Questionnaire pré anesthésie médical

FT PEC 20 – Version 1 du 09/09/2015
Questionnaire médical de préparation à la consultation d’anesthésie :
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Pour que votre anesthésie se déroule dans les meilleures
conditions de sécurité, il est essentiel que le médecin
anesthésiste-réanimateur connaisse, au mieux, votre passé
médical et chirurgical, ainsi que votre traitement habituel.
Y-a-t-il un risque ? Faut-il faire des examens
complémentaires ? Faut-il stopper un médicament ?
Merci de bien vouloir remplir ce document (cochez les cases
vous concernant) en vous faisant aider, si nécessaire, par
votre médecin traitant.
N’oubliez pas d’apporter ce questionnaire
rempli et signé le jour de la consultation
d’anesthésie, en même temps que votre
dossier médical : lettres du généraliste, du
chirurgien ou de tout spécialiste, examens
de laboratoire récents, radiographie
pulmonaire, électrocardiogramme et bilan
cardio, dernière ordonnance, comptes
rendus opératoires et d’hospitalisation.
NOM : Prénom : Date de Naissance :
Age : ans Taille : cm Poids : Kg Profession :
Intervention prévue :
Nom du chirurgien :
Date prévue de l’intervention :
Date et Heure d’admission prévue à la clinique :
Antécédents d’anesthésie :
J’ai déjà subit une intervention chirurgicale.
Précisez type et date :
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J’ai déjà eu une anesthésie générale
J’ai déjà eu une rachianesthésie ou une péridurale
J’ai déjà eu une anesthésie locorégionale (bloc plexique)
On m’a signalé un problème lors de mes anesthésies
Précisez :
Dans ma famille, il y a déjà eu un problème
d’anesthésie. Précisez :
J’ai déjà reçu une transfusion sanguine
Traitement :
Je prends régulièrement des médicaments
(Liste ou ordonnance à fournir) :
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J’ai une contraception : orale stérilet implant
Je prends des médicaments sans prescription médicale
(Homéopathie, aspirine…). Précisez :
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Allergie :
Je suis allergique à un médicament (iode, antibiotique,
aspirine…), un aliment ou au latex.
Précisez les produits et le type de réaction :
J’ai déjà fait un œdème de Quincke
J’ai d’autres manifestations allergiques (urticaire,
eczéma, rhume des foins…)
Précisez :
Addiction :
Je fume: cig/j depuis : années
Je consomme de l’alcool: Précisez :
Je consomme du cannabis ou d’autres drogues. Précisez :
Prothèses et apparentés :
J’ai des prothèses articulaires : hanche, genou, épaule…
Je porte des lentilles de contact
J’ai une prothèse de membre
J’ai une prothèse capillaire (perruque)
J’ai un piercing
J’ai des prothèses unguéales (faux ongles)
Unité d’Anesthésie-Réanimation
Clinique Saint-Roch, BP 10065
84302 CAVAILLON Cedex
Tél : [phone] Fax [phone]
Prise de rendez-vous au : 04 90 14 50 52
anesthesie.cava[email protected]m

FT PEC 20 – Version 1 du 09/09/2015
Problèmes dentaires :
Vous devez impérativement signaler toute prothèse
ou toute fragilité dentaire particulière, notamment au
niveau des incisives supérieures et inférieures. Le but est
de limiter le risque de bris dentaire, plus fréquent lors
des anesthésies générales.
Merci de cocher les dents concernées sur le schéma.
Au moindre doute, demandez l’avis de votre dentiste
qui pourra faire un état des lieux et vous proposer
un protège-dent sur mesure (gouttière).
J’ai des dents qui bougent ou susceptibles de tomber
Je porte des prothèses dentaires amovibles
Je porte des prothèses dentaires fixes (couronne, pivot,
bridge, implant…)
J’ai un appareil d’orthodontie
J’ai des restaurations dentaires par résine ou facette
J’ai des antécédents de traumatismes dentaires
J’ai des problèmes paradontaux (gengivite,
déchaussement…)
Problèmes cardiaques :
Combien d’étages pouvez-vous monter sans vous
arrêter ? 0 1-2 >2
Je suis facilement essoufflé lors d’un effort
J’ai déjà eu des palpitations gênantes
Je suis porteur d’un Pace Maker
J’ai déjà fait un malaise, une syncope
J’ai un souffle au cœur qui est connu
J’ai déjà eu de l’hypertension artérielle
J’ai eu une insuffisance cardiaque, un œdème pulmonaire
J’ai déjà eu mal dans la poitrine (angine de poitrine)
J’ai déjà fait un infarctus du myocarde
J’ai des ressorts (stents) dans les artères coronaires
J’ai des varices
J’ai déjà fait une phlébite (thrombophilie ?)
J’ai déjà fait une embolie pulmonaire
Autre ?: Précisez :
Problèmes respiratoires :
J’ai des problèmes de ronflements, d’apnées du sommeil
J’ai déjà eu de l’asthme
J’ai une bronchite chronique ou de l’emphysème
J’ai déjà eu une tuberculose
Autre ?: Précisez :
Problème hépato-digestif :
J’ai déjà eu un ulcère à l’estomac
J’ai un reflux oesophagien, une hernie hiatale
J’ai déjà eu une hépatite. De quel type ?
Autre ?: Précisez :
Problème urinaire ou rénal :
J’ai des infections urinaires fréquentes
J’ai une insuffisance rénale
J’ai déjà eu des coliques néphrétiques
J’ai une hypertrophie de la prostate
Autre ?: Précisez :
Gynécologie:
Je suis actuellement enceinte, ou possiblement
Nombre de Grossesses : Nombre d’enfants :
Il y a eu incident lors d’un accouchement
Précisez :
Problème endocrinien, de métabolisme :
J’ai du diabète ?
J’ai du cholestérol ou des triglycérides ?
J’ai déjà eu des problèmes de thyroïde ?
Autre ?: Précisez :
Problème neuro-musculaire :
J’ai fait une dépression
J’ai déjà fait une crise d’épilepsie
Je souffre de migraines
J’ai déjà fait un accident vasculaire cérébral (AVC,
hémiplégie, attaque)
J’ai une maladie de Parkinson ou assimilée
J’ai une myopathie
J’ai une myasthénie
J’ai des pertes de mémoires, des difficultés d’attention
Autre ?: Précisez :
Problème de saignement :
Je saigne facilement du nez, au brossage dentaire, ou en
cas de coupure
J’ai saigné anormalement après une extraction dentaire ou
une intervention
J’ai déjà été hospitalisé pour un saignement
Il existe une notion d’anomalie de la coagulation dans ma
famille (hémophilie, maladie de Willebrandt ?...)
Autre ?: Précisez :
Problèmes divers :
J’ai été soigné pour un cancer. Précisez :
J’ai un glaucome
J’ai déjà reçu de l’hormone de croissance ou des
gonadotrophines extractives
Un membre de la famille est décédé de la maladie de
Creutzfeld-Jacob
Un problème concernant ma santé a été oublié par ce
questionnaire.
Précisez :
J’ai bien coché l’ensemble des éléments qui me concernent et qui permettront à l’anesthésiste de mieux
me connaître, pour me proposer la prise en charge la plus adaptée et la plus sûre.
Date : Signature :