Relation médecin généraliste et psychiatres

Relation médecin généraliste et psychiatres
I ) La session repose sur les 3 constats suivants :
1) Prévalence élevée des troubles psychiatriques (étude ESEMed 2000)
Risque dépressif au cours d’une vie autour de 20 %
Anxiété généralisée 3 %
Abus d’alcool 4 %
1/4 patients avec trouble psychiatrique suivis exclusivement par MT
2) Communication entre psychiatres et MG de qualité médiocre (enquêtes)
3) Inadéquation des prescriptions psychotropes et diagnostic psychiatrique (rapport
national Verdoux)
II) Comment y répondre ( 3 pistes ).
1) Courrier MG vers Psy
Il faut que le MG pose une question claire au psychiatre
Important de connaître les antécédents somatiques
Décrire avec l’accord du patient l’évolution des pathologies
Le contexte de vie
Le courrier comme cible principale d’amélioration de la relation MG/Psy
L’absence de définition claire du rôle de chacun dans la prise en charge du patient
2) Faciliter l’offre de soins
Hôpital / Cliniques
Sous-contrainte-libre
Partenaires
sociaux
Urgences
Travail
Services de
Transition
ESAT
Consultation
CMP/ Libéral
Médecin
généraliste
CHOIX
PATIENT
(Spécifique)
Association Soutien
Foyer hébergement
3) Adéquation entre le diagnostic psychiatrique et réponses thérapeutiques.
a. De l’établissement du diagnostic au traitement préconisé par guidelines
- Classifications internationales et questionnaires comme outils diagnostiques
(MINI)
Les classifications internationales DSM IV (DSM V) et CIM 10 regroupent des définitions
standardisées permettant d’établir un diagnostic.
La connaissance de ces classifications, notamment de leur version simplifiée et l’utilisation de
questionnaires, tel que le MINI sont des supports diagnostiques en pratique clinique.
- Guidelines : troubles du sommeil, troubles anxieux, dépressions
Améliorer la prescription médicamenteuse ( ex : anti dépresseurs )
Présentation des guidelines actualisées pour prise en charge des troubles psychiques les plus
fréquents en Médecine générale, avec focalisation sur le premier et deuxième niveau de prise
en charge
- Promouvoir les Psychothérapies :
- psychodynamique ou d’inspiration psychanalytique
- cognitivo-comportementaliste
- systémique (Elles examinent les troubles psychologiques et comportementaux du
membre d'un groupe comme un symptôme du dysfonctionnement du dit groupe
(généralement la famille).La thérapie familiale systémique implique un traitement du
groupe et une participation de tous ses membres.
- formes brèves
Internet permet d’avoir accès aux correspondant adaptés :
Annuaire des psychiatres et psychologues comportementalistes Haute Garonne
http://www.aftcc.org/membres_liste.php?d=31&n=Haute-Garonne
Annuaire Toulousain de la société psychanalytique de Paris
http://www.spp.asso.fr/Spp/Membres/Default.aspx
III Les nouvelles modalités légales d’hospitalisation sous contrainte (loi 5 juillet 2011)
4 modes de soins sans consentement
Les anciens termes "hospitalisation à la demande d'un tiers" (HDT), "hospitalisation
d'extrême urgence" (HDT péril imminent), "hospitalisation d'office" (HO) et "hospitalisation
d'office en urgence" (HO danger imminent) sont remplacés par:
1. soins psychiatriques à la demande d'un tiers.
2. soins psychiatriques en cas de péril imminent. Ces soins sous contrainte s'imposent en
cas de péril imminent, quand il s'avère impossible de recueillir la demande du tiers et
au vu d'un seul certificat médical, même si le médecin signant ce certificat appartient à
l'établissement concerné. Le directeur d'établissement prononce alors l'admission, et
informe l'entourage du patient dans les 24 heures (famille, proches). Les "soins
psychiatriques en cas de péril imminent" nécessitent d'avoir recours à 2 médecins
différents pour signer les certificats de 24 heures et 72 heures, confirmant la nécessité
de poursuivre la contrainte.
3. soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État. Ces soins sous contrainte
découlent d'un arrêt du préfet qui se base sur un seul certificat médical circonstancié
spécifiant que "les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté
des personnes ou portent atteinte de façon grave à l'ordre public". La procédure des
"soins psychiatriques sur décision du représentant de l'État" permet de protéger
l'ordre public en contraignant psychiatriquement un individu lorsque par exemple
personne ne veut ou ne peut signer la demande du tiers, et que les psychiatres de
l'établissement concerné ne sont pas joignables assez rapidement;
4. soins psychiatriques en procédure d'urgence. En cas de danger imminent pour la sûreté
des personnes, attesté par un avis médical ou à défaut par la notoriété publique, un
maire peut ordonner une mesure provisoire de soins psychiatriques d'urgence, par le
biais d'un arrêté municipal à l'égard des personnes dont les troubles mentaux sont
manifestes. Cet arrêté et cette mesure entraînent les soins sous contrainte. Le préfet
recevra du maire une ratification de procédure d'urgence et devra prononcer un arrêté
préfectoral dans les 24 heures, qui entérinera ou non les "soins psychiatriques sur
décision du représentant de l'État".
Ce qui ne change pas :
les soins libres demeurent la règle.
il subsiste deux procédures de contrainte distinctes : à la demande d’un tiers ou sur
décision du préfet.
les dispositifs d’urgence sont maintenus.
La mesure de contrainte sans tiers : les soins pour “péril imminent”
s’il est impossible de recueillir une demande de tiers et qu’il y a péril imminent, le directeur
de l’établissement peut désormais prononcer une admission.
désormais, le directeur peut aussi s’opposer à la levée de soins demandée par un tiers si
l’arrêt des soins entraîne un péril imminent pour le malade.
L’accès aux formes alternatives à l’hospitalisation complète : le “programme de soins”
Les personnes en soins psychiatriques à la demande d’un tiers et sur décision du préfet
peuvent être prises en charge hors hospitalisation complète (HC).
ce n’est donc plus l’hospitalisation qui est imposée mais les soins. Le psychiatre décide du
cadre de ces soins (en hospitalisation complète ou sous une autre forme : hospitalisation
partielle, consultations, ateliers…).
Si le patient est pris en charge dans un cadre autre que l’hospitalisation complète, il bénéficie
d’un programme de soins précisant les types de soins, les lieux de leur réalisation et leur
périodicité.
La période initiale de soins et d’observation : les 72 premières heures
Durant la période initiale de soins et d’observation, la décision de soins sans consentement est
déjà prise.
Un certificat médical d’un psychiatre à 24 heures confirme la nécessité de la mesure et, dans
les 72 heures, un second certificat propose, si la mesure est maintenue, le cadre de la prise en
charge (hospitalisation complète ou forme alternative), ainsi que le programme de soins, le
cas échéant.
Le contrôle systématique par le juge des libertés et de la détention (JLD) des
hospitalisations complètes
Le JLD exerce un contrôle systématique, au plus tard au bout de 15 jours d’hospitalisation
complète continue, puis au plus tard au bout de 6 mois d’hospitalisation complète continue,
ou à tout moment sur saisine facultative.
Le juge valide ou invalide la mesure en cours mais il ne peut la modifier de lui-même. S’il
décide de lever l’hospitalisation complète (HC), il peut acter que cette levée ne prendra effet
qu’à l’issue d’un délai de 24h maximum, afin que l’équipe médicale puisse enclencher, si
nécessaire, un programme de soins.
Le renforcement des droits des patients
l’information des patients sur leurs droits et voies de recours est renforcée et leurs
observations sur les décisions les concernant sont recueillies.
les sorties de courte durée sont rendues faciles pour les ex-HDT (hospitalisation à la
demande d’un tiers). Le patient, pendant ses sorties, peut désormais être accompagné par un
membre de sa famille ou sa personne de confiance.
Les précisions relatives à l’organisation territoriale
les établissements chargés d’assurer la mission de service public « soins psychiatriques »
sont désignés par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) pour chaque
territoire de santé, après avis du préfet