3. Le traitement des enfants présentant un TDA/H
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Trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) et intervention jeunesse Mise en page : Lucille GRONDIN Design graphique : Étienne DIONNE Révision linguistique : Diane BAILLARGEON « Entre Guillemets » Notes : Dans ce document, la forme masculine désigne tant les femmes que les hommes et est utilisée dans le seul but d’alléger le texte. Le contenu de ce document est placé sous la responsabilité des auteurs et il n’engage pas le Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire. Tous droits réservés. La traduction et la reproduction totale ou partielle de ce document sont autorisées à la condition que la source soit mentionnée : Production : Centre jeunesse de Québec Institut universitaire 2915, avenue du Bourg–Royal BEAUPORT (Québec) G1C 3S2 Téléphone : Télécopieur : (418) 661–6951 (418) 661–5079 Site Internet : www.centrejeunessedequebec.qc.ca/institut/index.html er Dépôt légal : 1 trimestre 2006 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN : 2–921151–78–2 TDA/H et intervention jeunesse Avant–propos Ce document, rédigé en grande partie par SOPHIE ÉMOND, est le produit d’un véritable travail d’équipe. Mentionnons le travail de première heure de FRANÇOIS CHABOT et de DELPHINE BUSSIÈRES–GENEST, qui ont rassemblé l’information disponible sur le sujet, et celui de PATRICIA BOUCHARD qui a donné une première structure au document. SYLVIE MOISAN a, en cours de rédaction, apporté de nombreux conseils et plusieurs suggestions, alors que LUCIE CAMIRÉ a participé aux dernières étapes en corrigeant et en supervisant la version finale du document. L’édition finale a été réalisée par LUCILLE GRONDIN. Les auteurs et leurs collaborateurs tiennent également à exprimer leur reconnaissance à toutes les personnes qui ont été consultées et qui ont apporté leur contribution ou leurs commentaires à un moment ou l’autre de la réalisation de ce document : – Louise Beauchamp, CSSS du Grand-Littoral – Chantale Couturier, CSSS Samuel-de-Champlain – Denis Mercier, Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire – Marie-Reine Patry, Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire – Isabelle Simard, Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire – Monique Weaner, Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire – Dominique St-Gelais, Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire – Les membres de l’équipe de soutien multidisciplinaire – 2e niveau — Suicide – Santé mentale du Centre jeunesse de Québec – Les membres du comité consultatif – Suicide – Santé mentale du Centre jeunesse de Québec – Les membres des tables clientèle 6-13 ans et 14-17 ans. Soulignons en terminant que la réalisation de ce document a été rendue possible grâce à la contribution de la Direction du développement de la pratique professionnelle et de l’équipe scientifique du Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire. TDA/H et intervention jeunesse Table des matières PAGE Avant–propos.................................................................................................... v Table des matières ........................................................................................... vii Liste des tableaux............................................................................................. ix Introduction....................................................................................................... 1 1. Qu’est-ce que le TDA/H ? .......................................................................... 7 1.1. Une définition qui a évolué avec le temps........................................ 7 1.2. Les causes ....................................................................................... 8 1.3. Les troubles concomitants ............................................................... 9 1.3.1. TDA/H et troubles concomitants : comment les reconnaître 10 1.3.2. TDA/H et troubles concomitants : comment les différencier. 11 2. Comment reconnaître le TDA/H ................................................................. 13 2.1. Les symptômes généraux ................................................................ 13 2.2. Les symptômes spécifiques ............................................................. 14 2.2.1. Les symptômes selon le type de TDA/H ............................... 15 2.2.2. Les symptômes selon l’âge .................................................. 15 2.3. Les facteurs de risque et de protection ............................................ 17 3. Le traitement des enfants présentant un TDA/H ........................................ 18 3.1. Le traitement pharmacologique........................................................ 18 3.1.1. Les effets positifs de la médication....................................... 18 3.1.2. Les effets secondaires de la médication .............................. 20 3.1.3. Le controversé Ritalin........................................................... 20 3.1.4. Les limites de la médication ................................................. 21 3.1.5. La consommation de psychotropes chez les jeunes placés. 22 viii TDA/H et intervention jeunesse PAGE 3.2. Le traitement psychosocial et la réadaptation.................................. 23 3.2.1. Les interventions auprès des parents................................... 3.2.1.1. Informer les parents................................................ 3.2.1.2. Outiller les parents.................................................. 3.2.1.3. Soutenir les parents................................................ 24 24 25 34 3.2.2. Les interventions auprès du jeune........................................ 3.2.2.1. Miser sur les qualités du jeune ............................... 3.2.2.2. Aider le jeune à améliorer son estime de lui-même 3.2.2.3. Aider le jeune à développer ses habiletés sociales 3.2.2.4. Bouger, bouger et encore bouger........................... 3.2.2.5. Établir des mesures de contrôle ............................. 3.2.2.6. Instaurer un système de renforcement ................... 3.2.2.7. Recourir à d’autres techniques d’intervention......... 3.2.2.8. Instaurer une routine pour la gestion du temps ...... 3.2.2.9. Amener le jeune à gérer son impulsivité................. 36 37 37 39 42 42 54 59 65 67 4. Synthèse des techniques d’intervention .................................................... 70 Bibliographie..................................................................................................... 73 TDA/H et intervention jeunesse Liste des tableaux TABLEAU PAGE 1 Les principaux secteurs de vie touchés par le TDA/H ............................... 5 2 Incidence des troubles concomitants......................................................... 9 3 Manifestations associées au TDA/H et aux troubles concomitants ........... 10 4 Distinction entre les troubles d’opposition / de la conduite et les troubles dépressifs ou anxieux ................................................................................ 12 5 Particularités des symptômes selon les types de TDA/H .......................... 15 6 L’évolution du TDA/H en fonction de l’âge.................................................. 16 7 Les facteurs de risque et les facteurs de protection .................................. 17 8 Comment outiller les parents ..................................................................... 33 9 Les qualités présentées par les jeunes ayant un TDA/H ............................ 37 10 Techniques utiles pour l’intervention auprès d’un jeune présentant des troubles de comportement ......................................................................... 53 11 Une approche de renforcement social en sept étapes .............................. 57 12 Dix-huit façons de rendre un système de jetons plus efficace................... 58 13 Quelques moyens d’optimiser les jeux de rôles et les simulations ............ 60 14 Stratégies d’intervention auprès des jeunes présentant un TDA/H ............ 71 TDA/H et intervention jeunesse Introduction « Je trouve ça difficile de travailler avec cet enfant… c’est une vraie tornade ! Ce n’est sûrement pas volontaire de sa part, mais je ne sais plus quoi faire pour le calmer. En plus, ça va mal dans sa famille d’accueil, ça va mal à l’école, les autres jeunes ne veulent rien savoir de lui… C’est vrai qu’il est agressif, des fois. Et il n’écoute pas ! Pas moyen d’avoir son attention plus de deux minutes… C’est difficile de ne pas perdre patience avec lui. Il paraît qu’il est hyperactif et que le médecin suggère de lui donner du Ritalin. Mais je me demande si cette histoire d’hyperactivité, ce n’est pas une façon de déresponsabiliser ses parents. Moi, je trouve qu’ils ne l’encadrent pas assez. Quand il court partout, ils n’ont qu’à l’asseoir ; il va bien finir par se calmer ! » Les enfants présentant un TDA/H peuvent être source de bien des maux de tête pour les intervenants. Hyperactifs, souvent impulsifs et inattentifs, ces enfants requièrent énormément d’attention sans toujours donner en retour, par exemple, en se pliant aux consignes ou en changeant d’attitude. Il ne s’agit pas de mauvaise volonté de leur part ni d’une incapacité à apprendre ; il est simplement très difficile pour eux de se concentrer, de s’organiser et de se maîtriser. Ils ont donc besoin d’encadrement et de valorisation pour arriver à faire ce que leurs amis font beaucoup plus facilement. Tout un contrat pour les intervenants qui ne sont pas nécessairement outillés pour intervenir efficacement auprès de ces enfants. Objectifs Ce document consacré au trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H1) s’adresse aux intervenants de centres jeunesse travaillant auprès d’enfants et de familles touchés par ce problème. Les praticiens qui suivent des jeunes ayant des troubles du comportement y trouveront également de l’information et des pistes d’intervention intéressantes compte tenu des similitudes entre ces deux problèmes. Plus précisément, ce document poursuit trois objectifs qui sont d’informer les intervenants sur le TDA/H, de les sensibiliser à la réalité des enfants et des familles qui vivent quotidiennement avec les problèmes liés à ce syndrome, et de leur présenter plusieurs techniques d’intervention qui ont fait leurs preuves. 1 À noter que cette abréviation sera utilisée par la suite dans le document. 2 TDA/H et intervention jeunesse Ce dernier objectif est particulièrement important, puisque ce document se veut un guide pratique auquel pourront se référer les éducateurs chargés de l’application des mesures en centre jeunesse ou travaillant à la réadaptation externe ou interne. Ils y découvriront des techniques d’intervention simples et diversifiées, ainsi que des outils qui pourront les soutenir dans la planification de leurs interventions auprès des enfants et des familles touchés par le TDA/H. Les intervenants psychosociaux y trouveront aussi leur compte en y puisant des renseignements qu’ils pourront transmettre aux parents ou aux familles d’accueil concernés. Mais avant de passer à l’action, mentionnons que ce document vise avant tout à apporter aux lecteurs des informations objectives sur le TDA/H. Ce problème complexe et méconnu est, en effet, entouré de mythes et de préjugés qui font la vie dure aux familles touchées. La sensibilisation des personnes appelées à les côtoyer prend toute son importance dans le fait que cette problématique a des répercussions sur toutes les sphères de vie des enfants et des parents affectés : individuelle, familiale et sociale. Bien informés et sensibilisés, les intervenants deviennent les meilleurs ambassadeurs de cette sensibilisation auprès de leurs collègues et de leurs partenaires (milieux scolaires, communautaires, etc.). Une problématique courante en centre jeunesse Le TDA/H est l’un des problèmes les plus fréquemment diagnostiqués chez les enfants dont le signalement est retenu par la Direction de la protection de la jeunesse (TOURIGNY et al., 2002). Quelques hypothèses peuvent être soulevées pour expliquer cet état de fait. – Les parents vivant avec un enfant atteint du TDA/H, particulièrement les mères, démontrent un niveau de stress plus élevé, ce qui laisse croire qu’ils sont plus à risque de vivre des difficultés psychosociales nécessitant une intervention des centres jeunesse (JOHNSON et READER, 2002). – L’enfant présentant un TDA/H peut facilement se placer dans des situations dangereuses et a besoin de beaucoup d’attention et d’encadrement au quotidien. Il est donc possible que ses parents s’épuisent et posent des gestes regrettables – mauvais traitements physiques, psychologiques, etc. – Les parents peuvent parfois se décourager et abandonner devant le peu d’amélioration du comportement de leur enfant, ce qui peut donner lieu à des situations de négligence ou se transformer en trouble du comportement chez l’enfant. TDA/H et intervention jeunesse 3 – Les parents d’un enfant atteint du TDA/H peuvent avoir été eux-mêmes hyperactifs dans leur enfance ou souffrir d’un TDA/H. En conséquence, ils risquent de moins bien encadrer leur jeune, ce qui peut contribuer au maintien de ses comportements inappropriés. – Les troubles du comportement1, souvent associés au TDA/H chez l’enfant, peuvent être à la source d’une intervention du centre jeunesse. Ils servent en effet souvent de porte d’entrée dans le système de protection. Il est donc possible d’avancer que plusieurs intervenants travaillant en centre jeunesse sont susceptibles de travailler un jour ou l’autre avec une famille affectée par ce syndrome. Faits saillants Le TDA/H est le problème le plus fréquemment diagnostiqué chez les enfants d’âge scolaire. Selon le DSM-IV-TR (APA, 2000), de 3 à 7 % d’entre eux en souffrent. Certaines recherches révèlent même une prévalence variant de 3 à 18 %. Par ailleurs, la proportion de garçons atteints est supérieure à celle des filles, soit de 6 à 9 garçons pour une fille (Collège des médecins, 2001 — Gouvernement du Québec, 2000). Dans ses travaux, FALARDEAU (1997) observe que les perturbations sur le plan scolaire représentent la plus grande difficulté associée au TDA/H (plus de 90 % des jeunes en souffriraient). LAFORTUNE (2005) écrit de son côté que dans tous les milieux (centres jeunesse inclus), les premiers motifs de psychopharmacothérapie sont le diagnostic de comportement perturbateur (TDA/H, trouble oppositionnel ou trouble des conduites) et le risque suicidaire. Ces données justifieraient à elles seules que l’on s’intéresse de près à ce syndrome. La pertinence en est d’autant plus grande lorsque l’on prend conscience des répercussions qu’a le TDA/H dans toutes les sphères de la vie du jeune et de sa famille : individuelle, familiale et sociale. Outre l’enfant touché, les parents sont très affectés. Souvent, ils ne peuvent même pas compter sur leur réseau de soutien naturel. En effet, le comportement de leur enfant peut facilement entraîner des conflits avec l’entourage et ils ont plus de difficultés à le faire garder (HOME et PEARCE, 2003). Par ailleurs, les mères qui ont un emploi et sur qui repose souvent le fardeau des soins, sont plus isolées, plus stressées et plus déprimées, écrivent BAKER et MCCAL (1995, dans HOME et PEARCE, 2003). Si le soutien des proches est absent et que les systèmes de santé et d’éducation ne leur offrent que peu de ressources, elles 1 Tel que le mentionnent SAINT-JACQUES, MCKINNON et POTVIN (1999), les troubles du comportement peuvent être divisés en deux catégories : les troubles de comportement extériorisés (hyperactivité, déficit d’attention, impulsivité, agirs délinquants, abus de substances psychotropes, fugue, etc.) et les troubles de comportement intériorisés (retrait, dépression, anxiété, tentatives de suicide, etc.). 4 TDA/H et intervention jeunesse risquent de devoir travailler sans arrêt. Un partage inégal des tâches avec le conjoint complique aussi la conciliation entre la vie familiale et la vie professionnelle, poursuivent HOME et PEARCE (2003). Parfois, les mères doivent choisir entre rester à la maison pour gérer les crises et avoir un emploi. À moins d’être dans un milieu où l’on comprend la nature et les répercussions du TDA/H sur la vie familiale, elles sont constamment obligées de s’excuser, d’expliquer, de négocier. Le tableau suivant présente une synthèse des principales difficultés vécues par le jeune présentant un TDA/H et les membres de sa famille. TDA/H et intervention jeunesse 5 Tableau 1 Les principaux secteurs de vie touchés par le TDA/H adaptation d’un tableau du rapport MEQ et MSSS, 2003 DIFFICULTÉS POSSIBLES EXPLICATIONS La vie de l’enfant Diminution de l’estime de soi. Compte tenu des échecs fréquents, l’enfant peu se sentir incompétent. Pauvre socialisation. À cause de conflits plus fréquents avec les pairs, le risque de retrait social ou de rejet est augmenté. Difficulté relationnelle avec l’autorité. Quand l’opposition se développe, il y a peu de respect pour les règles. Perturbation du développement affectif. Les échecs répétitifs peuvent entraîner des frustrations et de l’anxiété par rapport aux situations qui causent les difficultés. Risque de consommation ou d’abus Cette difficulté peut se manifester à l’adolescence, en l’absence de traitement, de substances psychotropes. compte tenu de l’impulsivité associée au TDA/H. Compromission de la sécurité. L'enfant se place dans des situations où il y a plus de risques de blessures physiques. Il a des difficultés à percevoir ou à évaluer le danger. Problèmes de comportement. L’enfant a tendance à nier sa responsabilité et il y a une alternance entre l’inhibition et la désinhibition. Des comportements antisociaux peuvent se développer en l’absence de traitement. Tendance à la fabulation. L’enfant arrange la réalité à sa manière, il l’embellit. Tendance à être dans la lune. L’enfant a de la difficulté de se concentrer. La vie familiale Diminution de la qualité de la vie conjugale. Le stress engendré par l’éducation d’un enfant TDA/H nuit à l’harmonie du couple. Répercussions sur la situation financière. Les coûts élevés pour l’évaluation et le traitement alourdissent le budget familial. Conflits possibles entre les membres de la fratrie. Les jeunes ayant un TDA/H requièrent davantage l’attention parentale que ses frères et sœurs, ce qui occasionne parfois de la jalousie et du ressentiment. Déséquilibre affectif. Les parents se sentent responsables du TDA/H. Vie sociale de la famille. La famille s’isole afin d’éviter les situations embarrassantes. La vie scolaire Faible rendement scolaire. Les risques de subir des échecs scolaires s’accroissent avec les années. Mobilisation ardue des services scolaires professionnels. Le TDA/H nécessite une bonne disponibilité des services professionnels et mobilise une pluralité d’intervenants pour la réussite scolaire. Épuisement des membres de l’équipe scolaire. Les crises du jeune doivent être désamorcées par le professeur qui passe 30 heures par semaine avec lui. La vie en société Le traitement du TDA/H engendre des coûts sociaux importants. Les actions qui sont nécessaires pour traiter les difficultés associées à ce trouble et pour offrir du soutien supplémentaire aux milieux familial et scolaire sont multiples. Elles mobilisent donc un nombre important d’intervenants du réseau de la santé de même que des services sociaux et des services judiciaires. 6 TDA/H et intervention jeunesse Intervenir sans préjugés En plus de devoir composer quotidiennement avec les difficultés découlant du TDA/H, les enfants et les familles touchés doivent souvent faire face aux préjugés, à l’incompréhension et au rejet de l’entourage. Cet aspect du problème est méconnu et entouré de fausses croyances, non seulement dans la population en général, mais également chez les intervenants. Ces derniers ont donc tout intérêt à s’informer pour que l’intervention soit efficace et personnalisée. À noter qu’une meilleure compréhension du TDA/H n’implique pas une déresponsabilisation du jeune face à son comportement ; elle permet simplement à l’intervenant de mieux saisir le problème du jeune de façon à apporter l’aide nécessaire. Voici quelques exemples de fausses croyances concernant le TDA/H : – De la part de la population, en général : C’est la faute des parents et de l’enseignant si l’enfant se comporte de cette façon; ils ne savent pas comment l’encadrer. Le TDA/H est un symptôme de troubles affectifs. Une médication résoudra toute difficulté. Les jeunes qui peuvent rester concentrés pendant des heures devant le téléviseur ou un jeu vidéo ne peuvent pas avoir de problèmes d’hyperactivité ou d’inattention. Le TDA/H se résorbe à l’adolescence. L’hyperactivité et les problèmes d’attention disparaîtront à l’âge adulte. – Chez les intervenants et les enseignants : Cet enfant est malintentionné. Cet enfant a un avenir sombre, il sera irresponsable et sûrement délinquant. Cet enfant devrait être obéissant, je ne dois pas le traiter différemment des autres. On ne doit pas attendre grand-chose de cet enfant ; il a un problème, il est « défectueux ». Une médication doit être évitée à tout prix. Si cet enfant doit prendre des médicaments, c’est que j'ai échoué dans mon rôle d’intervenant ou d'enseignant. TDA/H et intervention jeunesse 7 Cet enfant doit tout simplement grandir, il est juste immature. Cet enfant a de la difficulté parce qu’il est paresseux et qu’il manque de motivation. – De la part des parents : Je suis incompétent, c’est ma faute s’il se comporte ainsi. Je ne peux rien faire, je n’ai aucune autorité sur cet enfant. Je ne dois pas faire d’erreurs en élevant cet enfant. Les informations livrées dans ce document permettront de réfuter plusieurs de ces fausses croyances ! 1. Qu’est-ce que le TDA/H ? 1.1. Une définition qui a évolué avec le temps Le TDA/H est un phénomène observé et étudié depuis plus de cent ans. Il s’agit cependant d’un concept en mouvance qui a été largement modifié au fil du temps, tant dans sa nomenclature que dans sa compréhension. Au cours du XXe siècle, il fut d’abord question de « syndrome d’atteinte cérébrale » (1900–1925), puis d’« atteinte cérébrale légère » (1925–1960) et finalement de « dysfonction cérébrale minime » (1960–1970). Aujourd’hui, on parle de « trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité ». Ce trouble a comme caractéristique principale un mode persistant d’inattention ou d’hyperactivité / impulsivité plus fréquent et plus grave que ce qui s’observe habituellement chez les enfants d’un niveau de développement similaire (APA, 2000). Cette définition inclut les trois sous-types suivants : – Le type « inattention prédominante ». – Le type « hyperactivité / impulsivité prédominantes ». – Le type « mixte »1. Pour qu’un TDA/H soit diagnostiqué chez un jeune, celui-ci doit ressentir une gêne fonctionnelle dans au moins deux environnements distincts (par exemple, à la maison, à l’école ou dans les loisirs) et les symptômes doivent nuire à son fonctionnement social ou scolaire. 1 La plupart des jeunes atteints du TDA/H présentent le type mixte (hyperactivité et inattention), mais certains n’ont qu’une de ces caractéristiques. 8 TDA/H et intervention jeunesse Par ailleurs, un nombre minimal de symptômes entraînant des difficultés dans la vie quotidienne doivent avoir été observés au cours des sept premières années de sa vie, et ce, même si le diagnostic est posé bien après l’apparition des premiers signes. L’exemple suivant donne un aperçu des manifestations d’un TDA/H de type mixte. Mathieu a 6 ans. Il est en première année. Rapidement, son enseignante constate que son comportement se démarque de celui des autres enfants de la classe. Mathieu semble « monté sur des ressorts », il bouge continuellement et se lève sans raison… Bref, il est toujours « assis sur une fesse ». D’ailleurs, il n’est pas rare qu’à force de se tortiller, il tombe de sa chaise. Lorsque vient le temps de sortir son matériel scolaire, c’est toujours un problème : Mathieu a perdu son cahier, ne trouve plus son crayon… Bref, il semble incapable de mettre de l’ordre dans ses affaires et si son enseignante l’aide, ce rangement dure peu de temps. À la maison, c’est la même chose. La mère de Mathieu ne compte plus le nombre de mitaines qu’elle a dû acheter, son fils les égarant régulièrement. Faire les devoirs est une guerre quotidienne. Mathieu semble incapable de se concentrer sur ce qu’il doit faire. Si on ne le surveille pas continuellement, il tombe dans la lune et oublie complètement l’exercice qu’il est en train de faire. La vie sociale de la famille est de plus en plus limitée. Depuis un an ou deux, ses parents reçoivent beaucoup d’invitations pour des « soupers entre adultes »… La turbulence de Mathieu décourage en effet plusieurs amis des parents. Mais le problème, c’est qu’il n’est pas facile de lui trouver une gardienne. 1.2. Les causes Il n’existe pas de théorie faisant l’unanimité chez les chercheurs concernant l’origine du TDA/H. Ce que l’on peut dire à ce sujet, c’est que plusieurs théories soutenues empiriquement ciblent des facteurs génétiques, biologiques et neurologiques. Selon des études (FARAONE et BIEDERMAN, 2000 – SPRICH et al., 2000 mentionnées dans PHARES, 2003), l’hérédité apparaît comme un facteur important dans le développement du TDA/H, même si aucun marqueur génétique spécifique n’est connu à ce jour. Cette théorie est cependant contestée par d’autres chercheurs qui mettent en doute la validité des résultats de ces études (JOSEPH, 2000). Des études sur les neurotransmetteurs (qui ont une influence sur le comportement), de même que sur les structures du cerveau des enfants et des adolescents atteints, démontrent que le TDA/H pourrait aussi être d’origine organique, causé par des atteintes cérébrales subies durant la grossesse (exposition à la cigarette ou à l’alcool) ou après la naissance (enfant qui a souffert de méningite ou qui a subi un traumatisme crânien). BARKLEY (1997) estime de son côté que le TDA/H est principalement dû au mauvais fonctionnement des processus responsables de l’inhibition dans le cerveau de l’individu. Parce que ses fonctions reliées à TDA/H et intervention jeunesse 9 la maîtrise de soi sont déficitaires, le jeune serait incapable de tempérer ses pulsions (émotions ou actions) et n’arriverait pas à canaliser son énergie pour se concentrer sur une tâche. Certains facteurs familiaux, tels que les conflits entre les parents, la présence de psychopathologies chez ces derniers, des relations parents-enfants chaotiques et des méthodes éducatives inadéquates, ont aussi été relevées dans les études étiologiques du TDA/H. Les études citées dans PHARES (2003) ont toutefois démontré que la plupart de ces facteurs sont associés à des troubles de conduite (ou au TDA/H combiné avec troubles de conduite) et non au TDA/H uniquement. Quant aux facteurs psychosociaux et environnementaux, la plupart des études réalisées indiquent qu’ils peuvent précipiter ou aggraver le TDA/H, mais qu’ils n’en seraient pas à l’origine. Mentionnons, entre autres, le seuil de tolérance des enseignants à l’égard des enfants agités (PHARES, 2003), et les stresseurs importants auxquels sont confrontés les enfants suivis par les services de protection de la jeunesse : pauvreté, violence conjugale et familiale, sévices sexuels ou violences physiques, toxicomanie chez les parents, etc. Ces conditions contribueraient fortement au développement ou au maintien d’une agitation chez un enfant, sans toutefois en être la cause. 1.3. Les troubles concomitants Le TDA/H se présente rarement seul ; il est souvent accompagné d’autres problèmes. Il peut s’agir de troubles oppositionnels, de troubles des conduites, de troubles d’apprentissage, de troubles anxieux ou de troubles de l’humeur. Le tableau suivant fait état de l’incidence des troubles concomitants au TDA/H. Tableau 2 Incidence des troubles concomitants1 Troubles concomitants Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Trouble de l’humeur Trouble anxieux Trouble d’apprentissage 30 à 50 % * 25 % 18 % 25 % 15 à 60 % * * Selon les études 1 Le trouble de déficit de l’attention / hyperactivité et l’usage des stimulants du système nerveux central, Collège des médecins et Ordre des psychologues du Québec, 2001. 10 TDA/H et intervention jeunesse 1.3.1. TDA/H et troubles concomitants : comment les reconnaître1 Le tableau 3 réfère à des manifestations « brutes » qui ne sont pas influencées par la présence d’un autre trouble. Il est présenté pour aider les lecteurs à mieux différencier les troubles par leurs manifestations. Il faut cependant garder à l’esprit que les causes d’une manifestation peuvent être multiples. Il revient donc à l’intervenant de déterminer si un jeune s’oppose par calcul ou si son refus d’obéir relève de son impulsivité ou de son anxiété. Tableau 3 Manifestations associées au TDA/H et aux troubles concomitants Trouble des conduites Trouble anxieux Trouble dépressif Non Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui (éprouve du plaisir à contrôler) —* Non 10 % en développent 25 % en développent Il s’agit du problème principal — — Désir de collaboration (même à l’adolescence) Oui Non Non — — Comportements de méchanceté Non Oui Oui — — Pardonne facilement Oui Non Non — — Inattention Peut y en avoir Non — — — Brise les objets ou blesse des gens Sans intention — De façon intentionnelle — — Regrets des actes négatifs Oui — Pas de remords — — Souffrance interne (malaise) Non — — Oui — Non (se lance sans réfléchir) — — Oui — Caractéristiques présentes Impulsivité mentale ou verbale Impulsivité physique TDA/H Trouble d’opposition Oui Non (peut aussi dire des (paroles impulsives paroles méchantes, et méchantes dans le mais pas dans le but but de prendre le de prendre le contrôle) contrôle) Oui Désir de contrôle Développement d’un trouble de la conduite Anticipation 1 Ces informations sont tirées d’une formation offerte par la Clinique des déficits de l’attention et de l’hyperactivité de Québec, 2002. TDA/H et intervention jeunesse Caractéristiques présentes Peurs généralisées ou spécifiques Capacité d’introspection Imitation Ralentissement psychomoteur 11 TDA/H Trouble d’opposition Trouble des conduites Trouble anxieux Trouble dépressif Non — — Oui — — Non — — Trop souvent contre lui-même Non — — — — Non — — — Oui (limite les chances de poser un diagnostic de TDA/H) Agitation psychomotrice Oui Oui Oui Oui Oui Intérêt pour les activités quotidiennes Oui — — — Non Non (elle est rarement présente) Oui Oui Oui Oui Fatigue ou perte d’énergie à certains moments du jour Non Oui Oui Oui Oui Difficulté de sommeil Oui (parfois) Oui Oui Oui Oui Refus d’activités ou devant des sources d’anxiété Non Oui Oui Non, cette difficulté est constante Oui Oui Irritabilité Diminution de l’aptitude à penser, à se concentrer Oui Oui Oui * Les tirets indiquent que les comportements désignés ne sont pas en lien avec le trouble. 1.3.2. TDA/H et troubles concomitants : comment les différencier1 Poussant plus loin les distinctions, le tableau 4 présente les similitudes et les différences des troubles d’opposition et des troubles de la conduite par rapport aux troubles dépressifs et des troubles anxieux. 1 Ces informations sont tirées d’une formation offerte par la Clinique des déficits de l’attention et de l’hyperactivité de Québec, 2002. 12 TDA/H et intervention jeunesse Tableau 4 Distinction entre les troubles d’opposition / de la conduite et les troubles dépressifs ou anxieux TROUBLE D’OPPOSITION OU TROUBLE DE LA CONDUITE PAR RAPPORT À UN TROUBLE DÉPRESSIF Ressemblances – Irritabilité. – Troubles du sommeil (quoique plus difficile à distinguer chez l’adolescent). Différences Spécificité du trouble dépressif Spécificité du trouble d’opposition ou de la conduite – Altération des intérêts (alimentation, sexualité, socialisation, etc.). – Niveau d’intérêt plus élevé pour les activités. Prise ou de perte de poids. – – Désir de prendre le contrôle sur l’environnement, volonté d’avoir le contrôle. – Ralentissement psychomoteur. – Énergie déployée pour s’opposer de façon active ou passive. – Déresponsabilisation du jeune face à ses torts. – Agitation psychomotrice. – Fatigue ou perte d’énergie. – Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer sur une décision. – Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité. – Pensées suicidaires récurrentes (avec ou sans plan précis). TROUBLE D’OPPOSITION OU TROUBLE DE LA CONDUITE PAR RAPPORT À UN TROUBLE ANXIEUX Ressemblances Différences Spécificité du trouble anxieux – Irritabilité. – Peurs particulières. – Refus du jeune devant – Peur de certaines sources de certaines activités ou devant certaines sources d’anxiété. – Agitation psychomotrice. danger. Spécificité du trouble d’opposition ou de la conduite – Désir de prendre le contrôle sur l’environnement, volonté d’avoir le contrôle. – Déresponsabilisation du jeune face à ses torts. – Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité. – Malaise face à sa condition. – Diminution de l’aptitude à penser, à se concentrer ou indécision. – Problème de sommeil. Il faut être prudent avant de sauter aux conclusions et d’affirmer qu’un jeune est « sûrement » hyperactif. Les possibilités suivantes sont à explorer : – – – – – Avoir subi des sévices sexuels ou des violences physiques. Avoir un trouble d’apprentissage. Être sourd. Être atteint de diabète. Avoir un problème thyroïdien. TDA/H et intervention jeunesse 2. 13 Comment reconnaître le TDA/H Cette section donne un aperçu des manifestations du TDA/H et des principales difficultés vécues par l’enfant qui en souffre. Il y sera question des symptômes généraux et spécifiques selon le type de TDA/H et l’âge du jeune. Les facteurs de risque et de protection sont également exposés. 2.1. Les symptômes généraux – Difficulté à se mettre au travail et à s’organiser Le jeune éprouve des difficultés à gérer son horaire et son matériel. Il oublie fréquemment les objets, les consignes et les délais. Se mettre au travail sera d’autant plus difficile si la tâche est inintéressante pour lui. Il aura tendance à remettre les choses au lendemain et à aller faire une activité qu’il considère comme plus plaisante. Pour le jeune atteint d’un TDA/H, l’intérêt pour une tâche est donc un facteur déterminant pour son accomplissement. Si la tâche à effectuer ne suscite pas son intérêt, il faut trouver des tactiques pour l’y amener, par exemple un système de renforcement. – Difficulté à maintenir sa concentration et un effort au travail Si la tâche ne l’intéresse pas ou demande un effort mental soutenu, le jeune sera très facilement distrait par ce qui se passe dans son environnement ou par des pensées qui traversent son esprit. Il va aussi rapidement se fatiguer et tombera dans la rêverie. Il aura tendance à passer d’une activité à une autre sans les compléter. Il faut donc régulièrement le surveiller et le motiver dans la tâche qu’il réalise. L’activité peut également être découpée en plusieurs étapes. Il est alors plus encourageant, pour le jeune, de voir qu’il fait plusieurs pas dans la bonne direction. – Déficit de la mémoire de travail à court terme Le jeune a tendance à oublier rapidement une nouvelle information. Il lui sera donc difficile d’effectuer une tâche comprenant plusieurs étapes, puisqu’il les oublie en cours de route. Par exemple, il peut éprouver des difficultés à participer aux travaux ménagers si la consigne verbale comporte plusieurs étapes. Des rappels écrits ou des dessins peuvent alors l’aider. 14 TDA/H et intervention jeunesse – Difficulté à suivre les règles et les consignes Le jeune qui présente un TDA/H est distrait et impulsif. Souvent, il n’entend pas les consignes ou réagit trop rapidement, avant d’avoir reçu toutes les indications. À cause de son impulsivité, il a de la difficulté à respecter les règles. Cela n’a rien à voir avec une opposition volontaire. Il peut néanmoins finir par s’opposer volontairement à la suite de réprimandes qu’il juge non fondées. Hausser le ton et répéter une consigne sans arrêt est donc inutile à moins que cela ne se fasse dans le cadre d’un système d’intervention avec des balises spécifiques. – Incapacité à modifier son attitude ou son comportement à la suite d’une conséquence négative Peu importe la conséquence d’un comportement inadéquat ou la sanction infligée, la probabilité de récidive est importante. L’enfant retient difficilement les actions passées et leurs conséquences. – Mauvaise perception du temps et de l’espace Pour beaucoup de ces jeunes, se situer dans le passé ou l’avenir est ardu. Le moment présent est prédominant. C’est pourquoi les conséquences positives ou négatives à retardement sont peu efficaces. L’organisation de l’espace est aussi difficile : ils sont souvent désorganisés et ne pas prennent soin de ce qui leur appartient. 2.2. Les symptômes spécifiques Les symptômes d’un TDA/H varient selon qu’il s’agisse d’un type de TDA/H avec inattention ou hyperactivité prédominante ou d’un type mixte. Ceux-ci évoluent également en fonction de l’âge de la personne atteinte. Les sections suivantes font état de ces différences. TDA/H et intervention jeunesse 2.2.1. 15 Les symptômes selon le type de TDA/H Tableau 5 Particularités des symptômes selon les types de TDA/H 1 Ensemble des TDA/H • Difficulté à se mettre au travail, à • s’organiser. • • Difficulté à maintenir sa concentration et un effort au travail. • • Difficulté à suivre les règles et les consignes. • • Incapacité à modifier son attitude ou son comportement à la suite d’une conséquence négative. TDA/H Impulsif • Déficit de l’attention sélective (incapacité de sélectionner, dans l’environnement, une source de stimulation pertinente et de se Grande difficulté à attendre « fermer » aux autres sources). son tour. Agitation excessive. Intolérance marquée à la frustration. Distractivité externe importante (se laisse facilement distraire par ce qui l’entoure). • Mauvaise perception du temps et de l’espace. 2.2.2. TDA/H Inattentif • Déficit de l’attention partagée (incapacité de faire deux activités simultanément, par exemple prendre des notes en écoutant un cours). • Tendance à la surpersévérance (incapacité de s’arrêter malgré les signaux internes ou externes qui invitent à le faire, difficulté à se mobiliser pour se mettre à la tâche). • Distractivité interne importante facilement à autre chose). (pense Les symptômes selon l’âge Contrairement à ce que plusieurs croient, le TDA/H ne disparaît pas à l’adolescence ni à l’âge adulte. En fait, s’il se caractérise par la constance de certaines manifestations, on observe que d’autres se modifient avec le temps. Le tableau suivant présente plusieurs caractéristiques du TDA/H selon cinq périodes de développement. 1 Tiré de Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes. Ministère de l’Éducation et ministère de la Santé et des Services sociaux (2003). LAROCHELLE et ROBITAILLE (www.comportement.net/TDA/H/pdf/01.pdf). 16 TDA/H et intervention jeunesse Tableau 6 L’évolution du TDA/H en fonction de l’âge1 À tout âge Petite enfance Âge préscolaire • Inattention (surtout les filles). • Plus irritable : • Donne l’impression faible toléde n’avoir aucun rance à la sens du danger. frustration. • Agitation • Moins bonne (surtout à la • Plus difficile à réaction aux efforts petite consoler. disciplinaires qui enfance). réussissent avec les autres enfants. • Inconstance du sommeil. • Impulsivité (surtout • Change souvent de chez les jeu et jeux très • Apparition de garçons). animés, parfois symptômes destructeurs (jeux de suractivité, plus immatures). • Vue comme difficultés une d’attention. personne • Curiosité insatiable. insouciante. • Irrégularité • Crises excessives des cycles (durée et intensité). • Personne physiolomal giques (faim, organisée. sommeil). • Faible degré d’obéissance aux consignes. • Sans • Retard dans persévé– l’apprentisrance ni sage de la • Diminution du somconstance propreté, meil ou sommeil face à la dévelopagité. tâche. pement moteur et • Début des langagier. difficultés dans les relations sociales. • Bouge constamment. Âge primaire Adolescence • Étourdi, impoli. • Sentiment de nervosité, agitation. • Intrusif dans les affaires des autres. • Difficulté à se concentrer, à réaliser calmement des activités. Âge adulte • Nombre plus élevé de personnalités antisociales. • Plus de comportements antisociaux. • Perturbateur, dérangeant. • Consommation plus élevée de drogue et • Abandon scolaire plus fréquent. d’alcool. • Mauvaises relations avec • Statut socioécoles pairs. • Moins bons résultats nomique plus scolaires, reprise d’une faible. année scolaire ou • Incapable décrochage (surtout d’attendre lors de comorbidité • Perturbations au son tour. avec TO ou TC). travail (changements d’emploi fréquents, conflits • Négativisme. avec collègues). • Retard chronique. • Incapacité de terminer un travail seul. • Tendance aux conduites à haut risque. • Mauvaise estime de soi. • Besoin compulsif de faire partie d’un groupe ou isolement total. • Dépression, menaces suicidaires. • Pauvreté de relations sociales enrichissantes et positives. 1 Tiré de Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes. Ministère de l’Éducation et ministère de la Santé et des Services sociaux (2003) : http://www.meq.gouv.qc.ca. TDA/H et intervention jeunesse 2.3. 17 Les facteurs de risque et de protection Certains facteurs rendent les jeunes souffrant d’un TDA/H plus à risque de développer des difficultés au cours de leur vie. Même si les intervenants n’ont souvent pas de prise sur ces facteurs, le fait de les connaître et d’en comprendre le fonctionnement leur permettra de trouver le meilleur angle pour aider le jeune ou, du moins pour freiner l’augmentation du problème. Par ailleurs, sur deux jeunes exposés aux mêmes facteurs de risque, l’un peut développer un TDA/H et l’autre non. Dans ce dernier cas, la présence d’éléments protecteurs aura peut-être fait la différence. Les facteurs de protection peuvent en effet diminuer l’intensité du TDA/H ou en retarder l’apparition. Ils ont une influence positive sur le développement des jeunes atteints. Le tableau suivant regroupe les principaux facteurs de risque et de protection associés au TDA/H (MEQ et MSSS, 2003). Tableau 7 Les facteurs de risque et les facteurs de protection1 Individuels Risque Protection Familiaux Risque Faible potentiel intellectuel. Potentiel intellectuel élevé. Présence d’autres troubles en comorbidité. Bonne relation avec l’autorité. Anormalité du système nerveux central. Dépistage précoce. Dysfonctions familiales. Bonne sociabilité. Discipline inconsistante. Statut socioéconomique moyen à élevé. Pratiques parentales coercitives. Niveau de scolarité élevé des parents. Statut socioéconomique faible. Bon réseau de soutien social et familial. Référence tardive. Présence d’agressivité. Problème de santé mentale dans la famille. Relation parent-enfant conflictuelle. Alcoolisme, toxicomanie, tabagisme. Isolement social. 1 Protection Bonne communication entre les membres. Fonctionnement familial adéquat. Encadrement ferme et positif des parents. Psychosociaux Scolaires Risque Protection Risque Isolement social. Programmes périnataux et prénataux. Rejet par les pairs. Faible soutien familial et social. Problèmes de toxicomanie. Mauvaise évaluation psychosociale lors du diagnostic. Mauvais encadrement dans l’environnement social. Mesure de soutien et de répit-dépannage. Programme de lutte contre la pauvreté. Prise en charge des parents en difficulté. Développement des compétences parentales. Participation à des groupes ou associations de parents. Faible rendement scolaire. Encadrement coercitif et excessif. Inconsistance des règles. Manque ou faiblesse des services complémentaires Protection Bonne intégration dans le groupe de pairs. Bon rendement scolaire. Encadrement ferme, constant et sécurisant de la part du personnel. Faible collaboration parentenseignant. Bonne communication et collaboration parent– enseignant. Accroissement des procédures disciplinaires. Relation positive avec l’enseignant. Tiré de Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes. Ministère de l’Éducation et ministère de la Santé et des Services sociaux (2003) : http://www.meq.gouv.qc.ca. 18 3. TDA/H et intervention jeunesse Le traitement des enfants présentant un TDA/H Il faut préciser d’entrée de jeu que le TDA/H ne se guérit pas, quel que soit le type de traitement privilégié. Le traitement peut toutefois diminuer les symptômes, atténuer les conséquences négatives du TDA/H sur le jeune et sa famille et contribuer à ce que tous s’adaptent mieux à cette situation. Le traitement le plus efficace pour contrer le TDA/H est multimodal et doit être envisagé à long terme. Il combine des techniques d’intervention diversifiées auxquelles une médication peut être ajoutée. 3.1. Le traitement pharmacologique Plusieurs enfants présentant un TDA/H sont susceptibles de devoir recourir à la médication. Il est donc important, pour les intervenants, d’en comprendre le fonctionnement et les effets. Les médicaments utilisés pour le traitement du TDA/H sont des psychostimulants du système nerveux central et non des calmants, comme on pourrait s’y attendre. Les plus connus et les plus utilisés au pays sont le Ritalin (méthylphénidate), la Dexedrine (dextroamphétamine) et l’Adderal (combinaison d’amphétamine et de dextroamphétamine). Le Concerta (à libération prolongée), dont l’usage est répandu aux États-Unis et en Europe, est également de plus en plus utilisé au Québec. À noter, toutefois, que ce médicament n’est pas prescrit aux enfants de moins de 6 ans. 3.1.1. Les effets positifs de la médication De façon générale, le traitement pharmacologique diminue les comportements indésirables résultant du TDA/H en agissant principalement sur l’inattention, l’impulsivité et l’hyperactivité. Plus précisément, les médicaments augmentent le degré d’activité et de vigilance du système nerveux (degré d’éveil), régulent les processus cognitifs (concentration, mémoire à court terme, temps de réaction), permettent une plus grande persévérance devant la tâche et améliorent la motricité fine. Plus attentif, plus concentré et désormais en mesure de suivre ce qui se passe, l’enfant démontre moins d’agressivité, d’impulsivité, et d’opposition, et ses comportements bruyants diminuent. La médication prédispose donc l’enfant à l’apprentissage de nouveaux comportements. En termes imagés, on pourrait dire qu’elle vient « remettre de la pression dans le système de freinage ». Le jeune dispose ainsi d’un temps de réflexion avant d'agir et il peut prévoir les conséquences de ses actes, ce à quoi il parvient habituellement avec difficulté. Il sera plus en mesure de considérer l’opinion d’autrui, de tolérer la frustration et d’attendre. Ces changements entraîneront des effets indirects positifs dans ses relations avec ses pairs. TDA/H et intervention jeunesse 19 De la même façon, les médicaments lui permettent de profiter davantage des approches psychosociales mises de l’avant pour l’aider, car celles-ci requièrent un minimum de concentration et de contrôle de l’impulsivité. DUBÉ (1997) a en effet démontré que la médication accroît l’efficacité des autres mesures thérapeutiques mises en œuvre. Ces effets positifs sont également profitables aux parents qui peuvent ainsi reprendre des forces et participer au traitement de manière plus efficace. Depuis que Marc-Olivier est sous médication, la vie est plus facile pour lui. Tout d’abord, selon ses propres mots : « C’est plus calme dans ma tête, mes idées ne sont plus comme des feux d’artifice. » Ses idées étant plus claires, il a moins de difficulté à utiliser les trucs que son éducatrice lui a donnés. Il se souvient plus facilement que dans un groupe, avant de parler, il doit s’arrêter, se questionner pour savoir si ce qu’il va dire risque de blesser quelqu’un ou si c’est le temps de parler. Auparavant, il connaissait ces trucs mais il les oubliait très souvent. Si la médication est nécessaire pour bien des jeunes aux prises avec un TDA/H, elle est cependant souvent insuffisante. Et elle ne doit pas se substituer aux autres mesures susceptibles d’aider l’enfant ou l’adolescent, notamment l’aide à l’apprentissage, la modification d’un environnement néfaste ou l’arrêt d’une situation compromettante pour le bien-être du jeune (Collège des médecins et OPQ, 2001). – La réponse aux stimulants de l’attention ne doit pas servir à confirmer ou à infirmer un diagnostic de TDA/H. Toute personne qui utilise cette médication verra son attention et sa concentration augmentées, cependant, l’effet sera plus marqué chez une personne atteinte d’un TDA/H. – Les médicaments rendent l’enfant plus disponible à l’apprentissage en général (notions scolaires, nouveaux comportements, stratégies de résolution de conflits), mais un important travail de soutien doit être fait par les parents et les intervenants pour encadrer son comportement. – Comme les enfants et les adolescentes sont souvent distraits, impulsifs, voire désorganisés et peu enclins à prendre des médicaments, la responsabilité de l’observance de la médication doit incomber aux parents ou aux personnes qui s’occupent de l’enfant, s’il est placé. – Les effets positifs de la médication cessent avec son interruption. Lorsqu’une médication est prescrite, un suivi est nécessaire. 20 TDA/H et intervention jeunesse 3.1.2. Les effets secondaires de la médication La médication peut, dans certains cas, avoir des effets secondaires tels que de l’insomnie, une perte d’appétit ou des céphalées (BARKLEY, 1998). D’autres effets désagréables surviennent à l’occasion, de façon momentanée : maux de cœur ou de ventre, irritabilité, anxiété, tics nerveux, réactions émotives (entre autres des pleurs) et changements d’humeur1. Par ailleurs, des effets rebonds se manifestent lorsque la médication cesse de faire effet. Le jeune souffrant d’un TDA/H devient alors plus excité, parle sans arrêt, devient plus irritable. PHARES (2003) souligne comme effet non désiré, le fait que les enfants peuvent en venir à croire qu’ils ne peuvent pas avoir de contrôle sur leurs comportements sans cette pilule « magique ». Les effets secondaires du Ritalin sont la perte de poids ou l’incapacité à en gagner, le retard de croissance et les tics nerveux. Les parents et les médecins doivent donc surveiller de près le comportement de l’enfant afin de bien reconnaître les effets indésirables de la médication dès leur apparition (notamment la perte d’appétit et l’insomnie). Le médecin doit en être informé pour réviser la prescription, s’il y a lieu. 3.1.3. Le controversé Ritalin La prescription de médicaments comme le Ritalin suscite de nombreux débats, tant dans les médias que dans les milieux scolaires et d’intervention. Alors que certains croient qu’il s’agit là d’une solution un peu facile de type « quick fix » à l’américaine, d’autres considèrent son usage comme essentiels à d’éventuels changements chez le jeune. C’est là l’opinion de LILY HECHTMAN (citée dans PAYEUR, 2002) qui estime que le Ritalin, combiné à un suivi accru des parents, des enseignants et d’un thérapeute, demeure la meilleure façon de pallier les symptômes de l’hyperactivité et d’atténuer les difficultés secondaires telles que les troubles de lecture et d’apprentissage chez les enfants atteints. « Malheureusement, témoigne-t-elle, plusieurs médecins ne prennent pas le temps de bien documenter les cas. » Elle déplore en outre la prescription de doses souvent insuffisantes et le suivi effectué seulement tous les six mois, alors que des rencontres devraient avoir lieu chaque mois. Par ailleurs, le Ritalin ne cause pas de dépendance chez ceux qui en ont réellement besoin, estime VINCENT (2004), puisque le TDA/H est avant tout un trouble neurobiologique. Cette dernière compare la prise de médicament au port de lunettes correctives chez une personne myope : même la plus grande volonté ne peut lui permettre de voir si elle n’en 1 Ces effets secondaires peuvent cependant diminuer ou même cesser après une certaine période de prise du médicament. TDA/H et intervention jeunesse 21 porte pas. Ce qui ne veut pas dire, qu’il faille déresponsabiliser l’enfant et les parents en leur laissant croire qu’ils ne peuvent rien faire pour améliorer les choses. Enfin, il semblerait que les enfants qui prennent du Ritalin courent moins de risque de consommer des drogues à l’adolescence que ceux qui n’en prennent pas, en raison d’une impulsivité alors mieux gérée. À l’inverse, comme ils vivent davantage de difficultés socioaffectives, ceux qui n’ont pas pris de Ritalin alors qu’ils en avaient besoin seraient plus à risque d’avoir un problème de consommation. 3.1.4. Les limites de la médication La médication ne change pas la personnalité de l’enfant ; elle ne lui apprend pas non plus les façons de faire qu’il n’a jamais pu apprendre. Celui-ci demeurera un enfant qui bouge et qui a besoin d’un bon encadrement, ce qui exigera de la motivation et une implication des parents. Ces derniers doivent absolument avoir confiance en leur capacité d’apporter des changements et d’aider leur enfant à rattraper le retard accumulé. Malheureusement, l’état de crise dans lequel se trouvent les familles, jumelés à l’engorgement des services d’aide (à l’école ou dans le réseau de la santé et des services sociaux), précipite bien souvent la prescription d’une médication qui agit rapidement, sans qu’il n’y ait eu d’évaluation rigoureuse et d’élaboration d’un plan de traitement. À cet effet, il faut savoir que seul un médecin peut émettre un diagnostic de TDA/H et prescrire une médication. Pour ce faire, il doit entre autres : – S’assurer que l’enfant a fait l’objet d’une évaluation médicale et psychologique adéquate (la médication peut être prescrite uniquement lorsque l’enfant est en bonne santé et que le diagnostic de TDA/H est clair). – Vérifier si d’autres types de traitement ont été tentés. – Être vigilant si l’enfant a moins de 6 ans. Toutefois, avec toutes les populations pour lesquelles il faudrait intervenir dans un contexte multimodal et multidisciplinaire, des progrès restent à faire sur le plan de la concertation, selon LAFORTUNE et COLLIN (2005) qui estiment par ailleurs que les ressources et les partenariats sont insuffisants. Ces derniers soulignent notamment la difficulté d’obtenir une collaboration continue en dehors du contexte d’urgence, la difficulté d’obtenir un rapport ou un avis écrit du pédopsychiatre, les problèmes reliés à la durée de l’attente si les intervenants ne passent pas par l’urgence pour obtenir un service, et les problèmes reliés à la gestion du risque, une fois la prescription donnée. 22 TDA/H et intervention jeunesse Il en résulte que les intervenants sur le terrain développent un rapport très ambigu avec la médication, écrit LAFORTUNE1. « Avec la médication ou un diagnostic psychiatrique, plusieurs intervenants en viennent à douter de la pertinence de leur intervention et à douter de ce qu’ils peuvent apporter à ces enfants. Ils cessent toute intervention éducative ou de soutien social qui, pourtant, fonctionne très bien en complément. » Quoi qu’il en soit, le partenariat et la concertation entre intervenants de centres jeunesse et spécialistes de la santé mentale apparaissent essentiels compte tenu du fort taux de médication qu’on retrouve chez les jeunes hébergés dans des ressources institutionnelles. 3.1.5. La consommation de psychotropes chez les jeunes placés Selon LAFORTUNE (2005), de 20 à 36 % des jeunes placés en centre de réadaptation dans les régions de Montréal, Montérégie, Laval, Québec, Chaudière-Appalaches et Saguenay– Lac-Saint-Jean reçoivent une médication psychotrope2. « Le médecin prescripteur, dans 85 % des cas où il est possible de recueillir l’information, n’est pas présent dans l’établissement. » Il faut ajouter que le suivi se fait le plus souvent en externe et qu’il est inégal selon les situations et les médecins, certains d’entre eux se montrant plus disponibles que d’autres. Au Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire, la prévalence de jeunes recevant une médication psychotrope varie de 17,3 à 20,1 % (LAFORTUNE et COLLIN, 2005). Plus les enfants ont connu de placements, plus ils prennent de médicaments psychotropes, de même que ceux qui ont connu un placement à un jeune âge. Au Centre jeunesse de Québec – Institut universitaire, 35 % des enfants médicamentés ont une polyprescription. 1 Cette citation de DENIS LAFORTUNE est tirée d’un article du Devoir du 12 juin 2005 signé LOUISE-MAUDE RIOUX-SOUCY. 2 Dans l’ensemble des centres jeunesse du Québec, on trouve plus de jeunes sous médication dans les unités d’encadrement intensif 12-18 ans (48 %) et les foyers de groupe 6-11 ans (43 %). Par ailleurs, 44 % des enfants ayant une prescription de psychotropes reçoivent une concoction impliquant de deux à quatre types de molécule (environ 10 % de l’échantillon total des jeunes) — (LAFORTUNE et COLLIN, 2005). TDA/H et intervention jeunesse 3.2. 23 Le traitement psychosocial et la réadaptation Les enfants souffrant d’un TDA/H sont confrontés à de nombreuses difficultés dans leur vie quotidienne. Ce constat invite l’ensemble des adultes qui travaillent auprès d’eux à faire la différence entre ce qu’ils ne veulent pas faire et ce qu’ils ne peuvent pas faire. Cependant, il faut garder en tête qu’ils peuvent apprendre s’ils sont soutenus et encadrés. Cette précision est très importante, car les comportements associés au TDA/H sont trop souvent attribués à un manque de volonté plutôt qu’à de réelles difficultés. Le traitement psychosocial1 du TDA/H combine des interventions diversifiées (approches cognitivo–comportementale, familiale, psychosociale, systémique, etc.) lesquelles, pour être efficaces, doivent cibler les différentes sphères de la vie du jeune (famille, amis, école, loisirs, etc.). Idéalement, tous les professionnels impliqués auprès de l’enfant devraient travailler en concertation. Premiers responsables du bien-être de leur enfant, les parents jouent un rôle de premier plan dans le traitement et doivent être impliqués dès le début. Malgré l’omniprésence du discours prônant l’implication parentale, ceux-ci se sentent souvent exclus des interventions. Les intervenants doivent donc travailler en étroite collaboration avec eux et les outiller pour qu’ils deviennent des acteurs clés de la réadaptation. Cette collaboration est d’autant plus nécessaire que le TDA/H a des répercussions importantes sur le climat familial. Soutenir les parents, c’est donc éviter une détérioration de la situation et le développement d’autres difficultés (opposition, trouble des conduites, dépression, etc.). Travailler avec la famille dans une perspective systémique est essentiel pour aider un adolescent en troubles de comportement, estiment ROBIN et FOSTER (1989, dans MORAND, ROYER, GENDRON, 2005). La famille est un système social où les membres sont liés affectivement et exercent une influence les uns sur les autres. Certaines composantes du système familial peuvent être sources de difficultés, mais représenter de bonnes cibles d’intervention, par exemple les croyances et les valeurs éducatives de chacun des membres de la famille, ou encore la structure et le fonctionnement du système familial. Les caractéristiques des membres de la famille constituent un autre élément important, par exemple une particularité physique ou psychologique à prendre en compte dans la résolution des difficultés éprouvées. 1 Le traitement psychosocial inclut les différentes approches qui permettent d’intervenir sur l’environnement de l’enfant pour l’aider à modifier ses comportements indésirables. Si on le considère généralement moins efficace que les médicaments pour soulager les symptômes du TDA/H, il permet cependant aux intervenants d’aider les enfants à surmonter les problèmes associés. 24 TDA/H et intervention jeunesse Et il est encore plus important de travailler de concert avec les parents lorsque le jeune souffrant d’un TDA/H vit en foyer de groupe ou en centre de réadaptation. Le placement ne doit surtout pas être un moyen, pour les parents, de se débarrasser d’un jeune turbulent et dérangeant. Il est donc primordial d’intervenir dans le but de maintenir la relation entre les parents et leur enfant et de préparer le retour de ce dernier dans sa famille dès le premier jour de son placement. 3.2.1. Les interventions auprès des parents Comme nous l’avons mentionné précédemment, la présence d’un enfant souffrant d’un TDA/H a d’importantes répercussions sur la vie des parents qui doivent lui consacrer beaucoup de temps et d’énergie. Débordés, ceux-ci peuvent facilement se sentir isolés et seuls face à leurs difficultés. Ils ont donc besoin d’être soutenus pour apprendre à mieux composer avec cette situation. Les informer, les outiller et les soutenir sont autant de façons de les aider efficacement. 3.2.1.1. Informer les parents Pour bien comprendre ce qu’est le TDA/H, il faut avant tout disposer d’une information claire et objective. Il importe donc de donner aux parents les renseignements nécessaires1 sur ce trouble (définition, causes, symptômes, traitement, etc.) dès le début de l’intervention, de répondre à leurs questions et de les référer à des spécialistes au besoin. Ce simple geste répond à plusieurs objectifs : – Favoriser l’appropriation, par les parents et l’ensemble des intervenants, d’un langage commun. – Atténuer l’anxiété. – Saisir la nature et l’intensité des manifestations du TDA/H sur l’enfant puisqu’elles varient selon les cas. – Chasser ou atténuer la culpabilité. – Atténuer les inquiétudes au sujet de l’avenir de l’enfant. 1 Des documents spécialisés et disponibles sur Internet peuvent aider les intervenants qui souhaitent accompagner les parents. Mentionnons notamment les sites suivants : – – – – – Association PANDA : http://www.associationpanda.qc.ca/ Association québécoise pour les troubles d’apprentissage : www.aqeta.qc.ca Comité québécois pour les jeunes en difficulté de comportement : http://www.cqjdc.org Gestion du comportement : http://www.comportement.net École et comportement : www.écolecomportement.com TDA/H et intervention jeunesse 25 – Comprendre que les écarts de conduite sont souvent des conséquences du TDA/H. – Apprendre à orienter les efforts des enfants. – Se fixer des attentes réalistes. Il ne faut pas faire preuve de trop de sévérité ou exiger trop d’un enfant qui a un TDA/H. L'essentiel est de lui prodiguer un encadrement rigoureux et de tenir compte des raisons qui sous-tendent son comportement. – Aider le parent à prendre conscience de ses compétences d’éducateur. – Encourager. 3.2.1.2. Outiller les parents Les parents et les enfants passent par toutes sortes d’émotions et traversent plusieurs étapes après l’annonce d’un diagnostic de TDA/H : choc, négation, désespoir, colère, tristesse, acceptation et enfin réorganisation une fois le choc passé1. Il est donc important de leur donner des outils pour qu’ils puissent s’adapter à leur situation et mieux encadrer leur enfant. Les risques d’épuisement et d’exaspération sont en effet élevés si le parent n’a pas de repères pour le guider dans ses interventions, et s’il ne connaît pas les ressources auxquelles il peut faire appel pour canaliser l’énergie de son enfant. A. L’identification des forces Un excellent moyen d’amorcer l’intervention consiste à faire en sorte que les parents prennent conscience de leurs compétences. Pour certains parents, cet exercice sera très rentable, estiment MORAND, ROYER et GENDRON (2005)2, qui proposent aux intervenants de déterminer les capacités des parents afin de les utiliser dans l’intervention. Des parents conscients de leurs compétences seront plus en mesure d’interagir efficacement avec leur jeune. Le soutien parental est aussi très important pour le maintien et la généralisation des apprentissages d’habiletés sociales auprès des jeunes ayant des troubles du comportement. 1 Guide de survie au diagnostic du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Association des parents PANDA Manicouagan, 2004. 2 Les informations concernant les compétences parentales, ainsi que celles rapportées dans les paragraphes suivants et traitant du contrat d’engagement, des habiletés de communication et de la maîtrise de soi, sont tirées du programme Pratiquons ensemble nos compétences (PEC) : un programme basé sur les forces des adolescents et de leurs parents. Volume III : Guide de l’intervenant : volet touchant la famille et les parents. 26 TDA/H et intervention jeunesse Souvent, les gens ne sont pas conscients de leurs forces. Elles demeurent souvent méconnues, même s’ils les ont développées pour affronter leurs difficultés, rapporte SALEEBEY (1996, dans MORAND et al., 2005). « Ils les découvrent lorsqu’ils se sentent obligés, forcés dans les moments les plus intenses de leurs difficultés. La reconnaissance des forces de la famille est un levier important pour susciter une énergie renouvelée, un sentiment de puissance, en vue de les aider à surmonter leurs difficultés. » Ce modèle d’intervention basé sur les forces plutôt qu’axé sur les déficits comporte toutefois certains préalables (SALEEBEY, 1992, dans MORAND et al., 2005) : – Accepter le fait que chaque personne, famille, groupe ou communauté a des forces et des ressources. – Croire que si les situations difficiles (abus, souffrance, traumatisme) peuvent être néfastes, elles peuvent aussi représenter des lieux de défis et des occasions de croissance et de développement. – Accepter le fait que nous pouvons méconnaître les limites de la capacité de croissance et de changement d’une personne. – Écouter ce qu’une personne nous confie sans supposer que nous connaissons ce qu’elle vit et désire. – Considérer sérieusement les désirs et les perceptions des personnes, des familles, des groupes et des communautés. – Soutenir la personne dans son témoignage. – Être un partenaire pour ceux qui nous offrent de l’aide et non un expert du savoir et du savoir-faire ; travailler avec eux et non sur eux. – Chercher l’unicité de la personne, de la famille ou de la communauté : déterminer ses valeurs, ses forces, ses talents, ses habiletés, ses connaissances, ses visions et ses espoirs. – Soutenir l’individu dans la recherche, à l’intérieur et à l’extérieur de lui, des éléments clés qui lui permettront de bâtir son devenir. – Stimuler la personne à connaître sa communauté aidante et à s’y intégrer. TDA/H et intervention jeunesse – Soutenir la défense des personnes, des familles et des communautés en les aidant à exprimer leur histoire auprès des systèmes cibles : école, employeur, député. – Enseigner à la personne le pouvoir individuel, le choix, le contrôle et l’engagement et la soutenir en ce sens. L’investigation des forces parentales peut être réalisée à partir des caractéristiques ou des ressources individuelles (talents, aptitudes, etc.). Les récits de vie sont également une bonne source de renseignements permettant de faire ressortir le potentiel d’une famille, particulièrement celui des parents (l’humour, l’accueil, le sens de l’organisation, les loisirs), indiquent MORAND et al. (2005). Quel que soit le moyen utilisé, les parents doivent en arriver à dresser une liste de leurs compétences. Ils peuvent, par exemple, commencer par : « Comme parent, je suis capable de… — recevoir une critique de mon adolescent — être ouvert à ses propositions ou à ses perceptions — exprimer mes sentiments à mon adolescent, etc. ». Ces énoncés constituent des exemples de forces à utiliser dans une négociation avec un adolescent. Les parents ont beaucoup à gagner en identifiant bien leurs compétences. « Je suis patiente — Je peux prendre le temps qu'il faut avant de donner ma réponse pour ton party. » Inversement, la connaissance de leurs faiblesses leur permet d’éviter des conséquences négatives : « Je suis prompt — Je peux dire des paroles blessantes qui peuvent briser notre relation. » Bref, plus les parents seront en mesure de faire valoir ou d’utiliser un ensemble diversifié de compétences (patience, humour, respect, authenticité, etc.), plus grand sera le nombre d’options s’offrant à eux pour remplir adéquatement leur rôle de parent, tout en consolidant une relation harmonieuse avec leur enfant ou leur adolescent. B. Le contrat d’engagement MORAND et al. (2005) proposent également l’établissement d’un contrat d’engagement entre les parents et l’adolescent pour favoriser des changements de comportement et éviter de sombrer dans un discours émotif. Cette méthode du contrat est utile lorsque les solutions expérimentées ne se sont pas révélées aussi efficaces que prévu ou lorsque le climat est au conflit plutôt qu’à la recherche d’une solution. Les caractéristiques d’un contrat d’engagement et les tactiques d’efficacité qui y sont associées sont présentées ci-dessous. 27 28 TDA/H et intervention jeunesse C. Les caractéristiques – Être clair On doit définir précisément le comportement à changer. Il est nécessaire qu’il soit observable : « J’aimerais que tu ranges tes vêtements propres dans la penderie et que tu mettes ceux qui doivent être lavés dans le panier à linge au sous-sol. » – Faire une demande de changement de façon positive Il est plus motivant d’effectuer un changement lorsque le but visé est positif. Par exemple, l’heure des repas est l’occasion d’échanger en famille, mais le téléphone et la télévision peuvent perturber le calme souhaité. Il est possible de formuler positivement sa demande : « J’aimerais que nous puissions prendre les repas et échanger dans le calme. » – Découper les tâches « Ce midi, je serai absent. J’aimerais que tu desserves la table, c’est-à-dire que tu places les ingrédients dans le garde-manger et que tu mettes la vaisselle dans le lave-vaisselle. » D. La stratégie d’efficacité – Explication des motifs qui justifient un contrat « J’ai à cœur ton bien-être — Je désire t’aider pour qu’on vive mieux ensemble. » « On tourne en rond — Je suis trop émotive lorsqu’il est question de ta santé. Établissons un contrat. » – Identification claire du comportement souhaité « Les soirs de semaine, l’heure de rentrée est 21 heures. » – Formulation du comportement de façon positive « J’aimerais que, les soirs de semaine, tu rentres à 21 heures pour le bien-être de nous tous. » – Récompenses et conséquences suggérées par l’adolescent en alliance avec le parent Le renforcement suggéré par l’adolescent peut faire partie d’un système de pointage quotidien. « Chaque fois que je rentre à 21 heures les soirs de semaine, la somme de 2 $ est inscrite au tableau, ce qui me permet d’accumuler de l’argent en vue de l’achat d’un laissez-passer pour le cinéma du samedi. » TDA/H et intervention jeunesse E. Le développement d’habiletés de communication Les contrats d’engagement écrits permettent aux jeunes et aux parents d’être clairs et concis, ce qui n’est pas toujours le cas lors de discussions. MORAND et al. (2005) proposent des exercices visant à développer les habiletés de communication des parents : écouter, reconnaître ses sentiments et exprimer ses sentiments. Les comportements associés à une bonne écoute sont les suivants : – Écouter attentivement Dans le domaine des relations interpersonnelles, l’écoute est une habileté sociale d’une grande importance. Pour interagir avec les autres de façon approprié, il est primordial d’être attentif aux messages que ces derniers nous envoient, afin d’être en mesure d’y répondre efficacement. Pour comprendre ce que l’interlocuteur veut dire, il faut essayer de se mettre à sa place : si tout le monde voit le problème de la même façon, la compréhension sera meilleure. – Prêter attention au langage non verbal Un message peut se révéler dans le ton de la voix, dans l’expression du visage, dans la position du corps, dans les gestes, etc. – Être toujours très patient Il ne faut pas tenter de devancer son interlocuteur lorsqu’il livre son message. Lorsqu’il parle, il est important de suivre et de respecter son rythme. – Se montrer intéressé On peut démontrer son intérêt, par exemple en acquiesçant d’un signe de tête ou en faisant une brève réplique (ok, mm-hmm, etc.). De plus, on doit regarder son interlocuteur lorsqu’il parle, sans se laisser distraire par autre chose. – Élucider tout malentendu 29 30 TDA/H et intervention jeunesse Il est également important de répondre en son nom plutôt qu’au nom des autres, d’assumer la responsabilité de ses pensées, de ses observations et de ses sentiments en commençant ses phrases par « Je suis… », « Je pense… », « Je veux… ». Si l’on parle pour soi-même, les messages n’en seront que plus clairs. Il faut donc éviter les formules de type « Tout le monde… », « Certains… », etc. Après une écoute attentive de l’autre, il faut être à l’écoute de ce qui se passe dans son propre corps. C’est là une des trois étapes encadrant l’habileté à reconnaître ses sentiments. Cet exercice aide à comprendre ce qu’on ressent (par exemple rougir, avoir les muscles tendus). Il faut ensuite déterminer ce qui est arrivé pour qu’on se sente ainsi, en se concentrant sur des événements extérieurs (une bagarre, une surprise). Enfin, il convient de chercher le mot qui définit le mieux le sentiment ressenti : colère, embarras, joie, tristesse. Enfin, après avoir reconnu ses sentiments, il faut réfléchir aux façons de les exprimer et choisir l’une d’entre elles. Ici, il est bon de considérer des comportements prosociaux tels que parler d’un sentiment, faire une activité physique, exprimer à l’objet du sentiment ce qu’on ressent, s’éloigner des situations émotionnelles ou attendre avant d’agir. Bref, considérer quand, comment, où et à qui le sentiment pourrait être exprimé. On peut alors exprimer ses sentiments. Il est très difficile d’exprimer ses sentiments de façon claire. On craint souvent de se faire rejeter ou de faire rire de soi. On exprime donc souvent ses sentiments de façon indirecte, ce qui peut entraîner une mauvaise communication. Il faut porter une attention toute particulière à la cohérence des messages verbaux et non verbaux. Ils doivent se renforcer et se compléter pour mieux exprimer ce que nous ressentons. MORAND et al. (2005) abordent également le sujet de la maîtrise de soi, une habileté particulièrement importante à acquérir pour les parents d’un enfant souffrant d’un TDA/H ou d’un trouble du comportement. Faire preuve de maîtrise de soi comporte quatre aspects : – Être à l’écoute de ce qui se passe dans son corps Être attentif au signal de perte de maîtrise de soi : se sent-on tendu, fâché, bouillant ou impatient ? TDA/H et intervention jeunesse – Déterminer l’événement déclencheur Considérer à la fois les événements extérieurs et intérieurs (les pensées). – Penser à des façons de mieux se maîtriser Ralentir, compter jusqu’à dix, respirer profondément, faire valoir ses droits, quitter la pièce, faire autre chose. – Choisir la meilleure façon de se maîtriser et l’appliquer La maîtrise de soi est une habileté qui est très difficile à acquérir. Selon MORAND et al., « Une bonne maîtrise de soi implique beaucoup d’efforts et de contrôle dans les situations qu’on peut avoir à vivre. Faire preuve de maîtrise de soi, c’est écouter les commentaires des autres, qu’ils soient positifs ou négatifs, et répondre à ces remarques d’une manière détendue, sans se laisser emporter inutilement par des sentiments agressifs qui ne peuvent qu’envenimer les interactions et nuire aux bonnes relations. La maîtrise de soi est une qualité, une fonction d’autocontrôle qui permet d’être plus calme et d’arriver à mieux se comporter en société. » F. L’entraînement Pour toutes les habiletés exposées précédemment, les auteurs suggèrent des mises en scène permettant aux intervenants, aux parents et aux jeunes de s’exercer et de développer les réflexes appropriés à la situation. Il est tout à fait normal, durant l’acquisition d’une nouvelle habileté, d’avoir à la mettre en pratique plusieurs fois avant de la posséder, soulignent MORAND et al. (2005). Aller à bicyclette ou conduire une automobile, par exemple, sont des situations d’apprentissage considérées comme faciles avec le temps et l’entraînement. De là l’importance de s’exercer ou de rejouer des scènes qui ont dégénéré pour permettre aux parents de se reprendre. Dans une telle mise en scène, la personne jouant le rôle du parent devra prendre la responsabilité d’arrêter l’escalade, utiliser le je et prendre du recul. Par exemple : « Je dois prendre un temps d’arrêt car je suis confus dans mes opinions. » – « Je me sens émotive, même en colère, présentement. » 31 32 TDA/H et intervention jeunesse De façon plus générale, les intervenants désireux d’outiller les parents peuvent organiser des rencontres éducatives de type entraînement parental1. Au cours de ces rencontres, les praticiens fournissent aux parents non seulement de l’information sur le TDA/H, mais également des outils d’intervention qui leur permettront d’aider leur enfant ou leur adolescent à gérer son impulsivité, son agressivité ou ses difficultés d’intégration sociale. Les intervenants ont aussi la possibilité d’inviter les parents à participer à la planification et à la réalisation d’ateliers portant précisément sur des situations problématiques, par exemple le moment des devoirs, le coucher, les sorties, etc. Il s’agit là d’une bonne façon de les impliquer dans l’intervention tout en mettant à profit, pour le groupe, les compétences qu’ils ont développées avec leur enfant. Il peut également être pertinent d’inviter des conférenciers qui possèdent une expérience reliée aux troubles de l’attention et à l’hyperactivité. 1 Consulter à ce sujet Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité et l’usage de stimulants du système nerveux central : lignes directrices du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des psychologues du Québec (2001). TDA/H et intervention jeunesse 33 Tableau 8 Comment outiller les parents1 Miser sur leurs compétences Utiliser un modèle d’intervention basé sur leurs forces (versus leurs déficits). Les aider à dresser une liste de leurs compétences (exemple : « Comme parent, je suis capable de… recevoir une critique de mon ado, …être ouvert à ses propositions. Les aider à reconnaître leurs limites pour surmonter ou éviter certaines situations plus à risque (exemple : « Je suis prompt, je peux dire des paroles blessantes qui peuvent briser notre relation. ») Amener le parent et l’enfant à établir un contrat d’engagement Pour favoriser les changements de comportement de façon objective et éviter de sombrer dans un discours émotif. Lorsque les solutions ne sont pas aussi efficaces que prévu et que le climat est au conflit plutôt qu’à la recherche d’une solution. Le contrat doit : – Expliquer les motifs qui le justifient. – Déterminer clairement le comportement souhaité. – Formuler le changement de façon positive. – Viser un changement à la fois. – Prévoir une récompense établie par l’enfant en alliance avec le parent.. Accroître leurs habiletés de communication Savoir écouter – Écouter attentivement pour com- Savoir reconnaître les signes annonciateurs d’une perte de contrôle. (Se sent-on tendu, fâché, bouillant, impatient ?). – Prêter attention au langage non verbal Déterminer l’événement déclencheur : considérer à la fois les événements extérieurs et intérieurs (les pensées). prendre, essayer de se mettre à la place de l’autre. (ton de voix, expression du visage, gestes, etc.). – Être toujours patient (respecter le rythme de l’autre). – Se montrer intéressé. Proposer des façons de mieux se maîtriser : ralentir, compter jusqu’à dix, respirer profondément, faire valoir ses droits, partir, faire autre chose. – Élucider tout malentendu au début de Choisir la meilleure façon de se maîtriser et l’appliquer. – Répondre en son nom (vs au nom des Les aider à utiliser la mise en scène la conversation. autres : « Je suis, je pense, je veux » — Éviter de parler en général : « tout le monde… », etc.) Savoir reconnaître ses sentiments – Être à l’écoute de ce qui se passe dans son corps – Déterminer ce qui est arrivé pour qu’on se sente ainsi (en se concentrant sur les événements extérieurs). – Chercher le mot qui définit le mieux le sentiment ressenti, Savoir exprimer ses sentiments – Réfléchir aux différentes façons de les exprimer. – Adopter des comportements pro- sociaux (parler d’un sentiment, exprimer ce qu’on ressent à la personne en cause, faire de l’activité physique, attendre avant d’agir. – Considérer comment, quand, où et à qui le sentiment pourrait être exprimé. – Porter une attention toute particulière à la cohérence des messages verbaux et non verbaux : ils doivent se renforcer et se compléter pour mieux exprimer ce qui est ressenti. 1 Les aider à améliorer leur maîtrise de soi Rejouer avec les parents les situations qui se sont mal déroulées avec leur enfant pour les aider à développer des attitudes et des comportements appropriés et ainsi prévenir les impasses (stopper l’escalade, utiliser le je, prendre du recul). Autres moyens Organiser des rencontres éducatives de type « entraînement parental ». Référer les parents à groupes de soutien. Inviter les parents à participer à la planification et à la réalisation d’ateliers portant sur des situations problèmes (exemple : devoirs, sorties). Inviter les parents à participer à l’élaboration du plan d’intervention de leur enfant. Inviter des conférenciers qui ont une expérience pertinente reliée au TDA/H à venir parler à un groupe de parents et d’intervenants. Suivre une session de formation puis transférer cette information aux collègues. Tiré de C. MORAND, É. ROYER, M. GENDRON (2005). Pratiquons ensemble nos compétences : un programme basé sur les forces des adolescents et de leurs parents. Volume III – Guide de l’intervenant : volet touchant la famille et les parents. 34 TDA/H et intervention jeunesse 3.2.1.3. Soutenir les parents Être parent d’un enfant atteint d’un TDA/H peut vouloir dire… – Devoir continuellement stimuler son enfant pour le motiver. – Organiser, planifier et structurer davantage. – Être vigilant pour lui. – Se sentir coupable de ne pas être plus compétent. – Répéter constamment. – Être déçu dans nos attentes. – Être inquiet pour l’avenir de l’enfant. – Faire face à une détérioration de la relation parent-enfant. – Avoir une perception très négative de son enfant. – Vivre un stress élevé. – Donner une éducation rigide. – Vivre isolé comme parent. Cette énumération, tirée du Guide de survie au diagnostic du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité1 donne une petite idée de l’adaptation dont doivent faire preuve ces parents et du soutien dont ils ont besoin pour tenir le coup. A. L’importance de déléguer Les intervenants peuvent puiser dans le guide de l’information praticopratique pour mieux orienter les personnes et les familles touchées. Ils doivent toutefois dire aux parents qu’au-delà des façons de faire et d’être, il est normal qu’ils sentent parfois qu’ils ont atteint leurs limites, mais qu’ils ne doivent pas pour autant remettre leur compétence en 1 Association des parents PANDA Manicouagan (2004). Guide survie au diagnostic du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (http://panda.cyberquebec.com/lesite.htm). Ce guide pratique constitue un soutien puisqu’il est rempli de conseils sur la façon de gérer le TDA/H dans les activités quotidiennes. Par exemple, on y parle beaucoup d’encadrement et de l’utilité, pour les parents, de mettre leurs limites et de décider des règles de conduite dans la maison. Les auteurs recommandent également de ne pas axer l’éducation de leur enfant sur la punition mais plutôt de l’encourager pour ses bons coups, histoire de lui donner le goût de recommencer. On peut également découvrir dans ce guide quelques stratégies gagnantes et attitudes à privilégier (briser la solitude, admettre ses limites, etc.) ainsi que des moyens concrets de prévenir les crises dans les situations à risque. Les auteurs prodiguent enfin des conseils concernant les relations avec le personnel scolaire ainsi que des renseignements sur le TDA/H chez les adolescents et les adultes. TDA/H et intervention jeunesse question. Il faut leur répéter que, lors des épisodes difficiles, déléguer temporairement certaines tâches est primordial. S’ils tentent d’ignorer leurs limites, leurs interventions auprès de l’enfant risquent de perdre leur structure et leur pertinence, voire de dégénérer en crise. Bref, les intervenants doivent passer le message aux parents qu’il ne faut pas en arriver à sortir de ses gonds mais plutôt déléguer avant qu’il ne soit trop tard. Dans les moments où le risque de perdre patience est élevé, les parents doivent se montrer clairs et transparents avec leur enfant et lui indiquer qu’ils se sentent dépassés et près d’éclater. Il ne s’agit pas de faire du chantage mais plutôt de profiter du fait qu’on est encore capable de s’exprimer calmement pour expliquer que la limite est atteinte. Le jeune sentira de toute façon la tension, qu’elle soit ou non exprimée. Si la tension continue de monter, la situation risque de dégénérer jusqu'à l’explosion, sans qu’aucun avertissement par rapport aux insatisfactions n’ait été fait. En un mot, il faut que les parents mettent eux-mêmes en pratique ce qu’ils demandent au jeune et puissent anticiper leurs réactions. B. Quelques moyens pour prévenir l’épuisement – Obtenir des mesures de répit (camps de vacances et activités pour les enfants). – Choisir ses combats : il est essentiel, à la fois d’intervenir sur un aspect problématique du comportement du jeune et de viser un comportement en particulier. – Se relayer auprès de leur enfant. – Participer à des groupes de soutien pour les parents (au Québec, l’Association PANDA – parents aptes à négocier le déficit de l’attention – offre du soutien et de l’information : www.associationpanda.qc.ca/). – Avoir recours aux services externes : CLSC, organismes communautaires, groupes de soutien, services de garde, etc. – Demander l’aide de professionnels experts dans le domaine. 35 36 TDA/H et intervention jeunesse 3.2.2. Les interventions auprès du jeune Différentes techniques d’intervention peuvent être utilisées pour venir en aide aux enfants atteints du TDA/H. Avant de les employer, toutefois, il convient de prendre le temps de rencontrer le jeune, histoire de mieux le connaître et de choisir les interventions qui seront les plus appropriées compte tenu de sa situation. La première entrevue est l’occasion de faire prendre conscience au jeune de ses difficultés, d’évaluer son désir d’améliorer sa situation et d’estimer sa capacité à contrôler son comportement (selon son appréciation). L’intervenant peut également profiter de cette rencontre pour déterminer les intérêts, les désirs, les loisirs et les lieux d’accomplissement du jeune ainsi que les personnes qui sont significatives pour lui. Cette rencontre peut aussi permettre de déceler la présence d’autres troubles ou de difficultés familiales. Après avoir tissé ces premiers liens avec l’enfant, le praticien sera la plupart du temps en mesure de cibler quelques objectifs associés à une stratégie adaptée aux besoins du jeune. Certaines interventions sont incontournables et doivent cibler tous les enfants atteints du TDA/H. C’est le cas des interventions de base comme les mesures de contrôle (l’encadrement, les règles et le renforcement) ainsi que d’une stratégie visant l’amélioration de l’estime de soi et le développement des habiletés sociales. Il faut ajouter à cette liste les activités physiques. Les enfants présentant un TDA/H (surtout ceux qui sont hyperactifs) ont en effet un grand besoin de se défouler régulièrement. Il faut toutefois être conscient que : « Dans la plupart des cas, ce ne sont pas les enfants qui désirent entreprendre un processus de changement, c’est leur entourage qui en fait la demande. Souvent, les enfants ne voient pas en quoi l’intervention peut leur être bénéfique. Par conséquent, des efforts doivent être faits pour créer un environnement affectif plaisant et pour les motiver à continuer à participer au programme » KENDALL, 1991, dans POTVIN et al.1, 1994 La section suivante présente une stratégie d’intervention visant le développement de différentes habiletés chez le jeune. Ces interventions peuvent être utilisées non seulement auprès des jeunes placés dans les ressources d’hébergement (à l’interne ou à l’externe), mais elles peuvent être également utilisées par les familles d’accueil et les parents. 1 PARC, Programme d’autocontrôle, de résolution de problèmes et de compétence sociale pour les élèves du primaire ayant des troubles du comportement. Université du Québec à Trois-Rivières, 1994. TDA/H et intervention jeunesse 37 3.2.2.1. Miser sur les qualités du jeune Lorsqu’il est question du TDA/H, l’accent est souvent mis sur les difficultés qui y sont associées, car ce sont ces dernières qui justifient l’intervention. Afin de mieux saisir la réalité et de mieux canaliser les énergies des jeunes manifestant un TDA/H, il est nécessaire de mettre l’accent sur leurs caractéristiques positives. Certains traits de caractère, lorsqu’ils sont présents, peuvent servir de leviers d’intervention et rappeler qu’il suffit parfois de peu pour désamorcer ou éviter une situation désagréable. Le tableau suivant fait état de quelques qualités présentes chez plusieurs jeunes ayant un TDA/H. Tableau 9 Les qualités présentées par les jeunes ayant un TDA/H1 Qualités affectives * Qualités de production Les enfants qui ont un TDA/H… Quoi faire ? Les enfants qui ont un TDA/H… – ont une grande créativité. – Leur faire élaborer des – sont sensibles. – sont entreprenants. – ont de l’énergie. – ont beaucoup de motivation. – sont volontaires. projets, tout en les super– font généralement preuve visant de près. d’honnêteté. – Leur lancer des défis. – ne sont pas rancuniers. – Les mettre en ACTION. – ont une bonne capacité à – Leur donner des respon- partager. sabilités. Quoi faire ? – Lorsqu’il y a une bonne ges- tion de l’impulsivité, il est possible de miser sur ces traits de caractère pour améliorer les relations de l’enfant avec ses pairs et l’ensemble de son entourage. * Caractéristiques ne s’appliquant pas lorsqu’un trouble d’opposition ou un trouble des conduites est associé. 3.2.2.2. Aider le jeune à améliorer son estime de lui-même La perte d’estime de soi étant considérée comme le problème le plus important chez ces enfants, il est primordial d’y accorder toute l’attention requise. L’estime de soi est à la base de la motivation. Elle est aussi le principal élément de prévention des difficultés d’adaptation et d’apprentissage chez l’enfant. Quand un jeune subit des échecs et éprouve des difficultés dans plusieurs sphères de sa vie, il est possible que son estime de lui-même diminue. Pour des enfants qui ne croient plus en eux, il est très difficile de s’engager dans un processus de changement. Bien souvent, ils ont essayé des choses dans le passé, ils ont travaillé très dur pour faire comme les autres et n’y sont pas arrivés. Il faut tout d’abord les convaincre qu’ils peuvent changer et arriver à vivre et à se développer comme les autres. 1 Tiré du « Guide de formation pratique sur le TDAH » produit par la Clinique des déficits d’attention et de l’hyperactivité de Québec (2002). 38 TDA/H et intervention jeunesse Comme tous les autres enfants, ils ont besoin1 : – de se sentir en confiance et en sécurité auprès de leurs parents ; – d’être respectés et aimés comme des personnes à part entière qui ont une identité bien à elles ; – de se connaître et de développer leur autonomie avec leurs propres ressources et leurs limites ; – d’être reconnus et acceptés avec leurs différences ; – de faire partie d’une communauté (famille, école, amis), d’avoir une place bien à eux. Il est donc essentiel d’inclure, dans toute planification d’intervention, des moyens visant à accroître l’estime de soi des jeunes, d’abord pour favoriser leur implication dans l’intervention et ensuite pour maximiser l’efficacité des moyens mis en place. L’estime de soi augmente avec les succès ; une estime de soi positive est souvent la conséquence d’expériences positives. Il faut donc amener les jeunes à connaître le plus de succès possible et leur faire prendre conscience de leurs bons coups2. Ce ne sont pas tous les jeunes présentant un TDA/H qui verront leur estime de soi diminuer mais si c’est le cas, il faut impérativement trouver les moyens les plus efficaces pour à les aider à ce qu’ils reprennent confiance en eux. 1 Tiré de Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes. Ministère de l’Éducation et ministère de la Santé et des Services sociaux (2003). 2 L’atelier Je suis capable, inspiré des travaux de deux Finlandais (B. FURMAN et T. AHOLA) sur la psychothérapie axée sur les solutions et adapté par des psychologues du Centre de psychothérapie stratégique de Montréal, a été expérimenté avec succès à l’école Sacré-Cœur de la Commission scolaire de la Capitale, avec la collaboration des intervenants du CJ Québec – Institut universitaire et du Centre de santé et de services sociaux Québec-Sud. Cette méthode s’appuie sur le constat que les problèmes des enfants peuvent souvent se traduire par des habiletés à développer. Loin de blâmer les parents pour les difficultés de leur enfant, cette méthode sollicite plutôt leur participation active au processus d’apprentissage. Dès la première étape du processus, parents, intervenants et enseignants discutent du problème et le transforment en habiletés à acquérir. Ces adultes rencontrent ensuite l’enfant et s’entendent avec lui sur la compétence à privilégier, en lui présentant les avantages qu’il en tirera. L’enfant est invité à choisir un nom pour désigner cette habileté et à se créer un « ami magique » qui l’aidera dans son apprentissage. Les éléments susceptibles d’assurer son succès sont passés en revue ; on discute avec lui de la façon dont il célébrera sa réussite et on lui donne l’occasion de montrer comment il agira une fois sa nouvelle compétence acquise. Au cours de son apprentissage, on souligne les progrès de l’enfant, tout en prévoyant avec lui un plan pour faire face aux possibles rechutes. En résumé, il apparaît que cette méthode, développée en Finlande, transforme l’apprentissage d’habiletés en une expérience amusante pour les enfants, tout en ravivant chez les parents un sentiment de compétence et d’intérêt pour l’éducation. TDA/H et intervention jeunesse 39 Par exemple1 : – Déterminer et utiliser des moyens d’encouragement verbaux ou non verbaux. Il arrive cependant que certains jeunes soient mal à l’aise avec les encouragements verbaux ; il est alors préférable d’utiliser d’autres types d’encouragements (messages écrits, diplôme, jetons, points supplémentaires, collants, etc.). – Cibler et exploiter les situations qui valorisent l’enfant, comme des sports, des champs d’intérêt particuliers ou encore lorsqu’il rend service. Si l’école est souvent pour lui associée à l’échec, il est encore plus important que le jeune se trouve une activité dans laquelle il connaît du succès. – Faire un retour chaque soir sur les événements positifs de la journée, uniquement pour terminer la journée sur une note positive avant le coucher. – Limiter au départ le nombre d’objectifs afin que cela n’apparaisse pas inatteignable pour le jeune. On peut, par la suite, les augmenter graduellement. On doit aussi établir un seuil de réussite raisonnable pour l’enfant. – Prévoir des périodes d’attention au cours desquelles l’enfant est seul avec un parent pendant une vingtaine de minutes, plusieurs fois par semaine. Ces périodes raffermissent les liens. Elles doivent aussi être centrées sur les bons coups de l’enfant. On ne fait alors aucune allusion aux comportements négatifs ; on l’encourage, on le nourrit positivement. – Prévoir une progression sur le plan des défis que l’enfant doit relever afin de lui permettre de le faire avec assurance. 3.2.2.3. Aider le jeune à développer ses habiletés sociales2 Comme c’est le cas pour l’estime de soi, plusieurs jeunes présentant un TDA/H ont des difficultés sur le plan de la socialisation. Celui qui a une prédominance d’inattention vit davantage en retrait, c’est-à-dire qu’il se montre peu enclin à aller vers les autres, semblant préférer la solitude. Celui qui a une prédominance d’hyperactivité-impulsivité vit souvent un rejet social en raison de ses réactions impulsives, parfois agressives, et de sa propension à adopter des comportements inadéquats qui font que les pairs sont souvent peu enclins à s’associer à lui. 1 Tiré de Agir ensemble pour mieux soutenir les jeunes. Ministère de l’Éducation et ministère de la Santé et des Services sociaux (2003). 2 Idem. 40 TDA/H et intervention jeunesse Ces jeunes doivent donc apprendre de nouvelles façons d’interagir avec les autres. En ce sens, un travail visant à développer les habiletés sociales - peu importe le type de TDA/H – est souvent nécessaire. Ce travail peut se faire de façon individuelle, par modelage (modeling), par mises en situation. Quel que soit le moyen utilisé, les interventions doivent viser une meilleure compréhension des interactions sociales et de leurs conséquences, positives comme négatives, de même qu’un apprentissage de comportements sociaux adéquats1. Le choix des interventions visant à développer les habiletés sociales doit se faire en fonction du profil spécifique du jeune. En voici quelques exemples : – Parler avec le jeune des façons d’interagir avec les adultes Pour que ces échanges soient efficaces, ils ne peuvent avoir lieu tout de suite après une interaction au cours de laquelle le jeune s’est fait prendre en défaut. En un tel cas, le jeune montre peu d’ouverture car il est envahi par des émotions négatives comme la colère, la tristesse ou la honte. La conversation doit également être courte et son contenu doit être concret. 1 À noter qu’il existe, dans les centres jeunesse, des programmes destinés aux enfants et aux adolescents présentant un TDA/H ou des troubles de comportement. Ces programmes sont souvent réalisés en collaboration avec des intervenants dans les foyers de groupe et les centres de réadaptation. Il est possible de les adapter selon les besoins des jeunes et de leur famille, plutôt que de tenter d’en créer de nouveaux. Le Programme d’autocontrôle, de résolution de problèmes et de compétence sociale pour les élèves du primaire ayant des troubles du comportement (PARC), développé par POTVIN et al. (1994), met l’accent sur des habiletés qui semblent plus problématiques chez les jeunes présentant des problèmes de comportement, soit les habiletés d’écoute, l’expression des émotions et la résolution des conflits interpersonnels. Pour que l’apprentissage soit significatif, il faut amener les jeunes à réaliser que ces habiletés sont importantes pour eux. Cette méthode comporte neuf étapes : – Explication de l’habileté. – Explication de la logique justifiant l’apprentissage de l’habileté. – Discussion des situations au cours desquelles l’habileté peut être utilisée. – Présentation des étapes pour appliquer l’habileté (elle est décomposée en comportements précis). – Modelage de l’habileté (les jeunes peuvent apprendre en observant ou en imitant un modèle auquel ils s’identifient. – Renforcement verbal lors de la pratique de cette habileté. – Feed-back indiquant aux jeunes ce qu’ils maîtrisent bien et moins bien. – Évaluation à partir de critères de performance. – Planification et établissement d’objectifs personnels pour l’application de l’habileté dans d’autres circonstances. D’autres habiletés peuvent être intégrées, par exemple « demander de l’aide », « porter plainte », « répondre à l’échec », « répondre aux messages contradictoires », « répondre aux accusations », « présenter ses excuses », « s’éviter des problèmes », « exprimer de l’appréciation », « apprendre à dire non et à résister à l’influence des pairs », « attirer positivement l’attention » et « se faire des amis ». TDA/H et intervention jeunesse 41 Pendant ces échanges, on peut lui apprendre à formuler des demandes, à s’informer de l’autre, à interrompre poliment, à accepter les compliments et à s’affirmer. On peut aussi permettre à l’enfant de bouger ou d’avoir un objet dans les mains si cela l’aide. – Revenir avec le jeune sur les situations de conflit avec ses pairs Il faut garder une position objective sans prendre parti pour l’un ou l’autre. On peut ainsi aider le jeune à porter un jugement sur son comportement et à déterminer ce qui aurait pu être fait autrement. Il est important de se centrer sur les faits et sur leurs conséquences réelles sans se laisser envahir par le contexte ou par des sentiments négatifs souvent disproportionnés par rapport à l’événement. – Favoriser les rencontres à deux plutôt qu’en groupe Les risques de conflits sont alors moindres, l’agitation est plus facilement contrôlable et le jeune sera plus en mesure de mettre en application ce qu’il a appris. – Avoir recours à un groupe d’aide Il peut être pertinent pour le jeune de participer à des groupes de rencontre. Les rencontres sont centrées sur le développement des habiletés sociales. Les CSSS, certains groupes communautaires et le milieu scolaire peuvent fournir ce type d’aide. – Utiliser les jeux de société Il est nécessaire d’apprendre au jeune à suivre des règles. – Encourager le partage. – Susciter le développement des capacités d’écoute du jeune au moyen d’exercices L’amener à regarder son interlocuteur, à attendre que l’autre ait terminé avant de prendre la parole, etc. On peut stimuler aussi cette capacité en demandant au jeune de reprendre, dans ses propres mots, ce qu’on vient de lui dire. – Inciter le jeune à suivre les consignes par un programme de renforcement. 42 TDA/H et intervention jeunesse 3.2.2.4. Bouger, bouger et encore bouger Il faut garder en tête que l’enfant hyperactif a un grand besoin de se défouler. Il faut donc lui donner des occasions pour qu’il puisse le faire. Les activités physiques individuelles doivent être encouragées. Les sports de combat (judo et karaté) ou de raquette (tennis ou badminton), ainsi que la natation et la gymnastique sont recommandés, car ils favorisent le développement d’un contrôle moteur et, à plus ou moins à long terme, l’apprentissage de l’autocontrôle. Selon les aptitudes et les intérêts du jeune, on peut aussi l’encourager à s’engager dans le scoutisme, à participer à un corps de cadets, au club 4H ou à des camps d’été. À noter que la perte d’un privilège dans les systèmes d’encadrement behavioraux ne doit jamais remettre en question la participation à une activité de valorisation. Selon le cas, le recours à la médication pourra aider l’enfant ou l’adolescent à connaître plus de succès. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que plusieurs de ces enfants ont des problèmes de coordination ou de motricité. Certains ont aussi des difficultés à intégrer ou à respecter les règles des activités sportives. Le choix des activités devrait se faire en conséquence. 3.2.2.5. Établir des mesures de contrôle Le TDA/H est un déficit du contrôle de soi. Ce sont donc les fonctions exécutives de l’enfant qui sont dysfonctionnelles. Cela se traduit par des difficultés à planifier, à organiser et à contrôler ses actions. L’enfant ayant un TDA/H ne manque pas d’habiletés ni de connaissances, mais les fonctions cérébrales responsables de la gestion de ses comportements sont moins performantes. L’intervention auprès du jeune atteint du TDA/H vise donc d’abord à développer son contrôle et à l’encadrer pour l’aider à adopter un comportement approprié. Par exemple, si la fin de journée et l’heure du souper posent problème pour un enfant placé en foyer de groupe, l’intervenant peut encadrer cette période en la découpant en plusieurs étapes comportant chacune des tâches à réaliser : 1. Demander une collation au responsable. 2. Se distraire en attendant que le repas soit prêt, en lisant un livre, en regardant la télé ou en commençant à faire ses devoirs. 3. Lorsque le souper est prêt, s’asseoir calmement en attendant d’être servi. 4. Manger le plus lentement possible. 5. Après avoir mangé, apporter sa vaisselle sale à la cuisine. 6. Aller brosser ses dents, etc. TDA/H et intervention jeunesse 43 L’enfant bénéficiant d’un encadrement efficace en viendra à intégrer les comportements appropriés et n’aura plus besoin d’être suivi d’aussi près. Il sera aussi en mesure de reproduire cet enchaînement en d’autres circonstances (par exemple, s’il va manger chez un ami). La répétition et l’encadrement l’auront aidé à développer son contrôle interne. L’enfant doit cependant sentir et comprendre que l’encadrement offert vise à l’aider à mieux fonctionner et non à le réprimer. Par conséquent, les interventions ne doivent pas être basées sur une appréciation générale et subjective de l’enfant, mais bien sur son comportement ; elles doivent être objectives. Il importe de s’en tenir aux faits sans lui prêter de mauvaises intentions ni argumenter avec lui sur ses intentions (et cela même si les mauvaises intentions sont possibles dans le cas de troubles d’opposition ou de la conduite). En discutant avec le jeune, il y a un risque de perdre le fil des événements. A. Les principes de base pour un encadrement efficace BARKLEY (1995) a élaboré dix principes utiles à l’éducation et à l’encadre- ment d’un enfant présentant un TDA/H, ainsi qu’un guide à l’intention des parents. Le texte suivant est tiré d’une traduction libre par DANIEL LÉTOURNEAU1. Donner des feedbacks rapides et appliquer des conséquences immédiates L’enfant qui a un TDA/H vit dans le moment présent. Pour avoir un effet sur ses comportements, il est primordial d’intervenir le plus rapidement possible, en lui offrant une réponse rapide, positive ou négative. Il fera alors plus aisément le lien entre la réaction de l’autre et ses propres gestes et pourra ainsi mieux saisir l’influence qu’il a sur son environnement. Remarque Des encouragements et des félicitations ne suffisent pas pour maintenir le comportement désiré chez l’enfant. Pour être efficaces, ils doivent faire partie d’un système de renforcement s’appliquant à tous ses comportements. L’ajout et la perte de privilèges, intégré dans un système de points, permettront de susciter davantage de motivation. Cependant, peu importe le type de gratification utilisé, l’immédiateté de la rétroaction est garante de meilleurs résultats. 1 Consulter la bibliographie pour la référence complète. 44 TDA/H et intervention jeunesse – Donner des rétroactions fréquentes L’enfant atteint du TDA/H a tendance à abandonner rapidement une tâche jugée peu excitante ou ennuyante au profit d’une activité plus plaisante. Étant donné qu’il vit dans une séquence de courts instants, il est important de le recentrer sur la tâche à accomplir par des rétroactions fréquentes. Celles-ci rendront la tâche gratifiante et l’aideront à demeurer concentré sur l’activité à réaliser. Remarque Même si cela risque très souvent d’agacer et d’irriter l’enfant, donner des rétroactions fréquentes est essentiel. Il est important de donner des encouragements et des félicitations lorsque le jeune est centré sur la tâche1 et d’appliquer des conséquences mineures lorsqu’il s’en détourne. Par exemple (si un système de jetons est instauré) : perte d’un point ou d’un jeton. – Utiliser des conséquences plus significatives et plus puissantes Pour qu’un enfant atteint du TDA/H arrive à améliorer ses conduites, il a besoin de conséquences plus significatives et plus puissantes que celles requises pour les autres enfants. Il importe que les conséquences choisies soient personnalisées. Bien connaître l’enfant est donc essentiel. Remarque Un renforcement verbal trop général est rarement efficace. Pour atteindre leur but, les valorisations verbales doivent mettre l’accent sur les actions positives de l’enfant. Par exemple, dire à un enfant « Bravo Julien, je suis content que tu restes assis calmement à ta place » vaut mieux que « Bravo Julien, le souper se passe bien ». Préciser les comportements, pour les félicitations comme pour les réprimandes, permettra à l’enfant d’intégrer l’information transmise. Bien que les récompenses concrètes (manifestations physiques d’affection, privilèges, quelques minutes de plus pour une activité, petites gâteries, etc.) soient nécessaires, elles ne doivent pas remplacer les gratifications intrinsèques (fierté d’avoir accompli une tâche correctement, faire plaisir à ses parents, appréciation des pairs, etc.), qui sont essentielles pour amener 1 Il faut toutefois éviter d’être trop émotif quand on félicite l’enfant car cela pourrait le surexciter. TDA/H et intervention jeunesse l’enfant à bien se comporter. Utilisées seules, les gratifications intrinsèques sont moins puissantes, car elles ne motivent pas directement l’enfant à se mettre au travail et à résister à son impulsivité ou à son envie de faire autre chose. – Utiliser le renforcement positif avant la punition Comme un enfant présentant un TDA/H commet fréquemment des actes répréhensibles, l’utilisation de la punition à outrance est contre-indiquée et peut même provoquer, chez l’enfant, des sentiments d’hostilité à l’égard de l’adulte. En effet, l’enfant peut vouloir se venger et risque de ne plus écouter l’adulte. Des récompenses et des mesures incitatives seront beaucoup plus utiles pour aider l’enfant. Il s’agit en fait de garder un ratio se situant autour d’une conséquence négative pour deux ou trois positives. Remarque Si l’utilisation de punitions peut être sans conséquence pour un enfant qui ne présente pas de difficultés et qui n’est puni qu’à l’occasion, cette attitude risque de poser problème avec un enfant souffrant d’un TDA/H. Les conséquences positives doivent être supérieures aux conséquences négatives pour que l’enfant puisse, à la fin de la journée, éprouver le sentiment d’avoir fait davantage de bons coups, sentir qu’il progresse et voir la fierté du parent ou de l’adulte. L’enfant ne doit pas être puni pour tout ce qui déroge du comportement souhaité ; les compromis seront beaucoup plus rentables à long terme. – Être conséquent et constant Il est important de construire un système de règles et de renforcement, de le maintenir et de l’appliquer dans tous les contextes. Selon BARKLEY (1995), il faut : Persister. Ne pas abandonner trop tôt quand un programme de modification du comportement ne donne pas les résultats attendus. Continuer à réagir de la même façon, maintenir le cap, même dans un contexte différent. Faire équipe avec les collègues, les autres parents, etc. 45 46 TDA/H et intervention jeunesse Remarque Une intervention imprévisible et incohérente est vouée à l’échec ; le plan original doit être respecté. De plus, il est essentiel d’agir de la même manière dans différents contextes, peu importe l’humeur et le niveau de fatigue, même si cela est parfois très difficile. Pour cette raison, avant de cibler des objectifs, il faut s’interroger sur leur réalisme : sera-t-il possible de les maintenir à moyen ou à long terme dans différentes situations ? – Cesser de « chialer » et agir Un enfant présentant un TDA/H n’a pas de problème de compréhension, il a un problème de contrôle. Lui expliquer pendant des heures ce qu’il doit faire ou se plaindre sans cesse qu’il n’est pas correct ne l’aidera pas à se contrôler. L’enfant a besoin de conséquences claires et précises. À cet effet, le psychologue SAM GOLDSTEIN dit aux parents : « Cessez de chialer et agissez ! » Il faut se concentrer sur l’application rigoureuse du système de renforcement plutôt que de tenir un discours qui ne mène nulle part. Ainsi, de bien meilleurs résultats seront obtenus et le climat sera plus serein. Remarque Lors d’une intervention verbale auprès d’un enfant ayant un TDA/H, il est primordial de faire attention au ton de voix utilisé. Il est reconnu que le non verbal transmet 70 % d’un message. Un parent qui démontre une patience illimitée répétera sans arrêt, sans que cela donne des résultats satisfaisants. Tout en évitant de crier et d’être agressif, il importe d’être ferme, énergique et résolu. – Planifier les situations problématiques Les parents d’un enfant atteint du TDA/H n’éprouvent aucune difficulté à nommer au moins trois situations qui sont régulièrement problématiques. Les crises au magasin, l’énervement chez des amis et la bousculade dans l’auto sont des exemples courants. Bien qu’ils soient en mesure d’identifier les situations les plus susceptibles de se terminer en crise, les parents sont peu enclins à se prémunir face à l’apparition du problème et ainsi à prévenir le pire. La plupart sont même sceptiques à l’idée qu’une simple préparation puisse réduire la TDA/H et intervention jeunesse probabilité que des troubles de comportement apparaissent. Pourtant, cela fonctionne ! Remarque Une large part de l’angoisse et du stress peut être réduite simplement en partageant avec l’enfant le plan prévu pour remédier au problème. Cinq étapes sont nécessaires pour faire face à une situation problématique : S’arrêter Avant d’entrer dans un endroit susceptible de provoquer une situation problématique, tel qu’un magasin, restaurant, cinéma ou résidence d’un ami, il faut s’arrêter. Respecter les règles Il importe de revoir avec l’enfant deux ou trois des règles qu’il a habituellement de la difficulté à suivre dans la situation appréhendée. Par exemple, pour le magasin, la règle peut être : « Tu demeures près de moi, tu ne me demandes rien et tu fais ce que je te dis ». Aucune longue explication ne doit être ajoutée. Un simple rappel des règles, suivi de leur répétition par l’enfant, suffit. Récompenser Il faut prévoir une récompense, une incitation. Par exemple, arrêter prendre une crème glacée lors du retour à la maison si l’enfant respecte les règles comme convenu. Expliquer la punition Il est nécessaire d’expliquer la punition telle qu’elle sera appliquée. Suivre le plan de match En tout temps, il importe de suivre le plan prévu dès le début de la situation problématique et de toujours se rappeler qu’il faut donner du feedback rapidement et fréquemment à l’enfant pendant l’activité réalisée. Les conséquences pour tout manquement aux règles doivent être appliquées immédiatement. 47 48 TDA/H et intervention jeunesse – Garder à l’esprit que le TDA/H correspond à des difficultés de maturation Après plusieurs tentatives d’intervention inefficaces auprès d’un enfant ayant un TDA/H, les ressources s’épuisent. Cela entraîne souvent de l’impatience, de l’intolérance et de l’incompréhension, augmentant ainsi le risque de se fâcher, de crier ou de frapper l’enfant. Pourtant, l’enfant n’agit pas pour susciter la colère. Il importe donc que le parent garde son sang-froid et contrôle l’expression d’émotions négatives en présence de l’enfant. La colère ou la peine peuvent être exprimées à un moment opportun et à une personne appropriée (ami, conjoint, intervenant). Remarque Il ne s’agit pas de cacher ses émotions, bien au contraire, mais plutôt de montrer l’exemple en se contrôlant devant l’enfant. Lorsque la pression monte, prendre une grande respiration, se répéter intérieurement que « ce n’est pas la faute de l’enfant », « je fais de mon mieux » et « ça va bien aller » représentent des trucs pratiques et efficaces. – Ne pas personnaliser le problème de l’enfant Les difficultés rencontrées lors d’interventions auprès de l’enfant présentant un TDA/H ne sont pas associables à l’incompétence des parents ou de l’enfant. Cette situation est difficile pour toutes les personnes qui y sont confrontées. Remarque Il est important de garder espoir et faire de son mieux. Il importe cependant de recourir à un professionnel si les difficultés à surmonter sont trop grandes. – Être indulgent envers soi-même et l’enfant Il s’agit ici du principe le plus important, mais aussi celui avec lequel il est le plus difficile d’être en harmonie. À chaque soir, il importe de prendre le temps de revoir le déroulement de la journée et de pardonner à l’enfant les erreurs qu’il a pu faire, bien souvent malgré lui. Pour y parvenir, il est nécessaire de se débarrasser des sentiments négatifs tels la frustration, la déception ou la colère. TDA/H et intervention jeunesse Remarque Il importe de pardonner parce que l’enfant n’a pas le plein contrôle de ce qu’il fait et dit et parce qu’il est en processus de maturation. Cela ne veut pas dire qu’il n’a pas à répondre de ses gestes et qu’il peut faire tout ce qu’il veut, mais simplement que l’amertume de la personne qui l’aide doit faire place à des sentiments plus positifs. Il est aussi primordial d’apprendre à se pardonner ses propres erreurs dans la gestion quotidienne du TDA/H. Malheureusement, ces enfants arrivent bien souvent à faire ressortir le pire chez les gens qui les entourent et essaient de les aider. Il faut donc combattre les sentiments de culpabilité, de honte, de ressentiment et d’humiliation qui accompagnent l’autocritique. Il importe de faire une auto-évaluation réaliste et juste, en identifiant les pistes d’amélioration et en s’engageant à les suivre dès le lendemain. « Un jour à la fois » devrait devenir le leitmotiv des adultes qui accompagnent ces enfants. B. Les règles de base Cinq règles de base prévalent pour aider le jeune manifestant un TDA/H à mieux gérer son comportement. À noter que celles-ci ne sont pas exclusives au TDA/H et peuvent s’appliquer à l’ensemble des jeunes présentant des problèmes de comportement. – Stabilité dans les règles Dans la mesure du possible, toutes les personnes qui interviennent auprès de l’enfant doivent établir des règles et des mesures communes d’intervention. Celles-ci doivent être appliquées avec constance et maintenues peu importe le contexte ou la situation. Dans la mesure où les règles sont les mêmes pour tous, elles seront plus claires pour le jeune et plus faciles à suivre. En tant que nouveaux acteurs au sein d’une équipe, il arrive que des intervenants ne soient pas informés des mesures d’intervention particulières instaurées pour baliser le comportement de certains jeunes. Lorsqu’une situation inattendue se produit et que la règle établie avec ce jeune est inconnue, il est préférable de lui indiquer 49 50 TDA/H et intervention jeunesse ouvertement qu’après « être allé aux nouvelles », la règle prévue sera appliquée ; il est inutile d’argumenter et d’essayer de savoir si l’information fournie par le jeune est vraie ou non. Dans le cas contraire, l’enfant retiendra que les efforts fournis pour améliorer son comportement ne lui servent pas vraiment et que les conséquences associées à ses agissements relèvent davantage de l’humeur de la personne qui intervient auprès de lui que de la nature même de ses actions. – Cohérence entre les intervenants Peu importe qui intervient auprès du jeune, il est nécessaire d’agir d’une manière analogue : les mêmes règles doivent être appliquées par tous les intervenants. De cette façon, il sentira la fermeté et la légitimité du cadre d’intervention mis en place ; il pourra intégrer les règles de conduite à respecter pour améliorer son comportement et cristalliser certaines habitudes de vie. – Prévisibilité des conséquences Lorsque c’est possible, les conséquences associées aux comportements indésirables devraient être connues du jeune. Elles auront encore plus d’impact si elles s’inscrivent dans une continuité logique et si elles sont proportionnelles à la faute commise. Pour une intervention efficace, il importe de donner des avertissements et d’éviter de faire des menaces sous l’effet de la colère, ou encore d’agir de façon impulsive et imprévisible pour le jeune. Pour ce faire, il est nécessaire d’agir graduellement, en rappelant la règle et la conséquence prévue. À cet égard, il peut être utile d’élaborer une liste générale des conséquences possibles (en fonction des comportements et des attitudes à renforcer). De cette manière, le jour où un comportement pour lequel aucune règle n’est établie surviendra, il sera possible de puiser dans cette banque de conséquences. Bien que moins spontanée, l’intervention risque néanmoins d’être plus adaptée à la réalité du jeune. De même, les risques de paniquer devant une situation imprévue seront moins grands. TDA/H et intervention jeunesse – Établir des règles réalistes Les règles élaborées doivent être réalistes. Bien que certains règlements de base soient incontournables (par exemple, ceux qui entourent la vie en société), le cadre doit être adapté aux compétences et aux capacités du jeune. Une règle trop difficile ou un objectif impossible à atteindre risquent de placer ce dernier dans une position d’échec. En l’absence de réussites face aux demandes de l’adulte, une baisse d’estime de soi et une augmentation de la frustration risquent d’être observées chez l’enfant. Lors de repas en groupe, la règle peut être de rester assis. Pour le jeune qui a un TDA/H, toutefois, cette consigne peut être difficile à respecter. Lui donner l’occasion de se lever quelquefois, pour servir ou desservir, peut l’aider à suivre globalement la règle. – Être conséquent Dès que des règles établies sont transgressées, les conséquences devraient être appliquées. Ainsi, lorsqu’un intervenant mentionne à l’enfant qu’une conséquence suivra un certain comportement de sa part, il doit l’appliquer comme prévu, et ce, chaque fois que le comportement survient. Il est important de ne pas faire de menaces ou d’annoncer des conséquences qui ne pourront être appliquées. Quand une conséquence est choisie à l’avance, il est nécessaire de la mener à terme. En fait, qu’il s’agisse de l’ajout ou du retrait d’une activité ou d’un privilège, trois critères sont à considérer : Ne jamais choisir des conséquences qui risquent de pénaliser d’autres membres de la famille ou du groupe (par exemple, aller ou ne pas aller au restaurant), car ces choix peuvent augmenter les frustrations ou le rejet du jeune, placer des personnes en conflit et causer des difficultés relationnelles. Ne jamais reporter l’obtention des privilèges annoncés. Choisir une conséquence ou un privilège qui sera significatif pour le jeune. 51 52 TDA/H et intervention jeunesse C. Quelques techniques utiles pour l’intervention En lien avec les cinq règles qui viennent d’être énoncées, certaines méthodes d’intervention s’avèrent utiles pour travailler auprès de jeunes présentant un TDA/H ou un trouble de comportement. Le tableau suivant donne un aperçu de ces moyens concrets. Il faut toutefois éviter de « brûler » ces techniques d’intervention en les utilisant à mauvais escient. Utilisées dans un contexte inapproprié ou à un mauvais moment, elles risquent en effet de ne pas porter fruits. TDA/H et intervention jeunesse 53 Tableau 10 Techniques utiles pour l’intervention auprès d’un jeune présentant des troubles de comportement Règles générales Règles spécifiques Fournir des consignes claires. Intégrer une consigne. S’assurer de la compréhension de la consigne. Façons d’y arriver (moyens) Formuler des règles courtes et précises afin de ne pas perdre l’attention du jeune. Il faut éviter les explications trop longues et inutiles. Utiliser toujours le même vocabulaire. Il est nécessaire d’utiliser des termes compris du jeune. Pour qu’il puisse bien comprendre le comportement à modifier ou à adopter, il importe d’utiliser les mêmes mots pour formuler des demandes similaires. Demander à l’enfant de répéter la consigne après l’avoir donnée. Répéter la consigne. Lorsqu’une même consigne est rappelée plusieurs fois à un jeune, celle-ci doit être perçue comme un rappel et non comme un reproche. Il importe donc de conserver un ton de voix et une attitude neutres. S’assurer d’avoir Lorsqu’une demande est adressée ou qu’une consigne est donnée à jeune TDA/H, l’attention du il faut d’abord s’assurer d’avoir toute son attention. jeune. Appliquer les Respecter les conséquences consignes. comme prévu. Assurer un contact visuel. Augmenter l’attention. Donner des avertissements et nommer les conséquences. Par exemple, il est possible d’indiquer au jeune qu’il a droit à trois avertissements et qu’après, il aura à respecter la conséquence préalablement établie. On peut accorder du temps au jeune pour modifier son comportement avant de lui donner une conséquence. Ainsi, on peut dire au jeune qu’après avoir fait le décompte jusqu’à trois, il aura à se retirer de l’activité pour un certain temps s’il n’a pas modifié son comportement. Avoir un contact visuel avec le jeune, par exemple, lui dire « regarde moi, dans les yeux » tout en faisant un geste de la main pour amener son regard au nôtre. Avoir un contact physique avec le jeune, par exemple, une main sur l’épaule en disant son nom. Il est important cependant, pour les contacts physiques même Assurer un minimes, de tenir compte de la réalité du jeune et de ses expériences passées car contact physique. certains peuvent mal réagir (un enfant qui aurait subi des sévices physiques ou sexuels, par exemple). Utiliser des signes. Faire un signe de la main (arrêt) si le jeune commence à parler en même temps qu’un autre. Gérer l’impulsivité. Aider le jeune à contrôler ses comportements. Retirer l’enfant d’une activité ou d’un endroit pour un certain temps si son comportement est inapproprié. Il est important d’avertir le jeune avant d’utiliser cette méthode, d’indiquer clairement la conséquence (retrait et durée du retrait). Lorsque cette méthode est utilisée avec les adolescents, elle doit faire place à une réflexion durant la période de retrait. Imposer un arrêt d’agir lorsque la gravité du comportement ou de la désorganisation le justifie. 54 TDA/H et intervention jeunesse 3.2.2.6. Instaurer un système de renforcement L’objectif du renforcement est de faciliter la transition des mesures de contrôle externe vers des mesures d’autocontrôle. A. La grille de renforcement Lorsqu’un système de renforcement est instauré, il importe de tenir compte de l’ensemble des règles d’intervention (stabilité, prévisibilité, réalisme, conséquence et constance). Les grilles de renforcement peuvent être utilisées avec tous les jeunes présentant des troubles de comportement. Elles doivent cependant être personnalisées et ajustées en fonction de leurs difficultés. Les principes suivants doivent guider l’application d’une grille de renforcement. – Annoncer les conséquences positives au préalable Pour que les renforcements soient efficaces, les récompenses doivent être connues par le jeune. L’instauration d’un système de renforcement est peine perdue si le jeune ne connaît pas les résultats concrets de son action. Pour maximiser l’efficacité d’une récompense, celle-ci doit cadrer avec les intérêts du jeune. Enfin, il est essentiel de lui mentionner à quel moment il aura la récompense : après une semaine, un mois ou une journée. – Objectiver les récompenses Il est important que les comportements à modifier soient mesurables et observables par la personne qui intervient auprès du jeune. La demande faite au jeune et les repères offerts pour y répondre doivent être clairs et précis. La capacité de l’intervenant à pouvoir observer et mesurer le comportement à adopter (ou à modifier) est essentielle à l'application du système de renforcement. Par exemple Il est inutile de dire à un jeune qu’il sera récompensé s’il est plus gentil ou s’il fait ce qu’on lui demande. Il est en effet difficile d’établir ce que signifie concrètement « être plus gentil ». D’autre part, « faire ce qui est demandé » est trop général et risque de viser un trop grand nombre de comportements pour que le jeune puisse y répondre adéquatement. Une description trop large ou trop floue des comportements empêchera l’intervenant d’avoir une prise sur ceux-ci. Il est préférable, dans ce cas, d’indiquer au TDA/H et intervention jeunesse jeune qu’il aura une récompense dans la mesure où, par exemple, il ne sacre pas ou ne lance pas d’objets lorsqu’il est frustré, si telle est son habitude. – Intervenir sur quelques comportements à la fois Pour maximiser l’efficacité d’un renforcement, il importe de cibler deux ou trois comportements à la fois. En effet, si le ratissage est trop large, le jeune ne sera pas en mesure de répondre à toutes les demandes et se trouvera en situation d'échec. – Ajouter progressivement des comportements à modifier Il est préférable de laisser du temps au jeune entre les demandes de modification de ses comportements. La cristallisation des apprentissages nécessite qu’on attende trois semaines après la modification d'un premier comportement avant d'en introduire un nouveau. – Cibler les comportements les plus dérangeants Le choix des comportements à modifier est aussi très important. L’adulte devrait amorcer son intervention par les comportements les plus irritants et non par ceux qui sont les plus « moralement répréhensibles ». Mettre un terme au comportement le plus irritant, si banal soit-il, fera baisser la tension. Le stress et l’exaspération engendrés par les difficultés de comportement d’un enfant ou d’un adolescent alimentent souvent le problème et risquent de faire basculer la stabilité et la constance des interventions. Une bonne façon de déterminer les comportements les plus irritants consiste à terminer la phrase suivante : « J’aimerais ça s’il pouvait arrêter de… ». L’identification du comportement le plus exaspérant constituera la base de l’intervention. Lorsqu'une intervention est mise en œuvre, il faut avoir en tête un plancher de comportements souhaitables et se donner un but réaliste donner le renforcement convenu si l’objectif est atteint même s’il ne l’est pas à la perfection. Un autre aspect à considérer est le « principe des paliers », ce qui signifie que les marches vers la réussite se gravissent une à la fois. Ainsi, il est normal, à la suite d’améliorations, d’observer une stagnation dans les comportements, ou même des retours en arrière. L’exemple suivant illustre le processus : 55 56 TDA/H et intervention jeunesse Par exemple Charles a l’habitude de se quereller avec les autres jeunes dans la cour de récréation. Il se trouve au centre d’une bagarre environ deux fois par jour (donc en moyenne dix fois par semaine). Bien que l’objectif soit qu’il en arrive un jour à ne plus se quereller, souhaiter le voir passer directement de dix incidents à aucun n’est pas un objectif réaliste. Il est donc nécessaire de viser une diminution du nombre de comportements inappropriés plutôt qu’une extinction totale de ceux-ci. Ainsi, dans la mesure où l’objectif fixé est atteint (par exemple diminuer le nombre de conflits de moitié), Charles devrait avoir une récompense, cela même s'il s’est disputé ou s’est bagarré à cinq reprises au cours de la semaine. B. L’aide-mémoire pour l’application des renforcements – Fréquence des renforcements selon l’âge L’âge est un élément important à prendre en considération dans la fréquence des renforcements à donner. Plus l’enfant est jeune, plus les renforcements doivent être fréquents. L’objectif est, qu’avec le temps, l’enfant en vienne à s’autorenforcer et qu’un renforcement occasionnel soit suffisant. Âge Fréquence des renforcements Avant 8 ans Renforcement quotidien. Entre 8 et 11 ans Renforcement hebdomadaire. À partir de 12-13 ans Possibilité d’un renforcement mensuel (il importe toutefois de ne pas oublier la récompense). – Le renforcement social Le renforcement social (compliment, feed-back positif, encouragement, approbation) est le plus important. En plus d’augmenter la fréquence d’apparition des comportements adaptés, l’utilisation de ce type de renforcement est une bonne façon d’établir et d’entretenir une relation positive avec les jeunes. Dans une analyse des comportements verbaux des intervenants, BRASWELL (1985 dans POTVIN et al., 1994) souligne que les énoncés d’encouragement (« Continue, tu es bien parti ! » – « Je vois que tu fais tout ton possible ! », etc.) donnent de meilleurs résultats que les simples énoncés de confirmation (« C’est correct », « Super », « Bien », etc.). Le tableau suivant présente les grandes lignes d’une approche qui vise à procurer aux jeunes un renforcement social efficace. TDA/H et intervention jeunesse 57 Tableau 11 Une approche de renforcement social en sept étapes 1 1. Établissez un contact visuel avec l’enfant. Un renforcement verbal donné sans contact visuel démontre de l’insécurité de la part de l’intervenant. 2. Placez-vous aussi près que possible de l’enfant. Certains enfants résistent ou sont mal à l’aise lors de rapprochements physiques ; avec eux, une distance de 3 à 5 pieds s’impose. 3. Gardez une expression faciale positive. Souriez et faites un signe de tête. Présentez une posture d’approche. Certains utilisent efficacement les claquements de doigts pour attirer l’attention des enfants. 4. Faites plusieurs commentaires positifs à l’enfant. Soyez créatifs. Évitez d’utiliser les formules toutes faites du genre « c’est bon », « merci ». Essayez d’être descriptif et de vous approprier les messages, comme : « Mario, tu as bien participé à l’activité. Super, continue comme ça ! » 5. Complimentez le comportement et non l’enfant. Le but est de l’amener à différencier les comportements corrects et ceux qui sont inappropriés, par exemple : « Mario, j’ai particulièrement apprécié que tu utilises la technique de la négociation pour régler ce conflit. Continue ce bon travail ! ». 6. Démontrez de l’affection à l’enfant aussi souvent que possible. Pour certains, ce sera difficile. Pour d’autres, une simple tape sur l’épaule ou dans le dos sera très efficace. 7. Donnez le renforcement immédiatement après le comportement désiré. C. Le système de jetons La mise sur pied d’un tel système se résume souvent à l’instauration d’un tableau de compilation de comportements auxquels sont associés des privilèges que peut mériter le jeune. Durant la semaine, il se voit remettre des jetons pouvant éventuellement être échangés contre un ou plusieurs privilèges. Pour qu’un système de jetons soit efficace, il doit être personnalisé, c’est-à-dire bien adapté à la réalité et aux besoins des jeunes, des parents, des tuteurs et des intervenants. 1 EIMERS et AITCHISON, 1977, adapté par FEINDLER et ECTON, 1986, cités dans POTVIN et al., 1994. 58 TDA/H et intervention jeunesse Tableau 12 Dix-huit façons de rendre un système de jetons plus efficace1 1. Présenter le système dans un contexte positif et constructif. 2. Restreindre la liste des comportements cibles. 3. Dresser une liste de privilèges et récompenses (au moins 15). 4. S’assurer qu’au moins le tiers des privilèges est accessible sur une base journalière. 5. Utiliser des points, des jetons, des collants, des estampes ou des bonshommes–sourires comme renforçateurs, selon le niveau de développement de l’enfant. 6. Déterminer la valeur de la monnaie d’échange en fonction de l’âge. 7. Calculer le coût des récompenses et privilèges en fonction de la règle des deux tiers : un privilège ou une récompense ne coûte pas plus que le tiers de ce qui est accumulé durant la journée. 8. Accorder des gratifications pour une bonne attitude. Surprendre le jeune en pleine action et reconnaître sa bonne conduite en lui attribuant un bonus. Ceci peut parfois compenser un mauvais comportement antérieur. 9. Plus il y a d’interventions, de rétroactions et de renforcements, plus le système est efficace. Ceci rappelle l’entente de façon constante. 10. Ne donner des renforcements que lorsque le comportement ciblé est présent. 11. Être généreux dans l’attribution des renforçateurs. 12. Ne pas utiliser la conséquence ou le retrait de renforçateurs avant la deuxième semaine (avant ce moment, ignorer les comportements indésirables). 13. Après quelque temps, lorsqu’il devient possible d’imposer des conséquences, accorder deux renforcements pour une conséquence. 14. Attention de ne pas tomber dans une escalade punitive. L’entente récompense– punition doit être respectée. 15. Établir des quotas. Éviter d’accorder « gratuitement » ou de façon trop laxiste des points ou jetons. 16. Pas de renforcements sans efforts. 17. Ajuster la liste des récompenses de façon constante. 18. Planifier le retrait du plan d’intervention. L’objectif du système de jetons est de favoriser les comportements positifs. Il faut donc envisager le retrait du système une fois que le comportement souhaité est installé. Il est important de préparer ce retrait, car il faut éviter que le jeune ait l’impression qu’on lui retire une chose à laquelle il a droit. La fin de l'application de ce système doit être 1 Tiré de R. A. BARKLEY. ADHD Report, vol. 4, 1996. TDA/H et intervention jeunesse 59 perçue par l’enfant comme le passage à une autre étape ou comme une réussite personnelle. 3.2.2.7. Recourir à d’autres techniques d’intervention1 Plusieurs autres techniques d’intervention peuvent être employées auprès des enfants présentant un TDA/H. Bien que souvent utilisées par les intervenants du milieu scolaire, ces techniques n’en sont pas moins pertinentes pour les intervenants des centres jeunesse, particulièrement pour ceux qui travaillent en foyer de groupe, à l’application des mesures, ou encore pour ceux qui soutiennent des familles affectées par ce trouble. A. L’apprentissage par la pratique Cette méthode comprend notamment les jeux de rôle et les simulations. Les jeux de rôles visent l’illustration d’un comportement ou d’une situation par une petite mise en scène où les participants doivent jouer des rôles précis. Ces jeux de rôles les aident à percevoir les conséquences de certains comportements ou de certaines attitudes, sans risquer d’en subir personnellement les inconvénients. Par exemple, un jeu de rôles pourrait faire prendre conscience aux élèves des conséquences négatives de la fuite lors de conflits interpersonnels. Déroulement de ces activités : 1. L’intervenant présente la situation à jouer. 2. Les élèves simulent cette situation. 3. L’intervenant dirige une discussion sur cette expérience et donne un feed-back aux enfants sur leur performance. Habituellement, les jeux de rôles sont brefs : 2 à 4 minutes. Ils peuvent être structurés (déjà écrits) ou improvisés. Dans la plupart des activités, des situations sont suggérées (la situation problématique et les personnages engagés sont décrits et on donne parfois quelques répliques). Toutefois, il est conseillé qu’après avoir travaillé à partir des situations données, l’animateur se concentre sur des situations problématiques que les jeunes ont eux-mêmes vécues et qu’il structure les jeux de rôles à partir de ces situations. 1 Les techniques d’intervention mentionnées dans cette section sont citées du programme PARC, Programme d’autocontrôle, de résolution de problèmes et de compétence sociale pour les élèves du primaire ayant des troubles du comportement. Université du Québec à Trois-Rivières, 1994. 60 TDA/H et intervention jeunesse Il est important d’expliquer en détail aux jeunes le but de cette activité afin de susciter leur intérêt. On doit recourir aux jeux de rôles seulement lorsqu’un climat minimal de confiance et de respect mutuel règne au sein du groupe. Lorsque ces conditions ne sont pas totalement remplies, la participation de l’animateur aux jeux de rôles peut favoriser le bon déroulement de l’activité. Les simulations ressemblent aux jeux de rôles quant à leur déroulement, mais diffèrent dans la mesure où les jeunes n’ont pas de rôles précis à jouer. Ils doivent seulement appliquer des techniques apprises aux situations soumises par l’animateur. Le tableau suivant présente quelques moyens d’optimiser les jeux de rôles et les simulations. Tableau 13 Quelques moyens d’optimiser les jeux de rôles et les simulations 1 1. Autoriser les enfants à choisir de participer ou non à un jeu de rôle. 2. Sélectionner des habiletés qui sont vraiment reliées aux besoins des enfants. 3. Donner du feed-back à tous les participants et échanger des impressions sur la représentation qu’ils ont donnée. Il est important de les faire s’exprimer sur ce qu’ils ont vécu pendant le jeu de rôles. 4. Se monter flexible et permettre l’improvisation. 5. Exprimer, pendant le jeu, les réflexions et les sentiments qui échappent habituellement à l’observation (dire à haute voix ce que la personne se dit à elle-même quand elle met vraiment en pratique l’habileté démontrée). 6. Se servir des auto-instructions pendant les jeux de rôles, c’est-à-dire se diriger en disant à voix haute ce qu’il faut faire, par exemple : « Là, il faut que je le regarde dans les yeux et lui dise ce que je ressens. » 7. Demander aux enfants de fournir des détails pour rendre la situation aussi réaliste que possible : où cela se passerait-il ? Qui d’autre serait mêlé à l’affaire ? Qu’est-ce que chacun ferait ? Comment cette personne réagit-elle habituellement ? 8. Sanctionner les étourderies ou les bêtises. On doit s’assurer que les élèves sont toujours concentrés sur le jeu de rôles. L’attitude et le niveau de tolérance de l’intervenant influencent beaucoup le comportement pendant l’activité. Enfin, quelle que soit l’activité en cours, il est suggéré que l’intervenant utilise, lors de l’animation, des comportements observés chez les enfants, que ces comportements soient positifs ou non, afin de les amener à faire un lien entre les objectifs de l’activité et leurs propres comportements. Il doit 1 Tirée de TREMBLAY, 1993, dans POTVIN et al., 1994. TDA/H et intervention jeunesse aussi les amener à appliquer les habiletés nouvellement apprises dès que l’occasion se présente. B. L’apprentissage par le modelage Une bonne partie des apprentissages se fait par observation ou imitation, la personne apprenant à réagir à une situation en observant les autres. Cette forme d’apprentissage est particulièrement importante pour le développement des habiletés sociales. Le modelage s’effectue en plusieurs étapes : – L’enfant choisit un modèle (qui peut être un enseignant, l’intervenant, un parent, un autre élève ou autre) et s’identifie à lui. – L’enfant voit le modèle adopter les comportements ou les attitudes souhaitées ; par exemple, l’intervenant peut être observé au moment où il règle un conflit avec un autre participant en utilisant la négociation. – L’enfant voit le modèle prendre plaisir à adopter le comportement, voire à réussir ; par exemple, le conflit est réglé à la satisfaction des parties. – L’enfant est stimulé indirectement en observant le modèle et le succès qu’il remporte ; cela accroît la possibilité qu’il adopte des comportements semblables à ceux du modèle. Différents modèles peuvent être utilisés pour réaliser cette activité. Il peut s’agir d’experts qui maîtrisent parfaitement le comportement, ou encore de novices qui démontrent une certaine nervosité mais qui, en persistant, réussissent la tâche. Peuvent également servir de modèles, des personnes qui font des erreurs à l’occasion et qui partagent avec les enfants les difficultés qu’elles rencontrent en leur montrant les tactiques à utiliser pour faire face aux difficultés et aux échecs,. La participation de novices semble donner de meilleurs résultats que celle d’experts, car ces derniers peuvent miner la confiance que les enfants ont en eux. Par ailleurs, les modèles qui verbalisent tout haut ce qu’ils pensent sont supérieurs à ceux qui ne verbalisent pas. À noter que les modèles peuvent être in vivo ou filmés. 61 62 TDA/H et intervention jeunesse Déroulement de l’activité : l’intervenant doit essayer d’être un modèle pour les jeunes, ce qui ne signifie pas être parfait, mais plutôt essayer d’adopter les comportements visés lors de ses interactions avec les jeunes. Au début de l’apprentissage, l’intervenant pourra utiliser un modèle expert pour introduire les nouvelles notions, puis, adopter un modèle novice. Il pourra profiter de toutes les occasions (oubli d’une clé, aménagement de la salle, ménage, rangement, etc.) pour reproduire les comportements d’une personne qui pense avant d’agir. Les caractéristiques suivantes augmentent l’efficacité du modelage : – Le modèle jouit d’un statut élevé, est amical et serviable, a le même âge et le même sexe que l’enfant, est récompensé pour son comportement. – La méthode présente clairement et en détail le comportement souhaité, met en ordre les étapes pour y parvenir, de la plus facile à la plus difficile, fournit de nombreuses occasions d’exercer le comportement, fournit plusieurs modèles plutôt qu’un seul. – L’enfant est encouragé à imiter le modèle, aime le modèle, ressemble au modèle, est récompensé lorsqu’il imite le comportement du modèle. C. L’apprentissage par la résolution de problèmes Il s’agit ici d’entraîner les jeunes à utiliser des stratégies plus efficaces pour résoudre des problèmes. Ces stratégies sont appliquées tant aux problèmes des enfants qu’à ceux qui surviennent lors des activités. L’intervenant doit mettre l’accent sur la façon dont les jeunes traitent les problèmes et sur les comportements qui en résultent. Voici certains aspects qui doivent être travaillés en priorité (tiré de Kazdin, 1987, dans Potvin et al., 1994). – Pensée alternative : habileté à générer différentes solutions pour résoudre des problèmes personnels. – Pensée pratique : prendre conscience des étapes requises pour atteindre un but. – Prévoyance : habileté à prévoir le résultat direct d’une façon d’agir ou d’une solution. TDA/H et intervention jeunesse – Pensée causale : habileté à faire des liens de causalité entre deux événements et à comprendre pourquoi un événement a mené à un comportement particulier. – Sensibilité aux problèmes interpersonnels : habileté à percevoir ces problèmes et à en définir les aspects. D. L’apprentissage par l’autocontrôle Les interventions portant sur l’autocontrôle gagnent en popularité pour plusieurs raisons. D’une part, les programmes de renforcement (le système de jetons, par exemple) sont moins efficaces à long terme. D’autre part, on ne peut ignorer le fait que les enfants qui apprennent à maîtriser leurs comportements sont mieux préparés pour affronter les demandes complexes de la vie sociale. Enfin, les changements de comportement qui résultent de l’autocontrôle sont plus positifs et se généralisent plus facilement à l’environnement scolaire et familial des enfants (FEINDLER et ECTON, 1986, dans POTVIN et al., 1994). L’autocontrôle repose surtout sur l’utilisation d’auto-instructions. Cette technique consiste à entraîner les jeunes qui sont impulsifs à utiliser davantage leur langage intérieur pour guider et contrôler leurs comportements. On les amène d’abord à reconnaître les automatismes et les idées irrationnelles qui les portent à adopter des comportements répréhensibles (par exemple : « Les profs sont toujours sur mon dos », « C’est toujours plate », etc.) et à les substituer par des énoncés plus rationnels tels que : « Est-ce que j’ai fait quelque chose pour provoquer cette réaction ? » – « C’est difficile, mais je suis capable de le faire », etc. On habitue ensuite les jeunes à formuler ou à utiliser de nouveaux énoncés pour qu’ils soient mieux préparés à répondre aux provocations ou aux situations problématiques (« Je suis capable de me contrôler », « Je sais quoi lui répondre », « Je vais lire les consignes avant de commencer »), pour qu’ils aient un meilleur contrôle sur leur propre agressivité ou impulsivité (« Il ne faut pas provoquer de tempête dans un verre d’eau », « Il n’y a pas de quoi se fâcher », « Pense seulement à ce que toi tu dois faire ») ou qu’ils gèrent mieux leur charge émotionnelle (« Respire par le nez », « Énerve-toi pas et vas-y étape par étape ».) Le but est d’amener les jeunes à intérioriser le contenu des autoinstructions de façon à ce qu'ils puissent les utiliser pour se maîtriser. Pour être bien intégrées, celles-ci doivent d’abord être prononcées à haute 63 64 TDA/H et intervention jeunesse voix, puis chuchotées et mémorisées. L’intervenant peut servir de modèle dans la réalisation de ces étapes. Même si les contenus précis des auto-instructions doivent être personnalisés (plus le jeune formule les auto-instructions avec ses propres mots, plus elles sont efficaces). Les autoinstructions les plus efficaces doivent répondre aux règles suivantes : – Favoriser les auto-instructions générales plutôt que définies : les auto-instructions générales mettent l’accent sur ce que vit l’enfant pendant une situation problématique (ses sentiments et ses pensées) et sur les options qui s’offrent à lui pour y faire face (par exemple : « Quel est le problème ? » – « Je dois me maîtriser, me calmer avant d’agir »). À l’inverse, les auto-instructions définies sont centrées sur les détails de la situation et sont plus orientées vers l’extérieur (par exemple : « Ce gars me cherche, qu’est-ce que je pourrais lui répondre ? »). – Attirer l’attention sur des indices non hostiles : « Elle ne regardait pas où elle marchait quand elle m’a foncé dessus ». – Augmenter la probabilité d’interprétation non agressive des événements. – Insister sur une autre explication possible des comportements provocateurs : « Elle m’a demandé de me taire sans élever le ton. Elle ne doit pas être fâchée. » – Aider à faire accepter à l’enfant sa propre responsabilité face à la situation : « J’ai attiré les coups, depuis tout à l’heure que je l’insultais. » – Mettre l’accent sur les conséquences négatives prévisibles des comportements répréhensibles : « Si je fais toujours le fou dans le cours, je vais perdre des explications et je risque de ne pas passer aux examens. » – Favoriser l’autorenforcement pour le contrôle de la colère et l’inhibition des réponses agressives : « Super, je n’ai pas perdu le contrôle de moi. » E. L’auto-observation et l’auto-évaluation L’auto-observation vise à rendre l’enfant conscient de sa façon de réagir, en lui soulignant les observations faites par les autres ou en lui demandant de s’observer. Pour ce faire, on peut utiliser une grille d’observation ; plus TDA/H et intervention jeunesse 65 celle-ci est rapide à remplir, moins le jeune résistera à le faire. Cette technique donne une évaluation des situations problématiques que rencontre l’enfant et permet une analyse des patterns comportementaux et situationnels. Elle est la seule voie d’accès aux comportements internes (réponses cognitives, décharges physiologiques, etc.). Il est suggéré de déterminer les comportements ou les situations à observer, de pratiquer en groupe la technique d’auto-observation, de simplifier les grilles et de fournir aux jeunes un renforcement social pour les avoir bien remplies. L’auto-évaluation est directement liée à l’auto-observation. Cette technique a pour but d’habiliter le jeune à se donner du feed-back et à faire un retour sur ses comportements. 3.2.2.8. Instaurer une routine la gestion du temps Il est fortement recommandé d’instaurer une routine avec les enfants aux prises avec un TDA/H qui éprouvent de la difficulté à gérer le temps et l’espace et à s’organiser. L’instauration d’une routine peut favoriser l’autonomie et leur permettre de reprendre le contrôle de leurs comportements. La routine peut également être appliquée pour les accomplir les travaux scolaires ou pour modifier certains comportements sociaux. Par exemple, en cas de colère, le rituel peut être de se retirer dans sa chambre ou dans un autre endroit où l’on se sent bien et où l’on peut être seul, de bien respirer, de se calmer, de réfléchir à ce qui s’est passé, de déterminer ce qui a déclenché la colère, de penser à des façons de parler calmement à une personne en cause, d’attendre avant d’agir, en faisant une activité. A. Une routine pour qui ? La routine peut être utilisée avec des jeunes présentant divers troubles de comportement. Selon le problème que la routine tente de pallier, l’exercice ne visera pas les mêmes objectifs. Dans le cas du TDA/H, elle aura une fonction très structurante, alors qu’avec les jeunes opposants, elle sera à la fois structurante et plus limitative. Il est donc possible d’ajuster la façon de gérer la routine selon les jeunes visées. Le but ultime demeure cependant de baliser le comportement du jeune pour améliorer son niveau de fonctionnement. Même lorsqu’elle est utilisée pour empêcher certains agissements du jeune, elle ne doit jamais servir à le réprimer. Il ne s’agit pas d’une mesure punitive et elle ne doit pas être perçue comme telle. 66 TDA/H et intervention jeunesse B. Comment établir une routine La routine peut être établie en systématisant les activités. Certaines tâches ou certains moments de la journée demandent plus d’organisation et sont plus propices à l’instauration d’un mode de fonctionnement précis. À la maison, des activités telles que se laver, faire son lit, ranger ses jouets, suspendre sa serviette de bain, faire le ménage de sa chambre, feront l’objet d’une routine. Différents éléments peuvent être inclus dans la routine selon les périodes et les activités de la journée. Le tableau suivant en fournit quelques exemples. Cette liste n’est pas exhaustive et, comme les autres modalités d’intervention, la routine doit nécessairement être adaptée aux caractéristiques et aux besoins du jeune. Remarque Plus un jeune a de la difficulté à s’organiser, plus l’énumération des tâches à effectuer doit être précise. Étapes pouvant être incluses dans une routine selon différents moments de la journée Entre le lever et le départ pour l’école Se lever. Enlever et mettre les vêtements. Ranger les choses. Faire son lit. Déjeuner. Brosser ses dents. Pour la période des devoirs Relaxer avant de commencer. Regarder les choses à faire dans son agenda. Faire une liste des choses à faire par ordre de priorité. Sortir le matériel nécessaire pour chacune des matières. Avant d’aller se coucher Faire sa toilette. Brosser ses dents. Étendre sa serviette. Mettre son pyjama. Préparer ses vêtements pour le lendemain. C. Deux exemples de routine Grille de gestion du temps : Routine du matin Activités Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Je me lève (si possible après avoir vu le chiffre 7 sur mon réveil). J’enlève mon pyjama. Je mets mes vêtements (sous-vêtements, pantalons, chandail). Je fais mon lit. Je descends déjeuner avec mon sourire à 7 h 25. Je pars pour l’école à 7 h 45. J’utilise un ton de voix approprié. Bonne journée Philippe ! Objectif : 3 avertissements = 1 crochet (si l’enfant a trop de crochets, il n’a pas le renforcement prévu) TDA/H et intervention jeunesse 67 Grille de gestion du temps : Routine du dodo Activités Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Je monte à l’étage à 19 h 30. Je prends mon bain. Je ramasse les serviettes. Je mets mon pyjama. Je me brosse les dents. Je vais à la toilette. Je peux lire ou faire un jeu tranquille dans ma chambre. Je me couche à 20 h. Bonne nuit Philippe ! Remarque Puisqu’il est impossible d’intervenir sur toutes les difficultés du jeune à la fois, il importe de bien cibler les comportements lors de l’élaboration d’une routine. Ainsi, établir simultanément une routine pour le matin ET pour le coucher risque d’être trop exigeant. Mieux vaut se demander ce qui est le plus difficile pour l’enfant, ce qui exige le plus d’énergie et d’interventions de la part de l’adulte (ou ce qui génère le plus de conflits) et établir la routine en conséquence. 3.2.2.9. Amener le jeune à gérer son impulsivité Les techniques et méthodes d’intervention présentées ici visent essentiellement la gestion de l’impulsivité. Elles s’avéreront utiles dans la mesure où l’impulsivité due au TDA/H représente le principal point à travailler. Si la variable dominante dans le comportement du jeune est l'opposition ou si le jeune a besoin d’un support médical, ces trucs risquent de ne pas fonctionner. A. L’autoroute et le stationnement L’enfant qui a un TDA/H est souvent impulsif. Ainsi, même lorsqu’il n’est pas mal intentionné, il peut lui arriver de dire des choses qui risquent de blesser quelqu’un ou de le mettre dans l’embarras. Lorsque cela survient trop souvent, le jeune se met les autres à dos et vit des difficultés relationnelles avec les pairs et les adultes. 68 TDA/H et intervention jeunesse La stratégie de l’autoroute consiste à amener le jeune enfant à se poser trois questions et à y répondre avant de parler. Cette technique l’empêchera de se trouver dans des situations embarrassantes. Pour l’aider à discriminer ce qui ne peut être dit, ce qui peut être dit, mais qui devrait l’être plus tard et ce qui peut être dit immédiatement, l’analogie de l’autoroute peut être employée. Donc, l’enfant s’imagine au volant d’une voiture sur l’autoroute. Lorsqu’il souhaite dire quelque chose, il doit se poser trois questions pour déterminer le « quoi faire de son idée » : l’oublier, attendre à plus tard ou l’exprimer. 1. Est-ce que ce que je veux dire peut blesser quelqu’un ? Si oui, je mets mon idée au dépotoir et je l’oublie. Je veux dire quelque 2. Est-ce que ce que je veux dire intéresse la personne à qui je parle ? Si non, chose stop ! Je m’arrête et je cherche quelqu’un qui serait intéressé. (Autoroute) 3. Est-ce que c’est le temps de le dire ? Si non, je mets mon idée au stationnement et j’attends un autre moment. B. D’autres méthodes utiles pour la gestion de l’impulsivité – Signe complice Il s’agit de convenir d’un code (clin d’œil, signe de la main, etc.) avec l’enfant. L’utilisation de ce code lui indique de porter une attention particulière à ce que la personne dit ou de recadrer son comportement. Au préalable, il est convenu avec l’enfant que ce geste n’est pas un reproche mais qu’il consiste à lui rappeler qu’il doit prendre conscience de son comportement. Ramener le jeune à l’ordre de façon non verbale peut faire en sorte qu’il réagisse mieux à l’intervention. – Rappel visuel Tout comme le signe complice, cette technique a pour but de rappeler au jeune qu’il doit faire ou cesser de faire quelque chose. Pour y arriver, il est possible de lui donner comme repère un objet qui se trouve dans son champ de vision de façon constante (par exemple, l’horloge en face de lui). – Retrait volontaire Donner au jeune la possibilité de se retirer de son propre gré lorsqu’il sent qu’il va s’énerver. Il est nécessaire d’établir avec lui une procédure TDA/H et intervention jeunesse à suivre pour éviter que ce retrait ne devienne un évitement. Cette technique est utile avec des enfants plus âgés. – Gestion de l’environnement physique Cette technique vise à minimiser les sources de distraction. Elle consiste à exercer un contrôle externe sur les stimuli. Lorsqu’elle est appliquée, elle augmente l’efficacité des autres interventions et rend l’enfant plus disponible à l’apprentissage puisqu’il n’est pas dérangé par les stimuli environnants (par exemple, pour avoir une conversation avec le jeune, l’adulte peut privilégier un endroit calme où la télévision, la radio ou le va-et-vient des autres ne le distrairont pas). – Prise de notes Le jeune d’âge scolaire qui maîtrise l’écriture peut prendre des notes. Cette technique lui sert d’aide-mémoire et favorise l’expression d’idées et d’opinions à un moment plus opportun (lui évite de perdre ses idées, ce qu’il voulait dire). – Relaxation Elle permet de diminuer le degré de stress et de fatigue chez le jeune et d’augmenter sa concentration et sa disponibilité. La respiration demeure l’une des techniques de relaxation les plus efficaces et les plus faciles à effectuer. Voici différentes techniques de relaxation : Grandes et lentes inspirations par le nez, expirations par la bouche. Contrôle du rythme cardiaque par un rythme externe. Fermer les yeux et compter jusqu’à 20. Contractions et relâchements des membres. Remarque En tout temps, il importe de garder en tête que l’intervention est graduelle et multimodale. Souvent, plusieurs techniques sont utilisées lors d’une même intervention. 69 70 4. TDA/H et intervention jeunesse Synthèse des techniques d’intervention Le tableau suivant reprend les principaux points des techniques d’intervention jugées efficaces pour intervenir auprès des enfants présentant un TDA/H. Tableau 14 Trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) Stratégies d’intervention auprès des jeunes présentant un TDA/H 71 TDA/H et intervention jeunesse 73 Bibliographie American Psychiatric Association (APA) (1996). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV), 4e édition. Paris : Masson. 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