Infirmière coordinatrice dans un 3C d`hématologie

Centre de Coordination en Cancérologie
d’Hématologie Région Limousin
INFIRMIERE COORDINATRICE
dans un 3C d’Hématologie
une liaison
entre la ville et l’hôpital
Katia Aubert
ORGANISATION DE LA CANCEROLOGIE EN
LIMOUSIN
Centre de Coordination en Cancérologie
d’Hématologie Région Limousin
INCa
Institut National du
Cancer
ROHLIM
Réseau Régional de
Cancérologie
3C 19
Corrèze
3C 23
Creuse
HEMATOLIM
Réseau de soin
Consultations
avancées
médicales
3C 87
HauteVienne
3C Régional
Etablissement privés et publics du Limousin
DISPOSITIF LIMOUSIN D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
DE VIE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER ET DE LEURS
PROCHES
Centre de Coordination en Cancérologie
d’Hématologie Région Limousin
 Projet
porté par les 3 comités de la Ligue contre le Cancer
du Limousin (Creuse, Corrèze et Haute-Vienne) au niveau
des Tutelles,
 L’ARS
Limousin (Agence Régionale de Santé) accepte de
financer 4 postes d’infirmières => positionnement au sein
des 4 3C (Centre de Coordination en Cancérologie),
 Octobre
2008  1ère IDE recrutée en Hématologie
DISPOSITIF LIMOUSIN D’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ
DE VIE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER ET DE LEURS
PROCHES
Les 3C , c’est quoi ? Plan Cancer 1 – mesure 32
Ce sont des Centres de Coordination en Cancérologie, des cellules de
qualité opérationnelles pour :
 Garantir une prise en charge de qualité et une équité dans l’accès aux
soins,
 S’assurer que chaque patient ait un PPS (Programme Personnalisé de
soins),
 S’assurer que chaque nouveau patient de cancérologie soit inscrit en
RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire),
 Être une cellule de renseignements sur l’offre de soins du territoire
Le dispositif de coordination des soins
en Hématologie en Limousin
Population ciblée :
•
Personne ayant une Hémopathie maligne résidant
en Limousin

En difficulté de retour ou de maintien à domicile
par manque de coordination des intervenants
autour du patient
Le dispositif de coordination des soins
en Limousin
Qui peut solliciter une demande de
coordination infirmière ?
•
•
•
•
•
•
•
Les professionnels de santé privés / publics
Les libéraux
Les patients
Les proches
Les assistantes sociales
Les psychologues
Etc……
Le dispositif de coordination des soins
en Limousin
CRITERES D’INCLUSION
•





Rupture ou dysfonctionnement dans le parcours de soins
Isolement social
Insécurité des soins à domicile
Signes nécessitant un signalement psychologique
Isolement géographique
Autres….
Le dispositif de coordination des soins
en Limousin
Quelques exemples :
Difficulté dans le parcours de soin (refus de soin, pas de médecin traitant
ou d’infirmière libérale, manque d’information ou de compréhension des
infos médicales, et/du parcours de soin, etc…)  Mr L. Daniel – 45 ans –
suivi CHU • Difficulté psychologique (recherche d’un psychologue sur une structure ou
sur le domicile)  Mme V. ch. 40 ans - Habite Ussel – diagnostic au ch
d’ussel -1er traitement au Chu de limoges – suite à Ussel.
• Difficulté sociale (précarité, patient âgé vivant seul = travail en
coopération avec les assistantes sociales des établissements ou du
domicile)  Mr P. Pierre
•
Bilan activité de l’ide
3C Régional Hématologie en 2011
645
700
422
600
411
372
500
400
300
210
178
200
100
0
2010
NOMBRE DE PATIENTS PRIS EN CHARGE
ACTIONS REALISEES par iDE 3C RH
2011
NOMBRE TOTAL DE DEMANDES
Bilan activité de l’ide
3C Régional Hématologie en 2011
Comparatif âge des patients 2010/2011
2010
2011
61
53
52
41
30
24
18
3
6
9
21 21
23
12
6
2
18 - 20 ans
2
21 - 30 ans
31 - 40 ans
41 - 50 ans
51 - 60 ans
61 - 70 ans
71 - 80 ans
81 - 90 ans
4
91 - 100 ans
Bilan activité de l’ide
3C Régional Hématologie en 2011
MODE D'EVALUATION DE LA DIFFICULTE
2010
Visites à domicile
9
2011
19
201
Par téléphone
Entretien en hospitalisation
7
15
Entretien en HDJ
41
45
44
Entretien en consultation
Entretien dans une autre structure
Entretien dans un autre service
Entretien au bureau IDE 3C RH
1
6
5
10
13
8
83
276
Bilan activité de l’ide
3C Régional Hématologie en 2011
ACTIONS MISES EN PLACE PAR IDE 3C RH (n=645)
Coordination Ville-Hôpital
Coordination Inter-services
27%
4%
2%
33%
PATIENT
PROCHES
Orientation vers réseau social
Orientation vers soutien
psychologique
Orientation vers diététicienne
7%
11%
Orientation vers PEC douleur
16%
Réorientation vers
professsionnels médicaux
LA COORDINATION IDE
dans le 3C RH
EXEMPLES DE PRISE EN CHARGE :
Mme G. 81 ans – réseau Bellac
- Vit avec son mari
- Sollicitation du Dr Touati lors de la consultation d’annonce de
SMD (tt par chimio per os –réseau Bellac)
- Éducation tt
- Rôle ville-hôpital +++
- Lien avec les libéraux
- Soutien psychologique – rôle de réassurance car patiente et
conjoint très angoissés
- Accompagnement palliatif
Le Réseau Hématolim
et la coordination des soins
EXEMPLES DE PRISE EN CHARGE :
Mme C. Madeleine = 81 ans – CHU sortie d’établissement
Vit avec son mari très présent
Sollicitation de l’IDE du poste entrée/sortie
 Dénutrition, dépression après 2 mois d’hospitalisation,
 VAD avec c. sociale ligue 87
CONCLUSION
L’intérêt pour la prise en charge du patient est de dépister très tôt
une difficulté :

l’IDE
d’annonce est un maillon primordial de ce dépistage,
Nous avons une réunion hebdomadaire au sein du service pour
effectuer ce repérage avec les différents professionnels :
- IDEs annonce, éducation, recherche clinique, coordination
- Psychologues
- Assistantes sociales
- diététicienne

LE
TRAVAIL DE COORDINATION infirmière au sein du 3C
d’Hématologie du limousin permet d’effectuer un travail en Réseau
pour OPTIMISER LA QUALITE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS et
effectuer une prise en charge individualisée, adaptée à la difficulté du
moment.