Pharmacie clinique

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PHARMACIE CLINIQUE
Dr Hélène PEYRIERE
MCU-PH
2016
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Objectifs
• Connaitre les missions et l’organisation de la pharmacie
clinique
• « Place » du pharmacien
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Pharmacie clinique : définition
• Littéralement
• « exercice de la pharmacie au lit du patient »
• Du grec « klinos » qui signifie le lit
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Pharmacie clinique : définition
• « la pharmacie clinique est l’utilisation optimale du
jugement et des connaissances pharmaceutiques et
biomédicales du pharmacien dans le but d’améliorer
l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision
selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés
dans le traitement des patients » (Ch. Walton,
Université du Kentucky, 1961)
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Pharmacie clinique : définition
• Plus adaptée au contexte français car inclut le contexte de
contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs
médicaux, définition du «pharmacien clinicien»
• « Il est en charge de la mise en place de la sécurisation du circuit du
médicament et des dispositifs médicaux associés et de la stratégie
thérapeutique efficiente et sure définie par le médecin pour un patient
donné »
• Intégration du concept de qualité
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Pharmacie clinique : définition
• Pratique de la pharmacie au lit du malade par le biais d’une aide
à la réalisation comme au suivi de la stratégie thérapeutique
mise en place par le médecin,
• Par la validation des ordonnances,
• La surveillance des effets indésirables,
• L’élaboration de protocoles thérapeutiques,
• La diffusion d ’éléments d’information,
• Le conseil au patient sortant, etc
•
(Calop J et Brion F, Guide pédagogique des fonctions hospitalières de pharmacie clinique 12/2003 Le Moniteur hospitalier)
7
Pharmacie clinique : définition
• Née dans les hôpitaux
• Applicable à l’officine dès qu’il y a contact entre un pharmacien
et un patient
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Historique
Rôle du pharmacien au XIXème siècle
(exemple des Hôpitaux de Paris)
• 1802 : Paris : organisation du service pharmaceutique autour d’un
apothicaire + élèves
• 1814 : Paris : premiers concours - Conseil Général des hospices.
• 1821 : Paris : Règlement intérieur « … l’élève en pharmacie attaché à
une salle accompagne le médecin …il aide à préparer ou à composer
les remèdes, et les administre lui-même aux heures indiquées »
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Historique
• 1960s : début de la pharmacie clinique aux USA, Californie / procès faits aux
médecins / erreurs thérapeutiques ou iatrogénie
• Implantation des pharmaciens dans les services hospitaliers
• Engagement des pharmaciens dans centres de renseignements sur les médicaments
• 1975 : développement de la pharmacie clinique au Québec / formation
universitaire
• 1983 : application modèle québécois de pharmacie clinique en France
• Enseignement de la pharmacie clinique dans les facultés de pharmacie
• Mise en place de la 5è année des études de pharmacie hospitalo-universitaire
• Naissance de la société française de pharmacie clinique (SFPC)
• Formation des internes en pharmacie
• Création de l’association nationale des enseignants de Pharmacie Clinique (ANEPC)
• 2011 : création des statuts bi-appartenants pour les pharmaciens
• Développement de la présence pharmaceutique dans les unités de soins
• Liens ville-hôpital : implication du pharmacien d’officine
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Évolution de la profession de pharmacien
d’officine
• Autrefois : essentiellement préparations
• + dispensation du médicament
Industrialisation
du médicament
• Aujourd’hui : dispensation du médicament
plus complexe
• (diversité des spécialités, meilleure
connaissance des pathologies, problèmes
pharmacoéconomiques)
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« Art.L. 5125-1-1 A.-Dans les conditions définies par le
présent code, les pharmaciens d'officine :
« 1° Contribuent aux soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11
« 2° Participent à la coopération entre professionnels de santé ;
« 3° Participent à la mission de service public de la permanence des soins
« 4° Concourent aux actions de veille et de protection sanitaire organisées par les
autorités de santé ;
« 5° Peuvent participer à l'éducation thérapeutique et aux actions
d'accompagnement de patients définies aux articles L. 1161-1 à L. 1161-5 ;
« 6° Peuvent assurer la fonction de pharmacien référent pour un établissement
« 7° Peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l'article L. 4011-1 du
présent code, être désignés comme correspondants au sein de l'équipe de soins par
le patient. A ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord,
renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur
posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets .
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Loi HPST et évolution des missions du pharmacien
• La loi HPST positionne le pharmacien d’officine comme un
acteur important du système de santé et ouvre des perspectives
• Actions d’éducation pour la santé et la prévention
• Actions de dépistage
• Conseil à visée diagnostique
• Évaluation des résultats des traitements
• Suivi thérapeutique des patients (maladies chroniques)
• Ajustement et renouvellement des traitements chroniques
• Éducation thérapeutique des patients
• Accompagnement personnalisé des patients
• Participation à la continuité des soins (relation Ville / Hôpital, maintien à
domicile)
• Prestations visant à l’amélioration ou le maintien de l’état de santé
• Mise en place des entretiens pharmaceutiques
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4 étapes
Le médecin pose le
diagnostic et prescrit
Le patient reçoit
Le pharmacien dispense
L’infirmier administre
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Les raisons du développement de la pharmacie
clinique
• Objectifs de la pharmacie clinique
• Optimisation thérapeutique
• et
• Prévention de la iatrogénie médicamenteuse
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Optimisation de la thérapeutique
1- s’intéresser au malade
AGE DU PATIENT
Nourrisson
Enfant
Adulte
Personne âgée > 65 ans
Surveillance des
traitements antérieurs
biologique, imagerie
médicale, clinique
Contreindications
ATCD DU PATIENT
ETAT PHYSIOPATHOLOGIQUE
Grossesse, allaitement
IR, I respiratoire, hépatique, cardiaque
Diagnostic maladie principale et
pathologies associées : objectif
thérapeutique
Conséquences PK et
posologiques
Demander poids et
taille pour surface
corporelle et IMC
Observation thérapeutique
Historique médicamenteux
Allergie, alcool, tabac
Automédication
Observance
Mode de vie
Conséquences PK et
posologiques
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Optimisation de la thérapeutique
- s’intéresser aux médicaments de l’ordonnance
ANALYSE DES 3 POINTS CRITIQUES D’UNE
ORDONNANCE
1- Les CI physiopathologiques
2- Les posologies
3- Les interactions médicamenteuses
1- vérification des CI
physiopathologiques /
dossier du patient et
interrogatoire
2- Vérification des posologies
Rédaction d’un plan de prise
Fct PK, forma galénique,
pathologies, effets du
médicament
Hiérarchiser l’importance des
médicaments de l’ordonnance et
situer les voies d’administration
3- détection, analyse et gestion
des IAM
4 niveaux de contrainte ANSM
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Optimisation de la thérapeutique
Comment y participer ?
1- Surveillance des traitements
- Sur le plan biologique
- Sur le plan clinique
- Sur la plan radiologique
2- Si effets indésirables
Notification
3- Conseils
Hygiénodiététique
Observance
Rédaction d’un avis pharmaceutique
Tient compte
Rapport coût/efficacité : pharmaco-économie
Rapport bénéfice/risques
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Les raisons du développement de la pharmacie
clinique
Prévention de pathologie iatrogène :
•
•
•
Représente une part non négligeable des hospitalisations
Est responsable d’incapacités majeures
Pourrait très souvent être évitées (surdosage, CI, antagonismes,
erreurs
d’administration, erreurs des patients)
•
Une part non négligeable des dépenses de santé peut être redistribuée par
l’économie réalisée en évitant la iatropathologie.
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Étude ENEIS
• Evénements Indésirables Graves (EIG)
• (Etude ENEIS 2004 - 71 établissements - 35.234 journées d’hospitalisation
observées)
• Un EIG sur deux est une erreur médicamenteuse
• 1,5 % des hospitalisations sont dues à un EIG liés aux médicaments
• En cours d’hospitalisation, près de 50% des EIG sont liés aux
médicaments
• 6,2 EIG/1.000 séjours soit 275.000 à 395.000 EIG/an 1 EIG/5
jours/service
• 1/3 seraient évitables
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Incidence des effets indésirables médicamenteux motivant une
hospitalisation (Pouyanne et al BMJ 2000; 320: 1036)
Age
Nombre
d’hospitalisations
Nombre d’effets
indésirables
Incidence
(IC 95%)
= 15 ans
525
10
1.9 (0.9-3.5)
> 15 et = 64 ans
1184
31
2.6 (1.6-3.7)
= 65 ans
1428
59
4.1 (2.7-5.5)
Total
3137
100
3.2 (2.4-4)
21
Les solutions
• Sensibiliser les partenaires de la santé à la pathologie iatrogène
• Mettre en place un système d’assurance de qualité de la chaîne
du médicament
• Optimiser l’usage du médicament
• Mieux former les acteurs de santé
=> Optimisation thérapeutique
=> Le pharmacien a un rôle clé
=> Inciter le pharmacien à déclarer
les effets indésirables médicamenteux
les erreurs médicamenteuses
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Déclaration effets
médicamenteuses
indésirables
médicamenteux
/
erreurs
Email : [email protected]
23
Qui déclare les EIM au réseau des CRPV ?
24
Qui déclare les erreurs médicamenteuses à l’ANSM ?
25
26
Rôle du pharmacien
• La dispensation = fonction essentielle
• Le pharmacien est payé par la société pour dispenser le
médicament
• Il s’agit d’un acte intellectuel : analyse critique
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• Le développement de la pharmacie clinique doit permettre
d’optimiser cette fonction de dispensation :
• Les compétences du pharmacien doivent être mieux utilisées
• Ses compétences sont encore dirigées sur le médicament et pas sur son
utilisation
• Ce qui pose vraiment un problème, ce n’est pas le médicament mais son
utilisation en clinique
La fonction et la formation du pharmacien doivent donc être plus
orientées vers le malade (= vers la clinique)
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Analyse pharmaceutique des prescriptions
médicamenteuses
• Réglementaire dans les établissements hospitaliers en France depuis la publication de l'arrêté
relatif aux modalités de prescription, de dispensation et d'administration des médicaments en
établissements de santé du 9 août 1991, remplacé par l'arrêté du 31 mars 1999.
• L'objectif est d'identifier, de résoudre et de prévenir les problèmes liés à la prise de
médicaments.
• L'analyse des prescriptions porte sur le respect
• des contre-indications,
• Des posologies (en fonction de l'état physiopathologique du patient: insuffisance rénale, insuffisance
hépatique... ),
• la recherche des interactions médicamenteuses,
• Des précautions d'emplois et mises en garde.
• L'analyse des prescriptions doit donc conduire à optimiser la prise en charge du patient afin
d'obtenir l'état de santé recherché pour le patient,
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Analyse des prescriptions : méthode par résolution de
problème pharmaceutique
• Cette méthode, Problem-Oriented Approach» ou méthode par résolution de
problème pharmaceutique est considérée comme la plus rigoureuse et la
mieux construite.
• Le point de départ de cette procédure est la situation clinique du patient
(pathologie, symptôme...).
• Différentes étapes sont mises en œuvre
30
1.
2.
3.
•
4.
5.
6.
7.
8.
S’intéresser au patient
Lister et classer les situations cliniques pharmaceutiques des patients par ordre de
priorité
Etablir des objectifs thérapeutiques quantitatifs et mesurables pour chaque
situation
Le résultat de cette étape est que le patient reçoive un traitement adapté à son
problème, à la posologie adéquate et sans signe d'intolérance au traitement.
Déterminer les solutions possibles permettant d'atteindre ces objectifs
Choisir la solution pharmaco-thérapeutique la plus adaptée
Fixer les modalités de suivi permettant ultérieurement de déterminer si les
objectifs sont atteints
Préconiser la solution et les modalités de suivi
Suivre la bonne application de la solution et s'assurer que les résultats escomptés
ont été obtenus
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Rôle du pharmacien clinicien
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du patient
• Le pharmacien clinicien doit intégrer
• Les propriétés pharmacologiques des médicaments
• La physiopathologie du patient
32
Rôle du pharmacien clinicien
• Choix de la stratégie thérapeutique : information nouveauté
thérapeutique
• Validation ordonnance
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Rôle du pharmacien clinicien (2)
• Participation à l’élaboration de protocoles médicamenteux
• Diffuser l’information sur les nouveautés thérapeutiques, les
conférences de consensus, les protocoles thérapeutiques, les
RMO, le coût
• Aider au choix des médicaments (rapport bénéfice/risque,
coût/efficacité)
• Évaluer les prescriptions hors-AMM : protocole de soins, RTU ??
• Proposer plans de prises
• Conseiller, informer, voire éduquer le patient : mises en gardes,
précautions d’emploi, observance
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Exemples : conseil aux patients hypertendus
• L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il
est formellement démontré qu'une telle démarche permet la réduction de complications
cardiovasculaires.
• Cinq mesures non médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité sur la réduction
de l'hypertension artérielle :
•
•
•
•
•
la réduction de la consommation de sel pour arriver à un objectif de 6 g par jour ;
la pratique régulière d'exercice physique ;
la réduction du poids en cas de surcharge pondérale ;
la réduction d'une consommation exagérée d'alcool ;
un régime alimentaire de type DASH (Dietary Approach to Stopping Hypertension) : réduction des
graisses d'origine animale, consommation de fruits, légumes et céréales.
• L'arrêt du tabac n'est pas associé à une réduction de la pression artérielle, mais réduit
indiscutablement le risque cardiovasculaire et doit être recommandé et accompagné.
• Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout
de 4 à 6 semaines.
• La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.
• L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'ANSM) permet
l'autosurveillance tensionnelle. Conseiller un appareil d'automesure de bras plutôt que
de poignet.
35
Enquête de satisfaction / présence
pharmaceutique dans des unités de soins
Huet E et al,
le pharmacien hospitalier et
clinicien, 2015; 50:162-7
36
Autres activités en développement : la conciliation
pharmaceutique
• La conciliation des traitements médicamenteux
• Intercepte les erreurs médicamenteuses dues aux défauts d'informations entre
• L'exercice libéral et l'exercice hospitalier,
• Sécurise la prise en charge médicamenteuse du patient tout au long de son
parcours de soins
• La conciliation des traitements médicamenteux est un processus interactif qui
garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les
traitements en cours du patient
37
Conciliation
pharmaceutique (2)
38
Conciliation
pharmaceutique (2)
39
Informations sur la pharmacothérapie ? sources
d’informations
• RCP / Monographie Vidal
• Thériaque
• Base de donnée indépendante
• Nécessite de s’inscrire
• Module interaction où on entre l’ordonnance du patient
• Revue prescrire
• Centre régionaux de Pharmacovigilance
• Déclaration
• Information surtout pour les nouveaux médicaments
• Demande de précisions ou de synthèses spécifique
40
Les recommandations de prise en charge : où les
trouver ?
1. site HAS
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HAS : choix du traitement en fonction du profil du
patient
42
Les recommandations de prise en charge : où les
trouver ?
2. Vidal Recos
43
Vidal Reco : arbre décisionnel
44
Vidal Reco : arbre décisionnel
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Les recommandations de prise en charge : où les
trouver ?
3. Les Sociétés savantes
46
Les recommandations de prise en charge : où les
trouver ?
ANSM : alertes de sécurité
• Olmésartan et risque de survenue d’entéropathie grave
• 21/07/2015 - Point d'information de l’ANSM
• Contexte
4.
• EIM très rare : fréquence 10 pour 100 000 pt traité
• Eentéropathie sévère sous olmésartan se traduisant par une diarrhée chronique sévère,
d’instauration parfois brutale, avec perte de poids pouvant entraîner une hospitalisation
prolongée.
• D’autres signes ou complications peuvent aussi être observés comme des vomissements, une
déshydratation avec insuffisance rénale fonctionnelle, une hypokaliémie, voire une acidose
métabolique.
• L’entéropathie peut survenir plusieurs mois, voire plusieurs années après le début du traitement, ce qui
rend le diagnostic particulièrement difficile.
• Il y a eu 320 cas d’entéropathie signalés en France.
• Dans certains cas, les biopsies duodénales montrent une atrophie villositaire simulant une
maladie coeliaque (30 % des cas).
• Une atteinte colique et gastrique est également possible.
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Evolution dans les années à venir
• Participation
•
•
•
•
•
au
choix
thérapeutique
(générique,
équivalents
thérapeutiques)
Importance du rôle de conseil
Mise en place des réseaux ville-hôpital
Prise en charge à domicile de pathologies lourdes
• Nutrition artificielle
• Chimiothérapies
• Hémodialyse
Rôle de garant du meilleur rapport coût/bénéfice…
Implication dans le contrôle des prescriptions - Opinion pharmaceutique
• Participation à l’évaluation des thérapeutiques
48
Dans l’optique de cette évolution de la pharmacie,
un étudiant doit être capable
1.
2.
3.
4.
D’acquérir une compétence pratique de ses connaissances scientifiques
et pharmaceutiques
De se familiariser :
• Avec la démarche médicale de diagnostic et de traitement
• Avec l’observation médicale
De pouvoir analyser rapidement, en situation, la thérapeutique d’un
malade
D’apprendre à notifier un événement indésirable
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Dans l’optique de cette évolution de la pharmacie, un
étudiant doit être capable
(suite) :
5.
De perfectionner ses capacités à communiquer :
•
•
•
Avec le patient (hospitalisé ou ambulatoire)
Avec les autres partenaires de santé
Avec d’autres partenaires
D’apprendre la communication écrite et verbale sur la
thérapeutique d’un patient
7. D’apprendre à analyser de façon critique et rationnelle des
données scientifiques écrites ou verbales
8. D’aider au développement de la diffusion des informations
économiques sur le médicament
9. De contribuer au bon usage des médicaments et dispositifs
médicaux
6.