L`inhibition de l`ECA chez les patients atteints de maladie

Cardiologie
RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE
S T. M I C H A E L ’ S H O S P I T A L , U N I V E R S I T É D E T O R O N T O
e
ST. MICHAEL’S HOSPITAL
A teaching hospital affiliated with the University of Toronto
UNIVERSITY
OF TORONTO
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Leading with Innovation
Serving with Compassion
Actualités scientifiques
MC
L’inhibition de l’ECA chez les patients atteints
de maladie coronarienne
Résultats de trois études, y compris les tout derniers
résultats de l’étude PEACE (Prevention of Events with
Angiotensin-Converting Enzyme inhibition)
Présenté initialement par : B. Pitt, M.D. ; S. Yusuf, M.D. ; WJ Remme, M.D. ; FH Messerli, M.D. et MA Pfeffer, M.D.
Rapport sur une présentation faite à une réunion sur les toutes dernières études et à
un symposium satellite organisé à la réunion scientifique 2004 de l’American Heart Association
Nouvelle-Orléans, Louisiane
Présenté et commenté par :
GORDON MOE, M.D.
Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
joue un rôle majeur dans le développement et la progression
de la maladie coronarienne. Les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (ECA) sont un traitement bien
établi chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque
chronique et de dysfonction systolique du ventricule gauche
(VG), ainsi qu’après un infarctus du myocarde (IM)
compliqué par une dysfonction du VG et/ou une insuffisance
cardiaque clinique. Depuis le début des années 1990, trois
études indépendantes de grande envergure ont été menées
pour vérifier si un inhibiteur de l’ECA réduisait les événements cardiovasculaires (CV) majeurs dans des populations
ayant une fonction du VG normale qui souffrent ou
présentent un risque élevé de maladie coronarienne ou
d’autres maladies vasculaires. Les résultats de la toute
dernière de ces trois études, l’étude PEACE (Prevention of
Events with Angiotensin-Converting Enzyme inhibition), ont
été récemment présentés et publiés. Dans ce numéro de
Cardiologie – Actualités scientifiques, nous examinons les
implications cliniques des résultats de l’étude PEACE dans
le contexte des deux autres études publiées.
Le SRAA joue un rôle important dans la progression du
continuum des maladies CV depuis la première apparition des
facteurs de risque jusqu’au développement de l’athérosclérose et
Division de cardiologie
Thomas Parker, MD (chef)
Gordon W. Moe, M.D. (rédacteur)
David H. Fitchett, M.D. (rédacteur adjoint)
Juan C. Monge, M.D. (rédacteur adjoint)
Beth L. Abramson, M.D.
Warren Cantor, M.D.
Luigi Casella, M.D.
Robert J. Chisholm, M.D.
Chi-Ming Chow, M.D.
Paul Dorian, M.D.
Michael R. Freeman, M.D.
7 au 10 novembre 2004
finalement, les lésions d’organes vitaux1,2. Les inhibiteurs de
l’ECA réduisent la mortalité chez les patients atteints
d’insuffisance cardiaque congestive accompagnée de dysfonction
du VG3,4 ainsi que chez les patients atteints d’un IM compliqué
par une dysfonction du VG et/ou une insuffisance cardiaque5-8.
Par conséquent, les inhibiteurs de l’ECA constituent désormais
un traitement standard chez ces patients.
Les analyses de l’étude SAVE (Survival and Ventricular
Enlargement) et de l’étude SOLVD (Studies Of Left Ventricular
Dysfunction) indiquent que l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA
permet de réduire l’incidence des événements coronariens
majeurs9,10, suggérant qu’un inhibiteur de l’ECA peut exercer des
effets antiathéroscléreux et anti-ischémiques chez les patients
atteints de dysfonction systolique du VG. De fait, les données
expérimentales démontrant ces effets exercés par les inhibiteurs
de l’ECA sont probantes. Les inhibiteurs de l’ECA, en réduisant
le taux d’angiotensine II et/ou en augmentant le taux de bradykinine, réduisent l’activité de la nicotinamide adénine
dinucléotide phosphate (NADPH)-oxydase vasculaire, les
formes activées de l’oxygène (ROS), la destruction du monoxyde
d’azote et la dysfonction endothéliale. Les inhibiteurs de l’ECA
préviennent également l’activation du facteur nucléaire kappa b
artériel et l’expression de la MCP-1 (monocyte chemoattractant
protein-1) et réduisent la migration des leucocytes dans la
paroi des vaisseaux, la formation de cellules spumeuses et
l’athérosclérose. De plus, ces agents réduisent l’activité de la
métalloprotéinase 2 et 9 et améliorent la stabilité de la plaque et
Shaun Goodman, M.D.
Anthony F. Graham, M.D.
Robert J. Howard, M.D.
Stuart Hutchison, M.D.
Victoria Korley, M.D.
Michael Kutryk, M.D.
Anatoly Langer, M.D.
Howard Leong-Poi, M.D.
Iqwal Mangat, M.D.
Trevor I. Robinson, M.D.
Duncan J. Stewart, M.D.
Bradley H. Strauss, M.D.
St. Michael’s Hospital, 30 Bond St., Suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur : (416) 864-5941
Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent
pas nécessairement celles de la Division de Cardiologie,
St. Michael’s Hospital, Université de Toronto, du
commanditaire de la subvention à l’éducation ou
de l’éditeur, mais sont celles de l’auteur qui se fonde sur
la documentation scientifique existante. On a demandé
à l’auteur de révéler tout conflit d’intérêt potentiel
concernant le contenu de cette publication. La publication
de Cardiologie, Actualités scientifiques est rendue possible
grâce à une subvention à l’éducation sans restrictions.
l’équilibre fibrinolytique11-15. Récemment, il a été démontré que
les inhibiteurs de l’ECA réduisent la synthèse des récepteurs
LOX-1 (lectin-like oxydized LDL receptor-1), un récepteur
endothélial des LDL oxydées, qui provoque l’oxydation du
cholestérol-LDL et la production de ROS16. Les statines agissent
également selon le même mécanisme17.
Indépendamment des observations expérimentales et
cliniques ci-dessus, on n’avait toujours pas déterminé clairement
si les avantages de l’inhibition de l’ECA s’étendaient aux patients
atteints de maladie coronarienne stable, mais ayant une fonction
systolique du VG normale, qui avec une modification des
facteurs de risque conventionnels, présenteraient probablement
un risque moins élevé d’événements CV indésirables. Pour
répondre à cette question, au début de 1993, 3 études indépendantes de grande envergure ont été initiées, afin de vérifier
si un inhibiteur de l’ECA réduisait les événements CV majeurs
dans les populations présentant un risque élevé ou atteintes de
maladie coronarienne ou d’autres maladies vasculaires18-20.
L’étude HOPE
La première des trois études – HOPE (Heart Outcomes
Prevention Evaluation) comparait les effets du ramipril
10 mg/jour (administré le soir) avec ceux d’un placebo chez
9297 patients qui présentaient un risque élevé d’événements
CV du fait qu’ils étaient atteints d’une maladie vasculaire ou de
diabète accompagné d’un autre facteur de risque CV20. Pour être
recrutés dans l’étude HOPE, les patients ne devaient pas souffrir
d’insuffisance cardiaque ou présenter une faible fraction
d’éjection du VG (si elle était connue).
Les patients ont été recrutés de décembre 1993 à juin 1995
et un nombre assez important d’entre eux provenaient de centres
canadiens. L’étude a été terminée plus tôt que prévu, en mars
1999, car les avantages du traitement actif avaient été démontrés
clairement. Le paramètre primaire combiné associant la mort
CV, l’IM et l’accident vasculaire cérébral, était réduit de 22 %
(p < 0,0001). Chaque composante du paramètre primaire était
également significativement réduite. La mortalité toutes causes
était réduite de 16 % (p < 0,05). De plus, les taux de diabète
nouvellement diagnostiqué, d’insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiquée21 ainsi que la nécessité d’interventions de
revascularisation étaient significativement réduits. La tension
artérielle systolique (TAS) avait baissé de 3,3 mm Hg dans le
groupe traité avec le ramipril comparativement au groupe
placebo. Un suivi prolongé d’un sous-groupe de patients de
l’étude HOPE a démontré que l’avantage de l’inhibition de l’ECA
persistait à long terme et l’on a démontré que la prévention de
l’IM et du diabète nouvellement diagnostiqué constituait un
autre avantage22.
Une analyse économique récente utilisant la perspective
d’un tiers (Medicare aux États-Unis et Ministère de la Santé au
Canada) indiquait que dans 90 % des cas, des coûts neutres ou
des économies étaient réalisés avec un traitement d’une durée
allant jusqu’à 4,5 ans qui avait des effets bénéfiques importants
sur la santé23.
L’étude EUROPA
EUROPA (European Trial on Reduction of Cardiac Events with
Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) était une étude
multicentrique européenne à laquelle 424 centres dans 24 pays
ont participé, comparant les effets du périndopril 8 mg par jour
avec ceux d’un placebo, ajouté à un traitement standard chez
12 218 patients atteints de maladie coronarienne18,24. Les patients
recrutés ne devaient pas avoir des antécédents d’insuffisance
cardiaque, mais la documentation de la fonction systolique du
VG n’était pas nécessaire pour participer à l’étude. Le paramètre
primaire combiné associait la mortalité CV, l’IM non mortel et
l’arrêt cardiaque réanimé. Les paramètres secondaires combinés
associaient la mortalité toutes causes, l’IM non mortel,
l’hospitalisation pour angine instable et l’arrêt réanimé ainsi que
l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, revascularisation et
accident vasculaire cérébral.
Les résultats de l’étude EUROPA ont été examinés dans des
numéros précédents de Cardiologie – Actualités scientifiques. Les
patients ont été recrutés d’octobre 1997 à juin 2000. Une plus
grande proportion de patients dans l’étude EUROPA que dans
l’étude HOPE recevait un traitement de fond moderne. De fait,
le taux annualisé d’événements pour le paramètre primaire
combiné n’était que de 2,4 %, ce qui suggère que les patients
dans l’étude EUROPA ne présentaient pas des risques aussi
élevés que ceux de l’étude HOPE. Comparativement au placebo,
le paramètre primaire – mort CV, IM non mortel et arrêt
cardiaque réanimé – a été réduit de 10 %, 11 % et 14 % après la
1re, 2e et 3e année, respectivement, après la randomisation. Les
différences atteignaient le seuil de la signification statistique lors
de la 3e année. La réduction du risque relatif pendant 4,2 ans de
suivi était de 20 % (p = 0,0003).
La TA était de 5 mm Hg/2 mm Hg plus basse dans le groupe
traité avec le périndopril. Cependant, des analyses postérieures
récentes non publiées suggèrent que l’avantage de l’inhibition
de l’ECA ne pouvait pas être expliqué entièrement par les
différences dans la TA.
L’étude PEACE
L’étude PEACE (Prevention of Events with AngiotensinConverting Enzyme inhibition) visait à vérifier si le traitement par
l’inhibiteur de l’ECA le trandolopril, lorsqu’il était ajouté à un
traitement conventionnel moderne, réduirait la mortalité de
causes CV, le taux d’IM non mortel ou la nécessité d’une
revascularisation chez des patients à faible risque atteints d’une
maladie coronarienne stable et ayant une fonction systolique du
VG normale ou légèrement réduite. Le plan de l’étude a été
publié antérieurement19. L’étude PEACE était financée par le
National Heart, Lung and Blood Institute, et les médicaments à
l’étude étaient fournis par Abbott Laboratories (anciennement
Cardiologie
Actualités scientifiques
Figure 1 : Flux des patients de l’étude PEACE
Novembre 1996
à juin 2000
Randomisés
(n=8290)
Trandolapril
(n=4158)
Tableau 1 : Caractéristiques de base des patients
des études HOPE, EUROPA et PEACE
Placebo
(n=4132)
Dose cible 4 mg/jour
Perdus de vue
n=66 (1,6 %)
Perdus de vue
n=68 (1,6 %)
Suivis
Pronostic vital inconnu jusqu’au
n=20 (0,5 %)
31
décembre
2003
Suivi moyen = 4,8 ans
Pronostic vital inconnu
n=25 (0,6 %)
Knoll AG). Le trandolapril a été choisi par les investigateurs car,
à cette époque, c’était le seul inhibiteur de l’ECA administré une
fois par jour qui réduisait la mortalité toutes causes chez les
patients présentant un IM compliqué par une dysfonction du
VG7. Les principaux critères d’admissibilité étaient les suivants :
• Âge ≥ 50 ans
• Maladie coronarienne documentée par au moins 1 des
facteurs suivants :
– IM au moins 3 mois avant le recrutement
– Pontage aorto-coronarien ou angioplastie coronarienne
percutanée au moins 3 mois avant le recrutement
– Obstruction ≥ 50 % du diamètre de la lumière dans au
moins 1 vaisseau natif à l’angiographie coronarienne
– Fraction d’éjection du VG > 40 % démontrée à la
ventriculographie de contraste ou isotopique ou à l’échocardiographie, ventriculogramme gauche qualitativement
normal, ou absence d’anomalies du mouvement de la
paroi du VG à l’échocardiographie.
On notera que dans l’étude PEACE, la documentation d’une
fraction d’éjection du VG normale (> 40 %) était obligatoire.
Cependant, cela n’était pas nécessaire dans les études HOPE et
EUROPA. Les patients ont été recrutés des États-Unis, y compris
de Puerto Rico (118 cliniques, 4817 patients), du Canada (32
cliniques, 2513 patients) et d’Italie (37 cliniques, 960 patients).
Le paramètre primaire combiné dans l’étude PEACE était la mort
CV, l’IM non mortel et la nécessité d’une revascularisation
coronarienne. L’étude avait préspécifié 5 autres paramètres
sur la base d’associations incluant la mort CV, l’IM non mortel,
la revascularisation, l’angine instable, l’insuffisance cardiaque
nouvellement diagnostiquée, l’accident vasculaire cérébral, la
maladie vasculaire périphérique et les arythmies cardiaques.
Des analyses ultérieures portaient sur les paramètres primaires
des études HOPE et EUROPA20,24 et l’insuffisance cardiaque
nouvellement diagnostiquée nécessitant une hospitalisation ou
Caractéristiques
% (sauf autrement
spécifié)
HOPE EUROPA PEACE
n = 9297 n =12218 n = 8290
Âge moyen
66
60
Antécédents d’IM
53
65
64
55
Diabète sucré
38
12
17
PAC/ICP antérieurs
40
55
72
Fraction d’éjection
moyenne du VG
N/A
N/A
58
137/82
133/78
TAS/TAD moyennes (mm Hg) 139/79
Aspirine/agents
antiplaquettaires
76
92
91
Agents hypolipidémiants
29
58
70
Bêta-bloquants
40
62
60
IM = infarctus du myocarde ; PAC/ICP = pontage aorto-coronarien/
intervention coronarienne percutanée ; TAS/TAD = tensions
artérielles systolique et diastolique
entraînant la mort ainsi que le diabète nouvellement
diagnostiqué. Le nombre prévu de patients dans l’étude PEACE
était de 8100, ce qui supposait une puissance de 90 % (alpha =
0,05), un RR de 18 % de survenue du paramètre primaire, un
taux de 19 % d’événements cumulatifs du paramètre primaire
dans le groupe placebo, un taux de 15 % d’arrêt du médicament
à l’étude dans le groupe de traitement actif et un taux de 15 %
de permutation dans le groupe de traitement par un inhibiteur
de l’ECA selon une méthodologie ouverte dans le groupe
placebo.
Les résultats de l’étude PEACE ont été présentés et publiés
récemment25. Le flux des patients de l’étude PEACE est indiqué
dans la figure 1. La randomisation a commencé en novembre
1996 et était terminée en juin 2000. Les patients ont été suivis
jusqu’à 7 ans (durée médiane de 4,8 ans). Le suivi était presque
complet. Les caractéristiques de base étaient similaires chez les
patients recevant le trandolapril et le placebo pour presque tous
les paramètres. Aux fins d’une discussion ultérieure, les
caractéristiques de base sélectionnées des deux groupes de
traitement combinés sont indiquées dans le tableau 1 ainsi que
celles des sujets des études HOPE et EUROPA.
Comparativement aux patients de l’étude HOPE, au départ,
dans la cohorte de l’étude PEACE, le taux de diabète était
inférieur et le taux d’utilisation d’agents antiplaquettaires était
beaucoup plus élevé. Parmi les trois études, la cohorte de l’étude
PEACE avait la TAS la plus basse, mais le taux le plus élevé de
revascularisation coronarienne antérieure et d’utilisation d’un
traitement hypolipidémiant. Après 36 mois, le trandolopril a
réduit la TAS et la TAD de 4,4 et 3,6 mm Hg, respectivement.
Ces baisses étaient significativement plus élevée que celles dans
le groupe placebo (1,4 et 2,4 mm Hg, respectivement, p < 0,001).
Cardiologie
Actualités scientifiques
Incidence du paramètre primaire
Figure 2 : Paramètre primaire de l’étude PEACE :
mort CV, IM, PAC/ICP
Tableau 2 : Paramètre primaire et ses composantes
Paramètre
0,35
Probabilité = 0,95 (IC à 95 %, 0,88-1,06) p = 0,43
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
Placebo
0,05
Trandolapril
0,00
0
1
2
3
4
5
3722
3758
3491
3515
3034
3093
Mort CV, IM,
PAC ou ICP
21,9
22,5
0,96 (0,88-1,06) NS
Mort CV
3,5
3,7
0,95 (0,76-1,19) NS
IM non mortel
5,3
5,3
1,00 (0,83-1,20) NS
Revascularisation
17,8
18,0
0,98 (0,88-1,08) NS
6
Années depuis la randomisation
Nombre de patients
Placebo 4132 3992
Trait.
4158 4019
Actif
Trandolapril Placebo Probabilité Valeur
n = 4158 n = 4132 (IC à 95 %)
p
%
%
IM = infarctus du myocarde ; PAC/ICP = pontage aorto-coronarien/
intervention coronarienne percutanée ; CV = cardiovasculaire
1941
1981
906
985
Dans le groupe trandolapril, 82 % prenaient du trandolapril
ou un inhibiteur de l’ECA selon une méthodologie ouverte
à 1 an, 79 % à 2 ans et 75 % à 3 ans. Dans le groupe placebo,
2 % recevaient un inhibiteur de l’ECA à 1 an, 5 % à 2 ans et
8 % à 3 ans. Soixante neuf pour cent des patients du groupe
trandolapril et 78 % des patients du groupe placebo
recevaient la dose cible de 4 mg du médicament à l’étude.
Les données sur le paramètre primaire et ses
composantes sont présentées dans la figure 2 et le tableau
2. Il n’y avait aucune différence dans le paramètre primaire
ou dans ses composantes entre les groupes trandolapril et
placebo. La mortalité toutes causes – 7,2 % dans le groupe
trandolapril et 8,1 % dans le groupe placebo – n’était pas
non plus différente (probabilité 0,89, IC à 95 %, 0,76-1,04,
p = 0,13). Les analyses des sous-groupes prédéfinis
n’ont révélé aucune influence significative sur le paramètre
primaire par âge, sexe, revascularisation antérieure,
antécédents de diabète et fraction d’éjection du VG. Les
paramètres secondaires préspécifiés (comprenant différentes combinaisons associant la mort CV, l’IM non
mortel, la revascularisation, l’angor instable, l’insuffisance
cardiaque nouvellement diagnostiquée, l’accident vasculaire cérébral, la maladie vasculaire périphérique et les
arythmies cardiaques) n’étaient pas différents (données non
indiquées). Les données provenant des analyses ultérieures
sont présentées dans le tableau 3. À cet égard, le taux
d’hospitalisation due à l’insuffisance cardiaque, ainsi que
le taux d’hospitalisation et de décès principalement dus à
l’insuffisance cardiaque, étaient moins élevés dans le groupe
trandolapril, de même que le diabète nouvellement
diagnostiqué.
Les médicaments de l’étude étaient bien tolérés. Des
effets secondaires entraînant l’arrêt de l’étude sont survenus
chez 6,5 % des patients du groupe placebo et chez 14,4 %
des patients du groupe trandolapril (p < 0,001). La toux
était plus fréquente dans le groupe trandolapril (39, 1/ % vs
27,5 %, p < 0,01). L’angioœdème était rare, survenant chez
5 sujets (2 recevant des inhibiteurs de l’ECA selon une
méthodologie ouverte) et chez 8 sujets du groupe trandolapril.
Discussion et implications cliniques
de l’étude PEACE
Les résultats de l’étude PEACE, la dernière des trois
études, démontrent que chez les patients atteints de maladie
coronarienne stable (patients ayant une fonction systolique
du VG normale) et chez une majorité qui recevait un
traitement moderne presque maximal (comprenant la
revascularisation et les traitements antiplaquettaire et
hypolipidémiant), l’addition d’un inhibiteur de l’ECA n’offre
pas un avantage supplémentaire en ce qui concerne la
réduction de la mort CV, de l’IM non mortel et de la
nécessité d’une revascularisation.
Tableau 3 : Analyses ultérieures sélectionnées
Paramètre
Trandolapril Placebo Probabilité Valeur
n = 4158 n = 4132 (IC à 95 %)
p
%
%
Hospitalis. pour ICC
2,5
3,2
0,77 (0,60-1,00) 0,048
Hospitalis. pour ICC
ou mort par ICC
2,8
3,7
0,75 (0,59-0,95) 0,018
AVC
1,7
2,2
0,76 (0,56-1,04) 0,09
Diabète nouvellement diagnostiqué†
9,8
11,5
0,83 (0,72-0,96) 0,014
Mort CV, IM non
9,5
mortel ou AVC
(paramètre dans HOPE)
10,2
0,93 (0,81-1,07) 0,32
Mort CV, IM non
8,3
mortel ou arrêt cardiaque
(paramètre dans EUROPA)
8,6
0,96 (0,83-1,12) 0,62
ICC = insuffisance cardiaque congestive ; IM = infarctus du myocarde ;
CV = cardiovasculaire
† L’analyse incluait 3432 patients dans le groupe trandolapril et 3472
patients dans le groupe placebo ne souffrant pas de diabète au départ
Cardiologie
Actualités scientifiques
Figure 3 : Comparaison des paramètres de l’étude
PEACE avec ceux des études HOPE et EUROPA
Mort CV, IM et AVC
0,2
Mort CV, IM et arrêt cardiaque
0,1
0,08
0,15
0,06
0,1
0,04
0,05
0,02
0
0
0
1
2
3
4
5
Années depuis la randomisation
HOPE Placebo
HOPE Méd. Actif
PEACE Placebo
0
1
2
3
4
Années depuis la randomisation
EUROPA Placebo
EUROPA Méd. Actif
PEACE Placebo
Les résultats de l’étude PEACE diffèrent de ceux des
études HOPE et EUROPA où l’on a observé que l’inhibition
de l’ECA avait un effet bénéfique sur les paramètres CV20,24.
Il existe 2 explications possibles de l’absence d’effet du
trandolapril sur le paramètre primaire dans l’étude PEACE.
Tout d’abord, certains peuvent avancer que le trandolapril
n’était pas un inhibiteur de l’ECA approprié (la propriété
cardioprotectrice de l’inhibiteur de l’ECA n’est pas un « effet
de classe ») ou que la dose utilisée n’était pas appropriée.
Cependant, cela est très peu probable, car le trandolapril
administré à la dose utilisée dans l’étude PEACE est connu
pour être un agent antihypertenseur efficace26, et pour
réduire la mortalité toutes causes, ainsi que la mortalité CV
chez les patients ayant subi un IM7,27. De plus, dans l’étude
PEACE, le trandolapril a réduit la TA dans la même mesure
que les autres inhibiteurs de l’ECA dans les études HOPE et
EUROPA et certains des paramètres, tels que le diabète
nouvellement diagnostiqué et les hospitalisations pour
insuffisance cardiaque, ont été significativement réduits. Par
conséquent, ces observations suggèrent fortement que le
trandolapril à une dose de 4 mg par jour, a exercé des effets
pharmacologiques.
La deuxième explication qui est la plus plausible est
que l’étude PEACE regroupait la population de patients
présentant le risque le plus faible des trois études, ce qui
explique que dans cette étude, l’inhibition de l’ECA n’a pas
offert un avantage supplémentaire. L’hypothèse selon
laquelle l’étude PEACE portait sur une population à faible
risque est appuyée par les observations suivantes :
• Comme nous l’avons vu précédemment, parmi les 3
études, l’étude PEACE était celle où les patients recevaient le
traitement conventionnel le plus moderne et où les facteurs
de risque étaient les mieux gérés. Dans cette étude, la proportion de patients ayant fait l’objet d’une revascularisation
antérieure était la plus élevée, la TA était la mieux contrôlée et
l’utilisation d’agents hypolipidémiants était la plus répandue.
• PEACE était la seule étude dans laquelle la
documentation d’une fonction du VG normale était requise
pour participer à l’étude. De fait, le taux annualisé de
mortalité CV des patients du groupe placebo dans les études
HOPE, EUROPA et PEACE était de 1,62 %, 0,97 % et
0,77 %, respectivement.
• La mortalité toutes causes annualisée pour le groupe
placebo de l’étude PEACE était de 1,6 %, ce qui est comparable au taux d’une population générale appariée selon
l’a?e et le sexe aux États-Unis28. À cet égard, il est utile de
comparer le taux d’événements pour la cohorte de PEACE à
celui observé dans les études HOPE et EUROPA, en utilisant
les paramètres primaires des 2 études plus anciennes.
Comme le montre la figure 3, le taux d’événements CV dans
le groupe placebo de la cohorte de l’étude PEACE était
systématiquement moins élevé que celui des patients traités
avec un inhibiteur de l’ECA dans l’étude HOPE (panneau
gauche) ainsi que dans l’étude EUROPA (panneau droit). En
ce qui concerne la réduction absolue, le nombre prévu de
patients qu’il faudra traiter pendant 4 à 5 ans pour prévenir
un décès CV augmente progressivement des patients à plus
haut risque aux patients à moins haut risque, de 50 dans
HOPE, 170 dans EUROPA à 500 dans PEACE.
Quelles sont les implications cliniques des résultats de
l’étude PEACE ? Les cliniciens doivent être plus sélectifs
lorsqu’il s’agit de prescrire des inhibiteurs de l’ECA à des
patients atteints de maladie coronarienne stable. Pour les
patients ayant les mêmes caractéristiques que la population
de PEACE – elles sont examinées dans ce numéro de
Cardiologie – Actualités scientifiques – le traitement avec un
inhibiteur de l’ECA n’est pas indiqué. En revanche, selon la
situation géographique et les types de pratique, un nombre
appréciable de patients atteints de maladie coronarienne
stable présumée continuera probablement de présenter un
risque élevé d’événements CV, y compris ceux atteints de
maladie coronarienne, mais dont la fonction systolique du
VG n’est pas connue et ceux qui n’ont pas fait l’objet d’une
revascularisation ou dont le contrôle du diabète, de la TA
et du cholestérol est inadéquat. Chez ces patients, les
inhibiteurs de l’ECA continueront de jouer un rôle
important dans leur traitement.
Références
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Le Dr Moe signale qu’il était investigateur dans les études HOPE
et PEACE et que l’Hôpital St Michael a reçu une subvention de
recherche pour ces deux études.
SNELL Communication Médicale reconnaît qu’elle a reçu
une subvention à l’éducation sans restrictions des Laboratoires
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subvention était fonction de l’acceptation par le commanditaire
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La version française a été révisée par le Dr George Honos, Montréal.
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