Synthèse du Rapport d`enquête Evènements Indésirables

Réseau Qualité en Franche-Comté Collectif Inter associatif Sur la Santé de Franche-Comté
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Synthèse du Rapport
d’enquête Evènements
Indésirables Associés aux
Soins hors hospitalisation
Point de vue d'usagers/patients
en Franche-Comté
Synthèse – Décembre 2015

Synthèse du Rapport d'enquête EIAS hors hospitalisation Point de vue des patients/usagers ■ 2
Porteur du projet
▪ Le Collectif Inter associatif Sur la Santé de Franche-Comté [CISS-FC]
Cadre
▪ La Plateforme d'Appui à la Gestion des Evènements associés aux soins en Franche-Comté [Plage-FC]
▪ Label « Droit des usagers de la santé » décerné par la Commission Spécialisée des Droits des Usagers
[CSDU] de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie [CRSA] et l’Agence Régionale de
Santé [ARS] et (1000€)
Equipe projet
▪ Monique DINTROZ et Héloïse COLINET, CISS-FC
▪ Dr. Anouk HAERINGER-CHOLET, Réseau Qualité des établissements de santé de Franche-Comté
[RéQua]
▪ Dr. Rodolphe POURTIER, Union Régionale des Professionnels de Santé [URPS] Pharmaciens en
Franche-Comté
▪ Dr. Anne-Sophie MARIET, Centre de Méthodologie Clinique [CMC]
▪ Pr. Frédéric MAUNY, CMC
Objectifs
Cette enquête participe au projet régional de développement de la culture de sécurité lors des soins de tous
les acteurs, professionnels de santé mais surtout ici des usagers/patients/aidants.
Elle permettra au groupe de travail d'élaborer, dans un deuxième temps, un plan d'actions permettant de
faciliter l'implication des usagers/patients dans la sécurité des soins.
Objectif principal
 Recueillir les opinions des usagers/patients sur les Evènements Indésirables Associés aux Soins [EIAS]
hors hospitalisation.
Objectifs associés
 Interroger les Patients/usagers sur les pratiques et actions repérées comme pouvant être
protectrices pour des actions futures.
 Disposer d'un thésaurus d'évènements EIAS détectés par les usagers/patients premiers concernés
par l'impact, de ces EIAS, sur leur santé. Ce recueil d'EIAS permettra d'illustrer et d'alimenter les
formations de cas pratiques.

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Méthode
Cette enquête épidémiologique rétrospective non exhaustive a été réalisée au deuxième trimestre 2014.
Définition d’un Evènements Indésirables Associés aux Soins [EIAS]
Un EIAS est un évènement et/ou une circonstance associés à un acte de prévention, de soin, de réadaptation,
qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont patient et/ou professionnel de
santé souhaitent qu'il ne se reproduise pas.
Diffusion
Le CISS-FC a sollicité les présidents des 76 associations adhérentes afin qu’ils transmettent un questionnaire
d’enquête à 40 de leurs adhérents (support "papier" ou dématérialisé sur internet).
Une déclaration à la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) a été réalisée
(Récépissé reçu le 18 février 2014 n°1743288 v 0).
Questionnaire
Le questionnaire est anonyme et comporte deux parties.
 La première partie du questionnaire recueille un témoignage d'événement indésirable vécu
directement ou indirectement (une personne de la famille) et les opinions et suggestions d'actions
correctives qui auraient, du point de vue du répondant, permis d'éviter l'EIAS décrit.
 La seconde partie interroge la personne enquêtée pour qu'elle identifie les actions qu'auraient pu
mettre en place, d'une part, les patients/usagers/aidants, d'autre part, les professionnels de santé.
Cette partie liste les propositions d'améliorations plus génériques permettant aux
patients/usagers/familles de devenir de réels acteurs de leur sécurité lors des soins qui leur sont
prodigués (prévention, soins aigus, réadaptation, soins chroniques ...).
Une analyse quantitative descriptive a été réalisée. L'ensemble du verbatim des questions ouvertes est
conservé pour une étude ultérieure.
Résultats
1. Caractéristiques du répondant, de la personne concernée par l’EIAS, des
professionnels impliqués
Sur 107 répondants, 83 % ont déclaré appartenir à une association : 14 % à FACE, 11 % à l’UNAFAM FC pour
les effectifs les plus élevés. 19 ont déclarés ne pas appartenir à une association et deux n’ont pas répondu à
cette question.
Le déclarant est la personne directement concernée par l’EIAS dans 53% des cas. Sinon, il fait partie de la
famille proche de la personne directement concernée.
Les EIAS décrits ont touché des patients âgés de 3 à 90 ans (moyenne 53 ans), dont 54 % étaient des femmes.
Du point de vue des répondants, en majorité 1 à 2 professionnels de santé sont impliqués dans l'EIAS décrit,
mais cela peut aller jusqu'à 6 professionnels. Les professionnels les plus cités sont les médecins d'abord
spécialistes (44 %), puis généralistes (34 %). Viennent ensuite les infirmiers (14 %) puis les pharmaciens et les
kinésithérapeutes (chacun 7 %) et les psychologues (5 %).
Éléments d’analyse du professionnel de santé publique

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Au regard du profil des répondants, appartenant en majorité à des associations de patients, le rôle et la
présence du médecin spécialiste dans le parcours de soins est important. Il peut alors être plus impliqué dans
des évènements indésirables. Ce constat permet de dire la nécessité de travailler sur cette question des EIAS
avec ces professionnels, à l'instar de ce qui est fait avec les médecins généralistes.
Éléments d'analyse du CISS :
FACE est l'association de fibromyalgie et représente 14 % des réponses. Ces personnes, étant peu prises en
compte par le milieu hospitalier, peuvent se sentir plus concernées par des EIAS en ambulatoire ce qui
expliquerait un taux de réponses plus élevé.
L'UNAFAM, union des familles et amis des malades psychiques, représente 11 % des réponses.
FACE et UNAFAM traitent de pathologies complexes ce qui peut engendrer des incompréhensions, des
échanges sensibles entre patients et professionnels ?
2. Essai de classification des EIAS décrits par les participants
Classification des exemples d’EIAS décrits par les répondants selon Makeham
Classification de Makeham
Effectif %
Total 71 126,8
53 74,6
14 19,7
0,0
1 1,4
0,0
0,0
0,0
0,0
8 11,3
0,0
5 7,0
45,6
0,0
1 1,4
0,0
1 1,4
2 2,8
79,9
1 1,4
4 5,6
2 2,8
0,0
57,0
0,0
3 4,2
2 2,8
23 32,4
18 25,4
0,0
3 4,2
0,0
2 2,8
33 46,5
17 23,9
0,0
6 8,5
9 12,7
2 2,8
16 22,5
4 5,6
1 1,4
2 2,8
9 12,7
45,6
1.3.3. Délivrance du traitement
1.3.4. Auto médication par le patient
1.1.9. Pratique ou procédure de soins non spécifiée
1.2. Erreurs liées aux examens complémentaires
1.2.1. Identification incorrecte du patient
1.2.2. Processus de requête d'un examen
1.3.2. Autre erreur liée à la réalisation d'une prescription
1.2.3. Processus d'entreprise d'un examen
1.2.4. Processus de compte-rendu ou gestion de compte-rendu
1.2.5. Autres
1.3. Erreurs liées aux traitements médicamenteux
1.3.1. Rédaction électronique ou manuscrite de la prescription
1. Erreurs de procédures de soins
1.1. Erreurs liées à la coordination du système de soins
1.1.1. Identification incorrecte du patient
1.1.2. Rendez-vous et messages
1.1.3. Enregistrement du dossier, du patient
1.1.4. Système de rappel
1.1.5. Système informatique
1.1.6. Maintien d'un environnement physique sûr
1.1.7. Disponibilité des soins, heure, personnel inadéquat
1.1.8. Secret professionnel
2.1. Erreurs de diagnostic
1.4. Erreurs liées aux traitements non médicamenteux
1.4.1. Processus de vaccination
1.4.2. Processus d'entreprise d'un traitement non médicamenteux
1.4.3. Autres processus non spécifiés
1.5. Communication et autres processus non spécifiés
1.5.1. Avec le patient
1.5.2. Avec l'hôpital
1.5.3. Avec les autres soignants du parcours de soins
1.5.4. Erreurs de référents dans le parcours de soins
1.5.5. Autres
2. Erreurs de connaissances et de compétence et mobilisation de ces connaissances / compétences
2.2.2. Erreur de savoir-faire dans la gestion d'une vaccination
2.2.3. Erreur de savoir-faire dans la gestion d'une procédure
2.2.4. Autres
3. Effets indésirables des médicaments
2.1.1. Dans la prise des antécédents ou interrogatoire du patient
2.1.2. Dans l'examen clinique
2.1.3. Dans les examens complémentaires (prescription et interprétation)
2.1.4. Autres
2.2. Erreurs de gestion des soins du patient
2.2.1. Gestion d'un traitement médicamenteux

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3. Facteurs contributifs de survenue de l’EIAS
La circulation de l’information et l’organisation de la communication ont été pointées du doigt par 80% des
répondants comme étant des facteurs contributifs de la survenue d’un EIAS. Cela concernait majoritairement
la communication du soignant vers le patient (66 %). Les savoirs faire, savoir être, et connaissances et
compétences d’un ou plusieurs professionnels de santé étaient cités par 69 % des répondants, l’organisation
du lieu de soin par 53 %, la complexité de la maladie du patient concerné par 52 % et enfin les savoirs faire,
savoir être et connaissances et compétences du patient concerné par 39 %.
Éléments d’analyse du professionnel de santé publique
L'importance de la qualité de la communication ressort bien ici.
Globalement, c'est l'implication des professionnels de santé dans les EIAS qui est la plus importante. Celle
des patients est toutefois reconnue. Cela laisse entendre qu'il ne serait pas vain de travailler aussi avec les
usagers sur la question de la prévention des EIAS.
Éléments d'analyse du CISS :
Les patients constatent leurs implications.
La complexité de la maladie est reconnue comme un facteur favorisant les EIAS.
Cependant "les savoirs faire, savoirs être, compétences des soignants" sont interrogés.
La réponse sur l'organisation des lieux de soins n'est pas assez précise.
4. Dommages pour le patient concerné par l’EIAS
Les dommages de l’EIAS étaient perçus par les répondants comme étant majoritairement psychiques, qu’ils
soient à court ou long terme, bien que les répondants aient déclaré aussi des dommages physiques et
économiques. En effet, 69 % des répondants ont déclaré un dommage psychique à court terme et 64 % à
long terme. 65 % ont déclaré un dommage physique à court terme et 57 % à long terme. 54 % ont déclaré un
dommage économique à court terme et 50 % à long terme. 20 % ont déclaré un autre dommage à court
terme et 20 % à long terme.
En moyenne, la gravité des dommages psychiques à long terme était la plus élevée (gravité moyenne = 3/5).
La gravité des dommages économiques à long terme était la plus faible (gravité moyenne = 2,25 /5).
Éléments d’analyse du professionnel de santé publique
Ces réponses, qui mettent en avant le dommage psychique, confirment la nécessité de travailler les aspects
psycho sociologiques des EIAS pour les prévenir.
Éléments d'analyse du CISS :
Cette question montre l'importance du psychisme dans les soins, du mal être qui peut être prégnant.
5. Fréquence et évitabilité de l’EIAS
53 % des répondants ont déclaré que l’EIAS s’est répété : une fois par an pour 58 % d’entre eux, une fois par
mois pour 17 % et une fois par semaine pour 9 %.
Pour 80% d’entre eux, l’EIAS leur paraissait évitable : totalement évitable pour 27 %, difficilement évitable
pour 18 %.
Éléments d’analyse du professionnel de santé publique
Les EIAS sont repérés comme évitables dans près de 80% des cas par les usagers : la possibilité d'un travail
en amont pour éviter les EIAS est donc reconnue.