Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH

Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH
Revue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites
n°55 - mai 97
BOSTON
Etiologies des fièvres chez les patients
infectés par le VIH
Olivier Lortholary
Service de médecine interne, Hôpital Avicenne (Bobigny)
Causes of fever in
patients infected
with human
immunodeficiency
virus who were
admitted to
Boston hospital
Barat L.M., Gunn
J.E., Steger K.A.,
Perkins C.J.,
Craven D.E.
Clinical Infectious
Diseases, 1996, 23,
320-328
Menée à Boston, cette étude comporte de nombreux problèmes
méthodologiques rendant difficile l'interprétation de la
répartition précise des causes de fièvre, et ses résultats
n'apportent pas d'information réellement nouvelle.
Les auteurs rapportent les résultats d'une étude prospective
portant sur les étiologies de 220 épisodes fébriles chez 168
patients infectés par le VIH nécessitant une hospitalisation
entre novembre 1990 et mars 1991, puis entre octobre 1991 et
mars 1992. La fièvre était définie par une température buccale
supérieure à 38 °C, 2 jours de suite ou supérieure à 38,3°C
lors d'une prise de température au cours des 48 heures
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Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH
précédant l'hospitalisation.
Sur le plan épidémiologique, ces épisodes survenaient chez
80% de sujets noirs ou hispaniques, parmi lesquels 65%
étaient toxicomanes; 74% avaient des lymphocytes CD4 en
dessous de 200/mm3. La cause de la fièvre a été retrouvée
dans 191 (87%) cas, dont 169 étaient rattachés à une seule
étiologie. Les infections bactériennes étaient responsables de
plus de 60% des épisodes fébriles. Les pneumopathies
représentaient 57% des infections bactériennes et les bactéries
les plus fréquemment isolées étaient le pneumocoque et le
staphylocoque doré. La pneumocystose et l'infection
disséminée à MAC étaient à l'origine de 53% des épisodes de
fièvre non-liée à un pyogène. Les infections bactériennes
communautaires étaient significativement associées à une
toxicomanie intraveineuse, à une leucocytose élevée, à une
durée de fièvre moindre, à une brève durée d'hospitalisation et
à un taux de CD4 au dessus de 100/mm3. La mortalité liée
aux infections bactériennes était plus faible que celle liée aux
autres étiologies.
Les résultats de ce travail incluant des épisodes fébriles, le
plus souvent de durée brève, n'apportent pas d'information
nouvelle. En effet, dans ce travail, les infections bactériennes
liées le plus souvent au pneumocoque ou au staphylocoque
doré étaient la cause la plus fréquente de fièvre. Les facteurs
de risque d'infection à pyogènes rapportés sont également
classiquement connus, surtout dans une population où près de
70% des patients infectés par le VIH sont toxicomanes par
voie intraveineuse.
Cette étude comporte de nombreux problèmes
méthodologiques. Elle est qualifiée de prospective, mais se
déroule sur 2 périodes distinctes séparées de plusieurs mois et
au cours desquelles le type de suivi proposé aux patients est
possiblement différent. Elle ne comporte pas de bilans
clinique, radiographique (thorax) et microbiologique
(hémocultures + ECBU) systématiques à l'admission d'un
patient ayant un épisode fébrile, ce qui explique le chiffre de
35% d'infections bactériennes «probables» et sous-estime
donc probablement certaines étiologies. On peut de plus
regretter que les auteurs n'aient pas mentionné le nombre de
primo-infections VIH responsables de fièvre et hospitalisés
sur la période d'étude.
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Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH
Les diagnostics ne sont finalement pas stratifiés en fonction
de la durée de la fièvre et les authentiques fièvres prolongées,
qu'elles soient définies selon les critères classiques de
Petersdorf (plus de 3 semaines) ou non, ne sont pas
individualisées (1,2). Dix épisodes comportant plus de 14
jours de fièvre sont décrits, mais les auteurs ne précisent pas
si la durée est enregistrée à partir de l'admission à l'hôpital ou
auparavant. Les critères d'hospitalisation ne sont pas définis et
donc l'hospitalisation par elle-même ne constitue pas une
originalité de ce travail. Des données similaires (en dehors de
la fréquence de pneumopathies) ont été publiées chez des
patients ambulatoires (3). On ne sait d'ailleurs pas, parmi les
682 patients de la cohorte non admis pour un épisode fébrile
durant les périodes d'étude, combien ont présenté un ou
plusieurs épisodes de fièvre et leurs diagnostics, prouvés ou
supposés.
On peut également noter, dans l'analyse comparant les fièvres
d'origine bactérienne aux autres, 13 patients exclus sans
raison évidente.
Enfin, cette étude réalisée entre novembre 1990 et mars 1992
ne comporte que 44% de patients recevant une prophylaxie
primaire de pneumocystose (dont 9% de cotrimoxazole) alors
que 75% des patients ont moins de 200 lymphocytes
CD4/mm3. Compte tenu de l'extension de la prophylaxie
primaire par le cotrimoxazole au cours des 4 dernières
années, il est vraisemblable que la répartition étiologique des
épisodes fébriles s'est notablement modifiée.
En conclusion, cette étude comporte de nombreux problèmes
méthodologiques rendant difficile l'interprétation de la
répartition précise des étiologies. Les résultats mentionnant
que les infections bactériennes représentent la cause la plus
fréquente de fièvre chez les patients infectés par le VIH et
leurs facteurs de risque n'apportent pas d'information
réellement nouvelle (4, 5). - Olivier Lortholary
1 - Bissuel F, Leport C, Perronne C et al.
«Fever of unknown origin in HIV-infected patients: a critical
analysis of a retrospective series of 57 cases»
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Etiologies des fièvres chez les patients infectés par le VIH
J Intern Med, 1994, 236, 529-35
2 - Lortholary O, Gérard L, Généreau T, Bissuel F
«Les fievres prolongées chez les patients infectés par le virus
de l'immunodéficience humaine»
Thérapeutiques (sous presse)
3 - Sepkowitz KA, Telzak EE, Carrow M, Armstrong D
«Fever among outpatients with advanced human
immunodeficiency virus infection»
Arch Intern Med, 1993, 153, 1909-12
4 - Sullivan M, Feinberg J, Bartlett JG
«Fever in patients with HIV infection»
Infect Dis Clin North Am, 1996, 149-65, Saunders ed.
5 - Jaubert D, De Jaureguiberry JP, Marlier S
«Fièvre chez un sujet porteur du VIH. Conduite du
diagnostic»
Médecine et Armées, 1996, 24, 313-23.
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