a) Au cours du dernier mois, combien de jours par semaine en
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Etiquette dossier 1 Dispositif vaudois d'indication et de suivi alcoologique DOSSIER MEDICO-PSYCHO-SOCIAL Date : ………………………………… Nom médecin: ……………………………………… Nom de l’intervenant social spécialisé en alcoologie: ……… Adressé(e) par : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Suivi au C.T.A. ? Suivi à la FVA? Oui Oui Non Non nom du référent ………………………………………………………………. nom du référent ………………………………………………………………. Autre thérapeute / suivi Croix-Bleue, A.A., service social, etc. ……………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Motif de crise et anamnèse actuelle Consommation, avantages/inconvénients de la consommation a) Au cours du dernier mois, combien de jours par semaine en moyenne y-a-t-il eu consommation d’alcool ? ________ b) Un jour de consommation moyen, combien de boissons alcoolisées standard sont-elles consommées ? ________ c) Au cours du dernier mois, combien de fois est-il arrivé de boire 6 boissons alcoolisées ou plus au cours d’une même occasion ? ________ Parcours/itinéraire de la consommation d’alcool (début consommation, régularité, rôles de l’alcool, etc.) Démarches antérieures (sevrages, séjours institutionnels, suivis antérieurs) www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc 2 Autres produits (drogues illégales, médicaments, tabac,etc.) Anamnèse personnelle somatique Génosociogramme Commentaires : Anamnèse familiale, professionnelle, sociale (dettes, problèmes judiciaires, retrait de permis, logement, …) www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc 3 Anamnèse systématique CV:........................................................................................................................................................................................................................................................ Resp: .................................................................................................................................................................................................................................................. Digestif: ........................................................................................................................................................................................................................................ Uro-génital ................................................................................................................................................................................................................................. Neurologique: ........................................................................................................................................................................................................................... Allergie: ......................................................................................................................................................................................................................................... Traitement actuel: ............................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... Partie remplie conjointement ISSA et Médecin Critères de dépendance (DSM IV) 1. Tolérance 2. Symptômes de sevrage 3. Difficulté à contrôler la quantité 4. Préoccupations liées à l’approvisionnement 5. Désir persistant et infructueux de diminuer ou d’interrompre 6. Répercussions négatives sur les loisirs ou la vie sociale 7. Consommation malgré des problèmes de santé psychique ou physique O N Critères d’abus (DSM IV) O 1. Utilisation répétée conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures N 2. Utilisation répétée dans des situations où cela peut être dangereux 3. Problèmes judiciaires répétés liés à l’alcool 4. Consommation malgré des problèmes relationnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de l’alcool Risque de sevrage compliqué La présence d’un des critères est une indication relative à un sevrage résidentiel Prise régulière de tranquillisants (benzodiazépines ou barbituriques) Comorbidité médicale ou psychiatrique sévère Consommation d’alcool maximale sur 24 heures au cours de la vie (> 30 verres/24h) Antécédents de sevrage compliqué tel que crise d’épilepsie, hallucinations ou deltrem www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc 4 Status somatique Etat général ................................... T° ............................... Respiratoire Poids:……………Taille:………………BMI……kg/m2 Fréquence resp:………………/min Téguments: ................................................................................. Forme thorax: ...................................................................................... Hydratation: .............................................................................. Dyspnée ...................................................................................................... Oedèmes: ...................................................................................... Cyanose:...................................................................................................... Ganglions:...................................................................................... Ampliation ................................................................................................ Parotides: ..................................................................................... Percussion : ............................................................................................. Dupuytren:................................................................................... Auscultation: ......................................................................................... Erythème palmaire: ...................................................................................................................................................................................................... Gynécomastie: .................................................................................................................................................................................................................... Coeur et vaisseaux TA: ............................................................. Pouls : .................... Veines MI: ................................................................................... ................................................................................................................. Pouls périphériques/ souffles ................................ ................................................................................................................. Auscultation cardiaque: ................................................ ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Abdomen Caput medusae : ................................................................................. Ascite: oui non Hépatomégalie oui non taille: .............................................................................................................. consistance: ............................................................................................ Splénomégalie: oui non Bruits: ........................................................................................................... Loges rénales: ...................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................ Système nerveux Rechercher systématiquement : Ataxie Champs visuels: ...................................................................... Motilité oculaire:.................................................................. Nystagmus: ................................................................................. Confusion Cycloplégie ................................................................................................................. E. doigt-nez: ............................................................................................... E. talon-genou: ......................................................................................... Romberg:........................................................................................................ Démarche et marche du funambule:................................ ................................................................................................................. .................................................................................................................................. ROT: ................................................................................ RCP: ..................................................................................................... Trophicité: ................................................................................ E. bras tendus: ...................................................................... E. jambes fléchies: ........................................................... Tonus: ............................................................................................... Force aux 4 extrémités: .............................................. .................................................................................................................................. Marche sur la pointe des pieds: ........................................... et talons: ...................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................. Polyneuropath. distale: oui non Pallesthésie poignets: ................................................................... chevilles: .................................................................. Sensibilité: .................................................................................................. Tremor oui Astérixis non Ostéo-articulaire ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. oui non Tête et cou Thyroïde: ....................................................................................................... Bouche: ............................................................................................................ Autre:............................................................................................ Status local/ autre ................................................................................................................. .................................................................................................................................. www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc 5 ................................................................................................................. .................................................................................................................................. Partie remplie conjointement ISSA et Médecin Status psychique • Aspect extérieur (tenue, hygiène, imprégnation éthylique) : ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. • Vigilance et orientation : ……………………………………………………………………………………………………………… • Attitude, contact, langage : ……………………………………………………………………………………………………… non A) Episode dépressif majeur (EDM) : oui Au cours des 2 dernières semaines, le patient s’est-il senti particulièrement triste la plupart du temps au cours de la journée, et ce presque tous les jours ou avait-il presque tout le temps le sentiment de n’avoir plus goût à rien ? non D) Episode (hypo-)maniaque : oui Le patient a-t-il eu une période où il se sentait tellement exalté ou plein d’énergie que cela lui a posé des problèmes, ou que des personnes de son entourage ont pensé qu’il n’était pas dans son état habituel ? (Ne pas prendre en compte les périodes survenant uniquement sous l’effet de drogues ou d’alcool) non E) Trouble panique : oui Le patient a-t-il déjà eu des crises durant lesquelles il s’est senti subitement très anxieux même dans des situations où la plupart des gens ne le seraient pas ? non H) Trouble obsessionnel compulsif : oui Au cours du mois écoulé, le patient a-t-il eu des pensées ou des pulsions déplaisantes ou angoissantes qui revenaient sans cesse alors qu’il ne le souhaitait pas, comme par exemple penser qu’il était sale ou qu’il allait frapper quelqu’un malgré lui ? (Ne pas prendre en considération des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie quotidienne, ni les obsessions liées à un abus de substance) www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc 6 non I) Etat de stress post-traumatique : oui Le patient a-t-il déjà vécu ou été témoin d’un événement extrêmement traumatique au cours duquel des personnes sont mortes ou ont été gravement atteintes dans leur intégrité physique ? A-t-il souvent pensé de façon pénible à cet événement ? non L) Troubles psychotiques : oui (idées délirantes, hallucinations, troubles de la pensée) non M) Anxiété généralisée : oui Au cours des 6 derniers mois, le patient s’est-il senti excessivement préoccupé et anxieux pour des problèmes de la vie de tous les jours ou a-t-il eu l’impression de se faire trop de souci à propos de tout et de rien ? non N) Trouble de la personnalité : oui Dans la vie du patient, constate-t-on des comportements dysharmonieux répétitifs ayant causé à plusieurs reprises des problèmes dans les relations (couple, famille, travail,justice,…) Synthèse (8 aspects de la grille d’évaluation) Liste des problèmes et propositions du médecin : www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc 7 Liste des problèmes et propositions l’intervenant social spécialisé en alcoologie: Proposition du binôme : Décision du patient Objectifs Moyens A voir : Document à envoyer au SPAS (informations concernant l’indication) www.evita-vd.ch EVITA est une prestation médico-sociale fournie conjointement par la FVA et le service d'Alcoologie du CHUV C:\Documents and Settings\ntappy\Mes documents\EVITA\Dossier patient médico-social Evita finalisé.doc\Dossier investigation avril 2010.doc
