Rappels anatomiques - Université de Nantes
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Le sinus coronaire et la vascularisation veineuse du cœur Par Cyrille DECANTE LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Le sinus coronaire et la vascularisation veineuse du cœur Par Cyrille DECANTE LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR 2 • Pr. O. RODAT Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique A Monsieur le Professeur Joël LEBORGNE, Pour m’avoir suivi tout au long de l’élaboration de ce mémoire, pour tous ses conseils Pour l’intérêt qu’il a porté à mon sujet Au Docteur Monsieur O.HAMEL, Pour m’avoir proposé ce sujet si passionnant A Monsieur le Professeur D.CROCHET, Pour l’intérêt qu’il a su porter à mon sujet dès notre première rencontre, Pour les nombreuses informations et documents qu’il m’a confiés A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN Pour leurs précieux conseils en matière de dissection, Pour leur bonne humeur qu’ils savent si bien faire régner au sein du laboratoire d’anatomie A l’ensemble des étudiants du Master d’anatomie Pour la bonne ambiance et l’esprit de solidarité qui a régné tout au long de l’année A mes parents, Pour leur critiques, leur conseils Pour l’intérêt qu’ils ont porté sur mon sujet et qu’ils portent sur mes études Pour la patience dont ils ont dû faire preuve pour faire face à mes récits de dissection 3 Plan : Introduction…………………………………………………………………………...…….p.5 I- Rappels anatomiques……………………………………………….…………p.6 A- Généralités……………………………….…………………………………..p.6 1) configuration externe …………………………………………………..p.6 2) Vascularisation cardiaque ……………………………………………..p.6 3) Embryologie ……………………………………………………………p.7 B- Reliefs de l’atrium droit …………………………………………………..p.9 C- Système cardionecteur………………………………….……………... p.10 II- Matériels et méthodes ……………………………………………………...p.11 A- Matériels ..………………………………………………………………….p.11 B- Méthodes ……………………………………………………………………p.11 1) Prélèvement …………………………………………………………...p.11 2) Injection ………………………………………………………………..p.12 III- Résultats …………………………………………………………………………p.15 A- Description du système veineux du cœur ………………………...p.15 1) Généralités …………………………………………………………….p.15 2) Sinus coronaire ………………………………………………………..p.16 3) Grande veine du cœur ……………………………………………….p.18 4) Veine marginale du bord gauche ……………………………………p.22 5) Veine postérieure du ventricule gauche ……………………………p.22 6) Veine moyenne du cœur ……………………………………………..p.24 7) Veines de l’atrium gauche …………………………………………… p.26 8) Veine marginale du bord droit et petite veine du cœur …………...p.29 9) veines antérieures du cœur ………………………………………….p.30 B- Des rapports essentiels : les artères coronaires ………………..p.31 1) Artère coronaire gauche.……………………………………………..p.31 2) Artère coronaire droite ………………………………………………..p.32 3) Etude des variations des artères coronaires ………………………p.33 4) Aparté sur les anastomoses inter-coronaires ……………………...p.35 C- Un rapport particulier : la valve mitrale …………………..………..p.35 IV- Discussion…………………………………………………….………………...p.37 A- Imageries …………………………………………………………………...p.37 1) Coroscanner …………………………………………………………..p.37 2) IRM ……………………………………………………………………..p.39 B- Critique vis à vis de la littérature ……………………………………..p.39 1) Souci de nomenclature internationale ……………………………...p.39 2) Les variations veineuses …………………………………………….p.39 C- Critique vis à vis de la technique d’injection ……………………..p.41 4 1) Avantages ……………………………………………………………..p.41 2) Inconvénients …………………………………………………………p. 41 D- A propos du traitement percutané de l’insuffisance mitrale d’origine ischémique …………………………………………………….…..p.41 1) Généralités ……………………………………………………………p.41 2) principe …………………………………………………………………p.42 3) intérêts et limites ……………………………………………………..p.43 conclusion ………………………………………………………………………………...p.44 Références …………………………………………………………………… …………p.45 « L’artère est un vaisseau à sang (comme la veine) mais plus spirituelle et est nommée artère parce qu’elle contient plus largement d’esprit » (A.PARÉ 1510-1590, Chirurgien et Anatomiste Français) L’étude des systèmes vasculaires sanguins a toujours préféré décrire le réseau artériel au réseau veineux. Ceci s’explique par la constance du réseau artériel, le réseau veineux étant beaucoup plus variable. Ceci s’explique également par le statut de l’artère par rapport à la veine, l’artère est un vaisseau noble qui apporte l’oxygène nécessaire à la vie. Pour autant, l’étude de la vascularisation veineuse et entre autres la vascularisation veineuse du cœur est loin d’être inutile et des investigations anatomiques et cliniques se développent de plus en plus faisant du sinus coronaire et du réseau veineux cardiaque une partie à part entière de l’anatomie du cœur. L’étude du sinus coronaire permet aujourd’hui de déboucher sur de nouvelles applications cliniques comme par exemple le traitement percutané de l’insuffisance mitrale d’origine ischémique via le sinus coronaire. Nous tâcherons d’étudier le sinus coronaire et la vascularisation veineuse du cœur avant d’aborder l’étude des possibles applications cliniques. 5 I- Rappels anatomiques A – Généralités sur le cœur 1) configuration externe Le cœur est le carrefour du système circulatoire. Organe fibro-musculaire, il est doué d’une fonction contractile automatique. Il repose sur le centre phrénique du diaphragme dans le médiastin antérieur, à gauche du bord droit du sternum. C’est un organe creux, constitué de quatre cavités : un atrium droit, un ventricule droit, un atrium gauche et un ventricule gauche. La configuration externe du cœur est complexe. C’est un organe asymétrique présentant une torsion ventriculo-artérielle. Les cavités cardiaques sont limitées entre elles par des sillons. Sur une vue antérieure, on retrouve : - le sillon atrio-ventriculaire droit ou sillon coronaire droit, entre l’atrium droit et le ventricule droit - le sillon interventriculaire antérieur, entre les 2 ventricules Sur une vue postérieure, on observe - le sillon atrio-ventriculaire gauche ou sillon coronaire gauche, entre l’atrium gauche et le ventricule gauche. C’est là que se positionne le sinus coronaire - le sillon inter-ventriculaire postérieur, entre les 2 ventricules - le sillon inter-atrial, entre les 2 atria. 2) vascularisation cardiaque Le cœur possède une vascularisation qui lui est propre. Le système artériel se compose de 2 artères coronaires droite et gauche, tandis que le système veineux lui est plus complexe, on peut décrire 3 types de drainage veineux : a) le système veineux coronaire principal Il regroupe toutes les veines qui se drainent dans le sinus coronaire. Le sinus coronaire est une dilatation veineuse située dans le sillon coronaire gauche. Il se jette dans l’atrium droit par l’orifice du sinus coronaire, orifice qui est muni d’une unique valve à droite : la valve de Thébésius. 6 1. Veine de l’atrium gauche 2. Sinus coronaire 3. Petite veine du cœur 4. Veine moyenne du cœur 5. Veine oblique de l’atrium gauche. 6. Grande veine du cœur 7. Veine marginale du bord gauche 8. Veine postérieure du ventricule gauche. Schéma : Le système veineux coronaire principal. (d’après Kamina) b) Le système des veines antérieures du cœur ou veines de Galien Ce sont des petites veines cardiaques superficielles sur la face antérieure du ventricule droit. Elles se jettent directement dans l’atrium droit par des orifices : les foraminae. La veine marginale du bord droit peut faire partie de ce système, lorsqu’elle n’est pas drainée par la petite veine du cœur. c) le système des veines minimes du cœur ou veines de Thébésius Ce sont de petites veines situées dans les parois du cœur (surtout le cœur droit) Elles s’ouvrent directement dans toutes les cavités cardiaques par de petits orifices : les foraminulae. 3) Embryologie a) Quelques mots sur l’organogenèse de l’appareil cardio-vasculaire Le cœur dérive du mésoderme splanchnopleural. Au 19ème jour, une paire d’éléments vasculaires, les tubes endocardiques, apparaissent à partir du mésoderme dans la région cardiogénique (extrémité crâniale du disque embryonnaire). A la fin de la 3ème semaine, les courbures céphalique et latérale de l’embryon amènent les 2 tubes endocardiques latéraux dans la région thoracique où ils s’accolent sur la ligne médiane avant de fusionner en un conduit unique : le tube cardiaque primitif. Au 21ème jour, une série de constrictions et de dilatations apparaissent au niveau du tube cardiaque primitif qui, à terme, vont contribuer à la formation des différentes cavités du cœur. Si on commence par l’extrémité inférieure, nous trouvons le sinus veineux qui représente la fusion partielle des cornes sinusales droite et gauche dans lesquelles se collectent les veines cardinales communes. Notons également l’arrivée des veines ombilicales et des veines vitellines dans ce sinus veineux. Un peu plus crânialement, les deux cavités suivantes sont l’oreillette primitive et le ventricule primitif tous les deux séparés par le sillon atrio-ventriculaire. Ensuite, il y a le bulbe du cœur, séparé du ventricule primitif par le sillon bulbo-ventriculaire. Enfin, nous avons le cône du cœur et le tronc artériel. 7 A schéma des 2 aortes ventrales fusionnés 1. tube endocardique 2. pôle d’éjection 3.pôle d’admission B Schéma du tube cardiaque primitif 4. bulbe du coeur 5. ventricule primitif 6.sinus veineux 7.cornes sinusales droite et gauche (d’après Anatomie clinique, Kamina) Le tube cardiaque primitif va subir un certain nombre de transformations que nous ne développerons pas ici : - une plicature, responsable de la bascule du cœur vers la gauche - la translation, responsable de l’alignement pour la formation des différentes cavités cardiaques - le cloisonnement, permettant de délimiter les cavités cardiaques Ces différents évènements se déroulent de manière concomitante. b) organogenèse du système veineux s’abouchant au cœur Le cœur commence à battre au 22ème jour, mais ce n’est qu’au 24ème jour que le sang se met à circuler dans l’embryon. Initialement le retour veineux s’effectue par les cornes droite et gauche du sinus où débouchent les veines cardinales communes. Par la suite, le système veineux sera remanié de telle sorte que le sang sera drainé par l’intermédiaire des veines caves supérieure et inférieure, dans la corne droite du sinus. Ainsi, on remarque que le système veineux est dévié vers la droite. C’est en effet aux alentours du 28ème jour que la plicature va entraîner la déviation vers la droite du sinus veineux. La corne droite du sinus sera par la suite incorporée dans la paroi postérieure droite de l’oreillette primitive. Elle participe donc à la formation des oreillettes droite et gauche. La corne gauche du sinus cesse de se développer. Elle perd sa communication avec la veine cardinale antérieure gauche. Elle est transformée dans les alentours du 50ème jour, en un petit sac veineux disposé au niveau de la paroi postérieure du cœur. Cette structure est à l’origine du sinus coronaire et de la petite veine oblique de l’oreillette gauche. 8 Schéma : transformation de l’extrémité afférente du cœur, entre les semaines 4 et 8, aboutissant au retour de tout le sang systémique dans l’oreillette droite. La corne gauche du sinus, réduite et attirée vers la gauche, perd sa communication avec la veine cardinale antérieure gauche et devient le sinus coronaire. (D’après Embryologie humaine, Larsen) Remarques : Par la suite, la veine cardinale antérieure gauche s’unit à la veine cardinale antérieure droite par une anastomose des veines thymiques et thyroïdiennes pour donner le futur tronc veineux brachio-céphalique gauche. La veine cardinale antérieure droite participe également à la formation de la future veine cave supérieure et au futur tronc veineux brachio-céphalique droit. La veine vitelline droite deviendra le segment terminal de la veine cave inférieure. c) Embryologie des orifices veineux de l’atrium droit, et des valves de la veine cave inférieure et du sinus coronaire Comme nous l’avons décrit auparavant, le coté droit du sinus veineux est progressivement incorporé dans la partie droite de la paroi postérieure de l’oreillette primitive. Le sinus veineux est donc attiré vers la droite, entraînant avec lui les vestiges de la corne sinusale gauche (qui sera le futur sinus coronaire). La portion du sinus veineux incorporée dans l’oreillette primitive s’appelle « le sinus des veines ». Au centre de ce sinus des veines se situent les 3 orifices veineux du futur atrium droit (orifices caves supérieur et inférieur, et l’orifice du sinus coronaire). A ce stade, ces 3 orifices sont mal délimités et sont plus ou moins communs. Aux alentours du 30ème jour, une paire de replis membraneux se développe de part et d’autre des 3 orifices veineux du futur atrium droit. Cette paire de replis membraneux s’appelle « valves veineuses droite et gauche. » La valve gauche devient par la suite une partie du septum secundum et va participer au processus de cloisonnement complexe entre l’oreillette droite et gauche. La valve veineuse droite, au contraire, demeure intacte et deviendra la valve d’Eustachi de la veine cave inférieure et la valve de Thébesius du sinus coronaire. C’est pour cela que le sinus coronaire s’abouche à l’atrium droit par un ostium équipé d’une unique valve droite. B- Orifices et reliefs de l’atrium droit L’atrium droit est la cavité qui reçoit le sang veineux de la grande circulation (par le système cave supérieur et inférieur) et une grande partie du sang veineux cardiaque par le sinus coronaire entre autres. C’est une cavité qui est constituée de 6 faces : La paroi supérieure :Elle correspond à l’orifice de la veine cave supérieure avalvulée, d’environ 20mm de diamètre. En dehors de cet orifice se trouve le nœud sinusal. La paroi inférieure, elle contient : En arrière, l’orifice de la veine cave inférieure. Il mesure environ 30mm de diamètre et est muni d’une unique valvule à droite et en avant : la valvule d’Eustachi. En avant et en dedans, on retrouve l’orifice du sinus coronaire. Il mesure environ 12mm de diamètre et est muni d’une unique valvule à droite : la valvule de Thébésius. La paroi latérale est marquée par les muscles pectinés 9 La paroi antérieure correspond essentiellement à l’orifice atrio-ventriculaire : la valve tricuspide. Au dessus s’ouvre l’auricule droit. La paroi postérieure. Globalement lisse, on trouve le tubercule inter-veineux de Lower entre les 2 orifices caves et la crista terminalis marquant l’incorporation du sinus veineux. La paroi septale, marquée essentiellement par la fosse ovale (ancien trou de Botal normalement imperméable) cernée en avant par un bord saillant : la limbe de la fosse ovale. On retrouve également la bande sinusale (le relief du triangle de Torado) qui s’étend de la partie basse de la limbe de la fosse ovale à l’orifice de la veine cave inférieure. Enfin, on peut parfois apprécier les orifices du système veineux accessoire : les foraminulae Schéma : atrium droit ouvert : vue latérale droite (d’après l’Atlas d’anatomie humaine, Netter) Le nœud atrio-ventriculaire (Aschoff Tawara) se situe dans l’épaisseur du septum inter-atrial dans une zone appelée le triangle de Koch. Ce triangle est limité : - en bas, par l’orifice du sinus coronaire - en avant, par la cuspide septale de la valve tricuspide - en arrière et en haut par la bande sinusale. C- Le système cardio-necteur 10 C’est le stimulateur physiologique du cœur qui permet la naissance et la conduction de l’influx nerveux à travers le myocarde. Orifice du sinus coronaire Schéma : le système cardionecteur (d’après Netter) Le nœud atrio-ventriculaire est donc un rapport intime de l’orifice du sinus coronaire. Il est antéro médial à celui ci. II- Matériels et méthodes A - Matériels 1) instruments Pour le prélevement : - Ecarteur - Sécateur - Lame de 23 sur un porte-lame de 4 - Pinces à clamper - Pince à clamper en U - Porte-lame - Ficelle et aiguille - - Pour la dissection : Lame de 23 sur un porte-lame de 4 Pinces à disséquer pointues Pince à disséquer mousse sans crochet Petites pinces à clamper Curette ciseaux courbes à bouts pointus Ciseau plat à bouts mousses Crochet 1 griffe petits billots 2) sujets disséqués Prélèvement du cœur d’un sujet féminin frais âgé de 90 ans et 8 mois. Dissection sur cœur frais puis formolé sans injection 11 Prelèvement du cœur d’un sujet féminin frais âgé de 97 ans et 5 mois. Préparation de l’injection puis dissection du cœur formolé. Etude de pièces anatomiques corrodées du laboratoire d’anatomie de Nantes B- Méthodes 1) Précisions quant au prélèvement du cœur La technique réalisée pour le prélèvement du cœur est la technique la plus utilisée au laboratoire. Elle a été effectuée sur les sujets encore frais. Le prélèvement consiste en une large incision cutanée en regard du sternum puis une incision du sternum en partant de l’appendice xiphoïde jusqu’à la fourchette sternale. A l’aide de l’écarteur, nous avons mis à nu le médiastin. Après incision du sac péricardique, je me suis attaché à individualiser chaque vaisseau du cœur, pour les ligaturer. Une fois chaque vaisseau ligaturé, j’ai sectionné le pédicule artériel (aorte et tronc pulmonaire) les veines caves supérieure et inférieure ainsi que les veines pulmonaires. Globalement, je n’ai pas rencontré de problème, mis à part les veines pulmonaires, que je n’ai pas réussi à ligaturer. Je n’ai pas insisté, de peur d’abîmer le sinus coronaire qui se trouve juste en dessous. 2) technique d’injection au latex de la deuxième pièce a- une morphologie qui ne se prête pas à l’injection L’injection au latex du sinus coronaire semblait dès le départ difficile à réaliser. J’ai été mis en garde plusieurs fois par certains des référents comme quoi le sinus coronaire était difficile à injecter du fait que ce soit une veine, mais surtout à cause de sa morphologie. Le sinus coronaire n’est pas « une veine à part entière » : Sur une coupe perpendiculaire au grand axe du sinus coronaire, celui-ci ne forme pas un cercle complet. Paroi de l’atrium gauche Sinus coronaire Revêtement musculaire Petite valve mitrale et son anneau fibreux Paroi du ventricule gauche Schéma 1 : Coupe transversale passant par un plan perpendiculaire à l’axe du sinus coronaire 12 Le sinus coronaire a en fait une paroi continue avec la paroi musculaire. De plus, cette paroi est recouverte de quelques fibres musculaires. (cf. morphologie du sinus coronaire). Il parait donc a priori impossible d’individualiser le sinus coronaire du myocarde sans risquer de léser sa paroi. A partir de là, on comprend la difficulté que l’on rencontre pour cathétériser le sinus coronaire. b- Idées préalables pour l’injection du sinus coronaire. Il ne me paraissait pas concevable de réaliser des travaux sur le sinus coronaire sans pouvoir réaliser une injection de la vascularisation veineuse. Je me suis donc attaché à chercher des techniques d’injections. Je n’ai malheureusement pas trouvé de méthode approuvée pour réaliser cette injection, mis à part un article publié dans anatomia clinica[10] proposant une technique d’injection-corosion grâce à l’Altufix P 10. je n’ai pas réalisé ce type d’injection pour quelques raisons pratiques : - le temps nécessaire du protocole d’injection qui me paraissait trop long - j’étais plutôt intéressé par l’injection au latex–néoprène pour garder une certaine souplesse du réseau veineux - je tenais également à pouvoir conserver la morphologie globale du cœur pour bien étudier les rapports du réseau veineux J’’ai donc recherché avec l’aide de M. S. LAGIER, M. Y. BLIN et Pr. J. LEBORGNE une technique d’injection : Injection du cœur droit J’ai d’abord pensé injecter l’intégralité du cœur droit en cathétérisant la veine cave inférieure, puis en ligaturant la veine cave supérieure, et le tronc pulmonaire. Je me suis vite rendu compte que l’idée était mauvaise, d’une part parce qu’il y aurait forcément de l’air dans le cœur droit et donc que l’injection du sinus coronaire serait mauvaise et d’autre part parce que l’injection au latex utilise des produits onéreux et que injecter l’intégralité du cœur droit (soit environ 280cc) utiliserait trop de produit… Mise en place d’une bourse s’ouvrant sur le sinus coronaire Il fallait donc réduire le volume qui débouchait sur l’orifice du sinus coronaire. Pour cela, nous avons donc pensé mettre en place « une bourse cathétérisée » qu’il aurait fallu suturer autour de l’orifice du sinus coronaire. Bien que cette technique permettait d’éviter d’injecter trop de produit et d’éviter d’avoir trop de bulles d’air, elle présentait un gros désavantage : celui de devoir suturer autour de l’orifice du sinus coronaire (effraction de la paroi, ouverture complète de l’atrium droit pour accéder à l’orifice, risque d’abimer le réseau veineux par la suture…) c- la technique utilisée Les rapports particuliers du sinus coronaire que nous détaillerons plus loin permettent d’imaginer une technique particulière : Le sinus coronaire se trouve dans le sillon interventriculaire gauche, entre l’atrium gauche et le ventricule gauche. Mais si l’on étudie son trajet plus précisément, on remarque que le sinus coronaire longe l’atrium gauche, pour aller s’aboucher dans l’atrium droit. (cf. schéma 1) Après une légère dissection de la partie distale du sinus coronaire, j’ai donc fait 2 trous dans la paroi du myocarde : - un premier au dessus du sinus coronaire, le plus proche possible de l’orifice du sinus coronaire 13 un deuxième en dessous du sinus coronaire en regard du premier, en prenant garde de ne pas léser le réseau veineux qui est dense à ce niveau. Ces 2 orifices donnent directement dans l’atrium gauche. Ce dernier a donc été incisé (au dessus des veines pulmonaires supérieures pour préserver les veines de l’atrium gauche), afin de bien pouvoir réaliser les 2 orifices. - Cathéter dans le sinus coronaire Fil passant par les 2 orifices Schéma 2 : Orientation des orifices de part et d’autre du sinus Schéma 3 : Mise en place du cathéter Les 2 orifices ont été réalisés avec des ciseaux à bouts pointus Une fois ces 2 trous réalisés, un cathéter a pu être glissé dans le sinus coronaire. Les 2 trous permettent d’y passer un fil pour fixer le cathéter dans le sinus. Remarque : le cathéter a préalablement été coupé en forme de biseau, afin d’optimiser au maximum les chances d’injection. Il a été fixé de telle sorte que le biseau soit orienté vers le bas pour tenter d’injecter les veines qui se jettent juste à côté de l’orifice du sinus coronaire. Le cathéter du sinus coronaire étant mis en place, je me suis attaché à la préparation de l’injection des artères coronaires. La partie la plus proximale de l’aorte a été disséquée pour bien individualiser le départ des 2 artères coronaires. Chaque artère coronaire a été cathétérisée. Nous avons enfin injecté le sinus coronaire avec du latex (Néoprène Latex 671). Nous n’avons pas ajouté d’acide acétique après l’injection du produit. Une fois l’injection du sinus coronaire réalisée, nous avons injecté les 2 artères coronaires. 14 III - Résultats A – Description du système veineux du cœur 1) Généralités sur la vascularisation veineuse Comme nous l’avons évoqué dans les rappels anatomiques, la vascularisation veineuse du cœur se divise en 3 sous-parties en fonction de leur morphologie : - Le système veineux coronaire principal qui regroupe l’ensemble des veines se drainant dans le sinus coronaire - Le système des veines antérieures du cœur (veines de Galien) - Le système des veines minimes du cœur (veines de Thébésius). L’injection du sinus coronaire n’a mis en évidence que le système veineux coronaire principal. En effet les autres systèmes veineux du cœur ne s’abouchent pas dans le sinus coronaire mais directement dans le cœur (essentiellement l’atrium droit). Le système veineux coronaire principal regroupe plusieurs veines constantes : La grande veine du cœur qui chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, puis dans le sillon coronaire gauche. Notons que cette veine drainera d’autres veines, notamment la veine postérieure du ventricule gauche et la veine marginale gauche. La petite veine du cœur, qui chemine dans le sillon coronaire droit. Généralement, elle draine la veine marginale du bord droit. La veine moyenne du cœur, qui parcourt le sillon inter-ventriculaire postérieur. Veine oblique de l’atrium gauche (de Marshall) située sur la face postérieure de l’atrium gauche. Nous tâcherons de décrire ce système coronaire principal dans son ensemble. Mais il existe de nombreuses variations. Nous parlerons dans un second temps de ces variations. 15 Veine oblique de l’atrium gauche Grande veine du cœur Petite veine du cœur (sectionnée accidentellement) Sinus coronaire Veine marginale du bord gauche Artère coronaire droite Veine postérieure du ventricule gauche Veine moyenne du cœur Artère interventriculaire postérieure haut circonflexe Artère droite Photo 1 : Le système veineux coronaire principal dans son ensemble. Vue postéro-inférieure 2) Le sinus coronaire a- Morphologie du sinus coronaire Le sinus coronaire draine la quasi-totalité du sang veineux. C’est une dilatation veineuse située dans le sillon atrio-ventriculaire postérieur. Il a une forme d’ampoule de 3 cm de long pour 1 cm de diamètre. Sa paroi est très fine et a la particularité d’être recouverte d’une fine couche musculaire analogue aux muscles du myocarde. La présence de cette fine couche musculaire rend la paroi du sinus coronaire difficile à disséquer. Origine Le sinus coronaire fait suite à la grande veine du cœur. A ce niveau, l’augmentation du calibre est brusque. L’entrée du sinus coronaire est marquée par la valvule de Vieussens. Trajet et terminaison Il parcourt de gauche à droite la face postéro-inférieure du cœur dans le sillon atrioventriculaire gauche (ou sillon coronaire gauche). Il s’abouche à l’atrium droit au niveau de sa paroi inférieure. L’orifice du sinus coronaire est muni d’une unique valvule : la valvule de Thébésius. Rapports Les rapports les plus importants sont - L’artère rétro-ventriculaire gauche issue de l’artère coronaire droite - L’artère du sinus oblique - L’artère circonflexe issue de l’artère coronaire gauche - Le nœud atrio-ventriculaire - Rapport un peu particulier : la valve mitrale et son anneau fibreux. haut 16 Atrium gauche droite Sinus coronaire et sa couche musculaire Ventricule gauche Photo 2 : Le sinus coronaire recouvert d’une couche de fibres musculaires. Vue postéroinférieure haut Atrium gauche droite Sinus coronaire Artère du sinus oblique Artère circonflexe Artère coronaire droite Ventricule gauche Photo 3 : Le sinus coronaire après dissection de son revêtement musculaire. Vue postéroinférieure b- L’orifice du sinus coronaire et la valve de Thébésius L’orifice du sinus coronaire se situe dans la paroi inférieure de l’atrium droit en avant et en dedans de l’orifice de la veine cave inférieure. C’est un orifice circulaire d’environ 12 mm de diamètre. L’orifice est muni d’une unique valvule à droite, pour des raisons embryologiques. C’est la valve de Thébésius, en forme de croissant et concave vers le haut. 17 Orifice du sinus coronaire Valve de Thébésius Photo 4 : L’orifice du sinus coronaire et la valve de Thébésius. Vue à travers l’orifice cave inférieur. La mise en place du tube orange à travers le sinus coronaire permet de pouvoir mettre en évidence l’orifice. L’orifice de la veine cave inférieure a été incisé. 3) Grande veine du cœur a- trajet et territoire de drainage : Photo 5 La grande veine du cœur est le vaisseau le plus long du cœur. (23cm sur la pièce n°2). Elle prend son origine dans le tiers inférieur du sillon inter-ventriculaire antérieur et chemine de bas en haut le long de l’artère inter-ventriculaire antérieure. Puis elle rejoint l’artère circonflexe en réalisant un angle droit. Enfin elle chemine dans le sillon atrioventriculaire gauche. Elle se termine dans le sinus coronaire, au niveau de la valvule de Vieussens. La veine marginale du bord gauche vient s’aboucher à la grande veine du cœur dans le sillon atrio-ventriculaire gauche. Le territoire de drainage de la grande veine du cœur est variable, mais reste très vaste. La grande veine du cœur participe au drainage : - Des ventricule droit et gauche - De l’auricule gauche, - De la veine marginale du bord gauche. Ces rapports intimes sont l’artère coronaire inter-ventriculaire antérieure et l’artère circonflexe. b- Le triangle de Brocq et Mouchet : Photos 6.a et 6.b Le triangle de Brocq et Mouchet est un triangle vasculaire délimité par : 18 - La partie proximale de l’artère inter-ventriculaire antérieure. - La partie proximale de l’artère circonflexe - Le sommet du triangle qui est la bifurcation de l’artère coronaire gauche. Il est en partie recouvert par l’auricule gauche. Dans ce triangle vasculaire passe la grande veine du cœur, mais aussi 2 voire 3 branches de l’artère coronaire gauche : ce sont les artères diagonales. Le réseau veineux à travers ce triangle est très dense et très anastomotique. Haut gauche Tronc pulmonaire 19 Auricule gauche Artère inter-ventriculaire antérieure Grande veine du coeur Portion intra-murale de l’artère interventriculaire antérieure Artère marginale du bord gauche Photo 5 : La grande veine du cœur dans sa portion inter-ventriculaire. Vue antérieure 20 haut arrière Aorte Tronc pulmonaire Artère coronaire gauche Auricule gauche (récliné) Grande veine du coeur Sinus coronaire Artère circonflexe Artère inter-ventriculaire antérieure Veine marginale du bord gauche Artère diagonale Photo 6.a : Le triangle de Brocq et Mouchet Vue latérale gauche. Haut Arrière Triangle de Brocq et Mouchet Photo 6.b : mise en évidence du triangle de Brocq et Mouchet 21 c- variations anatomiques de la grande veine du coeur La grande veine du cœur est souvent le vaisseau le plus superficiel à ce niveau. Mais certaines études se penchent de plus en plus sur les variations du système veineux et notamment sur les variations de la grande veine du cœur lors de son passage dans le triangle vasculaire de Brocq et Mouchet. Une étude parue dans Surgical and Radiologic Anatomy[11] a décrit les nombreuses variations de la grande veine du cœur à travers le triangle vasculaire. Dans la majorité des cas (49%) la grande veine du cœur est le vaisseau le plus superficiel de tous les vaisseaux de cette zone. Mais ce n’est pas toujours le cas : - Dans 20% des cas, la grande veine du cœur est le vaisseau le plus profond. - Dans 21% des cas, la grande veine du cœur passe au dessus de l’artère inter-ventriculaire antérieure, au dessus des artères diagonales, puis en dessous de l’artère circonflexe. - Dans 9% des cas, la grande veine du cœur est en dessous de l’artère interventriculaire antérieure, puis passe sous les artères diagonales pour enfin passer sur l’artère circonflexe. Sur la photo 6.a, on remarque que la grande veine du cœur est l’élément le plus profond du triangle vasculaire. Schémas : Variation du passage de la grande veine du cœur au niveau du triangle vasculaire (d’après clinical anatomy of cardiac veins, Vv. cardiacae surgical and radiologic anatomy) Il a également été décrit des trajets de la grande veine du cœur encore plus particuliers. Il existe des variations où certains vaisseaux ont une portion intra-myocardique. On parle de « portion intra-murale ». C’est assez courant au niveau des artères, notamment pour l’artère inter-ventriculaire antérieure (voir photo 5). Mais il arrive que la grande veine du cœur ait également un trajet intra-mural. Il en découle des conséquences cliniques, notamment une compression de la grande veine du cœur lors de la systole ventriculaire, nous ne parlerons pas de ces conséquences. Schéma : représentation du possible passage intra-mural de la grande veine du cœur. 22 Au jour d’aujourd’hui et en vue des prochaines investigations cliniques et chirurgicales, l’étude du trajet de la grande veine du cœur et de ses rapports artériels devient incontournable. Nous en reparlerons lors de l’étude du traitement percutané de l’insuffisance mitrale par angioplastie rétrograde. 4) Veine marginale du bord gauche (photos 7 et 8) La veine marginale du bord gauche est l’une des veines les plus constantes qui se draine dans la grande veine du cœur. Elle mesure environ 7cm et a un diamètre relativement petit. Elle naît au niveau du ventricule gauche, puis chemine sur ce ventricule de bas en haut et de gauche à droite pour aller se drainer dans la grande veine du cœur. Son rapport essentiel est l’artère circonflexe. 5) Veine postérieure du ventricule gauche (photos 7 et 8) La veine postérieure du ventricule gauche est une autre veine constante se drainant le plus souvent dans la grande veine du cœur. Elle mesure environ 10cm et a un diamètre relativement important. Elle nait à l’apex du ventricule gauche puis se dirige de bas en haut à la face postérieure du ventricule gauche. Elle se termine soit dans la grande veine du cœur dans la majorité des cas, soit directement dans le sinus coronaire. Son rapport essentiel est également l’artère circonflexe. La veine marginale du bord gauche et la veine postérieure du ventricule gauche sont toutes les 2 destinées à drainer le ventricule gauche. Elles sont anastomotiques. 23 Artère inter-ventriculaire antérieure Grande veine du cœur Veine marginale du bord gauche Artère circonflexe Anastomose entre la v. marginale du bord gauche et la v. post du ventricule gauche Veine postérieure du ventricule gauche haut arrière Photo 7 : face inférieure du ventricule gauche. Vue latéro-inférieure gauche. Sinus coronaire Veine moyenne du coeur Grande veine du coeur Veine marginale du bord gauche Artère circonflexe Arrière Veine postérieure du ventricule gauche droite Photo 8 : La veine marginale du bord gauche et la veine postérieure du ventricule gauche. Vue inférieure 24 6) Veine moyenne du cœur (photos 9 et 10) a- trajet et territoire de drainage La veine moyenne du cœur prend son origine à l’apex du cœur. Elle chemine de bas en haut dans le sillon inter-ventriculaire postérieur. Elle vient s’aboucher à la partie inférieure du sinus coronaire, à gauche de la petite veine du cœur, à proximité de l’orifice du sinus coronaire de l’atrium droit. Elle mesure environ 10cm. Il existe un réseau de petites veines drainant la partie haute du ventricule gauche, sous le sinus coronaire. Ces petites veines se drainent soit directement dans le sinus coronaire, soit s’abouchent à la veine moyenne du cœur. Elle draine essentiellement le ventricule gauche ainsi que le ventricule droit. Son rapport essentiel est l’artère inter-ventriculaire postérieure, branche de l’artère coronaire droite. Sinus coronaire Veine postérieure du ventricule gauche Veine moyenne du coeur Artère interventriculaire postérieure haut droite Photo 9 : Veine moyenne du cœur. Vue postéro-inférieure 25 b- cercle anastomotique entre la veine moyenne et la grande veine du cœur Au niveau du ventricule gauche, il existe un réseau anastomotique veineux très dense : - des anastomoses entre la veine postérieure du ventricule gauche et la veine moyenne du cœur - des anastomoses entre la veine moyenne du cœur et la grande veine du cœur, au niveau de l’apex. Ce réseau anastomotique forme un véritable cercle veineux autour du ventricule gauche relié en haut par le sinus coronaire et en bas par l’anastomose au niveau de l’apex. Cercle anastomotique autour du ventricule gauche Schéma : représentation du cercle anastomotique autour du ventricule gauche (d’après N.MARIEB [7]) arrière droite Veine postérieure du ventricule gauche Veine moyenne du cœur anastomose Photo 10 : Mise en évidence du réseau anastomotique entre la veine postérieure du ventricule gauche et la veine moyenne du cœur 26 avant Grande veine du coeur gauche Artère interventriculaire antérieure Anastomose Artère marginale du bord droit Veine moyenne du cœur Photo 11 : Mise en évidence de l’anastomose entre la grande veine du cœur et la veine moyenne du cœur au niveau de l’apex. Vue inférieure 7) Veine oblique de l’atrium gauche (de Marshall) et veine de l’atrium gauche a- trajet et territoire de drainage Veine oblique de l’atrium gauche La veine oblique de l’atrium gauche est une veine relativement constante destinée à drainer le sang veineux de l’atrium gauche. Elle prend naissance au niveau du ligament de la veine cave gauche contenu dans le pli de la veine cave gauche ou « pli vestigial de Marshall », puis elle descend à gauche des veines pulmonaires gauches pour enfin s’aboucher dans le sinus coronaire. Veine de l’atrium gauche La veine de l’atrium gauche est une veine qui prend naissance au niveau du sinus oblique du péricarde, entre les veines pulmonaires droites et gauches. Elle descend pour venir s’aboucher au sinus coronaire. Elle participe au drainage de l’atrium gauche. Leur rapport essentiel est l’artère du sinus oblique. Comme le sinus coronaire, la veine oblique de l’atrium gauche et la veine de l’atrium gauche ont la particularité d’être recouvertes de fibres musculaires. Il est difficile de les mettre en évidence. 27 Veine de l’atrium gauche Veine pulmonaire inférieure gauche Veine oblique de l’atrium gauche Artère du sinus oblique Sinus coronaire haut droite Photo 12 : veines de l’atrium gauche b- précision anatomique quant au pli de la veine cave gauche Le pli de la veine cave gauche (ou pli vestigial de Marshall) est un repli de la ligne de réflexion du péricarde entre la veine pulmonaire supérieure gauche et la veine pulmonaire supérieure droite. C’est dans ce pli que passe le ligament de la veine cave gauche (ou veine de Marshall). Le pli de la veine cave gauche marque une frontière importante dans les replis du péricarde : - En avant du pli se trouve le sinus transverse de Theile. - En arrière du pli se trouve le récessus pulmonaire. Le ligament de la veine cave gauche est un vestige embryologique. C’est en fait un reliquat de la veine cardinale antérieure gauche. Comme nous l’avons vu lors des rappels anatomiques, au 50ème jour, la corne gauche du sinus est progressivement entraînée vers la droite, dans le même temps, la veine cardinale antérieure gauche se réduit en partie. La partie initiale de la veine cardinale antérieure gauche correspond au ligament de la veine cave gauche et la partie distale de la veine cardinale antérieure gauche qui a persisté correspond à la veine oblique de l’atrium gauche. Le ligament de la veine cave gauche est décrit habituellement comme s’étendant de l’artère pulmonaire gauche jusqu’à la veine oblique de l’atrium gauche. Les dissections ne m’ont pas permis de le mettre en évidence. Pathologie : si la veine cardinale antérieure gauche persiste de tout son long, on aboutit à une veine cave supérieure gauche. Le patient aura donc 2 veines caves supérieures. 28 A. Sinus transverse B. Récessus pulmonaire C. Récessus inter-pulmonaire gauche D. Sinus oblique 1. Tronc pulmonaire 2. Pli de la veine cave gauche 3. Veine pulmonaire supérieure gauche 4. Veine olbique de l’atrium gauche 5. Grande veine coronaire 6. Sinus coronaire 7. Aorte descendante 8. Veine cave supérieure 9. Veine pulmonaire supérieure droite 10. Récessus interpulmonaire droit 11. Veine pulmonaire inférieure droite 12. Veine cave inférieure 13. veine moyenne du coeur Schéma : Péricarde séreux et ligne de réflexion du péricarde. (d’après Kamina) 1. Orifice gauche du sinus transverse 2. Pli de la veine cave gauche contenant le ligament de la veine cave gauche 3. Auricule gauche 4. Ventricule gauche 5. Aorte 6. Artère pulmonaire gauche 7. Récessus pulmonaire 8. Bronche principale gauche 9. Veine pulmonaire supérieure gauche 10. Récessus inter-pulmonaire gauche 11. Sinus oblique 12. Veine pulmonaire inférieure gauche 13. Atrium gauche 14. œsophage Schéma : disposition du péricarde séreux (d’après Kamina) 29 8) Veine marginale du bord droite et petite veine du cœur L’injection du sinus coronaire ne m’a pas permis de pouvoir injecter la petite veine du cœur, cette dernière a été lésée lors de la fixation du cathéter à travers le sinus coronaire. La veine marginale du bord droit La veine marginale du bord droit naît sur la face antéro-inférieure du ventricule droit. Elle se dirige vers la droite pour aller se drainer dans la petite veine du cœur au niveau du sillon atrio-ventriculaire droit. Elle mesure environ 8cm et est destinée à drainer le ventricule droit Son rapport essentiel est l’artère marginale du bord droit, branche de l’artère coronaire droite. Il arrive que la veine marginale du bord droit ne se draine pas dans la petite veine du cœur, mais se draine directement dans l’atrium droit par un petit orifice : foramina. Si c’est le cas, alors la veine marginale du bord droit n’appartient pas au système veineux coronaire principal, mais au système des veines antérieures du cœur. La petite veine du cœur La petite veine du cœur fait suite à la veine marginale du bord droit dans le sillon atrio-ventriculaire droit. Elle descend dans ce sillon, longe l’orifice de la veine cave inférieure puis vient se drainer dans le sinus coronaire, à proximité de son orifice dans l’atrium droit. Elle mesure environ 7cm. Elle est destinée à drainer l’atrium droit et le ventricule droit.Son rapport essentiel est l’artère coronaire droite. Veine marginale du bord droit Artère marginale du bord droit Artère coronaire droite Orifice de la VCI Petite veine du cœur Photo 13 : Veine marginale du bord droit et petite veine du cœur. Artère et veine marginale du bord droit Artère coronaire droite Petite veine du coeur avantVeine Photo 13 bis : Mise en évidence des vaisseaux moyenne du coeur Bas/apex 30 9) Le système des veines antérieures du cœur (anciennes veines de Galien) Le système des veines antérieures regroupe des petites veines cardiaques superficielles sur la face antérieure du ventricule droit. Elles se jettent directement dans l’atrium droit par des orifices : les foraminae. Elles sont généralement au nombre de 4 ou 5, plus ou moins recouvertes par l’auricule droit. Elles drainent une partie du ventricule droit. Leurs rapports essentiels sont l’artère coronaire droite, l’artère infundibulaire droite et les artères descendantes du ventricule droit. Compte tenu du protocole d’injection réalisé, le système des veines antérieures du cœur n’a bien sûr pas pu être injecté. Aorte Artère infundibulaire Veines antérieures Auricule droit (récliné) Artère coronaire droite Veine marginale du bord droit photo 14 : Système des veines antérieures du cœur haut gauche Veines antérieures Veine marginale du bord droit, suivi de la petite veine du cœur Photo 14 bis : mise en évidence des veines antérieures 31 B – Artères coronaires, rapports essentiels du système veineux coronaire principal 1) Artère coronaire gauche (photos 15 et 16) L’artère coronaire gauche naît sur la partie antéro-latérale de l’aorte et se divise en : Artère inter-ventriculaire antérieure (photo 15) L’artère inter-ventriculaire antérieure est une limite du triangle vasculaire de Brocq et Mouchet. Elle chemine dans le sillon inter-ventriculaire antérieur et donne des artères diagonales pour le ventricule gauche et des artères septales pour la paroi inter-ventriculaire. Elle est proche de la partie initiale de la grande veine du cœur. Artère circonflexe (photo 16) L’artère circonflexe se dirige dans le sillon atrio-ventriculaire gauche. Elle donne des branches pour l’atrium gauche et le ventricule gauche, et se termine par l’artère marginale du bord gauche. L’artère circonflexe est l’autre limite du triangle vasculaire. Elle est proche de la partie distale de la grande veine du cœur, du sinus coronaire, ainsi que de la veine marginale du bord gauche et de la veine postérieure du ventricule gauche. Artère coronaire gauche Artère inter-ventriculaire antérieure Sinus coronaire haut Artère diagonale gauche Grande veine du coeur Photo 15 : artère inter-ventriculaire antérieure Grande veine du cœur Veine marginale du bord gauche Artère circonflexe Veine postérieure du ventricule gauche Photo 16 : artère circonflexe haut arrière 2) Artère coronaire droite Artère coronaire droite (photo 17) Elle naît sur la partie antéro-latérale droite de l’aorte, puis elle descend dans le sillon atrio-ventriculaire droit. Elle donne des branches atriales, l’artère graisseuse de Vieussens, l’artère infundibulaire droite, des branches descendantes pour le ventricule droit et l’artère marginale du bord droit. Elle est proche des veines antérieures, de la veine marginale du bord droit ainsi que de la petite veine du cœur. Elle se termine au niveau de la croix des sillons pour enfin se diviser en une artère rétro-ventriculaire gauche et une artère inter-ventriculaire postérieure. Artère rétro-ventriculaire gauche (photo 18) L’artère rétro-ventriculaire gauche chemine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur. C’est un rapport très intime du sinus coronaire. Elle donne généralement l’artère du sinus oblique 32 Elle est parfois au dessus du sinus coronaire, parfois en dessous. Artère inter-ventriculaire postérieure (photo 18) L’artère inter-ventriculaire postérieure chemine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur pour se diriger vers l’apex. Elle est proche de la veine moyenne du cœur. haut gauche Aorte Artère infundibulaire droite Artère descendante Artère coronaire droite Artère atriale Artère marginale du bord droit Photo 17 : artère coronaire droite Veine marginale du bord droit 33 Sinus coronaire Artère du sinus oblique Artère rétroventriculaire gauche Artère coronaire droite Croix des sillons Veine moyenne du cœur Artère interventriculaire postérieure Artère marginale du bord droit haut droite Photo 18 : Artère rétro-ventriculaire gauche et artère inter-ventriculaire postérieure 3) Etude des variations des artères coronaires Les variations des artères coronaires sont depuis longtemps source d’études et de travaux. L’imagerie des artères coronaires ne cesse de se développer. Mais ces études ne sont pas encore complètes. De nombreuses investigations sont en cours afin d’étudier les nombreuses variations des artères coronaires, notamment au niveau de la face postéro inférieure, dans le cadre du traitement de l’insuffisance mitrale par annuloplastie via le sinus coronaire. Plusieurs élements sont à prendre en compte lors de l’étude des variations : Quel vaisseau est le plus superficiel ? l’artère ? la veine ? Quelle zone est vascularisée par l’artère coronaire gauche ? par l’artère coronaire droite ? 34 Comme nous l’avons déjà évoqué, les artères coronaires présentent de nombreuses variations : Entre la grande veine du cœur et l’artère circonflexe (cf. triangle de Brocq et Mouchet) C’est la variation qui est la plus importante à étudier. Dans la majorité des cas, l’artère circonflexe est l’élément le plus profond, mais il se peut (comme sur les photos) que ce soit la grande veine du cœur qui soit la plus profonde. Il est impératif d’étudier cette zone, en effet, si l’on traite un patient par annuloplastie via le sinus coronaire et que l’on fait abstraction des possibles variations au niveau de l’artère circonflexe, le risque d’entraîner une ischémie myocardique est énorme ! Variations de l’artère du sinus oblique De la même manière, il faut s’attacher à l’étude de l’artère du sinus oblique. Cette artère peut naître soit de l’artère circonflexe, soit de l’artère coronaire droit. Elle peut avoir un trajet superficiel (comme sur les photos) ou bien avoir un trajet beaucoup plus profond, et passer par exemple sous la grande veine du cœur. Variations de l’artère rétro-ventriculaire gauche Une autre variation possible à prendre en compte est celle du trajet de l’artère retroventriculaire gauche. Celle ci chemine normalement sous le sinus coronaire, dans certains cas, elle peut être au dessus. Elle peut également donner l’artère du sinus oblique. Ces 3 schémas reprennent les possibles variations du réseau coronaire : Artère circonflexe et branche pour l’atrium droit sous la grande veine du cœur (d’après Kamina) Artère circonflexe superficielle dominante (d’après Kamina) Artère coronaire droite dominante (d’après Kamina) 35 4) Aparté sur les anastomoses artérielles A cause d’un défaut de manipulation, la mise en place du cathéter pour l’injection du sinus coronaire n’a pas épargné l’artère coronaire droite qui a été sectionnée… Nous avons tout de même réalisé l’injection des artères coronaires. Après l’injection, nous avons remarqué que l’intégralité de l’artère coronaire droite a été injectée, même une fois sectionnée. Cette erreur de manipulation nous a en revanche permis de prouver l’existence d’anastomoses inter-coronaires. Ces anastomoses n’ont pas pu être mise en évidence. De plus la littérature tend à dire que ces anastomoses sont intramyocardiques… Schéma : anastomoses entre les veines coronaires (daprès : Cahiers d’anatomie [6] ) C – Un rapport particulier du sinus coronaire : La valve mitrale 1) Généralités sur l’orifice atrio-ventriculaire gauche et la valve mitrale L’orifice atrio-ventriculaire gauche est pourvu d’une valve : la valve mitrale. C’est une structure fibreuse fixée à la paroi par un anneau fibreux et amarrée à des piliers dans le ventricule par l’intermédiaire de cordages. La valve mitrale participe à la fonction de la pompe cardiaque. En effet, en temps normal, elle ne permet l’écoulement du sang que dans un seul sens : - Lors de la diastole ventriculaire, le myocarde est relâché, la valve mitrale est ouverte, le sang de l’atrium gauche passe dans le ventricule gauche. - Lors de la systole ventriculaire, le myocarde se contracte, le relâchement des cordages et les jeux de pression ferment la valve mitrale empêchant normalement le reflux dans l’atrium gauche. Le sang est expulsé par l’aorte. La valve mitrale est munie de 2 valvules : une valvule antérieure, ou grande valve mitrale et une valvule postérieure ou petite valve mitrale. 36 2) Rapport avec le sinus coronaire Le sinus coronaire se situe dans le sillon atrio-ventriculaire gauche. Sur une vue postérieure, le sinus coronaire sépare l’atrium gauche au dessus et le ventricule gauche en dessous. Sinus coronaire Paroi postérieure de l’atrium gauche (réclinée) Petite valve mitrale Grande valve mitrale arrière Auricule gauche gauche Photo 19 : rapports entre le sinus coronaire et la valve mitrale Pour mettre en évidence le sinus coronaire, un tuyau orange y a été introduit. Sur une vue supérieure, l’atrium gauche a été ouvert puis récliné de façon à mettre en avant la valve mitrale On remarque que la valve mitrale est au même niveau que le sinus coronaire. Elle se situe plus exactement juste en dessous du plan horizontal passant par le sinus coronaire. Le sinus coronaire et la grande veine du cœur « entourent » la valve mitrale. C’est à partir de ce rapport particulier qu’a débuté le protocole de recherche visant à réduire les insuffisances mitrales, grâce à une technique d’annuloplastie via le sinus coronaire 37 IV – Discussion A- Imagerie En vue des investigations en cours et par les progrès de l’imagerie médicale qui semblent sans limites, la médecine dispose aujourd’hui de moyens et de techniques qui auraient été impensables il y a quelques années. L’imagerie du sinus coronaire et de la vascularisation veineuse du cœur ne se développe que depuis peu de temps et les techniques restent encore peu nombreuses. Cependant, le résultat est plus que satisfaisant. 1) Scanner 64 barrettes et coroscanner Le scanner 64 barrettes représente la nouvelle génération d’imagerie médicale. Il permet entre autres de réaliser des coroscanners. Alors que la coronographie impliquait l’introduction d’une sonde jusqu’aux artères coronaires, le coroscan se résume désormais à une injection de produit de contraste iodé et à l’acquisition des images. Les systèmes informatiques permettent ensuite une reconstruction 3D. Le coroscan est indiqué en cas de recherche de cardiomyopathies et de maladies coronaires, pour le suivi de pontages coronaires ou de pose de stents. C’est également la technique de référence pour l’étude des rapports entre vascularisation veineuse et la vascularisation artérielle. Artère inter-ventriculaire antérieure Grande veine du cœur Sinus coronaire Artère circonflexe Image : Coroscan du cœur et de ses vaisseaux. (photo : PL. Clouet) 38 Cette technique d’imagerie permet également de réaliser une reconstruction 3D en se focalisant uniquement sur un seul élément. Il est par exemple possible de ne représenter que la vascularisation veineuse du cœur : Grande veine du cœur Veine marginale du bord gauche Veine postérieure du ventricule gauche Sinus coronaire Veine moyenne du cœur Image : vascularisation veineuse du cœur. Vue postérieure. (photo : Pr. D. CROCHET) Coudure de la grande veine du cœur au niveau du triangle vasculaire Veine marginale du bord gauche Veine postérieure du ventricule gauche Sinus coronaire Image : Coroscan : la grande veine du cœur. Vue antérieure. (Photo : Pr. D. CROCHET) 39 2) Imagerie par résonance magnétique (IRM) L’IRM constitue une deuxième possibilité d’imagerie pour l’étude du sinus coronaire. Cependant, l’IRM est essentiellement utilisée lors d’études de pathologies mettant en cause le sinus coronaire : Communication inter-atriale via le sinus coronaire avec fenestration du toit du sinus coronaire dans le plancher de l’atrium gauche (flèche noire) (d’après irmcardiaque.com) L’IRM est également indiquée lors de l’étude d’une persistance de la veine cardinale antérieure gauche aboutissant à une veine supérieure gauche (cf. veine oblique de l’atrium gauche). Dans cette situation, le sinus coronaire est anormalement dilaté. B- Critique vis à vis de la littérature 1) problème de nomenclature internationale L’étude du système veineux coronaire se développe considérablement. Cependant, il semble persister quelques anomalies au niveau de la dénomination de certaines veines cardiaques. En effet, la littérature, qu’elle soit d’origine française ou anglophone n’utilise pas toujours les mêmes termes. Par exemple, la grande veine coronaire semble avoir de multiples appellations : - Grande veine coronaire - Veine inter-ventriculaire antérieure - Veine descendante antérieure - The left coronary vein - Vein coronaria cordis sinistra - Vein cordis magna - Vein cardiaca magna… Ceci semble parfois provenir d’un défaut de traduction entre la littérature française et la littérature anglophone… 2) Les variations veineuses Le hasard a fait que la pièce injectée ait une configuration proche de celle décrite dans la majorité des manuels d’anatomie. Cependant, comme tout système veineux, ce réseau peut être très variable d’un sujet à un autre. 40 Une étude publiée dans Surgical and Radiologic Anatomy[11] a montré les grandes variations de ce système veineux. 350 cœurs ont été préparés et examinés macroscopiquement. Dans 21% des cas, toutes les veines du système coronaire principal : la grande veine du cœur, la veine marginale du bord gauche, la veine postérieure du ventricule gauche, la veine moyenne du cœur, la petite veine du cœur et la veine marginale du bord droit se drainent dans le sinus coronaire. Dans 15% la veine marginale du bord droit se draine directement dans l’atrium droit. Bien que cette configuration corresponde à seulement 15% des cas, c’est cette configuration que l’on retrouve dans la plupart des manuels. Dans 51% des cas, la veine marginale du bord droit et la petite veine du cœur se drainent directement dans l’atrium droit. C’est la configuration que l’on retrouve dans la majorité des cas. Elle est cependant rarement, voire jamais décrite de cette sorte… Dans 12% des cas, seule la grande veine du cœur, la veine marginale du bord gauche et la veine postérieure du ventricule gauche se drainent dans le sinus coronaire. Les autres (petite veine du cœur, veine moyenne du cœur, veine marginale du bord droit) se drainent directement dans l’atrium droit. Dans 1% des cas, seule la veine marginale du bord gauche et la veine postérieure du ventricule gauche s’abouchent au sinus coronaire, les autres se drainent directement dans l’atrium droit. Schéma : variations des différentes configurations du système veineux coronaire principal (d’après Clinical anatomy of cardiac veins, Vv. Cardiacae, Surgical and Radiologic Anatomy [11]) 41 C- critique vis a vis de la technique d’injection L’injection au latex néoprène 671 du système veineux coronaire principal a permis une bonne mise en évidence du réseau veineux. 1) Avantages Le premier avantage est que cette technique d’injection du sinus coronaire est une injection qui fonctionne puisque le latex a pu être injecté dans tout le système veineux coronaire principal jusqu’à certaines veinules de diamètre relativement petit. Il n’y a eu aucun souci de perméabilité au niveau de la fixation du cathéter dans le sinus coronaire. De plus cette technique permet : - de garder une bonne souplesse du cœur et de son réseau vasculaire - de conserver au maximum le muscle cardiaque - de disséquer le réseau veineux dans son ensemble. (La dissection des veines du cœur sans injection ne donnant pas un résultat satisfaisant.) 2) Inconvénients Cette technique d’injection présente cependant des inconvénients : - Pour réaliser les orifices il a fallu inciser une grande partie de l’atrium gauche. Une telle incision du muscle cardiaque a entraîné des fuites de latex. Elles ont été rapidement réduites par de l’acide acétique. - La réalisation de l’orifice inférieur a lésé la petite veine du cœur, elle n’a donc pas pu être injectée. - L’artère coronaire droite a été lésée au niveau de la croix des sillons - Le cœur, une fois injecté et plongé dans le formol, s’est rétracté sur lui-même au niveau du sinus coronaire. Nous avons donc sectionné la paroi inter-atriale et la paroi inter-ventriculaire pour y loger du tissu afin d’éviter que le cœur ne se rétracte davantage. La pièce est donc utilisable uniquement pour décrire la vascularisation cardiaque. Ainsi, la fixation d’un cathéter dans le sinus coronaire par des fils semble une bonne technique pour injecter le système veineux coronaire principal. Cependant la méthode pour réaliser les 2 orifices servant ensuite à passer les fils pourrait être mieux réalisée. En effet, il serait peut être plus judicieux de : - disséquer la zone de l’orifice du sinus coronaire et de mettre en évidence l’artère coronaire droite, la petite veine du cœur ainsi que la veine moyenne du cœur. - réaliser les orifices grâce à une aiguille munie d’un fil. Ceci pourrait permettre d’éviter de trop léser le myocarde. Cependant, le risque de traverser une veine est plus important qu’avec l’utilisation de ciseaux à bouts pointus… D- A Propos du traitement percutané des insuffisances mitrales d’origine ischémique 1) généralités Le traitement de l’insuffisance mitrale d’origine ischémique est un sujet important parce que les patients concernés sont nombreux. Les résultats de la chirurgie valvulaire des patients souffrant d’insuffisance mitrale d’origine ischémique est moins satisfaisant que lorsque les patients souffrent d’une insuffisance mitrale dégénérative. De plus, les risques accrus de la chirurgie incitent à 42 envisager des alternatives thérapeutiques et en particulier à explorer les possibilités d’utilisation de techniques percutanées. Le principe du traitement percutané de l’insuffisance mitrale d’origine ischémique repose sur le rapport très particulier étudié auparavant entre la valve mitrale et le sinus coronaire. En effet, le sinus coronaire et la grande veine du cœur « longent » la valve mitrale dans sa partie postéro-latérale gauche. La technique repose sur la mise en place de 2 stents, l’un dans le sinus coronaire, l’autre dans la grande veine du cœur. Mais contrairement aux applications habituelles, les stents ne servent pas ici à dilater le sinus coronaire ou la grande veine du cœur, mais véritablement à « pousser » contre la paroi myocardique et à réduire le diamètre de l’orifice mitral. Valve mitrale Matériel prothétique Schéma : rôle du matériel prothétique sur la valve mitrale (d’après Revue mt cardio [13]) Ainsi, en réduisant le diamètre de l’orifice mitral, on vise à réduire l’insuffisance mitrale. 2) Principe Matériel prothétique De nombreuses investigations étudient le meilleur matériel pour réaliser cette annuloplastie percutanée. Globalement, tous les matériels prothétiques sont constitués de 3 parties : - un stent proximal dans le sinus coronaire - un stent distal dans la grande veine du cœur - un bras intermédiaire entre ces 2 stents Photo : matériel prothétique utilisé : procédé du double stent (d’après [13]) Une fois en place, ce matériel a un potentiel de rétraction, permettant de réduire le diamètre de l’orifice mitral 43 Procédure L’intervention est réalisée en salle de cathéterisme sous sédation. Le sinus coronaire est cathéterisé par voie jugulaire interne, puis opacifié pour déterminer sa longueur et son diamètre afin de choisir la taille de la prothèse. Les opacifications des artères coronaires permettent d’évaluer les rapports entre le sinus coronaire et la grande veine du cœur et entre les artères coronaires, en particulier l’artère circonflexe. Ces rapports anatomiques peuvent être déterminés préalablement au corosanner qui peut aussi montrer le rapport précis entre le sinus coronaire et la valve mitrale. Ensuite, un guide est introduit jusqu'à la grande veine coronaire. Le cathéter de traitement est acheminé jusqu’à ce guide, puis la gaine est retirée permettant un déploiement séquentiel des 2 stents auto-expansibles. Le positionnement des stents est ensuite vérifié par angiographie. A la fin de la procédure, une coronographie vérifie l’absence de compression des artères coronaires. L’intervention dure environ 1 heure. Le patient recevra pendant 3 mois un double traitement anti-agrégant plaquettaire. 3) intérêts et limites Le traitement percutané de l’insuffisance mitrale d’origine ischémique a l’avantage de pouvoir palier à cette insuffisance sans pour autant faire subir une intervention chirurgicale. Ainsi, on se passe de tous les risques chirurgicaux. De plus, cette technique permet de soigner certains patients qui ne peuvent pas subir d’intervention chirurgicale (par contreindication, ou bien lorsque le risque est trop important.) Mais les différents travaux révèlent progressivement certaines limites de ce traitement : Le rapport entre le sinus coronaire et la valve mitrale n’est pas toujours optimal. En effet, il arrive que le sinus coronaire soit à une distance pouvant aller jusqu’à 2cm au dessus de l’anneau mitral. De plus, le sinus coronaire et la grande veine coronaire ne recouvrent que 120 à 140° de la circonférence de l’anneau mitral. Il existe certains cas où le système veineux coronaire principal n’a pas une configuration propice à la pose du matériel prothétique : certaines études montrent des cas où la grande veine du cœur ne s’abouche pas au sinus coronaire. Les nombreuses variations des vaisseaux du cœur, notamment au niveau du triangle vasculaire de Brocq et Mouchet empêchent la pose du matériel prothétique. En effet, le risque de compression d’une artère et notamment de l’artère circonflexe est trop important. Ce risque de compression iatrogène concernerait plus de 50% de la population… Certains essais thérapeutiques ont montré une efficacité du traitement percutané. Mais le degré d’efficacité du traitement a diminué au bout d’un mois chez certains patients, notamment à cause d’une rupture du bras intermédiaire de la prothèse. Toutes ces limites ne sont pas pour autant décevantes, l’évolution des techniques en matière de prothèses et les derniers travaux réalisés sont pour le moins très encourageants. 44 Au jour d’aujourd’hui, la vascularisation veineuse du cœur fait partie intégrante de la médecine cardiaque, tant d’un point de vue anatomique que d’un point de vue clinique. Certains travaux tendent à montrer la nécessité de prendre en compte les différentes configurations du réseau veineux cardiaque, configurations bien souvent différentes de celles retrouvées dans la plupart des manuels d’enseignement d’anatomie. Il n’est pas question de remettre en cause les fondamentaux de l’anatomie, mais bel et bien d’apporter un plus, d’apporter des précisions quant aux variations du réseau veineux. La prise en compte de ses variations est d’autant plus importante que la médecine cardiaque se développe, le traitement percutané de l’insuffisance mitrale d’origine ischémique en est un exemple. Et l’évolution des techniques ne pourrait exister sans l’évolution perpétuelle de l’imagerie qui, en cardiologie, atteint un niveau jamais envisagé auparavant. Le développement des techniques d’angioplastie, qui sont des pivots de la chirurgie vasculaire, semble aboutir vers de nouveaux horizons en matière d’applications et de traitements. 45 Références : [1] Kamina, Tome III, Anatomie Clinique 2ème édition, Maloine 2007 [2] F.H.NETTER, Atlas d’anatomie Humaine, 3ème édition, Masson 2004 [3] Jp. CHEVREL, Anatomie clinique 2ème édition, De Boeck Université, 2003 [4] A.BOUCHET, J.CUILLERET, Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle II springer 1997 [5] L.MOORE F.DALLEY, Anatomie médicale, De Boeck Université, 2006 [6] L.PERLEMUTER, J.WALIGORA, Cahiers d’anatomie, 3ème édition, Masson, 1976 [7] Elaine N. MARIEB, Anatomie et physiologie humaine, 4ème édition, De Boeck Université, 1999 [8] LARSEN, Embryologie humaine, De Boeck Université, 2003 [9] CIA via sinus coronaire, http://irmcardiaque.com [10] Une technique originale d’injection corrosion des cavités cardiaques et des artères coronaires. Anatomia Clinica 1, 371-374 (1979) [11] Clinical anatomy of cardiac veins, Vv. Cardiacae, Surgical and Radiologic Anatomy, 9, 159-168 (1987) [12] The great cardiac vein, Surgical and Radiologic Anatomy, 14, 23-28 (1992) [13] Traitement percutané des insuffisances mitrales ischémiques, Revue Mt Cardio, volume 3, n°5, 380-384, 2007 46
