(Microsoft PowerPoint - coronair DU DIU - 2011

Contre-indication cardiaque et pratiques des activités
subaquatiques – maladies cortonariennes
Docteur Alain Duvallet
Année 2011-2012
6 février 2012
Insuffisance coronaire et reprise de la plongée
Reprise de plongée après infarctus reconnu cliniquement
On ne traite pas le sujet des coronaropathies asymptomatiques
(ECG effort systématique chez plongeur à risque ?)
Ni le problème du bilan avec épreuve d’effort lors de la reprise après 50 ans
Infarctus du myocarde
Pathologie fréquente surtout chez l’homme après 40 ans (et la
femme après 50 ans), engageant le pronostic vital
Facteurs de risque
- ATCD familiaux coronariens
- Hypertension artérielle
- Tabac
- Sédentarité, surpoids
- Dyslipidémies
- Diabète
Facteurs de risque de pathologies coronariennes
facteur
Âge (homme)
Âge (femme)
augmentation du risque
> 40 ans
> 50 ans
pathologies des artères coronaires
dans l’histoire familiale
fratrie et/ou parents
fumeur
quelque soit le mode,
type et nombre
hyperlipidémie
LDL > 100
hypertension
TA > 140/90
diabètes
HbA1c > 7
surpoids
IMC > 25
Mécanisme de Infarctus du Myocarde:
la plaque d’athérome et la rupture de plaque
- Plaque d’athérome
- Fragilité de plaque
(cœur lipidique-chape fibreuse)
- Fissuration de la plaque
- Formation de thrombus occlusif
Conduite à tenir:
Infarctus du myocarde en phase aigue
1 – urgence, hospitalisation
2 – traitement:
Reperfusion la plus précoce possible par:
- Fibrinolyse
-Angioplastie avec mise
en place stent
- Stents nus ou actifs
Les artères du cœur : artères coronaires
Les territoires vasculaires des artères coronaires
La clinique:
Le symptôme principal de l’infarctus est le plus souvent une
douleur intense dans la poitrine, dite « en étau ».
La douleur peut remonter vers le cou et se limiter à cette région, ou
remonter dans les mâchoires, voire dans le bras gauche.
Elle s’accompagne d’une angoisse, d’une impression de mort
imminente.
Parfois, la douleur apparaît dans l’abdomen et fait penser, à tort, à
un problème digestif, d’autant plus que l’infarctus est souvent
accompagné de nausées et de vomissements.
La sensation de malaise peut être intense, et la perte de
connaissance est possible.
Une fièvre apparaît souvent le lendemain et persiste quelques
jours.
Infarctus et Plongée
- Problème de plus en plus fréquent:
Vieillissement population
Style de vie (sédentarité, tabac, alimentation)
- De plus en plus de plongeurs loisirs ont plus de 50 ans
(anciens plongeurs, découverte de plongée lors de retraite)
Incidence des décès de causes cardio-vasculaires dans les activités
subaquatiques en fonction de l’âge
D’après Caruso J. et coll, undersea hyperbar med, 2001
Problèmes posés par la plongée chez coronarien
1 - Les évènements coronariens constituent la 2ème cause de
décès lors des plongées.
(Bove A, Chapt 12 Bennett and Elliot’s Physiol and Med of diving 2003)
2 - La plongée constitue un « stress » pour le myocarde lié à:
Exercice physique
Immersion
Température
Stress psychologique (milieu aquatique)
(Harrisson, Curr Sports Med Resp. 2005 oct; 4(5):275-81)
stress en plongée contraintes sur l’homéostasie réponses adaptatives
Réponses physiologiques
Réponses non-physiologiques, risque coroanrien
(Environnement, habitus et équipement)
Essai de la physiopathologie des contraintes
coronariennes en plongée.
Variation de la consommation d’oxygène en fonction de l’intensité du travail
La pratique des activités
subaquatiques nécessite
une bonne condition
physique
A: personne en bonne condition physique
B: personne en médiocre condition physique
(d’après A.A.Bove, Diving Medicine 2004)
Réserve de débit coronaire en fonction de la surface de section de
l’artère coronaire
En cas de diminution du
lit vasculaire l’irrigation
sanguine peut être
insuffisante.
(d’après A.A.Bove, Diving Medicine 2004)
Variation de la consommation d’oxygène en fonction de la vitesse en nage
subaquatique.
Les activités
subaquatiques sont des
pratiques à haute
consommation d’oxygène
Vitesse de nage
(d’après A.A.Bove, Diving Medicine 2004)
Coût énergétiques des activités humaines
Activités aquatiques
Nage avec palmes et tuba
5 Mets = 17,5 ml O2 / min / kg
Plongée en apnée
7 Mets = 24,5 ml O2 / min / kg
ou plongée bouteille faible
Plongée en apnée
12 Mets = 42 ml O2 /min / kg
ou plongée bouteille militaire
Plongée en apnée
12,5 Mets = 43,75 ml O2 / min / kg
ou plongée bouteille modéré
Plongée en apnée
16 Mets = 56 ml O2 / min / kg
ou plongée bouteille intense
d’après Ainsworth 1992
Hyperbarie
Activités aquatiques
Nage avec palmes et tuba
Plongée en apnée
ou plongée bouteille faible
Plongée en apnée
ou plongée bouteille militaire
Plongée en apnée
ou plongée bouteille modéré
Plongée en apnée
ou plongée bouteille intense
5 Mets = 17,5 ml O2 / min / kg
7 Mets = 24,5 ml O2 / min / kg
12 Mets = 42 ml O2 /min / kg
12,5 Mets = 43,75 ml O2 / min / kg
16 Mets = 56 ml O2 / min / kg
Autres activités en comparaison
Football en compétition
Boxe en match sur un ring
Bicyclette :
de 16 à 19 km/h
supérieure à 32,2 km/h
9 Mets
12 Mets
6 Mets,
16 Mets
d’après Ainsworth 1992
Hyperbarie
COÛT ENERGETIQUE
m
at
ch
en
Bo
xe
Na
ge
av
ec
du
ru
n
pa
lm
es
rin
g
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Relation linéaire entre la consommation d’oxygène et la fréquence
cardiaque (d’après T.J.Doubt Med.Sci.Sports exerc. 1996)
Immergé, les données sont obtenues au repos et à l’exercice, à 1 ATA et à 5,5 ATA
Modifications hémodynamiques liées à plongée
- Augmentation du retour veineux central à l’origine d’une
augmentation de la précharge (loi de Starling) et du débit
cardiaque
- Vasoconstriction périphérique (froid et immersion) augmentant
la post-charge (loi de Starling)
Contraintes spécifiques de l’environnement
1 - Le froid peut induite une temporaire arythmie sinusale
2 – l’eau est 800 fois plus dense que l’air
Un travail rétrospectif de Eldridge (1979) observe une plus haute
incidence des décès par incident cardiaque lors de plongée en eau
froide. De plus cette incidence touche surtout des plongeurs âgés.
Risques pour le myocarde
L’augmentation de la pré et post-charge peut
favoriser une décompensation cardiaque
L’augmentation du débit cardiaque peut favoriser
une ischémie myocardique
Effet sur le rythme cardiaque
- Tendance à la bradycardie d’origine vagale (diving réflexe)
- Risque de dégénérescence en tachycardie, voir en fibrillation
ventriculaire, chez le patient coronarien
(Wilmshurst P. Cardiovascular problems in divers. Heart 1998; 80:537-8)
- Augmentation de la fréquence cardiaque due aux
déplacements
Les facteurs de la bradycardie
gaz diluants
condition physique
reflexe d’immersion
effet pression per se
hyperoxie
-
-
-
troubles du rythme
-
COEUR
débit coronaire
+
thermorégulation
+
+ +
+
+
Exercice musculaire
hypercapnie
stress
âge
Réponse vasculaire
Hyperbarie
Dépense d’énergie
thermorégulation
Déplacement
f(densité)
f(vitesse)
Activité physique
stress
Dépense énergétique des muscles respiratoires
Augmentation du travail respiratoire
pression
Mécanique des
appareils respiratoires
Densité des gaz
Risques liés à la plongée chez le coronarien
- Ischémie myocardique d’effort, voir rupture de plaque, avec
syndrôme coronarien aigu
- Bradycardie, voir troubles conductifs
- Troubles du rythme ventriculaire
- Insuffisance cardiaque
Conduite à tenir pour la pratique de la plongée
chez le coronarien
1 - Absence de consensus international (ou de lignes de conduite)
concernant l’aptitude à la plongée chez des patients ayant des
antécédents d’infarctus du myocarde (qu’ils aient été ou non
revascularisés)
(Harrisson, Curr Sports Med Resp. 2005 oct; 4(5):275-81)
2 - Annexe 3-2-1d2 du règlement intérieur de la commission
nationale médicale et de prévention (FFESSM) :
Coronaropathie et plongée - 27-28 octobre 2007.
Conditions autorisant la pratique de la plongée subaquatique de
loisir pour les sujets présentant une coronaropathie.
Liste CI médicales plongée FFESSM - Mai 2005
CI
Définitives
CI
Temporaires
- Coronaropathie : à évaluer*
Insuffisance
-Traitement par b-bloquants
CI
par voie générale ou locale:
Cardiaque
Cardiologiques
symptomatique à évaluer*
-Traitement par antiarythmique
Toutes les pathologies affectées d’un (*) doivent faire l’objet
d’une évaluation, et le certificat de non contre indication ne
peut être délivré que par un médecin fédéral.
Septembre
2008
Qualité des médecins habilités à délivrer des certificats de non contre indication à la
pratique des activités subaquatiques (règlement intérieur, commission médicale et de
prévention nationale, FFESSM) (Rappel)
Qualité des médecins habilités à délivrer des
certificats de Non contre indication en
fonction des disciplines pratiquées
Médecins
diplômés de
médecine
subaquatique
Médecins
fédéraux
Médecins
du sport
Tout médecin
inscrit à l’ordre
ou médecin du
Service de
Santé des
Armées
Certificat préalable à la délivrance de la 1ère
licence
Oui
Oui
Oui
Oui
Pratique des sports subaquatiques en
exploration
Oui
Oui
Oui
Oui
Passage brevet plongeur Niveau 1
Oui
Oui
Oui
Oui
Passage brevet plongeur Niveau 2 et
supérieur
Oui
Oui
Oui
Non
Jeunes plongeurs (8-14 ans)
Oui
Oui
Non
Non
Plongeur de plus de 12 ans ayant réussi le
niveau 1
Oui
Oui
Oui
Oui
Plongeurs asthmatiques ou insulinodépendants
Non
Oui
Non
Non
Pratique des sports en compétition
Oui
Oui
Oui
Non
Pratique de la plongée par les Handicapés
moteurs (*)
Oui
Oui
Non
Non
Reprise de l’activité plongée après accident
Oui
Oui
Non
Non
FFESSM : Reprise de la plongée après un infarctus
1 - Recommandations de bon sens, avec évaluation au cas par
cas et information du patient
2 - Reprise de plongée possible, mais de façon à rendre le risque
acceptable:
après évaluation de sa capacité de réponse à une charge
de travail constante et en pointe, pour répondre à une
intervention sur un autre plongeur et être en mesure de nager
sur une longue distance.
Evaluation du risque cardiovasculaire en post-infarctus
1 - Type revascularisation post-infarctus ?
2 - Anatomie et état des coronaires
3 - Evaluation des capacités à l’effort +++
4 - Recherche de signes d’insuffisance cardiaque
5 - Troubles du rythme ?
6 - Facteurs de risque associés
Type de revascularisation et délai évaluation
- En cas d’angioplastie coronaire avec pose de stent, intérêt
d’une réadaptation cardiaque; attendre 6 mois avant une
éventuelle reprise
- En cas de pontage aorto-coronaire, réadaptation
cardiaque pendant 3-4 mois après la chirurgie; puis reprise
de la natation. Epreuve d’effort à 6 mois
(Bove 2004)
Reprise de plongée après infarctus
- Délai après Infarctus ?
- Influence du traitement ?
- Modalités de reprise et types de plongées autorisées à définir
Epreuve d’effort à 6 mois indispensable
- Conditions moyennes de plongée = VO2 de l’ordre de 24 ml/kg/min
Epreuve d’effort:
effort soutenu mené à 60% VO2 (rester en dessous seuil
anaérobie)
VO2 max de l’ordre de 40 ml/kg/min soit 13 Mets
(1 Met = 3-3.5 ml/kg/min)
Absence d’ischémie d’effort, profil tensionnel d’effort correct
(Cardiovascular disorders and diving, Bove 2004)
Evaluation de la fonction ventriculaire gauche à 6 mois
-Absence de signes cliniques d’insuffisance cardiaque à distance
de infarctus
- Absence de signe de dysfonction ventriculaire gauche
objectivée à l’échocardiographie (FE < 50%)
Sinon : Contre-indication à la reprise (FFESSM-insuffisance
cardiaque symptomatique …)
Troubles du rythme à distance de infarctus
- Etude après le 10 ème jour par holter rythmique
- Si troubles du rythme, surtout ventriculaires, contreindication à la plongée (cf FFESSM)
Problèmes posés par le traitement médical
-Béta - bloquants ++ : Contre Indication classique
- mais si possibilité d’effectuer 13 METS sous traitement et
sans fatigue importante, la plongée peut-être autorisée (Bove
2004)
- Et arbre de décision de la commission médicale de la
FFESSM pour les médicaments béta-bloquants
Problèmes posés par le traitement médical
Aspirine et clopidogrel : risque d’aggravation en cas de
saignements (problème des barotraumatismes …).
Information du patient +++
Anti-arythmiques – Dérivés nitrés – Inhibiteurs calciques –
Anti-HTA
Hygiène de vie:
Indispensable !!
- Sevrage tabagique +++
- Régime alimentaire
- Hypocholestérolémiant
- Contrôle du poids
- Activité physique régulière
Conclusion
Examen au cas par cas après une évaluation cardiologique
rigoureuse
(capacités d’effort, fonction VG, troubles rythme)
Attendre au moins 6 mois après l’événement aigu
Reprise sous certaines conditions …
un coronarien avéré n’est pas un plongeur lambda …
information, participation +++
Propositions de modalités pour la reprise
1 – certificat signé par le médecin de plongée après avis du cardiologue traitant
2 - Lettre type au cardiologue:
Capacités effort (13 mets) à EE (épreuve d’effort)
Fonction ventriculaire gauche (échographie)
Troubles du rythme à distance de la phase aïgue ?
3 - Reprise activité physique progressive (natation en piscine)
4 - Reprise de la plongée avec une période de réadaptation progressive
(retrouver ses marques)
5 - Prérogatives restreintes ?
Pas de fonction d’encadrement
Courbe de sécurité (espace médian ?)
Nitrox ?
Température eau > 15°C
Bonnes conditions environnement : visibilité, courant, mises et
sorties de l’eau …
Lettre type pour le plongeur coronarien
Patient coronarien désirant pratiquer la plongée sous marine
Délai de 6 mois depuis le dernier évènement coronarien
(épisode aigu ou revascularisation)
- Pas d’atteinte du tronc coronaire gauche ou atteinte tronculaire (même revascularisé)
– pas de spasme coronarien documenté
– fonction VG conservé avec FEVG > 50% (avec compte rendu d’examen postérieur
au dernier évènement coronarien mais sans daté de plus de 1 an).
- Traitement conforme aux recommandations des sociétés savantes (y compris bétâbloquants selon les indications mais sans utilisation des médicaments hypoglycémiants) Contrôle optimal des facteurs de risques, selon les objectifs préconisés par les sociétés
savantes avec sevrage définitif du tabac.
Test d’effort sans ischémie ni trouble du rythme (sous traitement béta-bloquants s’il y a
indication) démontrant un entraînement physique régulier avec une capacité physique
supérieur à la normale pour l’âge et dans tous les cas >à 10 METS pour une homme de plus
de 50 ans ou une femme de moins de 50 ans et > 6 Mets pour une femme de plus de 50 ans.
Certificat médical délivré par un médecin fédéral, de non contre-indication à la pratique
de la plongée sous-marine sans utilisation de mélanges hypoxiques. Pas d’encadrement.
Enseignement limité à l’espace proche (0à6 mètres) sans réalisation de baptême.
Renouvellement annuel sous réserve d’un suivi régulier attesté par au moins un ECG
d’effort par an.
Bibliographie succinte:
Energetics of underwater swimming with SCUBA. D.R.Pendergast, M.Tedesco,
M.Nawrocki, N.M.Fischer. Med.Sci.Sports Exerc., vol28, n°5, pp.573-580
Cardiovascular and thermal responses to SCUBA diving. T.J.Doubt.
Med.Sci.Sports Exerc., vol28, n°5, pp.581-586
Medical aspects of sport diving. A.A.Bove. Med.Sci.Sports Exerc., vol28, n°5,
pp.591-595
Time series analysis of heart rate variability during submaximal exercise.
G.E.Billman, R.S.Hoskins. Circulation 80:146-157, 1989
Arrhythmia and vago-sympathic equilibrium in athletic divers. A.Bonneau,
F.Friemel. Arch.Mal.Coeur Vaiss 82:99-105, 1989
Transient cardiac sinus dysrythmia occuring after cold water immersion.
T.J.Doubt. D.M.Mayer, E.T.Flynn. Am. J. Cardiol 59:1421-1422, 1987
Sudden unexplained death syndrome in cold water SCUBA diving. L.Eldridge.
Undersea Biomed.res. 6(suppl.):41, 1979
Contribution of environmental factors in development of hyperbaric bradycardia.
K.K.Shida, Y.C.Lin. J.Appl. Physiol. 50, 731-735, 1981