicomane » chez des jeunes en quête d’identité majeure Effet de régulation narcissique Facteurs psychopathologiques Point de vue psychanalytique 4. « Organisation addictive » Les conduites addictives: pathologies de l’agir La mise en acte au niveau du corps prend la place d’une élaboration psychique impossible Absence de « personnalité addictive » Peut se manifester à travers la psychopathie Mais aussi contre des manifestations anxieuses ou dépressives Dimensions de la personnalité retrouvées Alexithymie Ordalie Recherche de sensation Facteurs psychopathologiques Point de vue systémique Systémique Waltzlawick, 1960: thérapie familiale brève Approche globale du problème vécu par la patient Le symptôme est le résultat d’un dysfonctionnement de l’ensemble de l’environnement dont il fait partie intégrante Pas de fou, mais seulement des relations folles Le patient est à la fois le garant de l’homéostasie familiale et un thérapeute involontaire de sa famille. Chez le patient alcoolique Traitement de la part sociale, action sur la fonction de « bouc émissaire » adoptée pour se conformer aux attentes communiquées Facteurs psychopathologiques Comportemental et cognitif 1. Initiation de la conduite de dépendance Apprentissage social Apprentissage par les conséquences (observées ou attendues) Apprentissage par modelage (imitation d’un modèle) Parents, pairs Conditionnement opérant (Skinner, 1950) Par renforcement positif (conséquences agréables) Par renforcement négatif (conséquences désagréables) Alcool Procure du plaisir, de l’excitation, diminue l’anxiété Jeu Espoir d’un gros gain ✓ Renforcement posi7f -­‐ le s7mulus induit une sensa:on agréable => induit sa répé77on (impulsion) -­‐ impulsion : acte spontanée, irrésis7ble, sans luVe anxieuse, sans culpabilité ✓ Renforcement néga7f -­‐ le s7mulus soulage une sensa:on désagréable => répé77on (compulsion) -­‐ compulsion : acte réprouvé, impéra7f, luVe anxieuse, culpabilité, Facteurs psychopathologiques Comportemental et cognitif 2. Facteurs de maintien Conditionnement opérant Place prépondérante du renforcement négatif Alcoolique: prise d’alcool matinale pour éviter le sevrage Conditionnement répondant « réflexes conditionnés » Association d’un stimulus neutre à un réflexe conditionnel Stimulus neutres: amis, lieux, ambiance, rituel Stimulus conditionnels entraînent l’envie compulsive de boire « copain-boisson » « briquet fétiche » Modèle cognitif de Beck (1993) Postulat du dysfonctionnement cognitif, erreur de traitement de l’information Facteurs psychopathologiques Comportemental et cognitif 3. La rechute Modèle de Marlatt et Gordon (1985) Situations à risque (75% des rechutes) « Etat émotionnel désagréable » « Conflits interpersonnels » « Pressions sociales » « Etat émotionnel agréable » « Niveaux d’adaptation » Facteurs psychopathologiques Implication en termes de soins Comment promouvoir la capacité à mettre en mots la souffrance? Comment aménager la relation thérapeutique pour qu’elle ne soit pas envahie par l’emprise ou la rupture? Comment relancer chez les jeunes les processus développementaux qui semblent bloqués? Importance de l’alliance thérapeutique et des 1ers entretiens Entre déni massif et croyance magique de la cure de désintoxication Importance de l’information du patient sur la durée, les modalités, la réalité des rechutes, les objectifs thérapeutiques Approche multidimensionnelle Importance de déjouer les pièges de l’urgence, de l’actuel, du factuel Reflètent un fonctionnement en « tout ou rien »/« tout tout de suite » Importance des objectifs de vie Facteurs psychopathologiques Différents produits Facteurs psychopathologiques Différents produits: plan Alcool Opiacés et autres drogues « le toxicomane » Tabac Addictions comportementales Le cas du cannabis Facteurs psychopathologiques Différents produits: Alcool Facteurs généraux psychologiques et psychopathologiques favorisant l’alcoolisation excessive Certains traits de personnalité alcoolisme primaire Impulsivité, extraversion, intolérance aux frustrations, hyperactivité Relations solides entre syndrome d’hyperactivité de l’enfant, troubles déficitaires de l’attention et alcoolisme chez l’adolescent ou l’adulte Certains traits ou états alcoolisme secondaire Troubles anxieux et phobiques Pathologie dépressive Les troubles de la personnalité anti-sociale (psychopathie) et borderline (limite) Conduites d’auto-médication par l’alcool Facteurs psychopathologiques Différents produits: Opiacés Le « toxicomane » ne caractérise pas un type de personnalité Importante comorbidité avec Le trouble de la personnalité psychopathique Certains troubles mentaux: dépressifs, anxieux, et l’alcoolisme On trouve parmi les toxicomanes Psychopathie Marquée par l’impulsivité, le désir d’immédiateté, difficultés à établir des relations affectives et sociales stables, tendance à la recherche de « sensations fortes » Cause et/ou conséquence de la toxicomanie Schizophrénie Automédication de l’angoisse, de la dépersonnalisation, de l’anhédonie Peut favoriser l’insertion dans une communauté marginale Facteurs psychopathologiques Différents produits: Opiacés Troubles anxieux Toxicophilies médicamenteuses Troubles de l’humeur Troubles dysthymiques Troubles de la personnalité dépressives Troubles bipolaires (maladie maniaco-dépressive) Cocaïne, amphétamine contemporaines des phases maniaques ou mixtes Facteurs psychopathologiques Différents produits Tabac Dimension psychologique forte, d’installation rapide, associée à une dépendance comportementale du geste Association fréquente aux troubles mentaux 50 à 90% des sujets atteints de troubles mentaux ≥ 80% des schizophrènes Prévalence des troubles anxieux et dépressifs élevée Addictions comportementales Jeu pathologique, achats pathologiques Association fréquente avec d’autres addictions: alcool, et cocaïne, médicaments Troubles dépressifs, boulimie pour les achats compulsifs Cannabis : Histoire et épidémiologie - chanvre : cannabis sativa ; nombreuses sous-espèces - très largement utilisé depuis le néolithique (tissus, construction, cosmétiques, isolation phonique et thermique, cordages, litières, combustibles, papeterie... médecine). Produit le plus largement consommé en France, surtout par les jeunes +++ - > 40% des jeunes de 17 ans ont expérimenté le cannabis (M > F) - Expérimentateurs (déclare avoir consommé au moins 1 fois dans sa vie) = 12,4 M - Actuels (consommateurs dans l’année) = 3,9 M - Réguliers (≥ 10 consommations dans le mois) = 1,2 M Cannabis : Les dangers !!! Consomma:on régulière dangereuse +++ * difficultés de concentra7on, pb scolaires, perte mo7va7on = syndrome amo:va:onnel * préoccupa7ons centrées sur obten7on et consomma7on du produit, isolement social * risques liés aux contacts avec circuits illicites pour obtenir le produit * chez personnes vulnérables, appari7on, révéla7on ou aggrava7on de troubles psychiques (anxiété, panique, dépression, bouffée délirante => psychose cannabique, schizophrénie) Psychose (schizophénique) versus Pharmacopsychose Cannabis : Les dangers !!! Poten:el de dépendance -­‐ possible dépendance psychique selon profil psychologique de l'usager (2-­‐10%) (usage surtout récréa7f, effets de faible intensité) -­‐ syndrome de sevrage possible (dépendance physique) -­‐ tolérance chez fumeurs quo7diens, d'installa7on rapide, croise avec OH, BZD, morphiniques Risques soma:ques * risque respiratoire car irritant bronchique => toux, bronchite chronique... -­‐ substances cancérigènes (même avec 1-­‐3 joints/j) // tabac -­‐ associa7on tabac + cannabis => cancers plus précoces que tabac seul -­‐ risque > avec pipes à eau, "douilles" * cancer du tes7cule * risque cardiaque chez sujet fragilisé => IDM, AVC du sujet jeune +++ * accidents de la circula7on (risque x 1,8) (OH : risque x 8,5) * produits ajoutés au cannabis (produits de coupe et contaminants) Cannabis : prise en charge précoce, y penser +++ Questionnaire CAST Deux réponses positives au test doivent vous amener à vous interroger sur les conséquences de votre consommation Trois réponses positives, ou plus, devraient vous amener à demander de l’aide CAST : Cannabis Abuse Screening Test Test : êtes-vous dépendant ? – Etes-vous obligé d’augmenter votre consommation? – Si vous arrêtez, ressentez-vous un manque? – Votre consommation est-elle plus importante que prévue? – Ressentez-vous le désir d’arrêter et faites-vous des tentatives, sans succès? – Faites-vous des efforts important pour vous procurer de la substance ou reproduire l’activité? – Renoncez-vous à des activités de travail ou de loisirs pour vous consacrer à votre addiction? – Poursuivez-vous l’usage de la substance ou de l’activité malgré des inconvénients évidents: argent, santé, risque … Si trois réponses positives ou plus, vous êtes dépendant vis à vis de cette activité. Modèle de vulnérabilité Modèle de vulnérabilité global Plan Facteurs de risque liés à l’individu 1. Le tempérament Déterminants biologiques de la personnalité Les traits de personnalité à risque Les différents modèles 2. Les comorbidités psychiatriques 3. Les facteurs neurobiologiques 4. Les facteurs génétiques Facteurs de vulnérabilité Les facteurs de risque liés à l’environnement Facteurs de gravité 1. 2. 3. 4. 5. Précocité de la consommation Consommation autothérapeutique Recherche d’ivresse Polyconsommation répétition, persistance, cumul Facteurs de risque, vulnérabilité, gravité L'Addic:on : -­‐ une interac7on de plusieurs facteurs -­‐ une variabilité interindividuelle dans le passage de l'usage à la dépendance => le pouvoir addictogène de certaines substances ne s'exprime que chez certains individus ! Repérage des éléments individuels, environnementaux => éléments diagnos7ques et pronos7ques +++ Facteurs de risque liés à l'individu : Vulnérabilité Tempérament ensemble d'aOtudes, de comportements prédic:fs de l'u:lisa:on d'OH, de drogues à l'adolescence -­‐ niveau élevé de recherche de sensa7ons, de nouveauté -­‐ faible évitement du danger -­‐ niveau élevé d'ac7vités comportementales + faibles capacités aVen7onelles => états d'hyperac7vité -­‐ réac7ons émo7onnelles excessives -­‐ retour lent à l'équilibre après un stress -­‐ difficulté à faire face aux évènements et à établir des rela7ons stables et sa7sfaisantes -­‐ faible es7me de soi, autodéprécia7on, 7midité Addictions : Modèle de Cloninger Evitement du danger Dépendance à la récompense • anticipation anxieuse • peur de l’inconnu • timidité • fatigabilité • sentimentalité • sociabilité • attachement • dépendance Recherche de nouveauté Persévérance • excitation liée à l’exploration • impulsivité • extravagance • désordonné • culte de l’effort • dur à la tâche • ambitieux • perfectionniste Addictions : Modèle de Zuckerman (1971) Théorie de la recherche de sensations - notion de recherche de sensation => échelle de recherche de sensations (Sensation seeking scale) : 4 dimensions - recherche de danger et d’aventure - recherche de nouveauté - désinhibition - susceptibilité à l’ennui => permettre de différencier les typologies de chercheurs de sensations fortes, - grands chercheurs de sensations (high sensation seekers ou HS) - individus qui les évitent (low sensation seekers ou LS) => similitudes avec questionnaire de personnalité (EPI) qui oppose introversion et extraversion. Addiction : Modèle de l'Ordalie - Ordalie = jugement de Dieu - Conduites ordaliques = comportement répété de mise à l’épreuve, de prise de risque visant une régénération par confrontation à la mort. - Comme l’incorporation, insuffisante pour fonder le sujet et nécessite d’être répétée - Overdoses, cascades, sports violents… Addictions et Anhédonie / Alexithymie - Anhédonie : incapacité à ressentir des émotions positives / expériences plaisantes - Alexithymie : absence de mots pour exprimer des émotions => vie fantasmatique pauvre avec comme résultat une forme de pensée utilitaire, une tendance à utiliser l’action pour éviter les conflits et les situations stressantes, une restriction marquée dans l’expression des émotions et particulièrement une difficulté à trouver les mots pour décrire ses sentiments Facteurs de risque liés à l'individu : Vulnérabilité Comorbidités psychiatriques -­‐ troubles psychopathologiques, notamment de l'enfant, de l'adolescent -­‐ Troubles de la personnalité : an7sociale, abandonnique... -­‐ Troubles de l'humeur : dépressions... Troubles psychiatriques et dépendance aux produits addictogènes Facteurs de risque liés à l'individu : Vulnérabilité Facteurs neurobiologiques -­‐ perturba7on des différents neurotransmeVeurs -­‐ rôle du stress, ac7va7on cor7cotrope Hypothalamus Hypophyse Axe du stress -­‐ condi:onnement géné:que et environnemental (vécu) -­‐ facteur favorisant important : -­‐ premier usage -­‐ rechutes +++ Surrénale Kreek et al. Nature Neuroscience 2005 Facteurs de risque liés à l'individu : Vulnérabilité Facteurs géné7ques Impulsivity, Risk taking, Environment, Stress responsivity, Addiction, H/O (heroin/opiate), Alc (alcohol), C/S (cocain/stimulants), CSA (continued substance abuse), D/A (dependence/addiction) Géné:que => confirma:on du concept élargi d'addic:ons avec ou sans produit ! Kreek et al. Nature Neuroscience 2005 Vulnérabilité : Bases génétiques ✓ Pour les addic7ons aux produits -­‐ sujets abuseurs ou dépendants à une substance => risque x 7 de dépendance à une autre substance -­‐ antécédent familial de dépendance à OH => risque x 3 de dépendance (OH, cocaine, opiacé, cannabis...) => vulnérabilité croisée => coagréga7on familiale des différentes dépendances -­‐ gènes de vulnérabilité, pas tous communs aux différentes dépendances ✓ Pour les addic7ons comportementales -­‐ risques similaires pour les addic7ons sans drogues -­‐ rela7on bidirec7onnelle : -­‐ joueurs pathologiques => consomma7on d'OH (75%), tabac (60%), drogues (38%) -­‐ incidence du jeu pathologique x 8 chez sujet alcoolo-­‐dépendant => Substratum des polyaddic:ons Vulnérabilité : Bases génétiques Héritabilité Géné7que => pourcentage d'explica:on de la maladie par les différences inter-­‐individuelles du génome ✓ étude de jumeaux mono et dizygotes ✓ quan7fica7on de score d'héritabilité pour chacun des troubles ✓ rôle important dans les consomma7ons d'OH, de tabac, cannabis, psychos7mulants, opiacés, séda7fs Etudes épidémiologiques sur famille, jumeaux, adop7on -­‐ 40-­‐60% du risque d'addic7on !!! -­‐ surtout une hérédité mul:génique => déclara7on de la maladie par combinaison d'allèles spécifiques interagissant avec les facteurs environnementaux -­‐ différences subjec7ves (enzymes, métabolisme, transporteurs, récepteurs) La génétique : Un facteur important des Addictions mais... ✓ Suscep7bilité ne veut pas dire inévitabilité ! ✓ CeVe suscep7bilité résulte d'une interac7on mul7génique ✓ Addic7on = interac7on individu / environnement ✓ Intérêt dans la prise en charge : -­‐ marqueurs prédic7fs => préven7on, pronos7c -­‐ traitement => Pharmacogénomique On ne nait pas "Addict" Facteurs de risque liés à l'environnement Facteurs socioculturels, familiaux, les pairs influencent -­‐ la consomma7on et l'exposi7on au produit -­‐ le mode de consomma7on -­‐ les aVentes des individus -­‐ l'expression des conduites, leur pérennisa7on... Il existe une rela:on inverse entre exposi:on élevée et vulnérabilité => nécessité d'une vulnérabilité plus forte pour l'héroïne que pour l'OH Risques de l'individu Risques du produit - génétiques, biologiques - psychologiques - psychiatriques - dépendance - complications somatiques, psychologiques, sociales - statut social addiction Risques de l'environnement - familiaux : fonctionnement, liens - sociaux : amis, groupes, marginalité délinquance Facteurs de Gravité : Modalités de consommation Précocité de la consomma7on -­‐ vulnérabilité géné7que -­‐ incita7on environnementale -­‐ durée d'exposi7on plus longue -­‐ conséquences délétères sur un cerveau en forma7on Plus la consomma:on de substances psychoac:ves est précoce, plus le risque d'abus et de dépendance est élevé ! 12 ans 16 ans 20 ans Fin de la maturation : 25 ans Cortex frontal en retard : les émotions avant la raison Immaturité des fonctions exécutives : conception du long terme, faible crainte du risque Facteurs de Gravité : Modalités de consommation Consomma7on auto-­‐thérapeu7que -­‐ vulnérabilité psychologique -­‐ recherche d'un effet anxioly7que, an7dépresseur... -­‐ l'horaire de consomma7on -­‐ en soirée (visée anxioly7que), ma7nale (dépendance) -­‐ régulière con7nues et massives (contre l'ennui) => consomma7on devient régulière et solitaire Recherche d'ivresse => recherche de sensa7on avec excès, d'anesthésie -­‐ ivresses OH et cannabique -­‐ défonces à la cocaine et à d'autres psychotropes -­‐ excès dangereux (binge drinking) Polyconsomma7on -­‐ vulnérabilité + recherche de sensa7on Répé77on, persistance, cumul L'Addiction : Une maladie chronique McLellan et al. JAMA 2000 Pourcentage des pa7ents qui présentent des rechutes -­‐ Addic7on aux produits -­‐ Diabète de type 1 -­‐ Hypertension -­‐ Asthme : 40-­‐60 % : 30-­‐50 % : 50-­‐70 % : 50-­‐70 % Kreek et al. Nature Reviews Drug Discovery 2002 L'Abstinence : Sa durée est déterminante Plus l'abs:nence est prolongée, plus le nombre de pa:ents restant abs:nents est grand ! -­‐ 501 pa7ents -­‐ suivi jusqu'à 8 ans Dennis et al. J. Eval Rev 2007 => réversibilité par:elle des altéra:ons ... mais terrain à risque, rechutes possibles ! Psychopathologie des addictions Ce qu’il faut retenir Les définitions Les facteurs étiopathogéniques Psychopathologie en fonction des produits Les traits de personnalité retenus (notion de tempérament) Spécificité de l’adolescence Les facteurs de risque Les facteurs de gravité La notion de modèle de vulnérabilité
