Analgésie et sédation chez le patient aux soins intensifs

Pourquoi en parler ?
Analgésie et sédation chez le
patient aux soins intensifs
CHUM
Janvier 2011
Révision : Août 2011
PLAN





Principes d’évaluation de la douleur chez le
patient capable ou non de communiquer
Mécanismes de la dépression respiratoire et
clientèle à risque
Modalités de la surveillance des analgésiques
opiacés
Principaux agents utilisés pour l’analgésie aux
soins intensifs
Gestion concomitante analgésie-sédation

Recommandations émises par le MSSS
suite à de nombreux décès survenus en
milieu hospitalier (2006)

Avis sur la surveillance clinique des
clients qui reçoivent des médicaments
ayant un effet dépressif sur le SNC (OIIQ,
2004, 2009)
Définition de la douleur selon
l’IASP
 La douleur est une expérience sensorielle
et émotionnelle désagréable résultant
d’une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite en termes d’un
dommage semblable.
IASP 2011
Définition de la douleur selon
l’IASP (suite)
Douleur aux SI
 La douleur est toujours subjective

La majorité des patients (sinon tous!) éprouvent de la
douleur durant leur séjour aux SI (Erstad & al., 2009).
 La signification du mot douleur est en lien

Impacts considérables au plan physique et
psychologique: 44% des patients capables de
communiquer rapportent des symptômes sévères de
douleur, et 55% de ces patients ne reçoivent pas
d’analgésie sous forme d’opiacés (Honiden & Siegel,
2010).

Sources majeures de douleur: positionnement et retrait de
drains (Puntillo et al., 2001), mais aussi au repos.
avec nos expériences antérieures et notre
perception de la situation
IASP 2011
1
Objectifs thérapeutiques


Optimiser le confort du patient
Atténuer la réponse de l’organisme à la
douleur
–
–
–
–
Complications potentielles

– Anxiogène pour le patient et sa famille
– Inconfort
– Syndrome post-traumatique
hypermétabolisme
consommation augmentée d’O2
hypercoagulabilité
atteinte du système immunitaire
Complications potentielles
(suite)

Au niveau physiologique:
Complications potentielles
(suite)

– Augmentation des catécholamines: tachycardie,
hypercoagulabilité, intolérance au glucose,
immunosuppression, perturbation du sommeil,
delirium, et catabolisme persistant.
– Augmentation de la consommation (besoins) en O2
– Asynchronie avec le ventilateur
– Interférence aux traitements: retrait accidentel de
tubes, cathéters
– Durée de la VM prolongée
2 mécanismes de douleur
– Nociceptif
Somatique
 Viscérale

Autres:
– Séjour aux SI prolongé
– ↑ Coûts
Physiologie de la douleur
(suite)
Physiologie de la douleur

Au niveau psychologique:

2 types de douleur:
– Douleur aiguë (plus fréquente aux SI)
– Douleur chronique
– Neurophatique
2
Perception & Intégration
Fibres de la douleur:
1- Fibres A δ  (1ère
douleur)
2- Fibres C  (2ème
douleur)
Nociception:
Recommandations
La douleur chez la personne âgée

Description de douleur plus sourde et diffuse que
des sensations vives et aigues

Réponse plus lente aux stimuli nociceptifs

Il n’y a pas d’évidence que l’intensité ressentie
diminue avec l’âge

Peut se manifester sous d’autres formes 
Exemple: délirium (Helms et Barone, 2008)

Toute personne mérite la reconnaissance rapide de
ses symptômes de douleur et un traitement
optimal

La douleur doit être évaluée, réévaluée et bien
documentée pour faciliter le traitement de la
douleur

La douleur et autres causes corrigeables doivent
être traitées avant de répondre aux besoins en
sédation
Herr et al. 2006; Erstad & al., 2009
Recommandations (suite)

L’évaluation de la douleur, de la sédation et du
délirium doivent se faire de manière rapprochée
(sinon concomitante)

Il est plus simple de prévenir l’escalade de la
douleur plutôt que d’intervenir alors qu’elle est
hors de contrôle

Rechercher l’avis d’un proche
Évaluation de la douleur

Évaluation subjective: nécessite la
collaboration du patient (autoévaluation)  Seule autorité en la
matière

Évaluation objective: patients intubés
conscients et inconscients
3
Évaluation de la douleur
(suite)

Indicateurs de douleur
(Gélinas et al., 2005 )
Évaluation des causes potentielles de
douleur (analgésie préventive):
–
–
–
–
–
–
Condition médicale existante
Blessure traumatique
Procédures médicales ou chirurgicales
Interventions invasives
Mobilisation
Installation/retrait drains
OBJECTIF
SUBJECTIF
Sensoriel
Émotionnel
Présence de - Anxiété
douleur
- Peur
- Localisation
- Intensité
- Autres
facteurs
aggravants
/atténuants
(temps/
qualité)
-
Fréquence de l’évaluation et
documentation
Cognitif
Perception
face à la
douleur
- Concentration sur la
douleur
- Âge, sexe,
culture,
éducation
etc.
-
Comportemental
Physiologique
Expression
faciale
- Mouvements
corporels
- Tension
musculaire
- Interaction avec
le ventilateur
- Autres: mordre
TET, qualité
repos/sommeil
TA, Pls, FR,
diaphorèse,
SaO2, CO2
- PIC, toux, T°,
tremblements,
etc.
-
-
Procédure de l’évaluation
Lors d’une 1ère évaluation
(l’admission ou une nouvelle douleur)
– PQRSTU
– Échelle de 0-10 (Sur une échelle de 0 à 10, 0 étant
aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable, à
combien évaluez-vous votre douleur actuellement?)
– Échelle comportementale
 Épisodes subséquents:
– Intensité de la douleur


À chaque plainte formulée par le patient

Lors de procédures nociceptives

Avant et après (au pic d’action) l’administration
d’un médicament analgésique
Notes au dossier




Manifestations comportementales
observées
PQRSTU, si disponible
Interventions posées
Résultat des interventions: le patient est-il
soulagé?
DÉPRESSION
RESPIRATOIRE
4
Clientèles à risque de dépression du
SNC suite à la prise d’opiacés









Schématisation de la progression de la
dépression du SNC (OIIQ, 2009)
Atteinte de l'état de conscience
Signes précoces observables: augmentation du degré de
sédation
plus de 70 ans
naïve à un opiacé (prise d’un nouvel opiacé débutée
depuis moins d’une semaine)
MPOC
Apnée du sommeil
Insuffisance rénale ou hépatique
Douleur intense qui cesse subitement
Traumatisme crânien
Obésité (IMC > 35)
Prise concomitante d’autres dépresseurs du SNC
Atteinte de l'état respiratoire
Signes précoces observables: ↓ fréquence,
du rythme ou de l'amplitude
Atteinte grave de l'état respiratoire
Signes tardifs observables: ↓ saturation,
ronflements
Atteinte systémique résultant notamment d'un
apport insuffisant en O2 et d'une accumulation
de CO2
Signes tardifs observables : altération du pouls
et de la tension artérielle
Arrêt cardiorespiratoire imminent
Soulagement de la douleur
Opiacés à forte dose = effet sur la respiration > effet sur le S.N.C.
Dose létale
Arrêt respiratoire et
inconscience rapide
Arrêt cardio-respiratoire
Dose
suprathérapeutique
Dose thérapeutique
Respiration inadéquate chez patient
conscient (lente ou superficielle)
Règle de soins CHUM
PCO2 et  pH = acidose
respiratoire
Ronflements forts
Hypoxie sévère
Rapport du coroner du Québec, 2001
FV et asystolie
Prévention de la dépression
respiratoire





Administrer régulièrement la coanalgésie
Débuter les opiacés à la plus faible des doses
prescrites
↑ la dose de façon graduelle → ne pas dépasser
plus de 50% de la dose précédente
Éviter, si possible, l’administration simultanée
de plusieurs médicaments dépresseur du SNC
Combiner avec une méthode non
pharmacologique
Les paramètres de
surveillance clinique

Le niveau de somnolence

La fréquence et l’amplitude respiratoire (FR)

La présence de forts ronflements

La SpO2

L'intensité de la douleur

Le diamètre des pupilles
5
Gestion de l’analgésie et de la
sédation

Évaluer la douleur
– Échelle numérique
– Échelle comportementale
– Causes potentielles

Évaluer le niveau de sédation

Dépistage du délirium
– Échelle de RASS
– Échelle IC-DSC
Échelle de RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)
RASS
Description
Définition
+4
Combatif
Très combatif, danger immédiat envers l’équipe
+3
Très agité
Tire, arrache tubes et cathéters et/ou agressif envers l’équipe
+2
Agité
Mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au
respirateur
Ne tient pas en place
Anxieux, craintif, mouvements orientés, peu fréquents, non
vigoureux, non agressifs
+1
Pourquoi un protocole de
sédation-analgésie?
0
Éveillé et calme
-1
Somnolent
Éveil à l’appel avec contact visuel à l’appel ( > 10s)
-2
↓ légère de la vigilance
Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel ( < 10s)
-3
↓ modérée de la vigilance
N’importe quel mouvement à l’appel mais pas de contact visuel
-4
↓ profonde de la vigilance
Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvement à la
stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du
sternum)
-5
Non éveillable
Aucun mouvement, no à l’appel, i à la stimulation physique (friction
non nociceptive de l’épaule ou du sternum)

– ↓ de la durée d’intubation de 2,4 jours
– ↓ de la durée de séjour aux soins intensifs de
3,5 jours
– ↓ du recours aux examens diagnostiques
neurologiques
Kress et al. 2000
Pourquoi un protocole
d’analgésie-sédation? (suite)

Avantages d’un plan d’éveil quotidien…
–
Augmentation significative du succès à une
extubation planifiée de l’ordre de 90%
–
Réduction des doses quotidiennes d’agents
sédatifs et analgésiques
Avantages d’un plan d’éveil quotidien
selon l’étude de Hall:
Pourquoi un protocole
d’analgésie-sédation? (suite)

Avantages d’un plan d’éveil quotidien…
– ↓ significative de 50% des complications
majeures reliées aux soins intensifs
 Bactériémie
 Pneumonie
 Thromboembolie
 Saignement digestif, etc.
6
Pourquoi un protocole
d’analgésie-sédation? (suite)
Conclusion


Durée moyenne de l’arrêt quotidien: 5,3 heures
– Pas d’↑ significative de retrait accidentel de
cathéter ou d’extubation non planifiée
– Exige une surveillance plus étroite du patient
– Plus grande autonomie du personnel infirmier
– Pas de conséquences psychologiques à l’arrêt
quotidien



Références (suite)
Références




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Références (suite)
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Trois volets à monitorer au chevet:
– Analgésie
– Sédation
– Délirium
Arrêt et ajustement quotidien de la sédation pour
éviter le sous/surdosage
Consigner les évaluations et résultats des
interventions
Approche interdisciplinaire… toujours aux SI
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8