Patients récurrents aux urgences psychiatriques : analyse

L’Encéphale (2015) 41, 123—129
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal
homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
MÉMOIRE ORIGINAL
Patients récurrents aux urgences
psychiatriques
: analyse démographique et
clinique
Frequent visitors to psychiatric emergency service:
Demographical
and clinical analysis
S.
Schmolla,
L. Boyerb,∗, J.-M. Henrya, R. Belzeauxc
aPôle
psychiatrie
centre, hôpital La Conception, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 147,
boulevard
Baille,
13385
Marseille cedex
05, France
bLaboratoire
de santé
publique, évaluation
des systèmes de soins et de santé perc¸ue/EA 3279, 27,
boulevard
Jean-Moulin, 13385
Marseille cedex 05, France
cPôle
de psychiatrie
universitaire Solaris, hôpital Sainte-Marguerite, Assistance publique—Hôpitaux de
Marseille,
27,
boulevard Sainte-Marguerite,
13274
Marseille cedex 09, France
Rec¸u
le 2 aoˆ ut 2011 ; accepté le 17 janvier 2013
Disponible
sur Internet le 3 octobre 2013
MOTS CLÉS
Urgences
psychiatriques
;
Réadmission
;
Schizophrénie
;
Précarité
;
Épidémiologie
Résumé Les recours multiples aux services d’urgences psychiatriques soulignent un impor-
tant
problème d’organisation du système de soin. L’objectif de ce travail est d’étudier le profil
clinique
et socio-démographique des patients récurrents dans un service d’urgences psychia-
triques
à travers l’analyse rétrospective d’une base de données administrative et médicale.
Sur
8800 patients totalisant 16 754 visites en six ans, 192 avaient un nombre de visites supé-
rieur
ou égal à 9. Ces patients récurrents représentaient 2 % des patients et effectuaient 21,3 %
du
nombre total de visites. Ils étaient principalement admis pour symptômes anxieux, 72,6 %
avaient
un diagnostic de schizophrénie ou autres troubles psychotiques et 39,1 % étaient sans
domicile
fixe. Une analyse statistique multivariée mettait en évidence des facteurs fortement
associés
(p < 0,001) à ce groupe comparé aux autres patients avec notamment : le diagnostic
de
schizophrénie (OR = 29,5), les troubles de la personnalité de type dramatiques, émotion-
nels
ou erratiques (OR = 5,5), le statut de sans domicile fixe (OR = 2,7), et inversement associés
(p
< 0,001) : les troubles de l’humeur (OR = 0,07) et troubles névrotiques (OR = 0,14). Recon-
naître
dans sa spécificité cette population grande consommatrice de soins d’urgences paraît
alors
essentiel
dans la réflexion à poursuivre sur les alternatives de prise en charge psychiatrique
de
la crise
et de la précarité.
©
L’Encéphale,
Paris, 2013.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (L. Boyer).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.01.002

124 S. Schmoll et al.
KEYWORDS
Homeless persons;
Epidemiology
of
mental
disorders;
Patient
readmission;
Psychiatric
emergency
services;
Schizophrenia;
Recurrence
Summary
Introduction.
— Frequent visitors of psychiatric emergency wards are an important health care
problem.
Previous studies underlined that 2 % to 9 % of patients induce 15 % to 33 % of total
clinical
activity. Those patients have chronic and severe mental illness such as schizophrenia,
associated
with social
and financial difficulties.
Objective.
— The aim of this study was to describe demographic and clinical characteristics of
frequent
visitors to a psychiatric emergency ward in a French Academic hospital over 6 years in
comparison
to non-frequent visitors.
Methods.
— The study is based on a retrospective review of the psychiatric emergency wards’
administrative
and medical computer databases; data that included demographic, financial,
clinical,
and management information. During this 6-year study, the psychiatric ward recorded
16,754
care episodes for 8800 different patients. We compared frequent visitors with other
visitors
using univariate and multivariate analyses. Frequent visitors were defined by a number
of
visits
greater than 2 of
the mean standard deviation.
Results.
— Two percent of patients (n = 192) had nine or more visits during the period. These
patients
caused 21 % of the total number of the visits. In the univariate analysis, the most signi-
ficant
reasons for referral in frequent visitors versus others (P < 0.001) were: more frequent
anxiety
(37.6 % vs. 32.1 %), less frequent disruptive behavior (8.4 % vs. 12.9 %), depression
(7.8
% vs. 17.2 %) and suicide attempt (4.5 % vs. 11.1 %). Factors associated with frequent visi-
tors
(P < 0.001), after including all significant or confounding variables (multivariate analysis),
were:
schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders (OR = 29.5, IC: 11.4—76), DSM-IV
cluster
B personality disorders (OR = 5.5, IC: 3.6—8.4), mental and behavioral disorders due to
psychoactive
substance use (OR = 4.6, IC: 3.1—7), financial assistance through social govern-
ment
programs (OR range: 9.1—2.4, all significant) and being homeless (OR = 2.7, IC: 1.8—4).
Factors
associated with non-frequent visitors were mood disorders (OR = 0.07, IC: 0.03—0.19)
and
neurotic, stress-related, and somatoform disorders (OR = 0.14, IC: 0.05—0.4). Sex and age
were
not significant in multivariate analysis.
Discussion.
— This study identifies significant demographic and clinical factors associated with
frequent
visits
in
psychiatric emergency ward in accordance with the large majority of previous
studies.
We
found that psychotic disorders or schizophrenia were the main diagnosis of these
patients.
Moreover, precariousness (homeless, financial assistance) is an important demographic
factor
associated
with recurrence. However, contrary to numerous studies, we found no effect
of
sex
or age. Due to this important economical and clinical burden, more specific care and
alternative
solutions to
emergency care have to be proposed to this population of patients.
©
L’Encéphale,
Paris, 2013.
Introduction
Les
services d’urgences psychiatriques, structures clés dans
l’articulation
entre soins ambulatoires et hospitaliers [1],
n’ont
eu de cesse de voir leur fréquentation s’accroître [2].
Le
phénomène de réutilisation fréquente de ces services
d’urgences
par un nombre restreint de patients a très tôt été
identifié.
Les études réalisées estiment qu’entre 2 et 9 % des
patients
effectuent
de 15 % à un tiers des visites des services
d’urgences
psychiatriques [2]. Ce groupe souffre générale-
ment
de maladies graves et chroniques, schizophrénie en
premier
lieu
et vit dans une précarité socioéconomique
importante.
Notre
étude se propose de décrire les patients récur-
rents
visitant un service d’urgences psychiatriques à partir
de
l’analyse rétrospective d’une base de données.
Résultats antérieurs
Une
revue exhaustive de la littérature répondant à cette
problématique
avec une combinaison des mots clés suivants
frequent,
repeat,
return, admission, consumers, referrals,
repeaters,
users, visits readmission, psychiatry emergency
a
été
réalisée. Elle retrouve 20 études, dont un article
de
synthèse [3]
dans la base de données Medline. La
quasi-totalité
de ces études s’intéresse aux caractéristiques
socio-démographiques
des patients récurrents par le biais
d’études
rétrospectives de bases de données et de dos-
siers
de soin. Il faut noter que les méthodes d’analyse
multivariées
ne sont systématiquement utilisées dans les
publications
qu’à partir de 1997. Seuls Arfken et al. [4] pro-
cèdent
à une étude cas-témoin de petit effectif (n = 74).
La
définition des patients réutilisateurs et la période
d’observation
sont les données les plus variables, la récur-
rence
étant établie pour des fréquences allant de deux à
11
visites pour des durées d’étude de six mois à 15,5 ans. Six
études
antérieures à 1982 et décrites dans la revue de la lit-
térature
de 1986 [3] s’intéressent aux patients effectuant
plus
d’une visite pour des périodes de quatre à 12 mois.
Quelques
études catégorisent cependant les patients par
nombre
absolu de visites [5—9], d’autres étudient plus spé-
cifiquement
la question des schémas temporels d’utilisation
des
services d’urgences [8,10—12]. La perception de cette

Patients récurrents aux urgences psychiatriques 125
population
de patients par les équipes soignantes a égale-
ment
été décrite dans deux articles qui mettent en évidence
un
sentiment de surcharge de travail induit par ce type de
patients,
considérés plutôt comme des patients peu obser-
vants
vis-à-vis des soins et des prises en charges mises en
place
en dehors
des urgences [13,14].
L’ensemble
de ces travaux, dont les résultats sont par-
fois
hétérogènes mais rarement contradictoires, dessine une
population
de patients globalement cohérente.
Caractéristiques socio-démographiques
Un âge
jeune [5,9,15,16] et être de sexe masculin
[7,9,16—18]
ont été
identifiés comme prédictifs. Mais une
situation
de précarité socioéconomique reste le facteur le
plus
déterminant pour ces patients vivant seuls [9,17—19],
sans
emploi [5,9,15,18,20], ayant un faible étayage social
[3,7,8,12] et
parfois sans domicile fixe (SDF) [4,8,20].
Caractéristiques
cliniques
Le diagnostic psychiatrique
est l’élément le
plus fréquem-
ment
rapporté comme
associé à
la
réutilisation, avec en
premier
lieu celui de schizophrénie ou trouble psychotique
[1,3,5—7,9,16,17,20,21]. Les troubles de la personnalité
sont
également souvent associés à cette population de
patients
[1,8,9,15,17,19,21], ainsi que les conduites addic-
tives
[7,9,16—18,21]. Ellison et al. [21] ont par ailleurs
identifié
que les comportements impulsifs et les symptômes
anxieux
étaient des motifs d’admission plus fréquents pour
ces
patients.
Parcours de soins
Le fait de se présenter de soi-même aux urgences, en dehors
d’un
parcours de soin, est une caractéristique importante
des
patients récurrents [1,7,15,16,18,21]. Ces patients ne
sont
pas pour autant exclus des réseaux de soins : la plu-
part
ont déjà bénéficié de traitements psychiatriques et en
particulier
d’hospitalisations [4,8,15—17,21,22] ou de soins
ambulatoires
[3,4,8,15,17,19,21,23]. Lebeau [11] confirme
ces
résultats en identifiant que les patients « réutilisateurs
continus
»
souffrent significativement plus de troubles psy-
chotiques,
de non-intégration
au marché du travail et
bénéficient
déjà fréquemment de soins psychiatriques.
Méthode
Site de l’étude
L’étude s’intéresse aux patients visitant le service
d’urgences
psychiatriques adultes de l’hôpital Timone —
Conception
de Marseille, ville d’environ 800 000 habitants.
Ce
service assure, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept,
l’accueil,
l’évaluation et le traitement de patients présen-
tant
des troubles psychiatriques. Il dispose d’une capacité
d’hospitalisation
temporaire (moins de 48 heures) d’une
dizaine
de lits. Le nombre de visites est d’environ 3500 par
année.
Population de l’étude
L’analyse
rétrospective a été menée sur les patients admis
dans
ce service du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2006.
La
définition des patients récurrents se réfère à l’étude de
Pasic
et al. [8] qui propose de retenir un nombre de visite
supérieur
de deux déviations standards (DS) à la moyenne.
Le
choix de cette définition semble permettre l’étude d’une
population
plus spécifique bien que plus restreinte. Cela cor-
respond
à un nombre de visites supérieur ou égal à 9 en six
ans
dans
notre étude.
Recueil des données
La base de données médicale et administrative du service
d’urgences
psychiatriques est constituée, pour chaque épi-
sode
de soin, de données démographiques, économiques,
cliniques
et thérapeutiques, comme décrit précédemment
[24].
Afin
d’explorer les
aspects symptomatiques de la crise et
les
parcours
de soins, une analyse par visite (Tableau 1),
puis
pour
préciser le profil des utilisateurs, une analyse
par
patient ont été réalisées, regroupant alors les don-
nées
recueillies
à l’occasion des différentes visites ayant
eu
lieu pendant
la
période étudiée. Les données socio-
démographiques
sont :
l’âge (défini
par la moyenne d’âge au
cours
des
différents contacts
pour l’analyse par patients), le
sexe,
le mode
de
vie seul ou en couple (défini par le statut le
plus
fréquent pour
l’analyse par patients), statut de sans SDF
(défini
si
présent une
fois au cours du suivi pour l’analyse par
patients).
Les données
économiques
incluent le fait d’avoir
perc¸u
: une
allocation adulte handicapé (AAH), une pen-
sion
d’invalidité, le revenu minimum d’insertion (RMI), ou
l’assurance
chômage. Les données diagnostiques sont basées
sur
la classification internationale des maladies ou CIM-10
[23]. Les troubles de la personnalité ont été également
considérés
d’après le DSM-IV [25] selon les trois groupes :
A
(troubles de la personnalité « bizarres » et excentriques),
B
(troubles de la personnalité dramatiques, émotionnels ou
erratiques)
et C (troubles de la personnalité anxieux et
craintifs).
Les catégories diagnostiques F2 (schizophrénie,
trouble
schizotypique et troubles délirants), F3 (troubles
de
l’humeur/affectifs) et F4 (troubles névrotiques, troubles
liés
à des facteurs de stress et troubles somatoformes)
telles
qu’elles sont définies dans la CIM-10 ont été considé-
rées
comme des diagnostics psychiatriques s’excluant l’un
l’autre.
Ainsi, seul le diagnostic le plus fréquemment attri-
bué
au cours des différentes visites a été retenu pour un
même
patient ; en cas d’égalité des fréquences, la hié-
rarchie
suivante a été appliquée : F2 prioritaire sur F3,
lui-même
prioritaire sur F4. Les autres diagnostics ont été
attribués
si
présents au moins une fois au cours des diffé-
rentes
visites.
Analyses statistiques
Les différentes caractéristiques ont été comparées en uti-
lisant
le test t de Student pour les variables continues
et
le test de Chi2pour les variables discrètes. Les compa-
raisons
ont été effectuées par épisode de soin ou visite
puis
par individu. Une analyse de régression logistique a

126 S. Schmoll et al.
Tableau
1 Données relatives aux épisodes de soins pour les patients récurrents d’un service d’urgences psychiatriques,
2001—2006
(n = 16 754 — mesurés par visite).
Données par visite Groupe témoin
Moins
de 9 visites
n
= 13 185
n
(%)
Patients
récurrents
9
visites ou plus
n
= 3569
n
(%)
Valeur
de p
Motif d’admission
Agitation
578 (4,4) 143 (4,0) 0,325
Anxiété
4237 (32,1) 1342 (37,6) < 0,001
Agressivité
420 (3,2) 117 (3,3) 0,780
Trouble
du comportement 1701 (12,9) 299 (8,4) < 0,001
Confusion
mentale 81 (0,6) 7 (0,2) 0,002
Trouble
délirant 1133 (8,6) 294 (8,6) 0,500
Dépression
2270 (17,2) 280 (7,8) < 0,001
État
maniaque 136 (1,0) 22 (0,6) 0,023
Tentative
de suicide 1470 (11,1) 162 (4,5) < 0,001
Troubles
cognitifs 28 (0,2) 3 (0,1) 0,114
Troubles
liés à l’alcool 824 (6,2) 248 (6,9) 0,130
Troubles
liés aux substances psycho-actives 264 (2,0) 74 (2,1) 0,789
Plaintes
somatiques 588 (4,5) 184 (5,2) 0,079
Difficultés
relationnelles 403 (3,1) 113 (3,2) 0,737
Difficultés
sociales 409 (3,1) 131 (3,7) 0,088
Mode
d’admission
De
soi-même, entourage 6692 (50,8) 2665 (74,7) < 0,001
Médicalisé
5353 (40,6) 703 (19,7)
Autre
1140 (8,6) 201 (5,6)
Orientation
Court
séjour dans le service d’urgences 2269 (17,2) 716 (20,1) < 0,01
Hospitalisation
4457 (33,8) 1018 (28,5) < 0,01
permis d’établir des odds ratios pour l’association des don-
nées
socio-démographiques ou cliniques avec le caractère
de
récurrence. Les modèles ont été développés par procé-
dure
de sélection rétrograde et les variables pertinentes ont
été
sélectionnées sur la base de leur intérêt clinique ou du
seuil
de valeur p ≤ 0,05 au cours des analyses univariées. Le
logiciel
SPSS version 15.0 a été utilisé pour l’analyse de ces
données.
Résultats
Durant la période de recueil des données de six ans,
8800
patients ont effectué un total de 16 754 visites au
service
d’urgences. Parmi ces patients, 192 patients corres-
pondaient
au critère de récurrence retenu, soit neuf visites
ou
plus. Ils représentaient 2,2 % du nombre total de patients
et
effectuaient 3569 visites, soit 21,3 % du total des visites.
Le
Tableau 1 détaille les comparaisons par visites. Les
patients
récurrents se présentent plus souvent seuls ou
accompagnés
de
proches (74,7 % vs 17,2 %). Ces patients
ont
un plus
fort taux d’admission pour symptômes anxieux
(37,6
%
vs 32,1
%). Les patients du groupe témoin se pré-
sentent,
eux,
plus fréquemment pour symptômes dépressifs
(17,2
% vs 7,8 %) et pour tentative de suicide (11,1 % vs 4,5 %).
Le
Tableau 2 détaille les caractéristiques cliniques et
socio-démographiques
des patients étudiés ou analyse par
individu.
Il n’y a pas de différence significative concernant
l’âge des patients. Le diagnostic de schizophrénie, trouble
schizotypique
et troubles délirants (F2) constitue le dia-
gnostic
principal pour les patients récurrents avec une forte
différence
significative par rapport au groupe témoin (72,6 %
vs
22,9 %). On observe une plus grande fréquence chez les
patients
récurrents des diagnostics de troubles mentaux et
du
comportement liés à l’utilisation de substances psycho-
actives
(F1). De même, les troubles de la personnalité et du
comportement
chez l’adulte (F6) sont plus fréquents chez
les
patients récurrents,
avec une différence peu significative
concernant
le
groupe C défini selon le DSM-IV.
Le
Tableau 3 expose les résultats de l’analyse multivariée
issus
des données par individus : les diagnostics de schizo-
phrénie
(F2), de conduites addictives (F1) et de troubles de
la
personnalité (F6) du groupe A et du groupe B sont des fac-
teurs
associés à la récurrence avec un odds ratio important
pour
la schizophrénie (29,5 [11,4—76,0]). Les diagnostics de
troubles
de l’humeur et de troubles névrotiques sont quant à
eux
des facteurs diminuant le risque de récurrence, avec des
coefficients
relativement importants également. Bénéficier
d’une
aide financière de l’état et être SDF sont également
des
facteurs associés à la récurrence.
Discussion
Les
caractéristiques démographiques et cliniques des
patients
fortement utilisateurs des urgences psychiatriques

Patients récurrents aux urgences psychiatriques 127
Tableau
2 Caractéristiques des patients récurrents d’un service d’urgences psychiatriques, 2001—2006 (n = 8800 — mesurés
par
patient).
Données par patient Groupe témoin
Moins
de 9 visites
n
= 8608
n
(%)
Patients
récurrents
9
visites ou plus
n
= 192
n
(%)
Valeur
de p
Données socio-démographiques
Sexe
masculin 4434 (51,5) 137 (71,4) <
0,001
Mode
de vie
Célibataire
6619 (76,9) 147 (76,6) 0,917
Enfants
3543 (41,2) 80 (41,7) 0,887
SDF
504 (5,9) 75 (39,1) < 0,001
Ressources
sociales
AAH
1139 (13,2) 146 (76,0) < 0,001
Invalidité
715 (8,3) 70 (36,5) < 0,001
RMI
1101 (12,8) 44 (22,9) < 0,001
Assurance
chômage 553 (6,4) 17 (8,9) 0,176
Diagnostic
psychiatriquea
Troubles
mentaux et du comportement
liés
à l’utilisation de substances
psycho-actives
(F1)
1075
(12,5) 79 (41,1) < 0,001
Schizophrénie,
trouble
schizotypique
et
troubles
délirants
(F2)
1975
(22,9) 140
(72,6) < 0,01
Troubles
de
l’humeur
[affectifs] (F3) 1883
(21,9) 31
(16,1) 0,06
Troubles
névrotiques, troubles liés à des
facteurs
de stress et troubles
somatoformes
(F4)
2217
(25,8) 16 (8,3) < 0,01
Troubles
de la personnalité et du
comportement
chez l’adulte (F6)
797
(9,3) 83 (43,2) < 0,001
Groupe
Ab134 (1,6) 21 (10,9) < 0,001
Groupe
B 544 (6,3) 73 (38,0) < 0,001
Groupe
C 125 (1,5) 7 (3,6) 0,013
Autres
diagnostics psychiatriques (F5,
F7—F9)
395 (4,6) 46 (24,0) < 0,001
SDF : sans domicile fixe ; AAH : allocation adulte handicapé ; RMI : revenu minimum d’insertion.
aDiagnostics
psychiatriques définis selon la classification internationale des maladies (CIM 10).
bTroubles
de
la
personnalité définis selon le « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » IV. Le DSM-IV liste dix troubles de la
personnalité,
regroupés en trois groupes : A (troubles « bizarres » et excentriques), B (troubles dramatiques, émotionnels ou erratiques)
et
C (troubles anxieux et craintifs). L’effectif total diffère de F6, la CIM 10 n’y incluant pas la personnalité schizotypique (F21).
décrites ici
sont globalement concordantes avec le tableau
dressé
par la revue de la littérature et, en particulier, les
études
définissant un seuil haut de récurrence et dans une
période
d’observation longue [5,7—9] : les patients grands
utilisateurs
des services d’urgences souffrent majoritai-
rement
de maladies psychiques sévères et chroniques et
évoluent
dans un univers socioéconomique peu étayant, que
celui-ci
soit une cause ou une conséquence de la pathologie
psychiatrique
[26].
Les résultats de notre étude confirment
ce
choix
méthodologique en mettant en évidence une popu-
lation
spécifique
à
l’échelle de la maladie, là où d’autres
études
explorent
finalement
la trajectoire de patients en
situation
de crise et souffrant probablement fréquemment
de
troubles de la personnalité et de problématiques addic-
tives
décompensés, en définissant des périodes d’étude plus
courtes
ou en ne sélectionnant que de nouveaux patients
[12,18,19].
Les symptômes
anxieux sont majoritaires comme motif
d’admission,
alors que les troubles délirants et les diffi-
cultés
sociales sont peu présents. La venue spontanée aux
urgences,
et les troubles de la personnalité de type impul-
sifs
dessinent également le tableau de patients aux prises
avec
une souffrance psychique, peut-être pas majeure,
mais
pour qui, dans leur contexte d’isolement social, la
disponibilité
des services d’urgences psychiatriques offre
la
possibilité
d’un apaisement au moins temporaire. Nous
rejoignions
là l’hypothèse d’Ellison et al. [21]. En revanche,
nos
résultats
soulignent l’impact psychopathologique réduit
des
personnalités
du cluster C caractérisées par la dépen-
dance
relationnelle
et
l’évitement sur le phénomène de
récurrence
aux
urgences.
L’attribution
des
diagnostics
constitue le principal biais
de
cette étude. En effet, retenir un diagnostic s’il a été pré-
sent
une fois, alors que la fréquence des visites détermine