1- Techniques ablatives fibrillation atriale

FA
•
•
•
•
•
•
•
•
1 - 2 % de la population,
5 – 6 % des plus de 60 ans,
FA paroxystique: < 7 jours,
FA persistante: > 7 jours ou arrêt par
cardioversion chimique ou électrique,
FA persistante long terme: 1 an,
FA permanente: Echec CEE ou non tenté.
Risque mortalité x 2 et AVC x 5
Altération confort de vie
• Initiation par des bombardements électriques
localisés aux veines pulmonaires,
• Ondelettes de propagation aléatoire,
décharges focales électriques et activités
réentrantes localisées.
Objectifs ablation
Tissus normalement actifs sur le plan
électrique (substrat arythmogene)
Tissus cicatriciels électriquement
inactifs ou neutres
Les énergies électriques
(La fulguration)
Radiofréquence 500KHz
Ultrasons 1,5-10MHz
Micro-ondes 1000-3000MHz
Laser YAG
La cryoablation
[Am J cardiol 2004;93:1302-5]
[Bioelectromagnetics 1995;16:97-105]
[PACE 1994;17:337-48]
RF: Effet thermique (Chaleur-froid)
Température supérieure à 50°C (ou – 80°C)
(30 à 40 voire 70 watts)
Dénaturation des protéines
(Nécrose)
Cicatrice fibreuse homogène (fibrose)
Destruction : Temps, Puissance, T°
Ablation par Radiofréquence
Solutions – Ablation par radiofréquence
Application de la RF
• Suivi des paramètres d’ablation:
– Courant alternatif sinusoïdal F entre 300 et
1500 Hertz
– Puissance (W)
– Température (θ)
– Impédance ( ): contact électrode-tissu
– Durée du tir (s)/ 60 sec en moyenne
Solutions – Ablation par radiofréquence
Cathéters d’ablation
Électrode distale 4 ou 8mm
4mm
8mm
Avantages/ inconvénients RF
• Effet lésionnel progressif,
• Coût moindre.
• Nécessité contact permanent tissu –
électrode,
• Douleur,
• Petites lésions (taille électrode distale),
• Thrombogène.
Decapolar Lasso Catheter for PV mapping and Catheter ablation
Ablation par Cryothérapie
ICE ou ETO et trans septal
ICE
Méthodes d’ablation de la FA
• Isolation des veines pulmonaires:
– C’est la pierre angulaire de 95% des centres,
– Consensus sur la nécessité d’une isolation
complète,
– Consensus sur des lésions atriales plutôt
qu’ostiales,
– Suffisante pour la plupart des FA paroxystiques.
• Lésions linéaires:
– Isthme mitral, toit de l’OG: en association avec
PVI (FAC),
• EGMs complexes et rapides:
– en association avec PVI ± lignes, rarement cible
exclusive
Vue antérieure
En A-P, géométrie à partir
du système cartographie
Vue antérieure
En A-P, géométrie à partir
du scanner
Vue Postérieure en A-P
géométrie à partir
du système cartographie
Vue Postérieure en A-P
géométrie à partir
du scanner
Vue latérale gauche
géométrie à partir
du système cartographie
Vue latérale gauche
géométrie à partir
du scanner
Effets apparents et moins évidents de
L’isolation des VP
Pre PVI
CL 164 ms
Post PVI
CL 208 ms
RPV Angio and Isolation
AP view
AP view
Résultats, rythme sinusal
• Registre Mondial 2003/06 16300 procédures par 520
centres:
– 90 % FA focale
– 70 – 80% FA paroxystique < 7 jours sans cardiopathie,
– 50 – 60% FA persistante,
– 40 – 50% FA persistante avec cardiopathie sévère
1/3 avec 2 ème procédure,
Complications:
•
Complications majeures:
– Embolie: 1%,
– Tamponnade: 1% (1.2% 2005),
– SVP: 1%,
– Fistule atrio-oesophagienne < 0.25%,
– Phrenic nerve injury: 0 – 0.48%,
– Embolie gazeuse: exceptionnelle,
– Arhythmie post pocédure, type TA, Flutter G: 5 – 25%,
– Complications vasculaires: 0 – 13 % (selon type)
– IDM: Cx, isthme mitral: rare,
– Traumatisme mitral, OAP (irrigué), décès
…
Méthodes d’ablation de la FA
Discuter avec le patient des avantages inconvénients et
déroulements de la procédure ainsi que des détails pratiques, durée,
douleur, alitement, etc...
S’assurer absence de thrombus OG par une ETO la veille, mise sous
HNF avec relai AVK - HBPM
Abord transeptal de l’oreillette gauche (± angiographie des 4 VP)
soit par ETO sous AG soit par ICE sous sédation.
Déconnexion systématique des 4 veines pulmonaires avec lésions
antrales plutôt que ostiales (SVP) confirmée par Lasso (FAP)
Lésions supplémentaires points CAFE +/- lignes toit et Isthme
Mitral, A confirmer (FA persistante et permanentes)
Ablation de l’isthme cavo-tricuspidien, si Flutter,
Durée moyenne : 2 heures - 5 heures, en moyenne 2 heures 30.
Protocole sédation Par Nubain et antalgiques +/- Protoxyde d’Azote.
Suivi avec lever à 6 heures, surveillance télémétrie et USIC 24 – 48
heures (protocole)
Conclusion 1
• L'ablation des FA focales du sujet jeune, sans
cardiopathie sous-jacente, symptomatique, est une
excellente indication.
• Les FA paroxystiques tout venant sont une
indication très raisonnable d'ablation par RF,
surtout avant le 4ème âge.
• L'ablation des FA persistantes reste plus difficile,
ce qui en restreint l'indication aux patients les
plus atteints et aux patients porteurs d’une
myocardiopathie.
• Les indications évolueront en fonction des
améliorations des procédures mais cela reste une
intervention délicate nécessitant des opérateurs
entraînés.
FA ablation Conclusion 2
• Principale indication:
–
–
–
–
–
FA Paroxystique, (persistante < 1 an, OG normale),
Symptomatique,
« Cœur apparemment sain »,
Moins de 70 ans (saut TA ou flutter G),
Après échec 1 AA.
• Principales complications ≈ 3 %:
– 0.5 – 1 % AVC,
– 0.5 – 1 % Tamponnade,
– 0.5 – 1 % SVP.
– Effets pro arythmogènes, (Flutter G, TA G).
• Durée longue 2 – 4 heures, Possiblement douloureuses, AG?
• FA paroxystique : 80%
• FA persistante 50 – 60 % Succès 1ère procédure, 70 – 80 %
2de procédure, avec 1 patient sur 3 qui aura 2 procédures.
Total procédures 2011 (tableau)
Nombre
Succès
Succès %
Complication
EEP
84
0
Flutter Typique
76
71
93 %
0
TRIN
17
16
94 %
0
Kent
7
7
100 %
0
FA
18
13
72 %
1
Flutter Atypique
2
1
50 %
1
TA
7
6
86 %
0
TV
7
6
86 %
0
NAV
7
7
100 %
0
Total Ablation
141
127
85 %
2
Total
Procédures
225
127
85 %
2
Total procédures 2012 (tableau)
Nombre
Succès
Succès %
Complication
EEP
92
0 (hématomes?)
Flutter Typique
55 + 2 (Carto)
52 + 2
98 %
0
TRIN
39
38
97,5 %
0
Kent
9
7
78 %
0
FA
32
16
50 %
3
Flutter Atypique
4
3
75 %
0
TA
6
6
100 %
0
TV
3
3
100 %
0
NAV
3
3
100 %
0
Total Ablation
153
130
84 %
3
Total
Procédures
245
130
84 %
3
Total procédures 2013 (tableau)
Nombre
Succès
Succès %
Complication
EEP
62
0
Flutter Typique
60 + 1 (Carto)
60 + 1
100 %
0
TRIN
25
24
96 %
1
Kent
11
9
82 %
0
FA
32
29
90 % (réserve)
3
Flutter Atypique
6
4
67 %
0
TA
11
9
82 %
0
TV
7
5
71 %
0
NAV
3
3
100 %
0
Total Ablation
156
144
92 %
4
Total
Procédures
218
144
N/A %
4
Total procédures 2014 (tableau)
Nombre
Succès
Succès %
Complication
EEP
47
0
Flutter Typique
57
54
94 %
0
TRIN
26
21
81 %
1
Kent
14
13
93 %
0
FA
44
43
98 % (Réserve)
2
Flutter Atypique
3
3
100 %
0
TA
3
0
0%
0
TV
1
1
100 %
0
NAV
9
9
100 %
0
Total Ablation
157
144
92%
3
Total
Procédures
204
144
92 %
3
Résumé 2011 - 2014
CAT TRIN
• EEP quasi sytématique ± Ablation,
• Soit traitement symptomatique des
crises,
• Soit traitement de fond,
• Soit ablation par Cathéter selon la
tolérance au traitement et la tolérance
des symptômes.
• Pronostic vital non engagé.