Douleur : qu`est ce qui a changé - Journée des Pays de la Loire de

Douleur
Douleur : qu’est ce qui a changé ?
Colloque Soins Palliatifs Angers 2015
Dr Thierry Delorme ((Département Anesthésie‐
p
Douleur; ;
Centre Paul Papin Angers)
Champ de la discussion
Champ
de la discussion
Introduction
Situation palliative
Situation
palliative
Douleur
•
Période palliative initiale :
• Personnes le plus souvent « ambulatoires »
• Limitations liées au cancer : variables
• Durée : semaines / mois / années : situations qui changent
Durée : semaines / mois / années : situations qui changent
• Objectifs : soulagement / ré habilitation / ré insertion / passer « cap » personnes actives
•
Période palliative terminale :
• Personne de moins en moins ambulatoire, mobile
Personne de moins en moins ambulatoire, mobile
• Parfois altérations du jugement, troubles communication, de la conscience
• Objectif : surtout soulagement /régression du symptôme au repos
Objectif : surtout soulagement /régression du symptôme au repos
3‐ ‐
Douleur vs souffrance
• Notion
Notion « total pain » décrite par C Sauders
« total pain » décrite par C Sauders
début années 60.
• Composante : Somatique, Psychologique, Sociale, p
q
y
gq
É
Émotionnelle, Spirituelle
• Approche issue de la pratique
• Validité +++ en fin de vie
• Mais problème limite douleur / souffrance autre origine : « j’ai mal » vs « je suis mal »
« Douleur totale » ou « souffrance totale » ?
• Définition douleur IASP (1976) :
• Remise
Remise en question causalité lésionnelle. Dimension en question causalité lésionnelle Dimension
sensorielle / affective‐émotionnelle.
• Modèle bio‐psycho‐social
• Limites existent, constat du quotidien
• Questionnement : faire le point sur ce qui a Questionnement : faire le point sur ce qui a
changé, sur ce qui peut changer
• Dans le contexte des questions actuelles sur la sédation terminale
(1)
Ce qui n’a pas changé
• En France, comme dans d’autres pays : pas de filière efficace vis‐à‐vis
filière efficace vis
à vis douleur du cancer douleur du cancer
(généraliste/cancérologues/équipes spécialisées)
• Certaines situations complexes, nécessitant Certaines situations complexes nécessitant
hospitalisations prolongées sont la conséquence d’une
d
une situation non gérée en amont, qui se sont situation non gérée en amont qui se sont
aggravées. « Effet bombe à retardement » • Retard
Retard à la prise en charge de la composante à la prise en charge de la composante
neuropathique de la douleur par exemple
• Persistance
Persistance d
d’un
un décalage entre ce qui peut être décalage entre ce qui peut être
fait et ce qui est fait…
Résultats attendus
Stratégie OMS (1986) : efficacité prouvée dans douleur cancéreuse
Tous stades de cancer : 80‐90%
• Ventafridda 1987 : Cancer 59: 850‐856
• Zech 1995 : Pain 63:65‐76.
Patients en phase terminale : 75%
p
• Grond 1991: J Pain Symptom Management 6: 411‐422
8- -
•
Cent établissements de santé tirées au sorts (parmi les 471 autorisés)
Enquête sur site 2J ½ :
q
‐ 1 ou 2 médecins (inclusion des patients à la consultation)
‐ patients ambulatoires consécutifs, non sélectionnés
‐ questionnaire médecin + patient
questionnaire médecin + patient
Reflet de l’ambulatoire
Patients recrutés : 1541
Refus de participation : 34 (2%)
Patients répondeurs avec données exploitables : 1507
Patients répondeurs avec données exploitables : 1507
Prévalence de la douleur : cancer « avancéé » 58%
58%
France 2010 ((INCa))
10 - -
Douleur moyenne à forte : 66,1% Comparaison entre 2010 et résultats historiques (France 1991 et 2004) 63% patients « sous traités
2004) 63% patients «
sous traités », pas de progrès depuis 1991
» pas de progrès depuis 1991
PMI =
puissance antalgique - douleur
1991
(Larue)
2004
(Brasseur)
2010
(INCa)
Nombre patients douloureux
évaluables pour le calcul du PMI
273
336
401
PMI égal à -1
41,4%
15,4%
27%
PMI égal à -2
9,5%
19,1%
28 %
PMI égal à -3
5,4%
4%
8,3%
Nbre de patients évaluables
Nbre de patients évaluables
PMI négatif
PMI négatif
Entin 2007 (Pays bas)
915
65%
p
(
)
Apolone 2009 (Italie)
1461
44,7%
,
Mitea 2011 (Canada)
2011
25,5%
Pas spécifique à la France…
n=2874
“Almost a quarter of patients who experience moderate to severe pain (rated 5 or more) are not receiving treatment p (
)
g
for their pain”
I am not
receiving
treatment
for my pain;
23%
Patients who
rate 5 or
more in
terms of pain
experience
i
I am
receiving
t t
treatment
t
for my pain;
77%
CROSS REFERENCE: 19% of patients
who
h suffer
ff daily
d il from
f
moderate
d t to
t
severe pain, DO NOT receive
treatment
Base: all who score 5 -10 on pain scale (n=2874)
S10. Are you currently receiving any treatment for your pain?
12
Breivik 2009 : Europe
12
(2)
L’évaluation et ses limites
Synthétiser l’évaluation
capacité à avoir idées claires ?
• N
Nombreux outils auto‐évaluation pour les b
til
t é l ti
l
patients communiquant
• Évaluation multi‐dimentionnelle
Évaluation multi dimentionnelle
• Problème : sur mesure, besoin d’objectifs
• comment
comment présenter sous forme synthétique (pour le présenter sous forme synthétique (pour le
MG, le cancérologue) ?
• Comment définir manière simple situation p
« sévères », critères succès ou échec ?
• Futur : place des objets connectés ( élé
(accéléromètres tri axiaux : quantification activité è
i i
ifi i
i ié
et qualité du sommeil).
Capacité à anticiper ?
Capacité
à anticiper ?
(1) Les situations difficiles
• Pour orienter plus rapidement les personnes p
g
p
( p
)
sur prise en charge adaptée (expertise)
• Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECS CP)
Pain (ECS‐CP)
• Idée d’une classification TNM de la douleur du cancer (années 1990), pour décrire et pour stratifier degré de difficulté/complexité
• Programme de développement, révision, mise en évidence intérêt prédictif
• Mécanisme de la douleur (noci vs neuropathique)
• Douleur incidente
Douleur incidente
• Dose opiace ‐> tolérance ‐> Opioid escalation index (OIE%)
• Fonction cognitives
• Détresse psychologique
• Addiction tabac et/ou alcool
(
(gras
: 5 dimensions de la version révisée, bleu
d
d l
é é bl : prédit difficulté dans éd d ff l é d
études prospectives : facteur de risque )
• Intensité de la douleur, âge <60 ans (ne font pas partie outil)
, g
(
p p
)
• Ex : 1100 pts (multicentrique) nombre de jours (médiane) pour obtenir soulagement stable : 0‐1 facteur = 5 jours, 2 facteurs=10 b i
l
bl 0 1 f
j
2f
10
jours, 3 facteurs=11 jours, 4‐5 facteurs=3O jours (Nekolaischuk
2010)
Capacité à anticiper ?
(2) Les complications du cancer à l’origine de douleur persistantes
• Lésions métastatiques rachidiennes
• Capacité
Capacité à anticiper et donc à prévenir existe
à anticiper et donc à prévenir existe
• Change +++ la douleur, la capacité à maintenir la fonction (activité, autonomie)
(
)
• Outils prédiction
• Risque fracturaire
• Risque de compression lié à une épidurite
• Formalisation approche NOMS
• Progrès : traitement préventif possible !!
Progrès : traitement préventif possible !!
Atteinte majeure pan rachidienne
Cancer du sein rechute osseuse
Atteintes lytiques
Cancer du sein
Traitement préventif de l’instabilité vertébrale, pour toutes les vertèbre à risque.
• Objectif : éviter la faillite mécanique et ses conséquences en terme de fonction et douleur
• Cimentoplastie
• Techniques per cutanées de chirurgie du rachis
(3)
Les traitements antalgiques et leur limites :
g
en terme de soulagement
En 2015 les échecs persistent
• Environ 10‐20% d’échec (douleur du cancer)
• Douleurs non contrôlées («
( rebelles »))
• Douleurs contrôlées au prix d’effets indésirables incompatibles avec le quotidien
incompatibles avec le quotidien
• Malgré une prise en charge adaptée par voie conventionnelle (orale iv )
conventionnelle (orale, iv…)
• Changements d’opiacés
• Tentatives association avec les traitements des douleurs T t ti
i ti
l t it
t d d l
neuropathiques
Apports des techniques interventionnelles
• Approches per cutanées : • Pour os : cimentoplastie, RF + chirurgie de stabilisation par voie percutanée…
• Destruction tumorale : cryothérapie (RF)
• Destruction plexus : caeliaque, hypogastrique…
• Théoriquement satisfaisant
Théoriquement satisfaisant
• Problématique : accès aux équipes compétentes
• Délais..
• Plateau technique…
Traitement par voie intrathécale
•
Remboursement 1 modèle de pompe implantable pour traitement de la douleur du cancer
•
Permet utilisation anesthésiques locaux, ziconotide (non ou difficilement utilisables par autre voie)
•
Pas problème quand insuffisance rénale ou hépatique sévère
•
Débits faibles très précis
Débits faibles, très précis
•
Nécessite technicité, moyens humains pour le suivi
•
Résultats intéressants en terme efficacité / effets indésirables
•
EEn situation d’échec ? Plus tôt avec it ti d’é h ? Pl tôt
objectif meilleur QOL ?
•
•
•
24 - -
Kc pancréas Kc pelviens
Compressions radiculaires ou plexiques
t morales
tumorales
Efficacité durable +++ : Femme 70 ans. Echec avec 320 mg EMO/jour.
Echec avec 320 mg EMO/jour. Fracture cotyle déjà irradiée, chirurgie et RI récusées
•
•
•
•
•
‐
‐
25 - -
Contexte maladie métastatique osseuse non traitée
Avant PIT : EVA 10/10 lors moindre transfert somnolente
transfert, somnolente.
Douleur contrôlée (<2/10) de mars à octobre (8 mois) après implantation (Morphine + Naropeine) y compris à l
la marche ! (500 m). Autonome au h ! (500 ) A t
domicile.
Contraintes acceptables : p
g
j
remplissage / 14 j.
Gestion douleur en fin de vie complexe malgré tout :
Fractures cotes, fracture tête fémur, f
ê fé
humerus…
Au‐delà du territoire couvert par le positionnement du cathéter.
p
The next step : voie ICV
‐ Les douleurs de la face
‐ Les douleurs diffuses ? Cathéter
I.C.V
extrémité
Les traitements antalgiques et leur limites :
« le coté obscur
le coté obscur des opiacés»
des opiacés»
Opiacés peuvent majorer la douleur
• Notion hyperalgésie induite par les opiaces (OIH)
N ti h
l é i i d it
l
i
(OIH)
• Mieux compris mais non totalement élucidé
• transposition
transposition difficile des modèles cellulaires ou animaux à difficile des modèles cellulaires ou animaux à
être humain
• Existe avec les opioïdes dans le cadre du traitement de la douleur du cancer
douleur du cancer • Questions : • Q
Quelles sont les conséquences d’une continuité de traitement q
pendant des mois des années avec opioïdes forts ? Intérêt à faire des « fenêtres thérapeutiques » ?
• Association molécules : publications gestion douleur en fin vie Association molécules : publications gestion douleur en fin vie
par association de faibles posologie méthadone au traitement opioïde en cours (Salpeter J Palliat Med 2013‐ rétrospectif 240 pts)
p )
Opioïdes pourraient favoriser
Opioïdes
pourraient favoriser
la croissance tumorale
• Question posée mais non résolue
i
é
i
é l
• Modèles expérimentaux et animaux : • Résultats contradictoires
• Impact possible majoration tumeur et processus métastatique par mise en jeu récepteur MOR (DOR ?) é
i
i
j
é
MOR (DOR ?)
• Premières publications chez homme
•K
Kc prostate, poumon, colon rectum : douleur et/ou l
d l
/
prise opioïde forts sont des facteurs indépendants de survie (diminution)
(
)
• Mise en jeu récepteurs MOR quand présent au niveau tumoral semble être un facteur
Groupe Low Pain Low Opioid (LP LO) : survie médiane 16 mois
Comparée autres groupes : HP LO : 5,5 mois LP HO : 6,5 mois HP HO : 7,8 mois
Expression MOR (ir)
Significatif
Mais faibles effectifs
Pour conclure
Pour conclure
• Prise en charge optimale de la douleur du cancer tout au long de la phase palliative reste un challenge
l
d l h
lli ti
t
h ll
• Malgré tout les progrès existent
• Pour
Pour les patients pris en charge dans un cadre cohérent et les patients pris en charge dans un cadre cohérent et
coordonné
• Pour les patient qui ont accès à des soins adaptés
• Futur ? : traitement personnalisés au phénotype tumoral
• Problématique de l’accès au soins et au financement des soins de l’ordre
des soins de l
ordre du recours reste entier.
du recours reste entier
• Ce parcours en amont a un impact sur les symptômes de fin de vie.
de fin de vie.
• Il ne faut pas que la sédation terminale deviennent une alternative économique à des soins de qualité