Les brûlures oculaires
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L’oeil du sportif Médecin en chef Jean - Marie GIRAUD Hôpital d’instruction des armées du Val de Grâce Œil et activités sportives • Organe sensoriel hyperspécialisé. • Anatomie de l’appareil visuel • 80% des informations sensorielles • Capacité visuelle du sportif • Optimiser la vue du sportif • Activité à risques • En toute sécurité • Multisensorialité • Aptitudes • Corrections optiques • Traumatologie • Protections L’appareil visuel Anatomie Anatomie du globe oculaire Muscle droit supérieur Sclère Conjonctive Choroïde Limbe Rétine Cornée Iris Macula Pupille Papille optique Chambre ant Cristallin Nerf optique Chambre post Vitré Corps ciliaire Segment antérieur Segment postérieur Segment antérieur Sclère Muscle ciliaire Canal de Schlemm Procès ciliaire Trabéculum Zonule Cornée Angle irido-cornéen Iris Cristallin Humeur aqueuse: • sécrétée par les procès ciliaires • dans la chambre post • passe par la pupille en chambre ant • drainée dans l ’angle irido-cornéen • filtrée par le trabéculum • évacuée par la canal de Schlemm Voies visuelles Champ visuel Nerfs optiques Chiasma optique Bandelettes optiques Corps genouillé latéral Radiations optiques Cortex occipital Aires corticales visuelles La vision du sportif Le sportif doit: • détecter, analyser, identifier, interpréter • des informations nombreuses et variées • dans plusieurs directions de l’espace • en vision de loin, de près, intermédiaire • en vision centrale et périphérique • en vision statique et dynamique • sous des contrastes et éclairements variables • avec une certain degré de tension psychologique La vision du sportif Intégration multisensorielle •Mouvements angulaires de la tête •Accélération du véhicule transmises au conducteur: Visuelles •poursuite de la trajectoire •orientation dans l ’environnement •repérer et identifier les obstacles Vestibule et Regard •conducteur/environnement •stabilisation du regard et de la vision •accélérations-freinages •accélération angulaire, dans les courbes •accélération verticale, lors des chocs Auditives •environnement sonore Proprioceptives •maintien de la posture •conducteur/véhicule/sol Contrôle de l ’exécution du mouvement Contrôle postural spinal supra-spinal → Ajustement permanent La vision du sportif → Le système visuel se situe dans un ensemble perceptivo-moteur Rétine périphérique: • maintien de la posture par rapport aux repères horizontaux et verticaux • détection dans le panorama: → d’une cible attractive (mouvement, forme, couleur) Mouvements oculaires rapides, saccades: - Saisie et capture par la rétine centrale (fovéa) Réflexes oculo-vestibulaires et oculo-cinétiques, mouvements de poursuite: • stabilisation de l’image sur la fovéa Rétine maculaire, fovéa: • vision statique ou stabilisée • analyse de l’objet: forme, couleur, contraste, vision fine des détails • reconnaissance de l’objet Panorama Image visuelle Œil: Saisie de l ’image Codage de l ’information visuelle Voies optiques: Transmission de l ’information visuelle codée Cortex occipital: Traitement de l ’information visuelle Les informations que les yeux transmettent au cerveau sont analysées par différentes parties de celui ci : - Certaines parties analysent la FORME des Objets - d’autres les ZONES CLAIRES OU SOMBRES - d’autres les COULEURS - d’autres les MOUVEMENTS La vision du sportif Le sportif: • • • Est enveloppé dans un espace en mouvement Il est le centre et l’axe d ’un flux d ’images Il trie et choisit les informations pertinentes: Traitement: sensoriel Ergorama: Localisation d ’un stimulus Orientation du regard et saisie des cibles visuelles Panorama: Reconnaissance d’objets en condition statique perceptif cognitif Evaluation de la capacité visuelle du sportif Interrogatoire +++ Antécédents oculaires: • médicaux: kératocône, myopie forte, glaucomes, pathologies rétiniennes • chirurgicaux: chir réfractive, cataracte, glaucome,… • traitements en cours: anti-glaucomateux, anti-inflammatoires,… • date de la dernière consultation chez l’ophtalmologiste Porte-t-il des lunettes? • pour quel type d’amétropie: myopie, hypermétropie, astigmatisme? • port permanent ou non? → Si oui, envisager une monture et des verres appropriés au sport pratiqué • correction d’une presbytie si > 50 ans Port-t-il des lentilles? • Quel type: rigides, souples, jetables, Quel est son niveau? • sport de loisir; quelle fréquence? • débutant? encadrant? • sport de compétition Mesure de l’acuité visuelle De loin •à5m • Echelle de Monoyer, de Snellen • 1/20 à 15/10 De près • à 30 cm • Echelle de Parinaud • P1,5 à P 28 Réfraction et correction Relief Couleurs Atlas d ’Ishihara Test TNO Farnsworth 100 Hue Examen oculaire Correction optique du sportif 30% présentent une amétropie LUNETTES Bien adaptées, elles permettent la pratique de nombreux sports Rôle de protection: - contre vent et sable - contre UV - contre les chocs: squash,… - vis-vis du milieu ambiant: piscine → Privilégier les matériaux solides en polycarbonate Inconvénients: - effets prismatiques - limitation du champ visuel - buée, poussière, pluie,… Correction optique du sportif Lentilles: - apportent une bonne correction optique - ne présentent pas les inconvénients des lunettes - lentilles teintés avec protection UV pour les sports de voile → privilégier les lentilles jetables (sports nautiques) Contrindications: - vent relatif (risque de sécheresse) - intolérance, secheresse oculaire, antécédents infectieux,… • sur prescription d’un ophtalmologiste • sous réserve d’une bonne manipulation • sous réserve d’un bon suivi ophtalmologique. Correction optique du sportif Chirurgie réfractive Kératotomie radiaire - n’est plus réalisée - fragilise le globe +++ Laser Excimer: photokératectomie - bons résultats - risque de sensibilité à l’éblouissement - la plus sûre LASIK - risque lié au capot: arrachement, … Anneaux intra-cornéens - bons résultats - réversibles Implants intra-oculaires - fragilité - contre-indication pour les sports très physiques Traumatologie oculaire du sportif • Les traumatismes orbitaires • Les contusions oculaires • Les plaies de paupières • Les plaies du globe oculaire Epidémiologie Les accidents de sport et de loisir: - 850 000 jeune âgés de 12 à 24 ans chaque année (1998) - Plus de la moitié sont causés par des sports de ballon Tête et cou: 14% des accidents de sport et de loisir 2,3% des accidents oculaires sont liés au sport - 42% : hospitalisation - 68%: hyphéma - 67%: lésions du pole postérieur - 10%: éclatement du globe Niveaux de risques •Risque faible: = n’employant ni balle, ni canne, ni raquette et sans contact corporel → course, natation, gymnastique, cyclisme,… •Risque élevé: = employant balle, canne, raquette et avec contact corporel → football, handball, basket-ball, tennis, squash, golf, hockey, water polo, ski •Risque très élevé: → boxe, lutte, arts martiaux Traumatismes orbitaires •Lorsque l’objet vulnérant est plus large que le cadre orbitaire. •La force est transmise sur les parois orbitaires. •Les plus fines sont fracturées: - plancher: fracture en blow-out, - paroi médiale •La paroi latérale et le plafond sont lésés dans les trauma violents. → Explo TDM dans tous les cas. •Souvent associés à des contusions palpébrales et oculaires → à rechercher systématiquement. Traumatismes orbitaires • Hématome palpébral • Ptosis de la paupière supérieure • Troubles sensitif sous-orbitaire • Limitation du regard vertical +++. Contusions oculaires Traumatismes à globe fermé induit par un objet contondant et mousse. Lésions liées à une déformation du globe oculaire. Sports: balle, raquette, ping-pong, tennis, paint-ball CAT devant une contusion oculaire Interrogatoire: Circonstances du traumatisme Nature de l’agent contondant SF: BAV, douleur Antécédents, traitements en cours. Acuité visuelle Première évaluation de la gravité de l’atteinte Valeur médico-légale Examen Bilan lésionnel précis exhaustif. Systématisé, plan par plan, bilatéral comparatif. Parfois peu aisé: Coopération +++ Blépharospasme Hématome palpébral Reprendre l’examen dès que la transparence des milieux le permet bilan lésionnel complet Mécanismes des lésions contusives Déformation complexe du globe Onde positive = Compression: Racourcissement antéro-postérieur Etirement équatorial Effet de chasse de l’HA: vers l’arrière vers l’AIC Onde négative = décompression brutale: Distension antéropostérieure Diminution du diamètre équatorial Oscillations autour du point de départ Propagation de l’onde de choc: lésions des tissus traversés: cornée, cristallin, vaisseaux Cisaillement et ruptures des attaches et insertions Lésions conjonctivales Hémorragie sous conjonctivale: Collection de sang dans l’espace sous-conjonctival. Saignement d’un vaisseau conjonctival ou épiscléral Localisée ou plus étendue: hémi-circonférentielle ou circonférentielle. Peut masquer une plaie sclérale +++ TT: lubrifiants. Lésions cornéennes Cornée soumise à des déformations: inversion de courbure. Distension Déchirures de la membrane de Descemet Lésions de l’endothélium Ulcération cornéenne fréquente. Œdème cornéen stromal BAV, photophobie, halos colorés Hyphéma post-contusif Collection de sang en CA Lésion de l’iris ou du corps ciliaire. Résorption en qq jours. Niveau liquide hématique déclive à niveau supérieur horizontal. TTT: Cycloplégiques: éviter resaignement Anti-inflammatoires locaux Cure hydrique 2 à 3l/j Repos semi-assis +++. Echographie +++ Si FO inaccessible Lésions iriennes Ruptures du sphincter Uniques ou multiples. Pupille déronde, irrégulière et atone Mydriase post-traumatique: Rupture circonférentielle du sphincter Sidération du sphincter Eliminer cause neuro: III, II, hématome rétro-orbitaire. Iridodialyse Désinsertion de la racine de l’iris Chasse HA poussant l’iris vers l’arr. Arrachement de la racine de l’iris, transilluminable. d’étendue variable: - large iridodialyse avec chute de l’iris en rideau -ou visible uniquement en gonioscopie. Peut générer une diplopie monoculaire, éblouissement BAV si oblitération de l’axe visuel. iridopexie. Lésions angulaires • Déchirures du trabéculum: • Récession angulaire: Distension des tissus Chasse de l’HA vers la périphérie. - Gonioscopie: - recul de la racine de l’iris - avec élargissement de la bande ciliaire Risque d’hypertonie intra-oculaire: qq mois à qq années Surveillance annuelle pendant au moins 10 ans. Lésions du cristallin Cataracte contusive: Modification de la perméabilité capsulaire. Corticale post ou sous-capsulaire post En rosace +++ Déplacements du cristallin Subluxations du cristallin: Liée à rupture sectorielle de la zonule. Peu symptomatiques. Subluxation post: - pupille barrée par équateur - double lueur pupillaire Subluxation antérieure: - Bascule du cristallin en avant. - Voussure de l’iris Luxations: - postérieures - antérieures Lésions contusives du segment postérieur Engagent le pronostic visuel Œdème du pole postérieur Hémorragies intra-vitréennes Ruptures choroïdiennes Déchirure et décollement de rétine Les plaies Les plaies de paupières • Posent le problème du recouvrement de la surface oculaire • Doivent systématiquement faire rechercher une plaie du globe • Plaies de l’angle interne: lésion du canalicule lacrymal. Point lacrymal canalicule Canal lacrymo-nasal Les plaies du globe oculaires = Solutions de continuité du globe oculaire Plaie de cornée Ruptures Plaies pénétrantes Plaies perforantes CEIO: Septicité +++ Toxicité +++ Séquelles anatomiques et fonctionnelles. Circonstances du diagnostic D’emblée évidente: - plaie palpébrale - traumatisme orbitaire ou facial Suspectée si: - plaie palpébrale punctiforme - hémorragie ou plaie conjonctivale Méconnue = plaie minime spontanément coaptée - découverte d ’examen - stade de séquelle ou de complication: uvéite, métallose, cataracte, ... Diagnostic Porte d’entrée Plaie cornéenne: - hernie irienne, - pupille piriforme - punctiforme - déchiquetée, en étoile - obliques ou en scalps - souillures, CE - topographie Plaies sclérales: - issue de vitré ou d ’uvée - masquées par hémorragie ou par muscle. Plaies limbiques = cornéo-sclérales Diagnostic Lésions du segment postérieur - hémorragies ds le vitré - hémorragies rétiniennes - CE ds le vitré - CE fiché ds la rétine - plaies chorio-rétiniennes - plaie de sortie Examens complémentaires Radiologie - détection des CEIO radio-opaques - orbites: face, Blondeau et profil CI: Echographie IRM Scanner +++ - CE R-opaques et certains R-transparents -détection à partir de 0,7 mm - nécessité de coupes jointives - localisations précises, intra-/extra-oculaire - bilan des lésions associées Conduite à tenir Soins initiaux Eviter l ’issue de tissus intra-oculaires par la plaie: - pas de manipulation intempestive - pas de pression sur le globe (échographie CI) - écarter prudemment les paupières - éviter les efforts de toux Eviter toute instillation potentiellement toxique Avis spécialisé ophtalmo nécessaire • • • • • • • • • • • • • • • • Baisse brutale de la vision Déficit d’une partie du champ visuel Douleur dans les mouvements oculaires Photophobie Diplopie Ptosis: chute de la paupière Eclairs lumineux, corps flottants Pupille irrégulière Présence d’un corps étranger Œil rouge Hyphéma Halos autour des points lumineux (œdème cornéen) Plaie palpébrale Hémorragie sous-conjonctivale Bris de lunettes Suspicion de perforation du globe oculaire Aptitudes Aptitude et sports Moniteur EPMS Aide moniteur EPMS Instructeur sports de combat Y3: Y3 C4 •AV SC ≥ 6/10 total 2 yeux: 1/10 pour le plus faible Les candidats classés Y3 doivent faire vérifier leurs fonds d’œil auprès d’un ophtalmologiste des armées. Armée de terre Spécialité sub-aquatique: Cat 1 Cat 2 Moniteur, instructeur sport de combat: Troupes aéroportées Troupes de montagne et parapente •AV AC ≥ 16/10 total 2 yeux 6/10 pour le plus faible •Entre -3 et +3 dp Y3 C3 Y3 C2 Y3 Marine Officier spécialité sport: Y3 C3 Sous-officier: - moniteur de sport: - sportif haut niveau Ŕ voile: Plongée subaquatique Y4: Y3 C3 Y4 C4 •AV SC ≥1/20 à chaque œil •AV AC ≥ 8/10 pour le plus fort ≥ 5/10 pour le plus faible Y3 C5 Y4 C3 Y3 C3 •Entre -8 et +8 dp L. de Beyne Rouge/Vert TCCP C2 C3 C4 C5 N P P P N P P N P Parachutisme Haute montagne Plongée subaquatique Troupes aéroportées Saut à ouverture automatique • AV sans correction: - > 5/10 pour le meilleur des 2 yeux - et > 3/10 pour le moins bon • Amétropie: entre -2 et +3 dioptries • Vision des couleurs C2 • Champ visuel binoculaire: > 140° en horiz et > 60° en vert • Sens du relief satisfaisant • Toute affection chronique ou évolutive de l’œil ou des annexes est incompatible. • Si chirurgie réfractive: • Après 40 ans: mesure de la PIO et examen du FO obligatoires - avis ophtalmo militaire - lasik non recommandé Troupes aéroportées Saut à ouverture commandée et retardée • même conditions que SOA • absence de trouble de la vision nocturne Saut opérationnel à grande et très grande hauteur SOGH et SOGTH • Acuité visuelle: ≥16/10 sans correction pour le total des 2 yeux soit: 8/10 et 8/10, 9/10 et 7/10, 10/10 et 6/10 • La chirurgie réfractive, quelque soit la technique, est incompatible • Absence d’anomalie du champ visuel Port de lentille de contact interdit +++ Troupes de haute montagne : aptitude Troupes de montagne et parapente • • • • les candidats classés Y4 les myopes > | -5 dp| les hypermétopes > 3 dp et les amblyopes Y4 C4 → avis auprès d’un ophtalmologiste des armées. Port de lentille de contact interdit. Haute montagne Ultra-violets: • En partie absorbés par l’atmosphère. • Moins filtrés en altitude: 4% d’UV en plus tous les 300 m. • 83% des UV sont réfléchis par la neige Ophtalmie des neiges: - kératite - UV absorbés par la cornée : détachement des cellules épithéliales - symptomatologie bruyante retardée de ≈ 12 heures - douleur, photophobie, larmoiement, blépharospasme - cicatrise rapidement avec antibiotiques + lubrifiants Haute montagne Infra-rouges • Filtrés par l’atmosphère • Se protéger > 3500 m • Opacification progressive du cristallin (↑densité) • Photo-traumatismes rétiniens: observation du soleil et des éclipses solaires Vent, neige, froid, chocs Port de lentille de contact interdit. - Température peu élevée - sécheresse de l’air ambiant, accentuée par le vent - risque d’inconfort, de kératite et d’hypo-oxygénation cornéenne Equipement par lunettes: choix des verres • Polycarbonate: - le plus résistant et le plus léger - mais facilement rayable • Verres minéraux trempés: - résiste bien aux chocs et très bien aux rayures - protège mieux des IR - mais plus lourd et plus cher (≈ 30%) • Indice de protection 4 impératif: ne laisse passer que 3 à 8% de la lumière • Les verres du commerce marqués CE protège des UV, mais toujours vérifier +++ • Couleur: - marrons et bruns: protègent et améliorent le contraste - verts: bon compromis, ne dénaturent pas trop les couleurs. - les verres jaunes et oranges améliorent les contraste mais protègent moins. • Polarisés: limitent fortement les réflexions - pénalisants si vision à travers une surface polarisante (pare-brise, instruments de lecture,…) • Photochromiques:- l’obscurcissement est plus rapide que l’éclaircissement - deviennent plus foncés à basse température. Equipement par lunettes: choix de la monture Forme • enveloppante, protégeant des agressions solaires ou du vent, de la neige ou de la pluie. • nez de type « selle » ajustable et se maintenant bien sur la racine du nez. Matériaux: • Plastiques: • Métaux: - grilamide ou TR90 - légers résistants à la torsion et aux impacts, inoxydables - titane - plus légers et résistants Lunettes glaciers • Monture enveloppante + protection latérale et frontales • Indice de protection 4 • Ploycarbonate, teinte brune, anti-reflet, traitement miroir Masques de ski • Matière souple • Grande protection (vent, soleil, pluie) et grand champ visuel • Possibilité d’indice 4, photochromiques, polarisé,… • Dispositif anti-condensation et anti-buée • Verres correcteurs sur kit universels ou masque en « sur lunettes » Œil et plongée Vision dans l’eau: • Forte hypermétropisation • 5% des rayons lumineux sont réfléchis par la surface • Absorption de la lumière: - à 1m: 40% seulement - à 10 m: 15 à 20% - à 40 m: 1,5% • Ambiance colorée: - absorption des courtes longueurs d’onde (couleurs chaudes) - le rouge est invisible à 10 m, et le jaune à 25 m - environnement de plus en plus bleu et sombre Œil et plongée Correction par masque • Rétablit une interface eau/air/cornée réduisant l’hypermétropisation • Vision nette en surface et dans l’eau • Correction optique compatible Mais: • Réduction importante du champ visuel → masques grand champ • Modification de l’appréciation des distances: ¾ de la distance réelle • Augmentation de la taille des images: 1/3 plus grande Lentilles: non recommandées: - Risque de déplacement ou de perte - Risque d’infections +++ - Risque d’œdème de cornée en plongée profonde. - Privilégier les lentilles souples jetables Lentilles spécifiques pour apnéistes Lentilles souples de grand diamètre Bifocales: périphérie pour la vision en surface, zone centrale pour la vision sous l’eau → port du masque inutile, vision sous l’eau corrigée, champ visuel normal →inconfort, très chères, sentiment d’insécurité. Accidents oculaires en plongée Barotraumtismes • Pression ↑ avec la profondeur: sollicite les cicatrices d’incisions ou de plaie, points de fragilité • Placage du masque: la dépression dans le masque crée un effet d’aspiration occasionnant: - hémorragies conjonctivales, - œdème palpébral - pouvant aller jusqu’à entraîner des hémorragies intra-oculaires → bien équilibrer les pressions • Surpression pulmonaire - remontée rapide glotte fermée - tableau d’embolie gazeuse - paralysies oculomotrices, atteintes des voies optiques (déficit du champ visuel) Hyperoxygénation - crise convulsive hyperoxique - précédée de flou visuel et de rétrécissement du champ visuel qui devient « tunnellisé » Ivresse des profondeurs ou narcose à l’azote - éblouissements et hallucinations visuelles Contre-indications à la plongée Contre-indications de la FFESM CI temporaires - affections aigues du globe oculaire ou des annexes jusqu’à guérison - photokératectomie réfractive et LASIK: 1 mois - chirurgie oculaire (cataracte, glaucome, vitré-rétine): 2 mois - greffe de cornée : 8 mois - ttt local par béta-bloquants CI définitives - pathologies rétiniennes ou choroïdiennes non stabilisées - kératocône > stade 3 - prothèses ou implant orbitaire creux. - vision binoculaire < 5/10 Aptitude Marine Plongée subaquatique • CI: • Atcdt de chirurgie oculaire Y3: Y3 C3 - LASIK - rétinopathies pigmentaires •AV SC ≥ 6/10 total 2 yeux: 1/10 pour le plus faible •AV AC ≥ 16/10 total 2 yeux 6/10 pour le plus faible → avis OPH •Entre -3 et +3 dp Conclusion • Bien déterminer l’aptitude en fonction du sport envisagé. • Fournir la meilleure correction optique possible. • Proposer un équipement de protection adéquat. • Savoir reconnaître les signes de gravité en cas de traumatisme. • S’adapter aux particularités de l’activité sportive et de l’environnement. • Optimiser les compétences du système visuel, pour de meilleures performances sportives
