Les rubriques B à G peuvent être remplies

Les rubriques B à G peuvent être remplies électroniquement
Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires Version 2 Kostengutspracheformular - F
GARANTIE DE PAIEMENT POUR TRAITEMENTS EXTRACANTONAUX selon l’article 41.3 LAMal
A Décision du canton de résidence du patient
La garantie de paiement pour le traitement hors canton selon les indications ci-dessous est
octroyée limitée à ....................... jours
La garantie de paiement est fournie exclusivement pour le traitement indiqué ci-dessous et
ne préjuge pas d’autres séjours hospitaliers hors canton!
Canton de résidence du patient
Remarques / réserves:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
refusée
Motif: Examen / traitement réalisable dans le canton de résidence du patient
Examen / traitement réalisable dans un hôpital hors canton figurant sur la liste hospitalière du canton de résidence
...................................................................................................
Lieu/Date: .......................................................................... Timbre et signature: .............................................................................................………
Les rubriques B à G doivent être remplies de manière complète et lisible par le médecin présentant la demande. Les formulaires illisibles et incom-
plets seront renvoyés!
B Données personnelles du patient Assurance-maladie:
Nom:
Prénom: Adresse:
Date de naissance: Sexe: masculin féminin
Adresse: Statut d’assuré:
NPA/Lieu: Div. commune Div. semi-privée Div. privée
C Confirmation selon laquelle ni l‘assurance-accidents, ni l‘assurance-invalidité ou l‘assurance militaire ne sont tenues à prestations
D Hôpital de destination: Service:
Adresse:
Tél: Fax:
Date d’entrée: Médecin responsable:
E Indication
Prestation non disponible dans le canton de
résidence du patient
Durée probable de séjour:
Urgence (prière d’envoyer ou de faxer la formule remplie immédiatement après urgence au
service médical compétent du canton de résidence du patient)
Lieu et heure de survenance de l’urgence:
Aptitude au rapatriement:
F Médecin présentant la demande Tél:
Nom/Prénom: Fax:
Adresse:
Date de la demande: Timbre et signature du médecin:........................................................................…………………..
G Données médicales (réservées strictement aux médecins concernés et au service médical compétent du canton)
1ère demande Demande de reprise en considération STRICTEMENT CONFIDENTIEL
Diagnostic/ en cas d’urgence, indiquer également les motifs:
Thérapie prévue / Traitement dans l’hôpital de destination:
Prolongation de la demande d’octroi de la garantie de paiement:

Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires Version 2 Kostengutspracheformular - F
REMARQUES
Conditions à remplir1:
En vertu de l’article 41.3 LAMal, le canton de résidence du patient peut être appelé à participer au financement d’un traitement
hospitalier hors de ce canton lorsque toutes les conditions suivantes sont remplies:
1 pour le traitement en question, il existe une obligation à prestation de l’assurance-maladie obligatoire des soins (assu-
rance de base); lorsqu’il existe, par contre, une obligation à prestation selon l’assurance-accidents obligatoire, l’assurance-
invalidité ou l’assurance militaire, le canton de résidence du patient n’est pas tenu à participation;
2 le traitement est dispensé dans un hôpital hors canton autorisé à pratiquer à charge de l'assurance-maladie que le patient
peut choisir pour ce traitement en vertu des prescriptions de son canton de résidence;
3 l’hôpital traitant est un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics;
4 le traitement est dispensé hors du canton de résidence du patient* pour des raisons médicales; sont réputés raisons médica-
les un cas d'urgence** ou l'indisponibilité du traitement requis dans le canton de résidence du patient.
S’il s’agit de traitements ambulatoires extracantonaux au sens des décisions du TFA de décembre 2001 (en particulier de cas
d’urgence) et s’ils sont dispensés dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics, l’obligation du canton de rési-
dence à payer la différence existe aussi sans avoir sollicité préalablement une garantie de paiement.
* Pour d’éventuels allégements concernant la procédure d’octroi de garantie de paiement, s’appliquent les dispositions du can-
ton de résidence du patient (par exemple en vertu d’arrangements contractuels en cas de traitement dans des hôpitaux extra-
cantonaux proches ou en cas de traitement dans un hôpital extracantonal conventionné du canton de résidence du patient).
** Il y a urgence lorsque l'état du patient ne permet pas de le transporter dans un hôpital de son canton de résidence ou lors-
qu’un tel rapatriement s’avérerait inopportun pour des raisons médicales. L'urgence dure aussi longtemps qu'un transfert dans
le canton de résidence n'est pas judicieux pour des raisons médicales. Or, une urgence ne saurait être invoquée si un retrans-
fert dans le canton de résidence du patient était devenu inadmissible seulement après son entrée, sans raisons médicales,
dans un hôpital hors canton. Demeurent réservées d'éventuelles facilités qui, en vertu d'arrangements contractuels entre les
cantons, peuvent amener à l'admission du traitement dans des hôpitaux extracantonaux proches.
Sont responsables de la présentation de la demande:
- le médecin traitant qui ordonne une hospitalisation programmée;
- le médecin de l’hôpital qui accueille le cas d’urgence;
- le médecin de l’hôpital qui transfère le patient dans un autre hôpital;
- le médecin de l'hôpital qui fait une demande de prolongation du séjour à l'hôpital.
Manière de remplir le questionnaire
La rubrique A est remplie par le service médical compétent du canton de résidence du patient.
Les rubriques B à G sont remplies par le médecin présentant la demande.
Procédure et transmission du formulaire de garantie de paiement:
(a) Avant l'hospitalisation programmée ou dès que possible en cas d'urgence, le médecin compétent envoie la demande, dû-
ment remplie, au service médical compétent du canton de résidence du patient.
(b) Le service médical compétent du canton de résidence du patient retourne au médecin qui a fait la demande, l’original
muni de sa décision (avec les données médicales). Le médecin envoie l’original en guise de transfert au service médical de
l’hôpital de destination; il en conserve une copie pour ses dossiers et remet éventuellement une copie au patient concerné.
(c) Le service médical compétent du canton de résidence du patient, lorsqu’il a octroyé la garantie de paiement, en remet une
copie (sans données médicales) à l’administration de l’hôpital de destination et une à l’assurance-maladie du patient.
1 Selon la recommandation 1 des recommandation concernant la procédure relative aux subsides des cantons en cas de traitement hospitalier hors
canton selon l’article 41.3 LAMal du 21 août 2003 :
http://www.sdk-cds.ch/fr/gesoek/vollzugkvg/ausserkanthosp/emaub08_revision_21082003-f.pdf .