Complications pulmonaires et fractures de côtes
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Complications pulmonaires et fractures de côtes Dre Mireille Nolet, MD, FRCPC Anesthésiologiste, HSCM Stéphane Delisle, PhilosophiæDoctorPhD, FCCM Conseiller cadre des services multidisciplinaires, HSCM Déclaration de conflits d’intérêt réels ou potentiels Nom des conférenciers: Mireille Nolet Stéphane Delisle Nous n’avons aucun conflit d’intérêt réels ou potentiel en lien avec le contenu de cette présentation Contexte • Trauma thoraciques non-pénétrants sont d’une importance non négligeable: – Raison d’admission 10-15% des trauma – Cause de mortalité 25% des trauma, au deuxième rang après trauma crâniens – Fractures de côtes présentes dans 2/3 cas • Des complications respiratoires peuvent se développer (pneumonie, insuffisance respiratoire) suite à: – Hypoventilation secondaire mécanique respiratoire altérée et douleur non soulagée – Hypoxie secondaire contusion pulmonaire sous-jacente Facteurs risque morbidité/mortalité • Âge – Augmentation 2-5 fois morbidité/mortalité si > 65 ans J Trauma. 2000;48(6):1040-6 J Trauma. 2003;54:478–485 – Augmentation morbidité/mortalité dès 45 ans J Am Coll Surg 2003;196:549–55 CritCare Med 2006; 34:1642–1646 • Nombre fractures – Corrélation directe entre le nombre de fractures et la morbidité/mortalité respiratoire Surgery 2005;138:717–23 • Atteinte parenchymateuse (contusion) J Trauma. 2000;49:496–504 Trauma thoraciques HSCM Année 2009-2010 2010-2011 2011-2012 2012-2013 Fracture sternum 28 28 41 42 Fracture 1 côte 52 36 50 42 Fracture 2-4 côtes 80 93 100 96 Fracture ≥ 5 côtes 81 63 86 88 Volet thoracique 11 22 22 16 L’évidence sur l’approche multi Approche multidisciplinaire: 3 volets Analgésie (MD traitant ou consultant) Soins infirmiers Inhalothérapie Évaluation à l’admission Évaluation des signes des facteurs de risque pour vitaux optimiser le plan d’analgésie Évaluation DSBMO Évaluation régulière du degré de douleur Favoriser la mobilisation et la spirométrie intensive Thérapie de désencombrement et de réexpansion pulmonaire Adaptation du plan d’analgésie Évaluation régulière du degré de douleur Évaluation de la douleur lors des traitements L’ANALGÉSIE Son importance L’évidence Les défis qui y sont reliés Notre plan d’action L’importance de l’analgésie • Pour permettre mobilisation et physiothérapie respiratoire précoce et intensive et prévenir complications respiratoires. • Pour réduire réponse neuroendocrine au stress – – – – – État catabolique, hyperglycémie Ischémie cardiaque, arythmie Rétention hydrique, œdème Hypercoagulabilité Iléus • Pour prévenir développement douleur chronique Quelle est la meilleure option? Opioïdes Épidurale thoracique Avantages • Administration facile (IV, SC, PO) • Plus efficace que opioïdes pour traiter douleur • Réduit réponse neuroendocrine au stress • Prévient complications respiratoires chez patients précaires Inconvénients ou précautions • Surveillance respiratoire rapprochée • Patients à risque de dépression respiratoire (MPOC, obèse, etc.) • Expertise requise pour insertion du cathéter (anesthésiologiste) • Surveillance neurologique nécessaire par personnel formé • Risque de complication • Plusieurs contre-indications Contre-indications à l’épidurale • Coagulopathieou traitement anticoagulant (incluant certains agents prophylactiques) • Infection active non traitée ou non contrôlée • Trauma du rachis • Instabilité hémodynamique • Manque de collaboration du patient (TCC, délirium) • L’intubation endotrachéale n’est pas une contreindication dans la mesure où le patient peut collaborer et est potentiellement sevrable du respirateur. L’épidurale thoracique • Études sur la population chirurgicale – En général, l’analgésie épidurale est plus efficace que l’administration opiacés (IV, ACP). Wu CL, Anesthesiology 2005; 103:1079-88 – Pour population avec réserve respiratoire réduite et chirurgie à risque cardio-respiratoire élevé, l’épidurale tend à réduire morbidité pulmonaire. Popping DM, Elia N, Marret E, et al. ArchSurg 2008; 143:990–999 • Qu’en est-il des études sur la population traumatique? En résumé • Considérant ce que la littérature nous apprend; – L’épidurale thoracique tend à procurer une meilleure analgésie que les opiacés systémiques et les autres techniques d’anesthésie régionale (bloc intrapleural). – L’influence sur les complications ultérieures n’est pas clairement établie. – La mortalité semble être réduite si plus de 3 fractures. • Considérant les précautions relatives à l’épidurale (voir tableau); • Notre conclusion: place à l’épidurale pour population à risque: – Complications respiratoires – Complications avec opiacés Identifier les patients à risque • Complications respiratoires en lien avec fractures de côtes – Âge – Nombre fracture – Atteinte parenchymateuse • Complications/contre-indications en lien avec usage opioïdes – Obésité, SAHS, MPOC sévère, autres formes insuffisance respiratoire chronique ou sensibilité aux opioïdes – Patient tolérant opioïdes – Allergie Plan adopté pour HSCM Échelle de trauma thoracique Éléments d’évaluation Âge Résultat 30 - 44 ans = 1 point 45 - 64 ans = 2 points Nombre de fractures de côte ≥ 65 ans = 3 points 1 - 2 = 1 point 3 - 5 = 2 points ≥ 6 ou bilatérale = 3 points Atteinte pleurale (pneumo/hémothorax) Contusion pulmonaire Volet thoracique = 5 points Unilatérale = 1 point Bilatérale = 2 points 1 lobe = 1 point 2 lobes = 2 points OU Hypoxémie(PaO2/FiO2) Bilatérale = 3 points 300 – 400 = 1 point 200 – 300 = 2 points < 200 = 3 points Score total Plan adopté pour HSCM • Évaluation initiale faite à l’arrivée du patient – L’échelle de trauma thoracique est un outil pour évaluer la nécessité d’une intervention analgésique agressive pour prévenir les complications respiratoires. – Si score ≥ 5, envisager consultation en anesthésiologie pour épidurale thoracique ou autre. – Une consultation en anesthésiologie doit être considérée chez certains patients ayant une score < 5 mais souffrant de comorbidités importantes (MPOC, MCAS, obésité, etc.). – Si score <5 ou contre-indications à l’épidurale, protocole analgésie multimodale. – Seul l’anesthésiologiste consultant doit juger de la présence ou non de contre-indication. Analgésie multimodale 1- Coanalgésie administrée de façon régulière: • Acétaminophène (1g PO/IR aux 6 heures régulier) Une dose réduite (500 mg PO/IR aux 6 heures régulier) devrait être utilisée pour les patients suivants: – Insuffisancehépatique – Éthylismeactif • AINS (Naprosyn 500 mg PO ou IR aux 12 heures régulier) L’utilisation des AINS devrait faire l’objet d’une évaluation risque/bénéfice chez les patients suivants: – Insuffisance rénale chronique/aiguë (ClCr ≤ 60 ml/min) ou à risque de développer une insuffisance rénale aiguë – Coagulopathie – MCAS/Insuffisancecardiaque instable Analgésie multimodale 2- Si persistence de douleur, l’administrationd’opiacésestprévue: • HydromorphoneIV ou SC – Dose initiale 0,02 mg/kg max aux 3 heures PRN – Une dose réduite (0,01 mg/kg) devrait être utilisée pour les patients à risque: • • • • Obésité – Indice de masse corporelle > 35 Age ≥ 65 ans Maladie neuromusculaire importante Maladie cardio-respiratoire importante – Des entre-doses (50%) sont prescrites si analgésie insuffisante Si échec analgésie multimodale 1. La co-analgésie est-elle optimisée? 2. La dose d’opiacés peut-elle être augmentée de façon sécuritaire? 3. Envisager consultation anesthésiologie: – Le patient est-il candidat ACP? – L’épidurale est-elle toujours contre-indiquée? – Un bloc paravertébral serait-il possible? • Fractures unilatérales • Aucun bloc sympathique TOUX et encombrement Fractures côtes Douleur Volet costal Hemo/pmothorax Contusion pulmonaire Mouvement paradoxal Baisse des vol mobilisés Rupture alvéolocapillaire Mélange air/sang HypoVA régionale Collapsus alvéolaire globale Effet shunt Mécanisme de la toux Spirométrie incitative • Inspirations profondes lentes par repère visuel (biofeedback) • Apnée télé-inspiratoire de 2 à 3 secondes • Suivi périodique (utilisation correcte +++ et des progrès réalisés) • 4 à 5 fois/jour de 20 exercices respiratoires • Pas adapté au principe d’inspiration lente, pas d’indication du volume inspiré • Permet le contrôle du débit lent et mesure du volume inspiré Exercices à Débit Inspiratoire Contrôlé (EDIC) + SI • Manœuvres inspiratoires lentes et profondes exécutées en décubitus latéral en plaçant la région à traiter en supra latéral RESPIRATORY CARE • JULY 2010 VOL 55 NO 7 • Tendance à une distribution plus homogène de la ventilation à travers les poumons en décubitus latéral (droit et gauche) Relaxateur de pression Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) à la toux 360 à >700 l/min • Niveau inférieur à 180L/minest le signe d’une toux inefficace. • un DEP à la toux inférieur à 270 L/min en état stable peut descendre rapidement à moins de 160 L/min en cas d'événement aigu intercurrent • 270 L/min est donc important à rechercher pour instaurer les aides techniques nécessaires. Insufflation /Exsufflation mécanique (Cough Assist) Ventilation Percussive intrapulmonaire Pas une aide à la toux mais une aide au drainage Questions
