a) Au cours du dernier mois, combien de jours par semaine en

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Dispositif vaudois d'indication et de suivi alcoologique
DOSSIER MEDICO-PSYCHO-SOCIAL
Date : …………………………………
Nom médecin: ………………………………………
Nom de l’intervenant social spécialisé en alcoologie: ………
Adressé(e) par : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Suivi au C.T.A. ? Oui Non nom du référent ……………………………………………………………….
Suivi à la FVA? Oui Non nom du référent ……………………………………………………………….
Autre thérapeute / suivi Croix-Bleue, A.A., service social, etc. ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Motif de crise et anamnèse actuelle
Consommation, avantages/inconvénients de la consommation
a) Au cours du dernier mois, combien de jours par semaine en moyenne y-a-t-il eu
consommation d’alcool ? ________
b)
Un jour de consommation moyen, combien de boissons alcoolisées standard sont-elles
consommées ? ________
c)
Au cours du dernier mois, combien de fois est-il arrivé de boire 6 boissons
alcoolisées ou plus au cours d’une même occasion ? ________
Parcours/itinéraire de la consommation d’alcool (début consommation, régularité, rôles
de l’alcool, etc.)
Démarches antérieures (sevrages, séjours institutionnels, suivis antérieurs)
Etiquette dossier

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Autres produits (drogues illégales, médicaments, tabac,etc.)
Anamnèse personnelle somatique
Génosociogramme
Commentaires :
Anamnèse familiale, professionnelle, sociale (dettes, problèmes judiciaires, retrait de
permis, logement, …)

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Anamnèse systématique
CV: ........................................................................................................................................................................................................................................................
Resp: ..................................................................................................................................................................................................................................................
Digestif: ........................................................................................................................................................................................................................................
Uro-génital .................................................................................................................................................................................................................................
Neurologique: ...........................................................................................................................................................................................................................
Allergie: .........................................................................................................................................................................................................................................
Traitement actuel: .............................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Partie remplie conjointement ISSA et Médecin
Critères de dépendance (DSM IV) O N
1. Tolérance
2. Symptômes de sevrage
3. Difficulté à contrôler la quantité
4. Préoccupations liées à l’approvisionnement
5. Désir persistant et infructueux de diminuer ou d’interrompre
6. Répercussions négatives sur les loisirs ou la vie sociale
7. Consommation malgré des problèmes de santé psychique ou physique
Critères d’abus (DSM IV) O N
1. Utilisation répétée conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures
2. Utilisation répétée dans des situations où cela peut être dangereux
3. Problèmes judiciaires répétés liés à l’alcool
4. Consommation malgré des problèmes relationnels ou sociaux, persistants ou
récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool
Risque de sevrage compliqué
La présence d’un des critères est une indication relative à un sevrage résidentiel
Prise régulière de tranquillisants (benzodiazépines ou barbituriques)
Comorbidité médicale ou psychiatrique sévère
Consommation d’alcool maximale sur 24 heures au cours de la vie (> 30 verres/24h)
Antécédents de sevrage compliqué tel que crise d’épilepsie, hallucinations ou deltrem

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Status somatique
Etat général ................................... T° ............................... Respiratoire
Poids:……………Taille:………………BMI……kg/m2 Fréquence resp:………………/min
Téguments: ................................................................................. Forme thorax: ......................................................................................
Hydratation: .............................................................................. Dyspnée ......................................................................................................
Oedèmes: ...................................................................................... Cyanose: ......................................................................................................
Ganglions: ...................................................................................... Ampliation ................................................................................................
Parotides: ..................................................................................... Percussion : .............................................................................................
Dupuytren: ................................................................................... Auscultation: .........................................................................................
Erythème palmaire: ......................................................................................................................................................................................................
Gynécomastie: ....................................................................................................................................................................................................................
Coeur et vaisseaux
TA: ............................................................. Pouls : .................... Abdomen
Veines MI: ................................................................................... Caput medusae : .................................................................................
................................................................................................................. Ascite: oui non
Pouls périphériques/ souffles ................................ Hépatomégalie oui non
................................................................................................................. taille: ..............................................................................................................
Auscultation cardiaque: ................................................ consistance: ............................................................................................
................................................................................................................. Splénomégalie: oui non
................................................................................................................. Bruits: ...........................................................................................................
................................................................................................................. Loges rénales: ......................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................
Système nerveux
Rechercher systématiquement : Ataxie Confusion Cycloplégie
Champs visuels: ...................................................................... E. doigt-nez: ...............................................................................................
Motilité oculaire: .................................................................. E. talon-genou: .........................................................................................
Nystagmus: ................................................................................. Romberg: ........................................................................................................
................................................................................................................. Démarche et marche du funambule: ................................
................................................................................................................. ..................................................................................................................................
ROT: ................................................................................ ..................................................................................................................................
RCP: ..................................................................................................... Marche sur la pointe des pieds: ...........................................
Trophicité: ................................................................................ et talons: ......................................................................................................
E. bras tendus: ...................................................................... ..................................................................................................................................
E. jambes fléchies: ........................................................... Polyneuropath. distale: oui non
Tonus: ............................................................................................... Pallesthésie poignets: ...................................................................
Force aux 4 extrémités: .............................................. chevilles: ..................................................................
................................................................................................................. Sensibilité: ..................................................................................................
Tremor oui non Astérixis oui non
Ostéo-articulaire Tête et cou
................................................................................................................. Thyroïde: .......................................................................................................
................................................................................................................. Bouche: ............................................................................................................
................................................................................................................. Autre: ............................................................................................
Status local/ autre
................................................................................................................. ..................................................................................................................................

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................................................................................................................. ..................................................................................................................................
Partie remplie conjointement ISSA et Médecin
Status psychique
• Aspect extérieur (tenue, hygiène, imprégnation éthylique) : …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
• Vigilance et orientation : ………………………………………………………………………………………………………………
• Attitude, contact, langage : ………………………………………………………………………………………………………
A) Episode dépressif majeur (EDM) : non oui
Au cours des 2 dernières semaines, le patient s’est-il senti particulièrement triste la
plupart du temps au cours de la journée, et ce presque tous les jours ou avait-il presque
tout le temps le sentiment de n’avoir plus goût à rien ?
D) Episode (hypo-)maniaque : non oui
Le patient a-t-il eu une période où il se sentait tellement exalté ou plein d’énergie que
cela lui a posé des problèmes, ou que des personnes de son entourage ont pensé qu’il
n’était pas dans son état habituel ? (Ne pas prendre en compte les périodes survenant
uniquement sous l’effet de drogues ou d’alcool)
E) Trouble panique : non oui
Le patient a-t-il déjà eu des crises durant lesquelles il s’est senti subitement très
anxieux même dans des situations où la plupart des gens ne le seraient pas ?
H) Trouble obsessionnel compulsif : non oui
Au cours du mois écoulé, le patient a-t-il eu des pensées ou des pulsions déplaisantes ou
angoissantes qui revenaient sans cesse alors qu’il ne le souhaitait pas, comme par exemple
penser qu’il était sale ou qu’il allait frapper quelqu’un malgré lui ? (Ne pas prendre en
considération des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie
quotidienne, ni les obsessions liées à un abus de substance)