Logiciel d`enseignement de l`angiographie rétinienne à la fluoresceine

MEMOIRE
DIU PEDAGOGIE MEDICALE
ERIC SOUIED
Praticien Hospitalier en Ophtalmologie
Hôpital Intercommunal de Créteil
Service du Pr Gisèle Soubrane
Nouvelle approche de l’Angiographie à la fluorescéine
rétinienne adaptée à l’enseignement
Le 15 Octobre 2004

L’angiographie à la fluorescéine représente l’examen de référence pour les pathologies
rétiniennes. Cet examen consiste dans un premier temps en la réalisation de clichés de la
rétine monochromatiques, en couleur verte, rouge et bleue. Le cliché en lumière verte
permet de visualiser au mieux les vaisseaux rétiniens. Le cliché en lumière bleue permet
de visualiser les couches les plus superficielles de la rétine, le pigment xanthophylle et
donc l’aire maculaire. Le cliché en lumière rouge donne accès aux couches plus
profondes de la rétine et donc de visualiser les vaisseaux choroïdiens. Dans un second
temps, des clichés sont réalisés après injection de fluorescéine 10% en injection
intraveineuse. On distingue classiquement les clichés au stade précoce (0’15’’ à 0’40’’ :
temps artériel, temps veineux), au stade intermédiaire (1’30 à 2’30) et au stade tardif
(4’00’’ à 5’00’’) de la séquence angiographique. Il existe plusieurs systèmes
d’acquisition : pellicule argentique, clichés numériques sur caméra optique ou encore sur
système confocal.
Seul le médecin investigateur qui réalise l’angiographie à la fluorescéine a
directement accès à la cinétique de l’examen. L’angiographie à proprement parler n’est
visualisable qu’une seule fois, par un seul investigateur. L’examinateur réalise des
clichés durant l’examen puis sélectionne en les meilleurs. Concrètement, ces clichés
serviront document pour les médecins correspondants mais aussi pour l’enseignement.
La cinétique de la fluorescéine est approximativement déduite à partir des clichés
angiographiques. L’interprétation des clichés angiographique requière une expertise dans
le domaine, acquise après plusieurs années d’expérience.
L’enseignement de l’angiographie à la fluorescéine se fait actuellement à partir
de clichés angiographiques. Les notions angiographiques cinétiques telles que
l’imprégnation ou la diffusion de la fluorescéine ne sont enseignées qu’à partir de la
comparaison d’une succession de clichés.
Dans les pays anglo-saxons, et d’une façon générale dans la grande majorité des
pays industrialisés, l’angiographie est actuellement pratiquée par des photographes et
seule l’interprétation des clichés est réalisée par des médecins ophtalmologistes
spécialisés. En d’autres termes, dans ces pays ces médecins n’ont pas accès à
l’information directe, à la visualisation de la séquence angiographique. Pour des raisons
démographiques, à savoir le vieillissement de la population et l’augmentation croissante

du nombre d’angiographies réalisées d’une part et la diminution du nombre de praticiens
d’autre part, une dérive vers le système anglo-saxons est prévisible dans les années à
venir.
L’analyse de l’évolution morphologique des pathologies rétiniennes et
maculaires se fait à partir de rétinographies couleurs ou monochromatiques et de
l’angiographie à la fluorescéine. Pour les pathologies d’évolution lente, les différents
clichés réalisés à intervalles réguliers dans le temps peuvent être comparés en regardant
successivement une image par rapport à l’autre. L’enseignement de l’histoire naturelle
des affections rétiniennes et maculaires reste essentiellement théorique, descriptif, ou
basé sur 2 ou 3 clichées distancés dans le temps.
Le logiciel EyeToolkit permet entre autres fonctions un calage automatique des
images. Durant une angiographie à la fluorescéine, le patient exerce des mouvements
immanquables du regards ce qui entraîne des déplacements des repères d’une image à
l’autre. Il en est de même d’un examen angiographique à l’autre, les positions du regard
ayant inévitablement changé. Les contrastes sont également modifiés d’un examen à
l’autre. Ce logiciel permet de superposer, de « recaler » automatiquement une série
d’images angiographiques.
Notre objectif a été d’évaluer ce nouveau logiciel afin de créer des films
angiographiques destinés à l’enseignement de l’angiographie à la fluorescéine, à partir de
clichés statiques. Nous démontrons ici la possibilité de créer des films retraçant en
quelques secondes une séquence angiographique de 5 minutes. De plus, le calage
automatique d’images réalisées à plusieurs mois d’intervalle. Ces pseudo films, dits ici
FA-movies (pour films d’angiographie à la fluorescéine), serviront de base à la création
d’une banque d’iconographies destinée à l’enseignement du troisième cycle et à
l’enseignement post-universitaire.
Trois questions ont été posées afin d’évaluer et d’optimiser les possibilités de ce
logiciel:
1) Les films générés par ce logiciel sont ils utiles pour mettre en évidence une
diffusion de la fluorescéine dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge de
forme exsudative ? Après traitement par photothérapie dynamique (PDT) des

lésions la question fondamentale qui orientera l’attitude thérapeutique est de
savoir si les lésions sont toujours actives, avec une diffusion de la fluorescéine,
ou stabilisées, avec une imprégnation de la fluorescéine sans diffusion. L’aspect
cinétique revêt alors une importance capitale et l’interprétation des clichés
angiographiques requiert une expertise dans le domaine. L’objectif est alors
double : recréer la sensation de diffusion ou en vérifier l’absence et créer des
films pédagogiques destinés à l’enseignement.
2) Ce logiciel peut il être utilisé pour d’autres affections maculaires avec diffusion
de la fluorescéine (choriorétinopathie séreuse centrale) ?
3) Ce nouvel outil peut il être utilisé pour visualiser l’évolution naturelle des
dystrophies maculaires héréditaires.
MATERIEL ET METHODES
Le logiciel EyeToolkit a été réalisé par la société Simedge. Ce logiciel présente
plusieurs fonctions dont
• a) le module image : qui permet de charger des images déjà numérisées, de charger
des dossiers EyeToolkit , de charger des vidéos EyeToolkit , de sauver des dossiers
EyeToolkit, de trier les images, de travailler sur les images (zoom, contraste,
luminosité, …), d’imprimer les images, de classer les images au moyen d’une base de
données patient.
• b) le module mosaïque qui permet de créer automatiquement des images de la
globalité du fond d’œil à partir de plusieurs images couleurs ou angiographiques.
• c) le module calque qui permet de caler automatiquement plusieurs images couleurs
et angiographiques du pôle postérieur d’un patient, de définir un contour sur une
image et le reporter automatiquement sur les autres et de créer des séquences
angiographiques animées.
Il permet le calage automatique d’une série d’images de fond d’œil. Les images sont
ainsi recentrées de façon à ce que les repères vasculaires et la papille soient situés
exactement au même endroit d’une image à l’autre. Les images peuvent ainsi être
positionnées soit cote à cote soit l’une sous l’autre. La visualisation successive des

images associée à un effet similaire à une fondue enchaînée (technique équivalente au
morphing) permet alors de transformer une succession d’images de la rétine en un film.
Avant de caler une série d’images il nous a fallu indiquer les images à contraste positif et
celles à contraste négatif, choisir une image de référence, et choisir la précision du calage
(avec 3 précisions possibles pour l’algorithme de calage) (figure 1). Nous avons utilisé
des images provenant soit d’une caméra numérique (angiographe numérique Topcon)
soit d’images sur papier argentique (angiographe Canon) scannées secondairement. Les
images colligées sont toutes au format jpeg au moment de l’import vers le logiciel. Nous
avons procédé un calage dit « semi-automatique » pour l’ensemble des dossiers
sélectionnés.
Figure 1.
Préparation du calage semi-automatique
Pour la Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) de forme exsudative,
nous avons sélectionné des angiographies numériques provenant de 8 patients ( 8 yeux)
présentant des formes diverses de DMLA exsudative (néovaisseaux visibles, occultes,
avec décollement de l’épithélium pigmentaire, avant et après traitement par
photothérapie dynamique…). Un minimum de 5 images par séquence angiographique
était requis afin de réaliser les films angiographiques, du stade précoce au stade tardif de
la séquence angiographique.