PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS
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UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL **************** ANNEE 2008 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Psychiatrie ------------- Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2008 au Kremlin Bicêtre ------------Par Patricia CAILLIEZ Née le 25 septembre 1978 à Clamart -------------- TITRE : PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE : MME LE PROFESSEUR EMMANUELLE CORRUBLE Signature du Président de thèse LE CONSERVATEUR DE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Cachet de la bibliothèque universitaire UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL **************** ANNEE 2008 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Psychiatrie ------------- Présentée et soutenue publiquement le 16 octobre 2008 au Kremlin Bicêtre ------------Par Patricia CAILLIEZ Née le 25 septembre 1978 à Clamart -------------- TITRE : PSYCHOSES DU POST-PARTUM : LES ENJEUX ACTUELS PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE : MME LE PROFESSEUR EMMANUELLE CORRUBLE Signature du Président de thèse LE CONSERVATEUR DE BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Cachet de la bibliothèque universitaire 2 Remerciements Un grand merci à tous ceux qui m’ont aidé à élaborer ce travail de thèse : - - - Merci au Pr Emmanuelle Corruble, pour sa disponibilité, ses conseils précieux, sa rigueur scientifique, son enthousiasme et sa motivation dans ce travail. Merci au Pr Hardy pour son aide bienveillante. Merci au Dr Patrick Bantman de m’avoir fait découvrir la psychiatrie de secteur, et au Pr Bruno Fallissard, d’avoir si spontanément accepté de faire partie du jury de cette thèse. Merci au Dr Sarfaty et au Dr Lacoste qui m’ont permis de mener une étude sur les patientes hospitalisées à l’Unité Mère-Bébé de l’Hôpital Intercommunal de Créteil. Merci à toutes les équipes médicales et para-médicales pour leur accueil chaleureux lors de mes semestres d’internat, pour leur professionnalisme, et pour tout ce qu’elles m’ont appris. Et enfin merci à ma famille, à mes proches, et à mes amis pour leur soutien tout au long de ce travail. 3 TABLE DES MATIERES Introduction ................................................................................................................................. 8 I. Aspects historiques ............................................................................................................. 10 A. Hippocrate et la théorie de la « métastase laiteuse » .............................................................. 10 B. Esquirol : description clinique « des nouvelles accouchées et des nourrices » ........................ 11 C. Marcé : autonomisation des psychoses puerpérales ................................................................ 11 D. Le courant constitutionnaliste................................................................................................... 13 E. Le courant organiciste ............................................................................................................... 14 F. La psychose puerpérale considérée dans son contexte psychosociologique et psychodynamique ................................................................................................................................. 15 G. L’évolution nosographique à travers le temps .......................................................................... 16 H. La psychose du post-partum et les interactions mère-bébé..................................................... 16 I. Les intérêts actuels .................................................................................................................... 17 II. Clinique .............................................................................................................................. 19 A. La « psychose délirante aigüe » ................................................................................................ 19 B. Les accès mélancoliques............................................................................................................ 21 C. Les accès maniaques ................................................................................................................. 21 D. Les états schizophréniformes .................................................................................................... 22 E. Sémiologie de la psychose du post-partum au travers des différentes études ........................ 23 III. Epidémiologie ..................................................................................................................... 25 A. Fréquence de la psychose puerpérale....................................................................................... 25 B. Facteurs de risque de la psychose puerpérale .......................................................................... 28 1. Facteurs sociodémographiques ............................................................................................ 28 2. Facteurs de risque obstétricaux ............................................................................................ 28 3. Antécédents psychiatriques .................................................................................................. 30 IV. Un débat toujours actuel : la question de la nosographie des psychoses puerpérales ............ 34 A. La psychose puerpérale en tant qu’entité distincte .................................................................. 34 4 B. La psychose puerpérale dans le cadre global des états délirants aigus .................................... 35 1. La bouffée délirante aigüe..................................................................................................... 35 2. Le trouble schizophréniforme et le trouble schizo-affectif ................................................... 36 3. Les psychoses cycloïdes ......................................................................................................... 38 4. Le trouble psychotique aigu et polymorphe ......................................................................... 40 C. Psychoses puerpérales et bipolarité ......................................................................................... 41 1. Sur le plan de la symptomatologie : ...................................................................................... 41 2. Sur le plan des antécédents familiaux : ................................................................................. 42 3. Concernant les études portant sur le diagnostic et le devenir des patientes : ..................... 43 4. Etude des patientes bipolaires .............................................................................................. 44 D. Place de la psychose du post-partum au sein des classifications ............................................. 47 1. La classification Inserm des troubles mentaux ..................................................................... 47 2. Les critères RDC – Research Diagnostic Criteria .................................................................... 47 3. La classification OMS ............................................................................................................. 48 4. La classification de l’Association Américaine de Psychiatrie (APA)....................................... 50 V. Etiopathogénie ................................................................................................................... 53 A. Facteurs environnementaux ..................................................................................................... 53 1. Etudes transculturelles .......................................................................................................... 53 2. Facteurs socio-éducatifs et familiaux .................................................................................... 53 3. Stress et adversité ................................................................................................................. 53 B. Facteurs hormonaux.................................................................................................................. 53 1. Les stéroïdes sexuels ............................................................................................................. 54 2. Axe neuroendocrinien : rôle de la dopamine ........................................................................ 55 3. Axes thyréotrope et corticotrope.......................................................................................... 56 C. D. Facteurs génétiques .................................................................................................................. 57 1. Etudes familiales.................................................................................................................... 57 2. Génétique moléculaire .......................................................................................................... 58 Autres ........................................................................................................................................ 59 VI. Le contexte particulier de la puerpéralité : de la psychologie à la psychopathologie des psychoses puerpérales ............................................................................................................... 62 5 A. Psychodynamique de la puerpéralité ........................................................................................ 62 B. Psychopathologie des psychoses puerpérales .......................................................................... 65 VII. Pronostic ............................................................................................................................ 70 VIII. Les passages à l’acte : suicide maternel et infanticide ...................................................... 75 A. Le suicide maternel ................................................................................................................... 75 1. Définitions ............................................................................................................................. 75 2. Le suicide retrouvé comme principale cause de décès maternel ......................................... 75 3. Mortalité maternelle et pathologie psychiatrique ................................................................ 77 4. Importance de la prévention ................................................................................................. 78 B. L’infanticide maternel ............................................................................................................... 79 1. Définitions-épidémiologie ..................................................................................................... 79 2. Infanticide maternel et pathologie psychiatrique ................................................................. 80 3. Psychopathologie du passage à l’acte ................................................................................... 83 4. Etudes portant sur l’infanticide maternel ............................................................................. 84 C. Infanticide maternel et psychose du post-partum au regard de la loi : des disparités temporelles et géographiques .............................................................................................................. 86 1. Historique .............................................................................................................................. 86 2. Des lois différentes selon les pays ......................................................................................... 88 3. Le cas « Andrea Yates » ......................................................................................................... 89 4. Les classifications peuvent-elles « légitimer » le diagnostic de psychose puerpérale ? ....... 90 D. Etude descriptive sur les passages à l’acte auto et hétéroagressifs survenus chez les patientes hospitalisées à l’Unité Mère-Bébé de Créteil ces quinze dernières années ......................................... 93 1. Méthode ................................................................................................................................ 93 2. Résultats ................................................................................................................................ 95 3. Discussion ............................................................................................................................ 102 IX. Prise en charge et traitement des psychoses puerpérales ....................................................108 A. Traitement de l’épisode .......................................................................................................... 109 1. Traitement médicamenteux ................................................................................................ 109 2. Electroconvulsivothérapie ................................................................................................... 118 3. Hormonothérapie ................................................................................................................ 118 6 B. Traitement préventif ............................................................................................................... 118 1. Dans la population générale................................................................................................ 118 2. Chez les patientes bipolaires ............................................................................................... 119 3. Prévention du risque de passage à l’acte ............................................................................ 120 C. Les unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé : effets sur l’enfant de la pathologie maternelle ........................................................................................................................................... 121 X. Observations cliniques .......................................................................................................124 A. Cas clinique 1 ........................................................................................................................... 124 B. Cas clinique 2 ........................................................................................................................... 133 C. Cas clinique 3 ........................................................................................................................... 138 CONCLUSION.............................................................................................................................144 Références bibliographiques ......................................................................................................146 Liste des iconographies : Tableau 1 : Résultats de 5 études rétrospectives portant sur le devenir de patientes ayant présenté un épisode inaugural de psychose puerpérale… ……………………………………………………………………………73 Tableau 2 : Temporalité du passage à l’acte sur enfant………………………………………………………………….96 Tableau 3 : Caractéristiques des patientes ayant fait un passage à l’acte dans le cadre d’une psychose puerpérale……………………………………………………………………………………………………………………………………..98 Tableau 4 : Type de passage à l’acte et diagnostic…………………………………………………………………….……99 Tableau 5 : Caractéristiques des patientes hospitalisées à l’UMB de Créteil ces quinze dernières années et ayant fait un passage à l’acte auto ou hétéro agressif contre leur enfant……………………..100 Tableau 6 : Utilisation des psychotropes au cours de la grossesse………………………………………………….111 Tableau 7 : Psychotropes et allaitement…………………………………………………………………………………………117 Tableau 8 : Description des Unités Mère-Bébé plein temps en 2004………………………………………………123 7 Introduction « Si l’on songe qu’une psychose puerpérale, pour avoir été mal ou non traitée, peut passer à la chronicité ou laisser une cicatrice sensible, si l’on songe à la menace qu’elle peut faire peser non seulement sur l’avenir de la femme mais aussi sur celui de son enfant, si l’on se rappelle en effet quelle importance les premières relations avec la mère prennent dans le développement affectif et psychique de l’enfant, on mesure le prix qu’il convient d’attacher à la guérison complète des psychoses puerpérales. Bien qu’elles soient relativement rares, chacune d’elles engage l’avenir d’une femme généralement jeune, et souvent aussi de toute une famille ». Racamier, Notes concernant le traitement des psychoses de la puerpéralité, 1964 Le post-partum est une période de bouleversement important chez la femme, tant sur le plan physique, biologique que sur le plan psychique, familial et social. Cette situation peut révéler certaines fragilités psychiques, et la psychose du post-partum en est l’expression la plus bruyante et la plus grave. Depuis l’antiquité, le concept de psychose du post-partum suscite une multitude de questions concernant son étiopathogénie d’une part, et sa place nosographique d’autre part. La « folie des parturientes » semble en effet avoir traversé les siècles au gré des avancées scientifiques et technologiques, mais aussi selon les idées et les modes de vie propres à chaque époque. Le débat est encore actuel : s’agit-il d’une entité distincte ou bien simplement la décompensation d’une pathologie psychiatrique secondaire à l’accouchement ? De la théorie de la « métastase laiteuse » d’Hippocrate jusqu’aux recherches de génétique moléculaire récentes, une revue de la littérature nous permettra dans un premier temps de suivre le cheminement emprunté par le concept de psychose du post-partum, et de faire le point sur les connaissances actuelles sur le sujet. Le contexte puerpéral implique une prise en charge spécifique, dont dépendront l’avenir de la mère et celui de son enfant. 8 Une étude descriptive portant sur les passages à l’acte survenus chez l’ensemble des patientes hospitalisées au sein de l’unité mère-bébé au cours de ces quinze dernières années nous permettra de mettre en avant les caractéristiques des passages à l’acte survenant dans le contexte puerpéral, dont la prévention représente l’un des premiers enjeux de la prise en charge des patientes présentant une psychose du post-partum. Enfin, les observations de 3 patientes ayant été hospitalisées pour un épisode psychotique du post-partum en service de psychiatrie adulte nous permettra d’illustrer l’ensemble de notre travail. 9 I. Aspects historiques Le concept de psychose du post-partum est l’objet d’interrogations et de controverses depuis l’antiquité, à la fois sur le plan étiopathogénique et sur le plan nosographique. Sur le plan étiologique, la psychose du post-partum va passer d’une origine organique unique à une origine multifactorielle, alors que sur le plan nosographique, elle va successivement obtenir le statut de diagnostic spécifique ou de tableau pouvant être intégré à une pathologie psychiatrique préexistante. A. Hippocrate et la théorie de la « métastase laiteuse » C’est Hippocrate (460-380 av JC) qui, dans son « Livre 1er des épidémies » (64), va s’intéresser le premier aux troubles mentaux survenant à la maternité ; En psychiatrie comme dans les autres domaines en médecine, ses théories organicistes, basées sur l’existence d’un déséquilibre entre les différentes humeurs de l’organisme responsable des pathologies, feront office de référence de l’antiquité jusqu’au début du XIX ème siècle. En observant différents tableaux psychiatriques liés à la maternité, il en déduira une origine unique organique : les manifestations psychiques pathologiques sont annoncées par « une congestion de sang dans les mamelles », pour finalement apparaitre lorsque « les lochies se portent vers la tête ». Galien (131-216 ap JC) restera dans la même lignée qu’Hippocrate. Il est cité par Marcé (92) : « le sang plus brûlant s’accumule dans les mamelles et ne peut se convertir en lait ; en raison des connexions qui existent entre les mamelles et le cerveau, les vapeurs brûlantes montent vers ce dernier et la manie peut survenir ». Ces théories de la « métastase laiteuse » ou de la « métastase lochiale » étaient basées sur l’existence empirique d’un lien direct entre l’appareil génital et le cerveau, et les symptômes alors décrits étaient uniquement de l’ordre « de l’excitation, du délire et des transports maniaques » (64). 10 B. Esquirol : description clinique « des nouvelles accouchées et des nourrices » Il a fallu attendre 1838 pour qu’Esquirol (40), soulignant les limites de la théorie humorale, décrive « l’aliénation mentale des nouvelles accouchées et des nourrices », dans son « traité des maladies mentales considérées sous le rapport hygiénique et médico-légal ». Il entreprend alors la première enquête psychiatrique systématique, et décrit avec une extrême minutie les troubles psychiatriques liés à la parturition et à la lactation. Ainsi met-il en évidence la fréquence importante des troubles (« un douzième des femmes admises à l’hospice de la Salpétrière »), un délai rapide d’apparition des symptômes (première semaine après l’accouchement), et l’absence de spécificité des tableaux observés. L’accouchement et la lactation seraient des facteurs de décompensation qui « exaltent la susceptibilité des accouchées et des nourrices, les rendant plus sensibles aux influences accidentelles ». Sur le plan étiologique, Esquirol évoque la notion de « causes prédisposantes », que sont les antécédents psychiatriques personnels et familiaux, les antécédents de troubles lors des grossesses antérieures, ou pendant la lactation, et les « causes existantes », comme les écarts de régime et les affections morales. Sur le plan nosographique, il répartit les différents troubles observés en 3 catégories : la « monomanie », la « manie » (la plus fréquente), et plus rarement, la « démence précoce » (schizophrénie). Il signale l’évolution particulière du trouble, la fréquence des prodromes, et la guérison souvent spontanée. Il insiste de plus sur le risque d’infanticide. En 1860, Morel (101) propose un autre modèle, celui de la « folie sympathique », modèle dans lequel l’origine de la « folie suite de couche » serait cette fois-ci une modification pathologique de l’utérus. C. Marcé : autonomisation des psychoses puerpérales C’est en 1858 que Marcé, élève d’Esquirol, introduit la notion d’autonomie des psychoses puerpérales, dans son traité « de la folie des femmes enceintes des nouvelles accouchées et des nourrices et considérations médico-légales qui se rattachent à ce sujet ». Il est à l’origine d’une description clinique de référence, qui a par la suite été largement reconnue par ses pairs : Hamilton en 1962 (55) a qualifié son œuvre comme « the only comprehensive 11 book in the world litterature on the subject », et la « Marcé society » a par la suite été créée en son hommage par un ensemble de scientifiques regroupés par un intérêt commun : la périnatalité. Il étend les critères diagnostiques dans le temps : l’état puerpéral comprend pour lui la grossesse, l’accouchement, et l’allaitement, et se termine par le retour de couches. A partir d’une étude de 79 patientes, il offre une description clinique fine et rigoureuse aboutissant aux conclusions suivantes : - Sur le plan clinique, Marcé décrit plusieurs formes de troubles : la manie puerpérale, la mélancolie, et les monomanies (correspondant dans la nosographie actuelle à des troubles variés tels que des troubles obsessionnels compulsifs, un délire mystique, une psychose hallucinatoire chronique, un état confuso-onirique). La manie est le tableau retrouvé dans plus de la moitié des cas : « on voit alors l’agitation augmenter de jour en jour, la langue devenir sèche, les fonctions digestives s’altérer ; le pouls s’accélère et dépasse bientôt les 120 pulsations, la face est colorée, la tête chaude, l’œil hagard, la peau se couvre d’une sueur visqueuse, les malades en proie à d’incessantes hallucinations se consument en une agitation violente et une loquacité intarissable, elles n’ont plus conscience de rien de ce qui les entoure ». Elle peut être mortelle du fait de l’intensité de l’excitation et des effets secondaires qui en découlent. - Sur le plan étiopathogénique : la folie puerpérale trouve une « origine sympathique », impliquant « des connexions entre l’état utérin et les désordres de l’intelligence ». Il précise cependant le siège cérébral des troubles. De plus, il met en évidence plusieurs types de causes : les « facteurs prédisposants », comme l’hérédité, l’anémie, la multiparité (induisant un épuisement), l’âge, un accès antérieur de folie, l’état moral, et le sexe de l’enfant, causes auxquelles se rajoutent « les facteurs occasionnels », qui sont les complications de l’accouchement, la peur, le chagrin, la contrariété. Il évoque aussi certains facteurs qu’on considèrerait aujourd’hui comme étant d’ordre socioéconomique (isolement, traumatismes familiaux, crainte d’être abandonnée du père…) Même si les tableaux décrits ne diffèrent pas « de la manie ordinaire » par exemple, Marcé introduit cependant la notion d’autonomie des psychoses puerpérales : « ce qui donne à la 12 folie puerpérale son caractère spécial c’est la coexistence d’une modification organique et fonctionnelle de l’utérus et de ses annexes ». Tout comme il est le premier à considérer la puerpéralité dans ses multiples dimensions sur le plan étiopathogénique, Marcé se démarque donc aussi par la question qu’il soulève : existe-t-il une spécificité sémiologique de la « folie des parturientes », ce qui donne à sa démarche une tonalité très moderne. Marcé insiste aussi beaucoup sur le risque important de suicide et d’infanticide, nécessitant des mesures de protection adaptées. « Les hallucination de l’ouïe et de la vue ne tardent pas à survenir et à jeter les malades dans une agitation violente, pendant laquelle elles deviennent dangereuses pour elles-mêmes, pour ceux qui l’entourent, et surtout pour l’enfant confié à leurs soins ». Le risque de passage à l’acte persiste même « lorsque la stupeur est très prononcée /…/ Que le médecin, prévenu de cette circonstance, se tienne sur ses gardes et ne relâche jamais la plus rigoureuse surveillance ». Par la suite, différentes hypothèses étiopathogéniques vont se confronter. D. Le courant constitutionnaliste Le « courant constitutionnaliste » est l’un des plus anciens : Magnan (87) en 1877, puis Ballet (11) en 1892 se basent sur la théorie de la dégénérescence pour expliquer les troubles du post-partum. La grossesse et l’accouchement ne sont plus directement responsables des troubles, mais représentent des facteurs déclenchants non spécifiques d’une pathologie qui serait à rattacher en premier lieu à une susceptibilité individuelle (la dégénérescence). Magnan attache une importance particulière au rôle de l’hérédité, sans laquelle « la puerpéralité ne suffit pas à faire apparaitre une psychose », et à la non spécificité des troubles. Ballet est le premier à employer le terme de « psychose puerpérale ». Et plus précisément pour lui : « il n’y a pas une psychose puerpérale, il y a des psychoses puerpérales ». En effet, il adopte un raisonnement éclectique en retenant les 4 groupes de psychoses de Marcé (les psychoses de la grossesse, de l’accouchement, des suites de couche, et de la lactation), qu’il met en rapport avec trois étiologies possibles : la dégénérescence, chère à Magnan, 13 l’infection, l’auto-intoxication, et l’intrication des 2 causes précédentes. Il n’existe donc pour lui, ni spécificité clinique, ni spécificité étiopathogénique. Par la suite, le « courant organiciste » s’est successivement construit autour des causes infectieuses, puis hormonales. E. Le courant organiciste Les aliénistes français tels que Sivadon, Toulouse et Marchand, cités par Dayan (31) mettent alors en avant les hypothèses basées sur des origines infectieuse, d’auto-infection et d’autointoxication (éclampsie). Les « fièvres des accouchées » sont en effet fréquentes et graves à cette époque, et Sivadon (139), en 1933, retrouve une étiologie infectieuse dans 80% des cas. Quinze ans plus tard, Delay s’oppose à cette hypothèse en ne retrouvant qu’un seul cas d’infection parmi 21 psychoses puerpérales. L’importance attribuée à l’origine infectieuse, renforcée à l’avènement de l’ère pasteurienne, se réduira donc au fur et à mesure des progrès sur le plan de l’asepsie obstétricale, et des avancées scientifiques, notamment avec l’arrivée des antibiotiques. Ces théories ont par la suite été abandonnées. Les facteurs hormonaux ont eux aussi rapidement été considérés comme facteurs déterminants dans l’apparition des troubles mentaux du post-partum. Déjà envisagée par Esquirol et Marcé, cette hypothèse étiologique a fait l’objet de nombreuses études. Avec l’avènement de l’endocrinologie dans les années 30, Wilson et Christie (155) en 1925, Davidson (29) en 1936, se basent sur des données empiriques de guérison obtenues en dispensant à des patientes des extraits d’hormones ovariennes, thyroïdiennes et hypophysaires. Puis Guiraud et Naudet (52) en 1936 évoquent la possibilité d’un déficit en vitamine E et en hormones ovariennes (« psychoses vitamino-hormonales »). Delay et coll. (34) en 1948 préconisent un curetage utérin afin de retirer des fragments déciduaux microscopiques à l’origine d’un rétrocontrôle négatif et insistent dans ce contexte sur l’importance du retour de couche pour parler de guérison dans le cadre des psychoses puerpérales. Pour Balduzzi (10) en 1951, la confusion observée chez les patientes peut être rattachée à un déséquilibre diencéphalo-hypophysaire révélé par le post-partum. Il renforce son hypothèse en constatant une amélioration des troubles après des séances 14 de « thérapies convulsivantes ». Dans la même lignée, Abely (1) en 1962 propose l’existence de mécanismes endocriniens spécifiques pour chacun des stades de la gravido-puerpéralité. Hamilton (55) en 1989 avance l’hypothèse d’un hypocorticisme à l’origine des psychoses puerpérales, expliquant les fluctuations thymiques observées par les variations nycthémérales du cortisol. De nombreuses autres recherches se sont centrées dans les années 90 sur l’étude de l’axe neuroendocrinien (153, 26), orientées sur 2 axes principaux : le rôle de la prolactine et celui des hormones stéroïdiennes. Brockington (16) en 1998 pose comme hypothèse le rôle de la chute brutale des œstrogènes dans le déclenchement des psychoses puerpérales, à partir d’une revue de la littérature de 10 cas publiés. F. La psychose puerpérale considérée dans son contexte psychosociologique et psychodynamique A partir des années 40, sont introduites les notions de facteurs psychosociologiques et psychodynamiques dans le cadre des psychoses puerpérales. Les auteurs s’intéressent alors aux modifications secondaires à la grossesse et à l’accouchement : la pathologie serait alors due à une incapacité pour la femme de franchir une étape maturative entrainant pour elle un bouleversement à la fois de son statut, de son rôle social, et de ses conditions de vie. En 1947, H Deutch (36), s’appuyant sur les recherches anthropologiques et ethnologiques de Mead et de Lévi-Strauss, montre qu’on ne peut pas considérer la maternité en dehors du contexte familial, socioculturel et socio-économique dans lequel elle se situe. De même, elle insiste sur le fait que c’est l’ensemble du groupe familial et social qui est impliqué et mis en jeu du fait de la maternité. Sur le plan psychodynamique, s’inspirant des travaux de Freud (45) (pour qui la maternité est une voie menant la femme au « plein amour objet »), Zillboorg (156,158) est le premier à introduire des notions psychanalytiques dans le domaine des psychoses puerpérales. Il insiste sur la réactivation des fantasmes œdipiens et prégénitaux issus des stades infantiles du développement psychoaffectif chez la femme enceinte. Il met en évidence l’impact que peut avoir le sexe de l’enfant à naitre, auquel la future mère s’identifie. La maladie peut alors selon lui prendre deux types de formes : la dépression, ou la schizophrénie. 15 Par la suite, Benedek (13) en 1956, puis Racamier (122, 123, 124) poursuivent des travaux considérant la maternité comme une phase de développement psychoaffectif de la femme. . Le débat se déplacera ensuite du cadre étiologique vers des questionnements orientés vers la nosographie des psychoses puerpérales. G. L’évolution nosographique à travers le temps Nous avons vu que la notion d’autonomie des psychoses puerpérales a été évoquée avec Marcé au milieu du XIXème siècle. Cependant, au XXème siècle, avec l’apparition du système de classification kraepelinien, le concept de psychose puerpérale disparait, laissant place à une symptomatologie non spécifique appartenant à d’autres tableaux psychiatriques, dont la maternité représenterait un facteur déclenchant. La question restera entière par la suite, dans les années 60 : pour les Américains, il n’existe pas d’entité autonome, sauf pour Hamilton (55). Les Anglais (17,32) quand à eux, commencent à intégrer la pathologie au sein de la bipolarité. En France, il faudra attendre jusqu’en 1993, année de parution de la dixième révision de la Classification Internationale des Maladies (107), pour voir réapparaitre la notion de psychose puerpérale. H. La psychose du post-partum et les interactions mèrebébé Parallèlement, des recherches ont été menées sur les relations précoces entre la mère et son bébé. Ces recherches ont permis de poursuivre les investigations à propos des remaniements psychologiques liés à la grossesse, en intégrant par la même occasion la problématique des conséquences des psychoses puerpérales, et surtout le devenir de l’enfant, alors qu’on s’était focalisé uniquement sur la mère auparavant Alors que pour Freud (45,46) et Mahler (90), le nouveau-né s’enferme dans un « narcissisme primaire » pour l’un et dans une « phase autistique normale » pour l’autre, Spitz (143) en 1971, et Bowlby (15) par la suite insistent tous les deux sur l’importance et la nécessité 16 d’une interaction de qualité entre la femme et son bébé, et ce dès la naissance. Bowlby (15) a alors décrit 3 systèmes d’attachement entre les deux protagonistes : - Le système d’attachement sûr, favorisé par une mère disponible, sensible aux signaux de son enfant, et réagissant de façon adaptée. - Le système d’attachement angoissé-ambivalent, favorisé par une mère qui n’est pas constamment disponible pour son enfant, qui sera alors toujours sujet à des angoisses de séparation. - Le système d’attachement angoissé-évitant, induit par un parent qui repousse son enfant quand il s’approche pour rechercher réconfort et protection. L’enfant tente alors de vivre sa vie sans amour de la part des autres. Ces systèmes auront tendance à se maintenir, et surtout à se répéter de façon transgénérationnelle : les études prospectives ont ainsi montré que le type d’attachement du nourrisson à la mère était du même type que celui qui existait entre sa mère lorsqu’elle était enfant et sa propre mère. D’où l’importance de ces études qui nous permettent de mieux cerner les enjeux psychodynamiques mis en place autour de la maternité. I. Les intérêts actuels En France, la « Société Marcé Francophone » (140) a vu le jour en 1997. Créée dans la continuité de la « Marcé Society Internationale » anglaise, cette société savante permet la mise en place d’échanges, de réflexion et de collaborations, autour des maladies mentales liées à la puerpéralité et des retentissements dans le domaine de la petite enfance. Ces regroupements sont ouverts à toutes les professions ayant un lien avec la puerpéralité, et permettent l’amélioration de la compréhension, de la prévention et du traitement des maladies psychiatriques qui se rapportent à la grossesse. Dans la même optique, un groupe de travail a été mis en place autour des unités d’hospitalisation psychiatrique mère-bébé, aboutissant notamment à l’organisation par N Guedeney et B Durand de plusieurs réunions annuelles depuis 1995. Les psychoses puerpérales, et plus généralement les pathologies psychiatriques liées à la puerpéralité représentent par ailleurs un problème de santé publique. Le plan périnatalité 17 2005-2007 (140), présenté en 2004 par Philippe Douste Blazy, alors ministre de la santé, préconisait la création d’un « entretien individuel du 4 ème mois », d’avantage psychologique que médical, et proposé de façon systématique aux futurs parents. Il s’agit d’une grande nouveauté, à l’heure où la surveillance de la femme enceinte relève d’abord d’une logique médicale. Cet entretien est mené par des sages femmes, qui peuvent alors orienter les patientes vers une prise en charge psychologique. Cependant, cet entretien n’a pas lieu systématiquement. Dans ce contexte, M T Hermange (140), sénateur de Paris, avait remis en février 2006 un rapport au Ministre délégué à la Sécurité Sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille, concernant « la périnatalité et la parentalité ». Elle préconisait alors de systématiser l’entretien du 4 ème mois, mais aussi de renforcer la collaboration entre les équipes de PMI et les structures hospitalières, de développer les staffs de parentalité au sein des maternités, de constituer des réseaux de périnatalité. Dans cette même optique, la Haute Autorité de Santé (57) (autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée d’une personnalité morale, et chargée dévaluer scientifiquement les dispositifs médicaux et les actes professionnels), propose la mise en œuvre d’un entretien précoce au cours de la grossesse, chargée d’identifier les situations de vulnérabilité chez les futures mères, et notamment de repérer celles d’entre elles qui ont des antécédents de dépression. Le risque de psychose puerpérale ne semble pas être clairement considéré et évalué cependant. Cet abord historique de la psychose du post-partum de l’antiquité jusqu’à aujourd’hui nous permet donc de constater la complexité de ce concept. Elle nous permet aussi de mettre en perspective sa situation actuelle, sur le plan clinique, nosologique, et épidémiologique. 18 II. Clinique On distingue classiquement 3 types de troubles psychiatriques du post-partum (61) : - Le « baby blues », ou « blues du 3ème jour », précoce (troisième-cinquième jour), fréquent (retrouvé chez plus de la moitié des femmes qui accouchent), bénin et qui n’est pas considéré comme pathologique. Il se caractérise par un syndrome dysphorique transitoire. - La « psychose du post-partum », plus tardive (début entre le 5ème et le 15 ème jour), grave en raison du risque d’infanticide mais d’évolution à court terme en général bénigne. - Les dépressions du post-partum, qui touchent 10 à 20% des femmes qui ont accouché. Elles sont plus tardives (après un mois), simples ou mélancoliques. Le terme de psychose du post-partum recouvre des sens différents selon les auteurs. Selon Tabbane et coll. (145), on peut schématiquement distinguer deux types de définitions : - Une définition restrictive, qui limite ce cadre aux troubles psychotiques se manifestant comme une bouffée délirante à début brutal dans le post-partum précoce (au cours du premier mois) et regroupant les signes de bon pronostic des psychoses aigües. Cette définition rejoint celle de la psychose puerpérale de la définition française. - Une définition plus large, qui regroupe l’ensemble des troubles psychiatriques majeurs apparaissant dans les suites de l’accouchement et incluant ainsi, en particulier, les épisodes de mélancolie délirante et les épisodes maniaques. C’est la définition adoptée par les travaux anglo-saxons. A. La « psychose délirante aigüe » Classiquement, selon l’école française, la psychose puerpérale représente une entité autonome de par ses caractéristiques cliniques et son évolution habituellement bénigne. Elle prend la forme d’une « psychose délirante aigue », caractérisée dans l’Encyclopédie Médico Chirurgicale (61) par un début d’apparence brutale, s’exprimant le plus souvent après la 19 sortie de la maternité (dans les 6 à 15 jours après l’accouchement), et par une intensité qui est d’emblée maximale. Des signes prodromiques tels que des crises d’angoisse, des plaintes somatiques, des sensations d’étrangeté, des bizarreries du comportement, des crises de larmes, et surtout des troubles du sommeil (cauchemars, insomnies) précèdent souvent l’apparition de l’état délirant. Des signes évoquant un « baby blues » particulièrement marqué doivent aussi attirer l’attention. L’entourage peut remarquer que la mère présente un comportement inhabituel : les soins du bébé ne sont pas faits spontanément, elle présente des conduites stéréotypées sous-tendues par des moments d’anxiété intenses portant sur le bébé. A noter que des manifestations anxio-dépressives peuvent être présentes dès les dernières semaines de la grossesse. Une autre caractéristique du tableau réside dans une symptomatologie labile et polymorphe chez une même patiente, qui peut passer d’un état stuporeux ou confuso-onirique à un état d’agitation avec une angoisse extrême, ce tableau étant marqué par une participation thymique marquée. La symptomatologie se rapproche en fait de celle d’une « bouffée délirante aigüe » à forte composante thymique, alternant des moments d’abattement à tonalité dépressive à des moments d’exaltation à l’allure de confusion maniaque. Evoluant rapidement de l’agitation à la stupeur, de l’exaltation au désespoir, la symptomatologie délirante est accompagnée d’une angoisse extrême, d’une insomnie totale et d’oscillations de la vigilance. Les bouffées oniroïdes sont particulièrement angoissantes. De même, des périodes de lucidité ne sont pas rares, pendant lesquelles la mère reconnait la réalité souvent angoissante de son état. Le délire peut être de mécanismes multiples : hallucinatoire, interprétatif, imaginatif ou intuitif. Les thèmes délirants sont généralement centrés sur la naissance et la relation à l’enfant et sont souvent mal structurés, de tonalité persécutive : négation du mariage, négation de la maternité, doute sur l’origine de l’enfant, qu’on aurait substitué à la naissance ou enlevé, crainte que l’enfant soit mort, idées délirantes concernant le physique du bébé (état de la peau en particulier). Il existe de plus bien souvent une confusion d’identité entre la mère et le bébé, sur lequel celle-ci projette des éléments délirants en rapport avec sa propre mère. L’identification de la mère à son enfant, peut parfois entrainer 20 la revendication des soins de nursing du bébé par cette dernière. L’objet persécuteur peut être le bébé, ou un personnage féminin représenté le plus souvent par la mère de la patiente. L’agressivité envers l’enfant peut être manifeste, ou au contraire masquée par une indifférence. Dans ces conditions, le geste infanticide ou suicidaire est à craindre, d’autant plus qu’il peut être brutal et imprévisible. B. Les accès mélancoliques Les accès mélancoliques sont les plus fréquents des désordres psychiatriques majeurs du post-partum. Ils se caractérisent par un début brutal (dans les premières semaines suivant l’accouchement), la fréquence des signes confusionnels, les variations rapides de l’humeur et par l’activité délirante associée. Les thèmes délirants convergent également vers le nourrisson : incapacité à s’occuper de son enfant, conviction que l’enfant est voué à un destin funeste, qu’il est menacé de mort, avec idées d’indignité, de culpabilité, de catastrophe. Dans ce contexte, le risque de suicide et d’infanticide est à redouter, et impose une surveillance particulière, en milieu hospitalier. C. Les accès maniaques Les accès maniaques se caractérisent par leur début brutal, et leur apparition très précoce dans le post-partum, dans les deux premières semaines. On retrouve une surreprésentation des épisodes maniaques dans les groupes de patientes hospitalisées au cours de cette période. Ils se manifestent comme les autres épisodes maniaques par une agitation intense, une désorganisation psychotique, une exubérance, une hyperactivité souvent désordonnée, une tachypsychie, une insomnie, mais se singularisent cependant dans le post-partum par la fréquence des signes confusionnels, des caractéristiques psychotiques congruentes ou non à l’humeur, et par une thymie fluctuante donnant fréquemment à ces tableaux l’allure d’un état mixte. 21 La forme maniaque s’accompagne de thèmes délirants mégalomaniaques de la mère et de thèmes messianiques centrés sur l’avenir radieux de l’enfant, intriqués avec des thèmes persécutifs ou érotomaniaques. L’évolution se fait fréquemment vers une forme dépressive secondaire. D. Les états schizophréniformes Il s’agit de troubles qui revêtent les formes cliniques de la schizophrénie, chez des femmes jusque là non repérées comme telles (37). Le tableau schizophréniforme s’installe soit de façon brutale et précoce, sous forme de décompensation psychotique aigüe, ou d’épisodes de schizophrénie dysthymique, soit de façon plus progressive sous une forme dissociative majeure. On retrouve la présence de barrages, de discordance idéo-affective, de bizarreries du comportement, et une attitude de repli. On peut aussi observer ce tableau dans les suites d’un épisode thymique, ou confusodélirant aigu. Dans certains cas (37), on retrouve des éléments cliniques dans les antécédents qui permettent d’en référer à une réelle schizophrénie. Il faut cependant être prudent avant d’entériner un tel diagnostic, s’il n’existe pas d’antécédents évidents, car ces états schizophréniformes peuvent être également un mode d’expression d’un trouble bipolaire. D’après Dayan (31), ces tableaux de « schizophrénie puerpérale », appartiendraient plus souvent au trouble bipolaire qu’à la schizophrénie, comme en attestent les rechutes ultérieures franchement thymiques. Il n’en reste pas moins que 10 à 15 % des psychoses aigües du post-partum évolueraient ultérieurement vers un état dissociatif chronique ou une schizophrénie dysthymique, la puerpéralité ayant précipité une décompensation psychotique chez des femmes à la personnalité rigide et schizoïde jusque là bien adaptées (31, 37). 22 E. Sémiologie de la psychose du post-partum au travers des différentes études Quelques études se sont intéressées aux symptômes rencontrés dans les épisodes de psychose du post-partum, la plupart du temps dans le but de savoir si le tableau était spécifique ou s’il pouvait s’intégrer à d’autres pathologies psychiatriques. En 1991, Righetti-Velmeta et coll. (129) ont mené une étude portant sur les signes cliniques précurseurs d’une pathologie psychiatrique grave du post-partum, chez les femmes venant d’accoucher : les signes alors retrouvés étaient les troubles du sommeil, un comportement bizarre et négatif, une agitation, une anxiété et une tristesse de l’humeur. En 1981, Dean et Kendell (32) montrent que les patientes présentant un trouble dépressif majeur dans le post-partum se différencient d’un groupe contrôle par la fréquence des symptômes suivants : délire, hallucinations, désorientation et labilité des symptômes. Ces résultats sont retrouvés par Agrawal et coll. en 1990 (3). En 1995, à travers une petite étude comparant les caractéristiques cliniques d’un groupe de 20 patientes ayant présenté une psychose du post-partum et un groupe contrôle de 20 patientes ayant présenté un épisode maniaque, Oosthuisen et coll.(112) ne montrent pas de différence significative en terme de fluctuation de la conscience, de désorientation, et de trouble de la concentration entre les deux groupes, mais la perplexité est cependant significativement plus présente chez les patientes ayant présenté une psychose du postpartum. En contradiction avec ces derniers résultats, d’autres études montrent que les troubles cognitifs (156), et le syndrome confusionnel (20) sont significativement plus marqués chez les patientes ayant présenté une psychose du post-partum. Pour Mc Gorry et Connel (96), et pour Klompenhouwer et coll (78), les symptômes confusionnels (perplexité ou confusion), la labilité de l’humeur, ainsi que la présentation « kaléidoscopique » des phénomènes psychotiques sont considérés comme des symptômes « atypiques », présents au cours des psychoses puerpérales. 23 En 2008, Heron et coll. (63) se sont intéressés aux symptômes précoces apparaissant dans les psychoses puerpérales, à travers une étude rétrospective incluant 127 patientes ayant présenté un épisode de ce type (« an episod of strictly defined bipolar affective puerperal psychosis developing within 4 weeks of childbirth ») : 73% des patientes ont présenté leur premiers symptômes au 3ème jour après l’accouchement, et ces derniers étaient de type hypomaniaque : élation de l’humeur (52%), insomnie (48%), impression de se sentir plus « énergique »( 37%), logorrhée (31%). Les auteurs insistent sur la nécessité de surveiller l’apparition de ce type de symptômes chez les patientes venant d’accoucher. Les différents tableaux cliniques associés à la psychose puerpérale ont en commun la brutalité et la précocité de leur apparition dans le post-partum (premier mois), une oscillation de la vigilance avec des périodes de stupeur anxieuse, avec des idées délirantes centrées sur le nourrisson, et surtout une participation thymique constamment présente. Dans ce contexte, certains auteurs continuent de penser la « psychose délirante aigue » comme une entité à part (définition française), mettant en avant un contexte unique, des caractéristiques symptomatiques et évolutive distinctes. Il est parfois difficile de différentier un tableau typique de « psychose délirante aigue » d’un épisode mélancolique ou maniaque du post partum, l’une des formes pouvant évoluer vers une autre et vice versa De plus, les tableaux cliniques dans lesquels prédomine une humeur particulière, dépressive, maniaque ou mixte sont si fréquents qu’ils s’imposent de plus en plus comme la forme clinique de référence (61) et posent le problème du statut nosologique des psychoses puerpérales que beaucoup d’auteurs considèrent comme des psychoses d’origine thymique, entrant dans le cadre des troubles bipolaires de l’humeur. Là est toute la discussion concernant la place nosologique de la psychose du post-partum. 24 III. Epidémiologie La période du post-partum est considérée comme une période « à risque » pour la femme, qui est alors davantage susceptible de développer une pathologie psychiatrique. Ainsi en 1964, Paffenbager (114) a démontré que le risque d’admission en milieu psychiatrique dans le post-partum était significativement plus élevé en comparaison avec les autres périodes de la vie d’une femme, à âge égal. Il existe de plus un risque plus important de développer des troubles psychiatriques pendant le post-partum que pendant la grossesse, et ce dans un rapport approximatif de 5 à 1. A. Fréquence de la psychose puerpérale L’apparition de symptômes psychiatriques est observée chez 70 à 85% des femmes qui accouchent durant cette période (5). Le « baby blues » est retrouvé chez 50 à 80 % des femmes qui accouchent, la dépression post-natale chez 10 à 20 % d’entre elles. La fréquence de la psychose du post-partum est généralement évaluée par la fréquence des hospitalisations en psychiatrie, tous diagnostics confondus, comparativement au nombre total de naissances : elle varie dans nos pays européens de 1 à 2 pour mille naissances (20, 73) Cette donnée serait stable quelque soit la culture considérée (83). Pour certains, l’incidence des psychoses puerpérales a beaucoup diminué au cours des dernières décennies, grâce notamment à l’amélioration du suivi obstétrical et des conditions sanitaires. Cependant, à travers une revue de la littérature comparant les travaux du début du siècle et les études contemporaines, Kumar (83) ne retrouve pas de différence de fréquence, selon les époques, si l’on exclut les troubles mentaux d’origine organique. L’incidence prévalence exacte de la psychose puerpérale telle qu’elle est considérée par l’école française est donc difficile à déterminer, puisqu’il s’agit d’une entité spécifiquement française, et que les études épidémiologiques font état d’épisode psychotique du post partum, regroupant l’état délirant, dépressif et maniaque. Esquirol et Marcé avaient été les premiers à évaluer la prévalence des pathologies puerpérales, au sein de la population asilaire (85): ils l’avaient alors estimée entre 7 et 8%, chiffre impressionnant qui nous permet de mieux comprendre leur intérêt porté dans ce domaine. Actuellement, celle-ci est évaluée entre 2 et 5%, toutes études confondues. 25 Les études épidémiologiques de ces quarante dernières années ont été menées dans le but de préciser la fréquence, les caractéristiques cliniques, les facteurs de risque, et l’évolution des psychoses puerpérales. Nous allons voir que les résultats retrouvés ne sont pas toujours homogènes, ce que nous tenterons d’expliquer par la suite. Ainsi, pour Oates (110) en 1996, dans son registre du suivi des femmes enceintes, les chiffres diffèrent de ceux habituellement retrouvés, puisque ses résultats indiquent une prévalence bien supérieure de 4 pour 1000 naissances. De même pour Hemphill (62), qui, d’après une étude menée sur population générale, retrouve un taux moyen de psychoses puerpérales au sens large à 1.4% de l’ensemble des grossesses et des accouchements. A l’ opposé, l’étude menée par Okano (111) au Japon en 1998, met en évidence une fréquence de 0.34 pour mille naissances. En 2007, Harlow et ses collaborateurs (56), dans une étude menée sur une large population de femmes primipares (utilisant le registre national de naissance en Suède), parviennent à distinguer les motifs d’hospitalisations dans le contexte du post-partum : l’incidence des hospitalisations pour les épisodes de psychose du post-partum est de 0,07% et celle concernant les troubles bipolaires est de 0,03%. L’incidence totale (0,1%) est proche de celle retrouvée par Terp et Mortensen (147) (0,09%) qui ont eux utilisé des registres danois, et de celle retrouvée habituellement (à noter qu’on a considéré ici que les femmes primipares). Si les critères employés sur le plan symptomatologique semblent varier selon les études, nous allons voir qu’il en est de même sur le plan temporel. En effet, d’un point de vue médical, la puerpéralité englobe la période s’étendant de l’accouchement au retour de couche. Elle correspond donc aux 6 semaines suivant l’accouchement. Hors, ce n’est pas cette définition qui est employée lors des différentes études épidémiologiques, et il n’existe pas de consensus sur l’intervalle de temps maximal correspondant à la période puerpérale. Ainsi Brockington et coll. (20) utilisent-ils une période de 3 semaines après l’accouchement, alors que Kendell et coll. (73), comme Meltzer et Kumar (99), Klompenhouwer et Van Hulst (78), et Harlow et coll.(56), recommandent une période de 3 mois, s’appuyant sur des statistiques retrouvant une prévalence des pathologies psychiatriques , ainsi qu’un taux d’hospitalisation significativement élevés durant cette période. Quand à Tshinkel et 26 coll.(148), et Kisa et coll. (76), ils utilisent une période de 6 mois. Mac Neil (97), et Videbech (149) préfèrent considérer un intervalle de 1 an, afin de mettre en évidence les schizophrénies de début puerpéral, qui seraient d’apparition plus tardive. La détermination d’une période varie donc selon les objectifs à démontrer, mais est aussi dépendante de considérations plus pragmatiques, telle que la nécessité de disposer de cohortes suffisantes (argument mis en avant par Videbech). La chronologie d’apparition des symptômes semble cependant relativement consensuelle pour la plupart des équipes : ces dernières s’accordent en effet à montrer que le pic d’admission se situe autour de la deuxième ou troisième semaine après l’accouchement. Cependant, comme l’a fait remarquer Klompenhouwer (78) en 1991, le pic d’admission n’est pas forcément représentatif du délai d’apparition des symptômes. Dans son étude, 72% des patientes ont une symptomatologie dans les deux premières semaines, 82% dans les quatre premières semaines, mais dans un tiers des cas, les patientes ne sont hospitalisées qu’au bout de 6 semaines. De même, Kendell et Rennie (72), en menant une étude sur la fréquence des hospitalisations dans les trois mois suivant l’accouchement sur population générale, montrent que le risque relatif d’être hospitalisé dans les trois premiers mois est de 12,7, et dans le premier mois 21,7. En 1986, Mc Neil (97) propose de différencier les syndromes psychiatriques du post-partum en deux catégories : les psychoses puerpérales à début précoce, se manifestant dans les trois premières semaines, et les psychoses puerpérales tardives, apparaissant entre la troisième semaine et le sixième mois. D’autres études vont dans ce sens et renforcent cette hypothèse en montrant une fréquence plus importante des troubles de l’humeur si la période prise en compte dans l’étude est courte (20, 32), alors que d’autres études qui utilisent une période plus longue (un an) mettent en évidence une fréquence plus importante des troubles schizophréniformes ou de schizophrénie (149). Les symptômes peuvent aussi apparaitre au cours de la grossesse : dans l’étude de Dean et Kendell (32), 25% des patientes ont consulté pendant la grossesse pour des symptômes psychiatriques, dont 50% présentaient une symptomatologie anxieuse ou dépressive. De même, des cas de psychose du « pré-partum » ont été décrits chez des patientes aux antécédents de psychose du post-partum (21). 27 B. Facteurs de risque de la psychose puerpérale 1. Facteurs sociodémographiques - L’âge est pour certains un facteur de risque des psychoses du post-partum (114). Pour Nager (104), l’augmentation du risque de psychose puerpérale avec l’âge des patientes serait à mettre en lien avec l’augmentation des complications obstétricales, qui sont un facteur de risque connu des psychoses puerpérales. L’âge reste cependant un facteur de risque controversé (73, 3). - Le statut socio-éducatif a été étudié dès le 19ème siècle par Esquirol (40), à une époque pendant laquelle les différences sociales étaient plus marquées qu’à l’heure actuelle. Ce dernier n’a pas mis en évidence de différence de vulnérabilité concernant la psychose du post-partum chez les classes les plus défavorisées. Mac Neil (97), Agrawal (3), et Nager (104) ont fait la même constatation. - Concernant le statut de femme célibataire, il représente un facteur de risque pour Tetlow (147), Marks (93), et pour Nager (104) en 2005 (qui s’adapte aux habitudes de vie actuelles, en prenant en compte les femmes « qui ne vivent pas avec le père du bébé » et non les femmes non mariées). Ce dernier met en rapport ce statut avec le déficit en sommeil qui pourrait être à l’origine de décompensations psychotiques du post-partum, et auquel les femmes s’occupant seules de leur nouveau-né seraient plus exposées. D’autres études ne retrouvent cependant pas de différence significative pour ce facteur de risque (72,3). 2. Facteurs de risque obstétricaux -La primiparité est le facteur de risque qui a le plus souvent été relié à la psychose du postpartum, et on peut dire que c’est la seule variable reconnue de manière consensuelle (72)(73)(149)(130). Ainsi, Kendell et Rennie (72) évaluent le risque d’admission en psychiatrie dans les 3 premiers mois du post-partum à 2,63 pour mille chez les primipares, et à 1,42 pour mille chez les multipares. De même, Paffenbarger (114) a estimé le risque relatif observé pour une première grossesse comparé aux grossesses suivantes à 2,04. Les études ont bien sûr pris en compte le possible biais découlant du fait qu’une mère ayant présenté un épisode psychotique au décours de sa première grossesse serait moins susceptible d’avoir en deuxième enfant (131), et le résultat reste le même. Robertson et coll. (132) 28 tentent d’apporter des explications à cette observation : la première grossesse est un facteur de stress psychosocial plus important que les autres grossesses, et est à l’origine de modifications biologiques et physiques qu’on ne retrouve pas au cours des grossesses suivantes (hypertension gravidique 10 fois plus présente, modifications immunologiques et hormonales). Deux études récentes ont tenté de mettre en avant d’autres facteurs de risque obstétricaux liés à la psychose puerpérale : - En 2006, Robertson et coll. (131) ont considéré les facteurs suivants : la primiparité, les complications de la grossesse, les complications de la délivrance, la césarienne, la naissance d’un bébé de sexe masculin, et le terme de la grossesse. La population étudiée était un échantillon de 129 femmes anglaises bipolaires ou ayant un trouble schizo-affectif ayant fait un épisode maniaque ou mélancolique avec caractéristiques psychotiques dans les 4 semaines après semaines suivant un accouchement. Les deux seules variables retrouvées indépendamment associées avec la psychose puerpérale étaient la primiparité (OR=3,76, p<0,001) et les complications de la délivrance (OR=2,68, P=0,022). - Une deuxième étude publiée en 2008 par Nager et coll. (105) a l’indiscutable avantage de porter sur une large population (toutes les femmes qui ont accouché pour la première fois en Suède sur une période de 29 ans, dont 1413 patientes hospitalisées pour une psychose du post-partum). Deux types d’ajustements sont utilisés : le modèle 1, ajustement selon l’âge de la patiente et l’année, et le modèle 2, ajustement selon l’âge, l’année et les antécédents psychiatriques sur une période de 2 ans avant l’accouchement. Le modèle 1 fait ressortir de manière significative les facteurs de risque obstétricaux suivant : la césarienne (en urgence et programmée), les troubles respiratoires du nouveau-né, l’asphyxie sévère à la naissance, la prématurité, la mort périnatale et le petit poids de naissance. Après ajustement selon les antécédents psychiatriques, seuls la prématurité et la césarienne effectuée en urgence restent des facteurs de risque significativement associés à la psychose puerpérale (avec un risque relatif de 1,20 et 1,31 respectivement). Les auteurs tentent d’apporter des explications aux résultats observés : s’appuyant sur une étude 29 (115) ayant montré que les patientes ayant présenté une psychose puerpérale avaient une cortisolémie augmentée par rapport à un groupe contrôle, ils mettent en avant le stress engendré par les complications obstétricales, à l’origine d’une augmentation de la cortisolémie. Ainsi la prématurité augmenterait-elle la durée d’hospitalisation et donc le stress chez la patiente. De même, on comprendrait pourquoi la césarienne apparaitrait comme un facteur de risque uniquement si elle est effectuée en urgence. Les auteurs de l’article mettent aussi en avant le fait que les antécédents personnels psychiatriques sont un facteur de risque fondamental (le risque relatif retrouvé est supérieur à 100, largement supérieur à celui retrouvé pour les complications obstétricales), qu’il faudrait donc d’avantage prendre en compte en pratique. De plus la période considérée est elle-même un facteur de risque : la fréquence des hospitalisations pour une psychose puerpérale diminue avec le nombre de lits à disposition. La psychose du post-partum pouvant avoir des conséquences catastrophiques pour la mère et l’enfant (suicide, infanticide), les auteurs s’appuient sur cette observation pour insister sur la nécessité de disposer de structures hospitalières adaptées à cette pathologie. - Les facteurs de risque obstétricaux peuvent aussi être reliés à une autre étude, menée par Sharma, Smith et Khan (135), qui met en avant le risque accru des psychoses puerpérales lorsque le temps de travail est élevé, et lorsque l’accouchement a lieu durant la nuit. Le manque de sommeil apparait alors comme un facteur pouvant précipiter l’apparition des symptômes. 3. Antécédents psychiatriques a) Antécédents psychiatriques personnels Comme nous l’avons vu ci-dessus dans l’étude de Nager et coll., les antécédents psychiatriques personnels représentent un facteur de risque considérable des psychoses du post-partum, retrouvé dans de nombreuses études. Dans l’étude de Mc Neil (97), 25 (28%) des 88 femmes ayant des antécédents d’épisodes psychotiques « non organiques » développent une psychose puerpérale, alors qu’aucune des femmes du groupe témoin (sans antécédents) ne présente un tel tableau. 30 Dans l’étude de Harlow et coll. (56), 10% des femmes ayant été hospitalisées en psychiatrie avant l’accouchement développent une psychose du post-partum après leur premier accouchement. Et plus particulièrement, ce sont les femmes ayant des antécédents de bipolarité qui sont les plus à risque (33, 68, 93, 73,103). Dans l’étude de Kendell et coll. (73), 21,4 % des patientes ayant des antécédents de bipolarité présentent un épisode du post-partum (comparé aux 13,3% des patientes ayant des antécédents de dépression, et aux 3,4% des patientes ayant des antécédents de schizophrénie). Davidson (30) et Reich (126) avaient eux évalué ce risque entre 20 et 50%. Les antécédents de psychose puerpérale, toutes formes confondues, constituent un facteur de risque concernant l’éventualité d’une récidive d’un épisode psychotique puerpéral (30, 33). Les patientes ayant des antécédents de schizophrénie semblent en effet moins à risque de développer un épisode du post-partum : - Pfuhlmann (117), et Schopf (135), retrouvent une proportion peu élevée de patientes schizophrènes décompensant dans le post-partum. - Munk et Olsen (103), basant leur étude sur des patientes ayant présenté une décompensation dans le post-partum issues d’une population d’un registre scandinave, retrouvent un risque relatif pour une admission dans le cadre d’un trouble bipolaire à plus de 4 fois supérieur au risque relatif d’une admission dans le cadre d’une schizophrénie. Cependant, une étude récente menée par Harlow (56) apparait en contradiction avec les résultats retrouvés ci-dessus : il suggère en effet que le risque de psychose du post-partum est plus élevé chez les patientes schizophrènes que chez les patientes bipolaires (21,72% des patientes ayant des antécédents d’hospitalisation dans le cadre d’une schizophrénie sont hospitalisées dans la période du post-partum, comparé aux 8,46% des patientes ayant des antécédents d’hospitalisations pour des épisodes bipolaires). Cependant, ces données sont critiquées par Jones (69) dans une lettre à l’éditeur parue en 2008, qui met en avant les biais représentés par l’inclusion des patientes souffrant d’un trouble unipolaire dans le groupe des bipolaires (due à l’utilisation de la CIM 9), et par la définition de la psychose du postpartum utilisée (hospitalisation dans le contexte du post-partum). 31 b) Antécédents psychiatriques familiaux Les antécédents familiaux semblent aussi intervenir dans l’apparition des psychoses du postpartum. La fréquence des antécédents familiaux dans les psychoses puerpérales varie autour de 30 %, d’après les résultats de 10 études citées par Gorwood et Kesseler (49). Robertson et coll. (131) montrent de plus que les antécédents psychiatriques familiaux sont responsables d’un temps plus court entre l’épisode du post-partum et la récurrence non puerpérale. Les facteurs génétiques familiaux semblent avoir un rôle important (32) même si l’étiologie exacte des troubles puerpéraux n’est pas connue. Les études épidémiologiques portant sur la psychose du post-partum se heurtent toutefois à des difficultés de taille. La première est d’ordre nosologique : les définitions adoptées varient selon les époques, les pays et les auteurs, ce qui induit des différences et des modifications selon les différentes versions des classifications internationales. Hors, ce sont ces dernières qui sont employées dans les différentes études épidémiologiques, qui deviennent de ce fait difficilement comparables. Le recensement ainsi que l’évaluation des cas reste de même discutable : recensement en milieu psychiatrique ou obstétrical, ou sur population générale, nous amenant à comparer des réalités différentes. Certains auteurs (Nager par exemple) mettent aussi en avant la difficulté liée à la très faible fréquence des psychoses du post-partum, rendant les inclusions, et donc les études compliquées. Cependant, certains résultats parviennent tout de même à ressortir de ces études, de façon assez consensuelle, notamment ceux concernant les facteurs de risque des psychoses puerpérales : - la primiparité, les antécédents personnels et familiaux de troubles de l’humeur, ainsi que les antécédents de psychose puerpérale sont des facteurs de risque démontrés. - Les facteurs de risques plausibles, encore discutés, dans leur ordre de probabilité sont : les complications obstétricales (notamment l’accouchement par césarienne), 32 l’isolement de la mère, l’âge, les traumatismes de l’enfance et notamment sexuels, le sexe de l’enfant (31). - Les facteurs de risque non retenus sont : l’environnement socioprofessionnel, la classe sociale. 33 IV. Un débat toujours actuel : la question de la nosographie des psychoses puerpérales A. La psychose puerpérale en tant qu’entité distincte La nosographie française était l’une des seules à considérer les psychoses puerpérales en tant qu’entité autonome, héritant probablement du savoir de l’école française qui occupait une place prédominante dans la psychiatrie du XIXème siècle. Henry Ey (41), dans le chapitre 4 de son « manuel de psychiatrie » considère les psychoses puerpérales comme l’ensemble des manifestations psychopathologiques apparaissant au cours de la gravido-puerpéralité, de la lactation, voire du post-abortum. Il définit cependant au sein de ce vaste cadre les « vraies » psychoses puerpérales (post-partum immédiat) qui auraient des caractéristiques spécifiques : un début brutal, 2 à 10 jours après l’accouchement, un état confusionnel, ou stuporeux, une anxiété, la richesse et le polymorphisme des tableaux observés, ainsi qu’une participation thymique se manifestant par l’association ou la succession de phases maniaques, mélancoliques, voire catatoniques. Les autres formes psychotiques qu’il décrit sont les troubles de l’humeur (les mélancolies puerpérales, les manies puerpérales, et les états mixtes puerpéraux), le délire infectieux puerpéral (actuellement une figure historique). Malgré l’influence considérable de la dichotomie kraepelinienne qui a fait disparaître les psychoses puerpérales des classifications internationales, l’école française s’est attachée à ce concept en tant qu’entité distincte. En Scandinavie, Hays (60) soutient cette hypothèse en 1978, en évaluant cliniquement 147 « schizophrénies puerpérales » qu’il compare à des formes non puerpérales. Il conclut alors à la non similitude entre ces deux formes. De même, Klompenhower (78) donne une définition néerlandaise particulièrement proche de celle admise par l’école française, caractérisant les psychoses puerpérales par une symptomatologie extrêmement fluctuante dans le temps, avec des changements rapide du 34 niveau de conscience, une instabilité psychomotrice variant de l’agitation à la stupeur, de la logorrhée au mutisme, une instabilité affective variant de l’anxiété généralisée à l’extase, à la dépression ou à la manie. Il décrit de plus des hallucinations auditives et visuelles, des illusions, ainsi que des fausses reconnaissances, et un délire centré sur l’accouchement, la maternité, la mort et insiste sur la variabilité du tableau clinique, dont la présentation apparaît alors comme« kaléidoscopique ». Il réalise alors une comparaison entre la classification des troubles d’après les RDC et celle retenue dans la définition néerlandaise, et parvient à la conclusion suivante : les troubles psychotiques du post-partum dépassent largement le cadre des critères RDC. Les troubles schizo-affectifs et la psychose fonctionnelle non spécifique apparaissent de façon prépondérante. 68% des troubles retrouvés ne répondent pas strictement aux troubles affectifs. L’atypicité des symptômes lui permet de faire un lien de similitude entre les psychoses puerpérales et les psychoses cycloïdes, dont nous allons reparler plus loin. Aux Etats-Unis, le débat de la spécificité des psychoses puerpérales est relancé par Hamilton dans les années 70, Hamilton (55) qui insiste sur la grande variabilité du tableau clinique et sur l’existence de la confusion. Il met de plus en avant la nécessité de conserver ce concept sur le plan médico-légal, notamment dans les cas d’infanticide. Nous développerons ce sujet plus loin. D’autres auteurs pensent aussi que les psychoses puerpérales ne peuvent pas entrer dans le cadre de la dichotomie kraepelinienne. Ainsi, nous allons voir qu’elles ont souvent été comparées à d’autres concepts tels que les troubles schizo-affectif et schizophréniforme la bouffée délirante aigue, les psychoses cycloïdes, et plus récemment aux troubles psychotiques aigus polymorphes. B. La psychose puerpérale dans le cadre global des états délirants aigus 1. La bouffée délirante aigüe La psychose puerpérale est souvent comparée en France à la bouffée délirante aigüe. Ce concept a été créé au départ par Magnan en 1893 (88), puis repris par ses élèves. Pull et Pichot (120) en ont décrit les caractéristiques en 1987 : survenue brutale (en moins de 48h) 35 d’un délire polymorphe, de thèmes et de mécanismes multiples, associé à un bouleversement psychique, sans désorientation temporo-spatiale. Il existe une labilité importante de l’humeur, des émotions, et du comportement psychomoteur, une dépersonnalisation ou une déréalisation, ainsi que des hallucinations ou des perceptions inhabituelles. Le retour à l’état pré morbide se doit se faire en moins de deux mois, et on ne doit pas retrouver d’antécédents de trouble psychotique autre qu’une ou plusieurs bouffées délirantes éventuelles. L’origine de l’état délirant n’est ni organique, ni toxique, mais peut être reliée à un facteur de stress. La bouffée délirante aigüe se rapproche donc de la psychose puerpérale par son début brutal, la labilité symptomatique, et le mode évolutif qui la caractérise. Cependant, la psychose puerpérale se caractérise par une confusion plus importante (avec notamment une désorientation temporo-spatiale), une note thymique constamment présente, et une moindre présence des symptômes schizophréniques. Les études montrent que la bouffée délirante aigue, qui tout comme la psychose puerpérale, ne figure pas dans les classifications internationales, se rapprocherait symptomatiquement davantage au trouble schizophréniforme du DSM IV. En 1990, Sichel et coll. (138) ont comparé les caractéristiques cliniques des bouffées délirantes aigues (126 cas) à celles des psychoses puerpérales (202 cas). Les psychoses puerpérales se différencient par l’importance des mécanismes flous et multiples, une thymie dépressive, et les éléments confusionnels. Les hallucinations auditives et visuelles, le mécanisme interprétatif, ainsi que les thèmes mystique et mégalomaniaque y sont moins présents. Sur le plan de l’évolution, les rechutes du même type sont plus fréquentes, et l’évolution vers un trouble bipolaire est moindre. Les auteurs considèrent alors que les psychoses puerpérales représentent un sous groupe au sein des bouffées délirantes aigues, avec lesquelles elles partagent un certain nombre de points communs. 2. Le trouble schizophréniforme et le trouble schizo-affectif Les psychoses schizophréniformes ont été décrites par Langfeldt en 1939, cité par Dayan (31). Elles se caractérisent selon lui elles aussi par un début brutal, apparaissant dans les suites d’un facteur précipitant, chez des patients présentant une personnalité cyclothymique 36 et une typologie pycnique. Elles associent à la fois des symptômes thymiques et des symptômes de la lignée schizophrénique. Dans le DSM IV, le trouble schizophréniforme se différencie uniquement de la schizophrénie par une moins longue durée des troubles : plus de 1 mois (donc plus que le trouble psychotique bref) mais moins de 6 mois (durée minimale des troubles pour poser un diagnostic de schizophrénie). Il est possible de préciser la présence ou non de facteurs de bon pronostic, qui sont l’importance de l’intensité des symptômes psychotiques durant le premier mois, les éléments confusionnels, le bon fonctionnement social pré-morbide et l’absence d’émoussement affectif. Le trouble schizo-affectif (appelé schizophrénie dysthymique en France) a été décrit par Kasanin en 1933. Il est caractérisé par un début brutal, d’une durée de quelques semaines à plusieurs mois, de troubles de l’humeur (de type maniaque surtout) et d’hallucinations. Il est là aussi possible de retrouver des éléments confusionnels, une fluctuation émotionnelle (extase ou anxiété massive). L’apparition des troubles se fait en général précocement, avant l’âge de 20 ans. Les phases inter critiques sont marquées par une bonne adaptation sociale, même si la présence de discrets troubles reste possible. Le pronostic est favorable, d’autant plus que les troubles dysthymiques prédominent. Dans le DSM IV, ce trouble est caractérisé par la présence simultanée de symptômes schizophréniques (présence de deux ou plus des critères suivants : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, ou symptômes négatifs) et de symptômes thymiques (épisode dépressif majeur, épisode maniaque ou mixte). La psychose puerpérale se rapproche donc de ces deux troubles par l’apparition brutale des symptômes, de la présence à la fois d’idées délirantes et de troubles thymiques. On ne retrouve pas cependant d’éléments dissociatifs dans la psychose puerpérale. On remarque que le pronostic favorable de ces troubles est étroitement lié à la présence d’éléments confusionnels, qu’on retrouve dans le cadre des psychoses puerpérales, dont le pronostic est reconnu comme bon. 37 3. Les psychoses cycloïdes Certains auteurs rapprochent les psychoses puerpérales des psychoses cycloïdes, qui représentent pour eux un groupe nosographique autonome, intermédiaire entre le trouble bipolaire et la schizophrénie. Cette terminologie a été introduite par Kleist sous le nom de « psychoses cycloïdes marginales », puis reprise par Leonhard en 1960 (86). Il en a décrit trois formes cliniques différentes : • Les psychoses confusionnelles, caractérisées par un trouble du cours de la pensée sans atteinte thymique ni psychomotrice • Les psychoses avec troubles de la motilité, allant de l’akinésie à l’hyperkinésie • Les psychoses avec anxiété-élation, marquées par une atteinte de la sphère affective, réalisant à un pôle des états anxieux avec idées de référence et à l’autre pôle des états extatiques. La symptomatologie est à la fois thymique et schizophrénique avec divers degrés de confusion mentale. Les trois formes sont de bon pronostic et sont dites cycloïdes car elles peuvent se combiner dans l’évolution clinique d’un même patient, lors d’un même accès ou lors de plusieurs accès successifs différents. L’évolution est marquée par la récurrence des troubles sans modifications du pronostic qui reste bon. La guérison est complète entre les troubles. Pour Perris (116), les psychoses cycloïdes surviendraient brutalement, le plus souvent chez la femme dans les suites d’un évènement déclenchant. Klompenhouwer (78) relève des similitudes cliniques entre les psychoses puerpérales et les psychoses cycloïdes. Mac Neil (97) étudie 15 femmes enceintes ayant eu des psychoses cycloïdes et en dénombre 7 qui décompensent dans le post-partum. De même, dans une étude menée en 1982, Brockington et Perris (116) décrivent un tableau très polymorphe, de début brutal, comportant une note confusionnelle, un sentiment d’extase, des troubles thymiques de type bipolaire, et d’évolution favorable. D’après leur étude, les psychoses cycloïdes sont une entité nosographique individualisée, dont les troubles comporteraient plus de symptômes schizophréniques et moins de symptômes thymiques que le trouble bipolaire. 38 Les psychoses cycloïdes trouvent maintenant une place dans la classification CIM 10, au sein de la catégorie F23 « trouble psychotique aigu polymorphe », défini par l’apparition aigue d’éléments délirants durant une période brève (régression des troubles en moins de quelques mois), caractérisé par une grande fluctuation symptomatique « de jour en jour, voire d’heure en heure », des moments de perplexité et une évolution rapidement favorable. L’apparition des troubles peut être secondaire à un facteur de stress. Pfuhlman et coll. (118) ont mené une étude rétrospective portant sur 39 patientes ayant présenté une psychose puerpérale, chez qui ils ont cherché à poser un diagnostic selon les critères de la CIM 10, puis selon les critères de la classification proposée par Leonhard. Selon cette dernière, plus de la moitié des patientes (54%) se sont vues attribuer un diagnostic de psychose cycloïde, avec une prédominance de la forme caractérisée par des troubles de la motilité. Selon la CIM 10, 28 % des patientes avaient un diagnostic de dépression unipolaire, et 21% un diagnostic de « trouble psychotique aigu polymorphe » (à noter qu’un diagnostic de schizophrénie n’a été retrouvé que dans 10% des cas). Selon les auteurs, les psychoses puerpérales seraient donc dans la plupart des cas une psychose endogène spécifique, et la classification de Leonhard serait plus appropriée que la CIM 10 pour caractériser cette pathologie. Les psychoses cycloïdes partagent donc de nombreux points communs avec les psychoses puerpérales : la fluctuation des symptômes, la note confusionnelle, la participation thymique, et l’évolution favorable. Comme les psychoses puerpérales, elles soulèvent la question de leur identité sur le plan nosographique et sont considérées comme des psychoses individualisées en marge de la dichotomie kraeplinienne classique, ni schizophrénique ni maniaco-dépressive. Les auteurs scandinaves leur reconnaissent une identité. Ailleurs elles sont rapprochées du trouble bipolaire. Dans cette perspective, il est difficile de ne pas faire le lien entre les psychoses puerpérales, avec qui les psychoses cycloïdes partagent un grand nombre de similitudes, et le trouble bipolaire. 39 4. Le trouble psychotique aigu et polymorphe Comme nous venons de le voir, la classification CIM 10 permet de caractériser les épisodes délirants brefs, de symptomatologie fluctuante et d’évolution favorable dans la catégorie « trouble psychotique aigu et polymorphe » (F23). Elle permet de spécifier on non la présence de symptômes schizophréniques. En 2006, Marneros (94) entreprend une réflexion à propos de ce concept, qui comme la bouffée délirante en France, les psychoses cycloïdes en Allemagne ou en Scandinavie, les psychoses psychogéniques ou les psychoses émotionnelles dans d’autres pays européens, la schizophrénie « de bon pronostic » aux Etats Unis, ou encore les psychoses atypiques au Japon, semblent à première vue remettre en cause la dichotomie kraepelinienne. Cependant, il apparait qu’Emil Kraepelin (80), dans « Die Erscheinungsformen des Irreseins » écrit en 1920, n’était pas aussi catégorique que la dichotomie qui porte son nom : il admet que certaines pathologies psychiatriques ne peuvent pas être prises en compte dans ce système et qu’il existe probablement des « ponts » entre la schizophrénie et les troubles de l’humeur. Marneros caractérise les troubles psychotiques aigus et polymorphes de la façon suivante : • Pathologie touchant essentiellement les individus de sexe féminin • Début des troubles entre 30 et 50 ans • Début aigu et brutal • Rarement secondaire à un stress aigu • Délire persistant pendant une courte période • Bonne réponse aux traitements antipsychotiques • De bon pronostic, en dépit des récurrences fréquentes Le fonctionnement prémorbide est satisfaisant, et l’insertion sociale est de qualité. D’après Marneros, ce diagnostic se distingue donc, par ses caractéristiques, de la schizophrénie et des troubles de l’humeur. Cependant, l’évolution des troubles psychotiques aigus et polymorphes peut se faire sur le long terme vers un trouble bipolaire, un trouble schizo-affectif, ou une schizophrénie. Il s’agit là pour Marneros d’un argument fort en faveur d’un continuum entre ces différentes pathologies, dont ferait partie le trouble psychotique aigu et polymorphe, ainsi que les pathologies psychiatriques qui en partagent les caractéristiques. 40 Lewin, dans une correspondance destinée à Marneros la même année, propose de faire un lien entre les psychoses puerpérales et le trouble psychotique aigu et polymorphe, du fait de la présence de similitudes cliniques évidentes entre les deux pathologies. La question nosographique concernant les psychoses puerpérales continue donc actuellement à mobiliser les différents auteurs. S’agit-il d’une entité individualisée et autonome (« un troisième modèle de psychose »), peut-elle trouver sa place dans le modèle « dichotomique » kraepelinien ou fait elle partie d’un continuum reliant la schizophrénie aux troubles bipolaire ? Nous allons voir que les recherches cliniques et épidémiologiques actuelles auraient plutôt tendance à relier les psychoses puerpérales au trouble bipolaire. C. Psychoses puerpérales et bipolarité Malgré l’utilisation de critères diagnostiques et chronologiques variables, un grand nombre d’études mettent en évidence un lien entre les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire. En 2003, Chaudron et Pies (25) ont fait une revue de la littérature sur le sujet et mis avant un certain nombre d’arguments en faveur de l’existence d’un lien étroit unissant la psychose du post-partum et le trouble bipolaire. Ils se sont dans ce but basés sur 4 types de données : la symptomatologie clinique, les antécédents familiaux, les observations des femmes bipolaires, et les études portant sur le devenir et le pronostic des patientes ayant présenté une psychose du post-partum. Nous allons suivre cette trame. 1. Sur le plan de la symptomatologie : En 1981, Brockington et coll. (20) ont comparé un groupe de 58 femmes ayant présenté une psychose puerpérale à un groupe de 52 femmes ayant présenté un épisode psychotique non puerpéral. Les symptômes maniaques, tels que l’élation de l’humeur, la labilité émotionnelle, la logorrhée, le trouble de la concentration, l’euphorie et l’instabilité motrice étaient plus présents dans le groupe puerpéral, de même que la note confusionnelle. La présence d’idées délirantes, les idées de persécution, les hallucinations auditives, le sentiment d’étrangeté, et le retrait social sont par contre moins retrouvés dans le groupe puerpéral. En conclusion, les auteurs excluent l’autonomie des psychoses puerpérales, 41 s’appuyant sur le fait que sur 214 variables d’une échelle d’évaluation intégrée, 52 sont significativement semblables dans les deux groupes. La même année, Dean et Kendell (32) approuvent cette hypothèse, tout en n’excluant pas la spécificité liée au contexte puerpéral dans certains cas. En 1994, Wisner et coll. (156) ont comparé les épisodes psychotiques chez des femmes dans un contexte puerpéral (N=21) à des épisodes psychotiques hors contexte puerpéral (N=96). La désorganisation, la bizarrerie du comportement, et les idées suicidaires étaient davantage présents dans le groupe puerpéral. Une autre étude, menée par Oosthuisen et coll (112) a comparé un groupe de 20 patientes hospitalisées pour une psychose puerpérale à un groupe de femmes appariées par l’âge hospitalisées pour un épisode maniaque. Ils ont retrouvé une prépondérance du syndrome d’influence, d’hallucinations auditives, d’émoussement affectif, et de labilité émotionnelle dans le groupe puerpéral. Aucune différence n’a été mise en évidence concernant l’altération de la conscience, la désorientation ou les difficultés de concentration, mais la perplexité était plus souvent retrouvée dans le groupe puerpéral (sans différence significative toutefois). Les symptômes maniaques (mégalomanie, insomnie) se retrouvaient plus dans le groupe maniaque. En raison de ces différences, les auteurs ont rejeté l’hypothèse selon laquelle la psychose puerpérale pouvait s’assimiler au trouble bipolaire. Nous ne disposons donc que d’un nombre limité d’études décrivant de manière systématique les symptômes des psychoses puerpérales. Leurs résultats sont divergents. 2. Sur le plan des antécédents familiaux : Les études familiales (49) ont clairement montré que les parents de premier degré des patientes ayant présenté une psychose puerpérale avaient un risque plus élevé de présenter un trouble psychiatrique (entre 10 et 50% des cas), en comparaison avec le risque retrouvé dans la population générale. Cependant, ces études ont apporté des résultats contradictoires concernant le lien entre psychoses puerpérales et trouble bipolaire. Certaines études montrent que le risque de trouver un épisode thymique chez un parent au premier degré est le même chez les femmes ayant présenté une psychose puerpérale que 42 chez les patients ayant un trouble bipolaire (119). D’autres retrouvent soit un risque plus élevé (33), soit un risque plus faible (135) de retrouver des antécédents psychiatriques familiaux chez les femmes ayant présenté une psychose puerpérale que chez des sujets bipolaires contrôles. Ces études sont cependant difficilement comparables, du fait des différences méthodologiques employées. Les méthodes de recueil des antécédents familiaux ne sont pas toujours fiables (dans la plupart des études les antécédents familiaux sont recueillis auprès des patientes, et non auprès des parents directement, sauf dans celle de Dean et coll.). En 2001, Jones et Craddock (68) montrent cependant qu’une patiente bipolaire qui a des antécédents familiaux de psychose puerpérale a elle-même deux fois plus de risque de présenter une psychose puerpérale, par rapport à une patiente bipolaire qui n’aurait pas d’antécédents familiaux de ce type. 3. Concernant les études portant sur le diagnostic et le devenir des patientes : Une patiente qui a présenté une psychose puerpérale risque de décompenser à nouveau sur le plan thymique par la suite, que ce soit dans un contexte puerpéral ou non. En 2002, Robertson et coll. (131) (communication faite au cours du Marcé Society International Biennal Scientific Meeting) réunissent les résultats de 16 études portant sur le devenir à long terme des patientes ayant présenté une psychose puerpérale et trouvent que 18 à 37% d’entre elles ont présenté un nouvel épisode puerpéral par la suite, et 39 à 81% d’entre elles ont présenté un épisode non puerpéral. Deux des études ont montré que le diagnostic posé lors de l’épisode puerpéral index restait le même par la suite, même si les épisodes suivants survenaient en dehors d’un contexte puerpéral. De plus, Robertson et coll. retrouvent au travers d’une étude longitudinale de suivi que 86% des 110 patientes qui ont présenté un épisode de psychose puerpérale répondaient par la suite aux critères diagnostiques d’un trouble bipolaire de type I. Wisner et coll.(156) comparent des femmes dont la pathologie psychiatrique a débuté dans le post-partum à d’autres femmes qui ont fait un premier épisode en dehors de ce contexte. 43 Le diagnostic initial n’était pas différent dans les deux groupes, mais après une nouvelle évaluation diagnostique 5 ans après par la classification RDC (Research Diagnostic Criteria), 95 % des patientes du groupe « puerpéral », comparées à 75% des patientes du groupe « non puerpéral » se sont vues attribuer un diagnostic de trouble thymique. La plupart des études de suivi longitudinal portant sur les psychoses puerpérales aboutissent à la conclusion que la psychose du post-partum n’est pas une entité nosologique distincte, mais la manifestation puerpérale d’un trouble thymique sous-jacent, en lien avec le spectre bipolaire. 4. Etude des patientes bipolaires Le lien unissant les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire est particulièrement mis en avant par les études portant sur les patientes atteintes d’un trouble bipolaire. En 2001, Jones et Craddock (68) retrouvent 260 épisodes de psychose puerpérale pour mille naissances chez les patientes bipolaires, alors que le taux dans la population générale n’est que de 2 pour mille naissances. Ce taux rejoint les résultats des études précédentes qui montrent qu’une patiente bipolaire a un risque 100 fois plus élevé de présenter une psychose puerpérale qu’une femme sans antécédent de bipolarité. Kendell et coll. (73) trouvent que le taux d’admission en psychiatrie dans les 30 jours suivant la naissance est de 21,4% pour les femmes ayant des antécédents de bipolarité (de type I ou II), de 13,3% chez les femmes ayant un trouble dépressif récurrent. Il n’est par ailleurs que de 3,4% pour les patientes ayant une pathologie de type schizophrénie, et de 1,9% pour les femmes admises pour des dépressions « névrotiques ». En 1988, Platz et Kendell (119) reprennent l’hypothèse soulevée par Seager en 1960, selon laquelle la grossesse est un facteur déclenchant des troubles de l’humeur chez des femmes prédisposées, évoquant la possibilité de l’existence d’un sous-groupe spécifique. C’est ce que retrouvent Dean et coll. (33), en comparant 3 groupes de patientes : le premier groupe (groupe « puerpéral pur») qui comprend uniquement des patientes ayant présenté une psychose du post-partum précoce (dans les deux semaines après l’accouchement) et pas d’accès en dehors du post partum, avait un meilleur pronostic, moins d’accès et moins de prise médicamenteuse que les deux autres groupes (groupe 2 : patientes ayant présenté à la 44 fois des épisodes dans le post-partum et des épisodes en dehors du post-partum, groupe 3 : patientes bipolaires n’ayant pas présenté d’épisode puerpéral). L’existence d’un sous-groupe « puerpéral »au sein du trouble bipolaire a aussi été mise en avant par Jones et Craddock (68), qui retrouvent un risque significativement plus important de trouver des antécédents familiaux de bipolarité chez les patientes qui ont présenté une psychose du post-partum par rapport à celles qui ont présenté des décompensations thymiques non puerpérales. En 1989, Brockington (19) évoque le concept des « psychoses puerpérales bipolaires ». Il considère que le seul phénomène qui distingue spécifiquement les troubles psychotiques du post-partum et les troubles maniaco-dépressifs est celui des rechutes prémenstruelles. Plus récemment (en 2005), Robertson et coll (132) reprennent ce concept de « psychose puerpérale bipolaire » : les patientes inclues dans l’étude sont des femmes qui présentent un épisode maniaque ou psychotique dans les 4 semaines après la naissance, pour lesquelles un diagnostic de trouble bipolaire a été posé sur la vie entière, et qui ont été suivies sur une période moyenne de 9 ans. Ils étudient alors le risque de décompensation thymique lors des prochaines grossesses et en dehors de la période puerpérale. 57% de ces patientes ont présenté une récidive puerpérale, et 62% d’entre elles une décompensation non puerpérale. Alors que la présence d’antécédents personnels psychiatriques ne semble pas jouer sur le risque de récidives puerpérales, les antécédents psychiatriques familiaux sont significativement liés à un temps plus court entre l’épisode de psychose puerpéral index et une décompensation thymique ultérieure. A noter que les relations entre la paternité et les décompensations thymiques existent aussi (102) : 50 % des patients présentant un trouble bipolaire et ayant eu des enfants ont eu un accès pendant une grossesse de leur femme ou dans l’année suivant la naissance de l’enfant. Ils décompensent le plus souvent avant la naissance de l’enfant. La vulnérabilité des hommes bipolaires se rattacherait à leur mode de relation d’objet narcissique. En résumé, il apparait que la plupart des épisodes de psychose puerpérale seraient la manifestation puerpérale d’un trouble thymique sous-jacent, dont le contexte puerpéral serait à l’origine de certaines particularités cliniques rencontrées alors. Lempérière et coll (85) ont synthétisé les recherches menées sur le sujet : 45 - - Considérant les patientes bipolaires et ayant eu des enfants : 1/3 ont présenté des troubles thymiques dans le post-partum 1/4 ont présenté leur premier accès thymique dans le post-partum 20 à 30 % des naissances sont suivies de troubles thymiques du postpartum Précocité de l’âge moyen du premier épisode thymique chez les patientes qui développent des troubles puerpéraux Considérant les patientes présentant un trouble bipolaire et ayant eu des troubles thymiques dans le post-partum 2/3 des troubles surviennent dès la première naissance Prédominance de la survenue des troubles avant le premier épisode puerpéral Augmentation de la fréquence des décompensations après l’épisode du post-partum chez certaines patientes. Cette considération a des conséquences primordiales dans la prise en charge des patientes hospitalisées pour un épisode psychiatrique puerpéral, tant sur le plan thérapeutique que préventif : les psychiatres doivent dans ce contexte être amenés à suspecter un trouble bipolaire chez toute patiente présentant un épisode maniaque ou dépressif du post-partum, et encore plus particulièrement lorsque des symptômes psychotiques sont présents. Les indices de bipolarité seront à rechercher soigneusement : antécédents personnels ou familiaux de psychose puerpérale, de bipolarité, d’épisodes thymiques qui pourraient ne pas avoir été diagnostiqués… Les psychoses puerpérales ont donc fait l’objet de nombreux questionnements, amenant à un véritable débat concernant leur statut. Il s’agit en fait d’un double débat intriqué, puisqu’il concerne d’une part leur spécificité nosographique, mais aussi la nécessité ou non de les maintenir au sein des classifications internationales. 46 D. Place de la psychose du post-partum au sein des classifications Les psychoses puerpérales illustrent de manière paradigmatique les difficultés rencontrées en matière de nosologie psychiatrique. Les nosologies étant le reflet de l’ensemble des connaissances dans un domaine à une époque donnée, obtenues avec les moyens d’investigations disponibles et les présupposés théoriques de cette époque, les classifications qui en découlent ont donc évolué au gré des discussions portant sur l’identité des psychoses puerpérales. 1. La classification Inserm des troubles mentaux L’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale a publié en 1968 la « classification des troubles mentaux », dans laquelle les psychoses puerpérales apparaissent dans la catégorie 09 (il existe 20 catégories énumérées) : « troubles mentaux symptomatiques d’une affection somatique générale ou cérébrale démontrable ou associés à la puerpéralité », à l’exclusion toutefois des « cas classables ailleurs » : Catégorie 1 : psychoses maniaques et dépressives Catégorie 2 : schizophrénies chroniques Catégorie 3 : délires chroniques Catégorie 4 : psychoses délirantes aigues et état confusionnel 2. Les critères RDC – Research Diagnostic Criteria Les critères diagnostiques pour la recherche ont été développés par Spitzer (141) en 1978. Le diagnostic peut se faire à la fois sur un mode transversal (à un moment donné), et sur un mode longitudinal (prenant en compte l’évolution de la pathologie), sans que le clinicien soit obligé de se décider pour l’une ou l’autre de ces deux modalités. Les critères RDC ne permettent pas la catégorisation des psychoses puerpérales. 47 3. La classification OMS La CIM 9 La neuvième édition modifiée de la classification internationale des maladies parue en 1978 recommandait de classer les psychoses fonctionnelles du post-partum, selon le tableau clinique, parmi les catégories « schizophrénie », « état maniaque », ou « état dépressif » (31). Un deuxième codage (rubrique 648) permettait cependant de préciser le contexte puerpéral. La psychose puerpérale ne faisait donc l’objet d’aucune rubrique, contrairement à la version précédente (CIM 8), dans laquelle le diagnostic de « psychose puerpérale » était spécifié. D’après Meltzer et Kumar (99), cités par Dayan(31), la disparition du diagnostic de psychose puerpérale était liée à son utilisation abusive : « il permettait d’avantage de camoufler les nuances cliniques que d’éclairer et de différencier les troubles observés ». La CIM 10 La dixième édition de la Classification Internationale des Maladies (107), parue en 1993, recommande de classer les psychoses puerpérales dans le chapitre V intitulé « Troubles Mentaux et Troubles Comportementaux », dans le cadre des catégories F50-F59 « syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques », dans la section suivante : 48 F53 – Troubles mentaux et troubles du comportement associés à la puerpéralité, non classés ailleurs : - F53-0 Troubles mentaux et troubles du comportement légers associés à la puerpéralité, non classés ailleurs. Inclure la dépression du post-partum. - F53-1 Troubles mentaux et troubles du comportement sévères associés à la puerpéralité, non classés ailleurs. Inclure la psychose puerpérale. - F53-8 Autres troubles mentaux et troubles du comportement associés à la puerpéralité, non classés ailleurs. - F53-9 Trouble mental de la puerpéralité, sans précision Les troubles doivent apparaitre dans les 6 semaines après l’accouchement pour pouvoir faire partie de la catégorie F53. La CIM10 reconnait donc une spécificité aux troubles psychiatriques du post-partum en lui attribuant un codage particulier. Elle recommande cependant la prudence et la réflexion dans l’utilisation de ce codage : « on peut la plupart du temps classer les troubles mentaux de la puerpéralité sans recourir à des codes spéciaux ». Il ne faut en effet classer dans la catégorie F53 que les troubles mentaux associés à la puerpéralité qui ne répondent pas aux critères d’un autre trouble classé dans le chapitre V, soit parce que les informations disponibles ne sont pas suffisantes, soit parce qu’ils présentent des caractéristiques cliniques supplémentaires particulières ne permettant pas de les classer ailleurs de manière appropriée. Il est donc la plupart du temps possible de classer les troubles psychiatriques du post-partum sans recourir à des codes spéciaux, mais en combinant l’association de deux diagnostiques : celui d’un trouble mental spécifique classé ailleurs dans le chapitre V ( un trouble de l’humeur par exemple), et celui de la catégorie O99-3 du chapitre XV, correspondant aux troubles mentaux et maladies du système nerveux compliquant la puerpéralité. 49 L’OMS a donc finalement fait le choix de faire apparaitre de façon distincte les troubles psychiatriques associés à la puerpéralité dans une catégorie à part (F53). Cependant, nous pouvons voir que l’inclusion de cette catégorie reste prudente, traduisant la poursuite du débat concernant la question de l’identité nosographique des psychoses puerpérales. Cette démarche a probablement pour objectif d’aboutir à la réalisation de recherches plus cohérentes sur le plan diagnostique, qui permettront peut-être de répondre à cette même question. 4. La classification de l’Association Américaine de Psychiatrie (APA) Les DSM II et III La deuxième édition du Manuel Diagnostic et Statistique des troubles mentaux publiée en 1968 par l’Association Américaine de Psychiatrie faisait figurer l’entité nosographique « psychose puerpérale » dans une catégorie spécifique. Ce n’était plus le cas dans la version suivante (DSM III), parue en 1980. Le DSM IV La quatrième édition du Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux (6) publiée en 1994 ne permet pas non plus de classer les troubles psychiatriques associés à la puerpéralité au sein d’une catégorie distincte. Il est cependant possible de caractériser le contexte du post-partum dans la mesure où l’apparition des troubles se produit dans les 4 semaines suivant l’accouchement. On pourra sous réserve de cette condition rajouter la mention « avec début lors du post-partum » aux diagnostics issus de l’axe I de cette classification : épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte d’un trouble dépressif majeur, d’un trouble bipolaire I ou d’un trouble bipolaire II ou d’un Trouble psychotique bref (par définition, durée des troubles ne devant pas excéder un mois pour ce dernier diagnostique). On pourra cependant coter la psychose du post-partum dans la catégorie suivante : 50 Trouble psychotique non spécifié. Cette catégorie inclut une symptomatologie psychotique pour laquelle on manque d’information adéquate pour porter un diagnostic spécifique ou pour laquelle on dispose d’informations contradictoires ou inclut des troubles avec des symptômes psychotiques qui ne correspondent aux critères d’aucun trouble spécifique. 1. Une psychose du post-partum qui ne répond pas aux critères d’un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotique, d’un trouble psychotique bref, d’un trouble psychotique dû à une affection médicale générale, ou d’un trouble psychotique induit par une substance psycho-active. La psychose du post-partum garde le même statut dans la version révisée du DSM IV (DSM IV-TR). Même si le contexte du post-partum est reconnu, l’entité de la psychose du post-partum reste avec le DSM IV (comme elle l’était dans le DSM III) démembrée au sein de plusieurs diagnostics. La réédition du DSM un an après celle de la CIM n’aura donc pas apporté les mêmes modifications que cette dernière concernant la psychose du post-partum, ce qui reflète probablement la divergence d’opinion concernant ce sujet. La psychose puerpérale reste donc pour certains une entité ni typiquement schizophrénique, ni typiquement maniaco-dépressive, et donc incompatible avec les diagnostics retrouvés dans le DSM IV par exemple, structuré à partir de la dichotomie kraepelinienne. Cette classification ne permet pas la prise en compte des facteurs dynamiques du trouble, comme son polymorphisme, la fluctuation de ses symptômes dans le temps, ainsi que des aspects plus cliniques tels que la note confusionnelle. D’un autre coté, nous avons vu que la diversité terminologique pouvait être un obstacle pour l’interprétation et surtout la comparaison des différentes études. Cependant, l’existence de variantes sémiologiques propres à la psychose puerpérale ne semble pas pouvoir la distinguer radicalement des autres affections (31). Les critères évolutifs ou anamnestiques montrent clairement quelques spécificités sans qu’aucun critère de distinction formel ne puisse être établi. De plus, l’association d’épisodes puerpéraux et non puerpéraux demeure un argument supplémentaire pour dénier la spécificité nosographique des épisodes puerpéraux. D’après Dayan : « la psychose puerpérale n’est pas seulement une interrogation empirique : elle ne peut être abordée sans considérer les 51 présupposés théoriques qui sous-tendent les classifications psychiatriques. Elle offre donc un champ d’étude particulièrement propice à l’étude de toute psychose aigue et de la relation entre délire et trouble affectif ». 52 V. Etiopathogénie A. Facteurs environnementaux 1. Etudes transculturelles En 1994, Kumar (83) rassemble les arguments qui permettent d’affirmer qu’il existe un taux stable des troubles psychotiques puerpéraux depuis 150 ans, à travers différentes sociétés et cultures. Cependant, l’étude dans les sociétés traditionnelles de la prévalence des troubles psychotiques puerpéraux apparait problématique : les sources sont peu fiables et les études rares (30). 2. Facteurs socio-éducatifs et familiaux Le statut socio-éducatif (3)(40)(97)(104) ne semble pas avoir de rôle significatif dans la genèse des psychoses puerpérales. De même, l’âge (3)(73)(104)(114) et le statut marital (3)(72)(93)(104)(147) sont des facteurs de risques controversés. D’après Jonquière-Wichman (1981), cité par Dayan (31), les femmes qui présentent une psychose puerpérale entretiennent souvent une relation perturbée avec leur propre mère. La validité de cette étude est cependant limitée du fait de l’absence de groupe témoin. 3. Stress et adversité Les études réalisées dans ce domaine n’accordent aucun rôle significatif aux éléments de vie, notamment au stress, dans la survenue de troubles psychotiques du post-partum, contrairement à celle des troubles dépressifs (31). Une étude citée par Gorwood et Kesseler (49) montre que les évènements de vie stressants sont plus souvent repérés dans les troubles thymiques non psychotiques que dans les psychoses puerpérales. D’après Dean et Kendell (32), on retrouve chez les femmes souffrant de psychose puerpérale moins d’évènement de vie stressants ou de difficultés par rapport aux femmes admises à l’hôpital pour d’autres raisons. B. Facteurs hormonaux L’apparition brutale des symptômes dans le post-partum immédiat est pour beaucoup en faveur d’une hypothèse étiologique hormonale. 53 Dès le début du XXème siècle, les auteurs se sont intéressés à ces modifications biologiques, particulièrement présentes après l’accouchement : en 1936, Guiraud et Naudet (52) mettent en avant une étiologie « vitamino-hormonale », s’intéressant tout particulièrement aux dérèglements diencéphalohypophysaire. En 1937, Karnosh et Hope (71), étudient les variations des hormones circulantes au cours de l’accouchement. Plusieurs études ont été menées ces dernières années afin de relier les modifications hormonales durant l’accouchement et le post-partum aux psychoses puerpérales. Les hypothèses ont été orientées alternativement vers les modifications des hormones stéroïdiennes sexuelles, des gonadotrophines (FSH, LH, prolactine), des hormones thyroïdiennes, hypothèses qui ont fait l’objet d’études dont les résultats étaient assez hétérogènes. Actuellement, les recherches sont davantage orientées vers les modifications de l’axe neuroendocrinien. 1. Les stéroïdes sexuels Actuellement, il est avéré (39) que les secrétions hormonales de l’axe hypophyso-ovarien font l’objet d’une série de modifications dynamiques du fait de la grossesse et de l’accouchement : Augmentation importante des hormones gonadotropes (FSH, LH) à la fin du troisième mois et en fin de grossesse, entrainant une forte augmentation des hormones stéroïdes (œstrogènes, progestérone), correspondant à « l’inondation hormonale gravidique ». Effondrement du taux des hormones stéroïdes lors de l’accouchement, avec chute des œstrogènes au 4ème jour, avec une diminution moins brutale pour la progestérone. Ré augmentation des taux des hormones stéroïdiennes dans le post-partum, des 20-25 ème jours à la 6 ème semaine, date du retour de couches. Certaines études basées sur des observations cliniques ont mis en avant l’existence d’un lien probable entre la psychose du post-partum et les modifications oestrogéniques : En 1989, Mallet et coll.(91) décrivent la survenue de symptômes caractéristiques de la psychose puerpérale chez un transsexuel après sevrage en oestrogènes. 54 En 1991, Hopker et Brockington (65) mettent en évidence un cas de psychose chez une patiente ayant des antécédents de psychose puerpérale après la découverte d’une môle hydatiforme. En 1998, Deuchar et Brockington (35), effectuent une revue de la littérature regroupant les cas de patientes ayant présenté des psychoses puerpérales et des psychoses menstruelles. L’apparition des symptômes psychotiques serait secondaire à la chute brutale du taux sanguin d’œstrogènes maintenu élevé pendant une longue période dans ces deux situations (cycle anovulatoire caractérisé par un taux élevé d’estrogènes précédent la survenue des psychoses menstruelles). En 2001, Mahé et Dumaine, (89) à travers une revue de la littérature entre 1960 et 2000, identifient 26 observations dans lesquelles une association est retrouvée entre l’apparition de symptômes psychotiques et une diminution des œstrogènes. Il s’agit pour eux d’un argument supplémentaire en faveur d’un lien entre la chute des œstrogènes observée dans le post-partum et les épisodes psychotiques puerpéraux. 2. Axe neuroendocrinien : rôle de la dopamine Selon les études récentes, les symptômes psychotiques observés au cours du post-partum seraient secondaires aux modifications dopaminergiques induites par les variations des taux sanguins d’estrogènes propres à cette période : En 1985, Cookson (28) est le premier à suggérer que la chute des estrogènes dans le postpartum pourrait être responsable de perturbations au niveau du système central dopaminergique, et déclencher des troubles psychiatriques du post-partum. En 1990, Vinogranov et Csernansky (150) présentent deux cas de psychose du post-partum associés à des mouvements anormaux de type extrapyramidal. Ils soutiennent l’idée que l’hypersensibilité des récepteurs dopaminergiques, secondaire à l’augmentation du taux d’estrogènes en pré-partum, est révélée lors de son effondrement en post-partum précoce. La même année, Bearn (12) met en évidence l’altération de la réponse de L’ESN (oestogenstimulated-neurophysin) durant la période précoce du post-partum. Il soutient ainsi l’hypothèse selon laquelle les pathologies psychiatriques du post-partum sont liées à des variations de la fonction des récepteurs dopaminergiques chez des femmes prédisposées. 55 Un an après, Wieck et coll (153) soutiennent cette même hypothèse en utilisant la mesure du taux de sécrétion de l’hormone de croissance en réponse à une apomorphine agoniste dopaminergique, cette mesure reflétant l’index de fonction des récepteurs dopaminergiques hypothalamiques. En 2003, Wieck et coll (154) partent de cette même hypothèse, en tentant de l’extrapoler aux modifications hormonales observées au cours du cycle menstruel. Ils mesurent alors la sensibilité des récepteurs dopaminergiques (en employant l’apomorphine agoniste dopaminergique utilisée dans les études précédentes), à différents moments du cycle menstruel chez des femmes réparties en un groupe « à risque » (ayant des antécédents de psychose puerpérale) et un groupe témoin (sans antécédents). La sensibilité des récepteurs à la dopamine est la même au cours de la phase folliculaire (période du cycle au cours de laquelle les taux d’hormones ovariennes sont bas), mais elle est significativement plus élevée chez les patientes « à risque » au milieu de la phase lutéale ( période où les taux d’hormones stéroïdiennes sont élevés).Chez les femmes prédisposées à manifester un trouble bipolaire au décours de la grossesse, les récepteurs hypothalamiques à la dopamine seraient donc d’après eux plus sensibles aux changements des taux sanguins d’hormones stéroïdiennes. 3. Axes thyréotrope et corticotrope En 1962, Hamilton (55) fait un lien entre les symptômes retrouvés au cours des épisodes confuso-maniaques induits par les corticostéroïdes et ceux des épisodes aigus du postpartum précoce. Il invoquait de plus la possibilité d’un rôle de l’insuffisance thyroïdienne dans la genèse des troubles du post-partum tardif. Concernant l’axe thyroïdien, les résultats ne sont pas vraiment contributifs : en 1988, Stewart et coll. ne mettent pas de résultats significatifs en évidence, dans leur étude portant sur la fonction thyroïdienne dans le cadre de la psychose puerpérale. De même, Paykel et coll. en 1991 (115) trouvent un taux de cortisol après test de suppression par la dexaméthasone significativement élevé, mais pas de résultat concernant les hormones thyroïdiennes (TRH, TSH) au cours des psychoses puerpérales. 56 Nous voyons donc que des recherches sont encore nécessaires, afin de préciser l’étiologie endocrinologique des psychoses puerpérales. C. Facteurs génétiques La notion de prédisposition à l’éclosion des troubles psychiatriques du post-partum a été évoquée depuis de nombreuses années. Les recherches se sont tout d’abord basées sur l’étude des antécédents familiaux, démontrant alors largement la prédominance du spectre bipolaire autour des psychoses puerpérales. Elles ont par la suite et de façon récente pu se préciser sur le plan biomoléculaire avec l’avancée de la recherche génétique au cours des dernières années. 1. Etudes familiales La première approche possible pour détecter le poids des facteurs génétiques consiste à mesurer l’agrégation familiale du groupe. La fréquence des antécédents familiaux dans les psychoses puerpérales varie autour de 30 % (49). Protheroe (1969), cité par Gorwood et Kesseler (49), a utilisé la technique de cohorte afin de mettre en avant l’existence d’une agrégation familiale (en suivant les apparentés), ainsi que la spécificité des troubles. Cinquante ans après l’hospitalisation pour psychose puerpérale d’une centaine de femmes, le risque morbide de troubles thymiques est évalué à 12 % lorsqu’il s’agit de « psychoses affectives », alors que le risque est de 10 % lorsque la mère présentait une psychose puerpérale de type schizophrénique. Ces concentrations familiales étant proches de celle retrouvées chez les sujets présentant respectivement de troubles thymiques ou de troubles schizophréniques, les résultats sont donc en faveur d’un risque familial réel et spécifique (trouble de l’humeur versus schizophrénie). Les auteurs n’ont cependant pas mis en évidence de risque accru de psychoses puerpérales chez les sœurs des patientes, allant contre l’idée d’une spécificité génétique et/ou familiale de la psychose puerpérale. D’après Protheroe, la psychose puerpérale est donc une situation spécifique qui révèle de façon non spécifique une vulnérabilité, qu’elle soit thymique ou schizophrénique. Par ailleurs, plusieurs études mettent en avant un risque de trouble bipolaire plus faible chez les apparentés de psychose puerpérale que chez les apparentés de trouble bipolaire (Kadrmas, 1979 ; Schopf et all, 1985 ; Dean et all, 1989). D’après Gorwood et Kesseler (49), 57 cette donnée est très en faveur du concept de vulnérabilité génétique : la psychose puerpérale partage vraisemblablement des gènes de vulnérabilité du trouble bipolaire, puisqu’on retrouve un risque de bipolarité accru chez les apparentés de psychose puerpérale, par rapport aux sujets sains. Cependant, cette vulnérabilité ne s’exprime que dans certaines conditions particulièrement à risque (l’accouchement). Les sujets n’exprimant des troubles que lors de l’accouchement témoignent donc d’une vulnérabilité moindre, qui ne s’exprime que lors de circonstances majeurs telles que l’accouchement. 2. Génétique moléculaire Ces dernières années, plusieurs études de génétique moléculaire ont tenté de déterminer une association entre la psychose du post-partum et certains gènes. S’inspirant des études qui ont montré la probable implication des modifications hormonales dans l’apparition des psychoses puerpérales, Jones et coll.(70) se sont intéressés en 2000 aux gènes codant pour certains récepteurs aux estrogènes, et plus précisément à deux polymorphismes géniques correspondant au récepteur alpha (ESR 1). En comparant ces séquences géniques entre les patientes réparties dans 2 groupes de 219 patientes (antécédents bipolaires hors et en post-partum versus absence d’antécédents), les auteurs ne mettent pas en évidence de lien significatif entre ce polymorphisme et les troubles bipolaire (y compris les épisodes du post-partum). De même, se basant la même année sur une hypothèse selon laquelle les cytokines produites par les macrophages pourraient avoir un rôle dépressogène, et que la sécrétion de ces cytokines pourrait être régulée par les estrogènes, des recherches à propos des gènes codant pour le récepteur TNF alpha ont été menées par Middle et coll.(100). Cette étude n’a pas montré de lien significatif pour le polymorphisme étudié entre ces gènes et la psychose du post-partum. En 2003, Roberston et coll. (133) ne retrouvent pas de lien significatif entre deux polymorphismes du gène 5HT2A codant pour la sérotonine et l’apparition des psychoses puerpérales. Quelques années plus tard (2007), Kumar et coll. (82) ont poursuivi ces investigations concernant la sérotonine et ses récepteurs : ils retrouvent une association significative entre les psychoses puerpérales et l’allèle d’un gène codant pour un 58 transporteur de la sérotonine (allèle 10 du locus 5-HTTVNTR du transporteur SERT). Ce résultat suggère que ces marqueurs génétiques pourraient moduler la vulnérabilité des patientes bipolaires à présenter une psychose du post-partum. En 2007, Jones et Craddock (66) utilisent la méthode des gènes microsatellites sur un échantillon de familles de patients bipolaires présentant au moins un membre ayant fait un épisode de psychose du post-partum. Ils retrouvent une association significative avec le chromosome 16p13, ainsi qu’une association importante avec le chromosome 8q24. Cette étude met donc en évidence des régions chromosomiques qui sont susceptibles de comprendre des gènes prédisposant les femmes à présenter des épisodes de psychoses du post-partum. Orientant ses recherches à partir des résultats obtenus précédemment, la génétique moléculaire permet d’explorer les hypothèses les plus variées. Elle offre donc des perspectives d’investigations prometteuses. D. Autres Sur le plan biologique, les chercheurs se sont intéressés à des facteurs les plus divers, mais les études menées n’ont pas montré de résultats vraiment contributifs (études non reproduites ou résultats non significatifs) : taux plus élevés de béta-caséine dans le lait des patientes présentant des psychoses puerpérales (reflétant un taux de dégradation protéolytique plus élevé chez ces patientes), étude du métabolisme du calcium, du bilan lipidique, des folates. Concernant le domaine de l’imagerie, une observation a été publiée en 1991, mettant en évidence un cas de psychose puerpérale récidivante chez une femme sans antécédents psychiatriques et présentant au scanner des calcifications idiopathiques des noyaux gris centraux. Plusieurs hypothèses ont alors été émises, à partir d’arguments cliniques et de la constatation d’une hypo perfusion à la tomoscintigraphie cérébrale, correspondant au phénomène de diaschisis (abolition temporaire de l’activité neuronale plus ou moins distante d’une aire lésée, mais possédant avec celle-ci des liens physiologiques ou anatomiques directs ou indirects). 59 Plus récemment, Fahim et coll. (42) ont publié en 2007 une observation comparant deux jumelles homozygotes dont l’une a présenté une psychose puerpérale, avec l’aide de l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Ils ont alors étudié la région du cortex orbito-frontal, partie cérébrale qui serait particulièrement impliquée dans le système sérotoninergique réagissant à la chute brutale des œstrogènes survenant après l’accouchement. Ils ont noté des modifications fonctionnelles (déclenchées par des émotions) dans la partie gauche de la région étudiée chez la jumelle « témoin », mais pas chez la jumelle ayant présenté une psychose puerpérale. Les symptômes alors présentés pourraient donc être selon eux associés à un dysfonctionnement du cortex orbito-frontal. Les recherches concernant les psychoses puerpérales doivent être poursuivies, afin d’apporter des réponses d’ordre étiologique, qui elle-même pourront aboutir à des conduites thérapeutiques adaptées. A l’heure actuelle, les recherches renforcent les hypothèses suivantes : - Sur le plan hormonal : les récepteurs dopaminergiques centraux seraient inhibés par les œstrogènes. L’augmentation importante des œstrogènes durant la grossesse serait responsable d’une augmentation du nombre ou de la sensibilité de ces récepteurs. Lors de la chute brutale des œstrogènes observée dans le post-partum, l’inhibition des récepteurs dopaminergiques serait levée, et ces derniers seraient donc stimulés plus que d’ordinaire. Le délire serait secondaire à cette stimulation dopaminergique, chez certaines femmes prédisposées (chez qui les récepteurs dopaminergiques seraient plus sensibles aux modifications des taux d’œstrogènes). Cette hypothèse est en accord avec le principe d’action des neuroleptiques (action antidopaminergique à visée antidélirante). - Sur le plan génétique : Les études familiales sont en faveur de l’existence d’un lien étroit entre psychose puerpérale et trouble bipolaire. Les épisodes puerpéraux surviendraient chez certaines femmes dont la vulnérabilité génétique ne s’exprimerait qu’au décours de l’accouchement. Les études de génétique moléculaire ont mis en avant la présence significative d’un allèle codant pour un récepteur de la sérotonine, ainsi que d’une région chromosomique (16p13) chez les patientes ayant présenté une psychose puerpérale, ce qui renforce l’hypothèse de l’existence d’une 60 vulnérabilité génétique dans cette pathologie. Ces études nécessitent cependant réplication avant toute conclusion (49). - Sur le plan environnemental, les études réalisées n’apportent aucun rôle significatif aux éléments de vie (notamment au stress), et aux conditions socio-économiques et familiales, dans la survenue des psychoses puerpérales. L’accouchement est cependant en lui-même source d’un stress majeur, impliquant des remaniements psychiques liés à la puerpéralité, et surtout à l’accession à un statut de mère. C’est ce que nous allons aborder maintenant. 61 VI. Le contexte particulier de la puerpéralité : de la psychologie à la psychopathologie des psychoses puerpérales La grossesse, l’accouchement, et la période de l’allaitement représentent un moment fondamental dans la vie d’une femme, pendant lequel s’opèrent des remaniements psychiques importants. Cette période a souvent été comparée à l’adolescence : il s’agit en effet d’une période de vulnérabilité propice à l’apparition de troubles psychotiques, elle aussi caractérisée par des modifications hormonales intenses, la réactualisation de conflits infantiles, la mise en jeu de processus d’identifications, ainsi que de mouvements libidinaux, instinctuels et agressifs. Une approche psychopathologique des psychoses puerpérales nous permet de mieux comprendre les mécanismes mis en cause dans leur survenue et leur déclenchement. Nous allons voir que les travaux psychanalytiques mettent en avant une « identité psychologique » propre au contexte puerpéral. A. Psychodynamique de la puerpéralité La grossesse, l’accouchement et l’accès au statut de mère représentent une phase de régression qui fait écho aux différents stades de développement infantiles, préœdipiens et œdipiens (123,124). Le désir d’enfant semble lui-même trouver son origine dans le domaine de l’inconscient. D’après Freud (45, 46), le désir d’enfant apparait en réponse à l’angoisse de castration chez la petite fille, qui survient lors du développement psychosexuel prégénital (stade phallique) puis œdipien. La constatation de l’absence de pénis représente en effet pour elle une profonde blessure narcissique, dont elle va se défendre de plusieurs façons : la revendication phallique (l’envie de pénis), qui précède une phase d’acceptation au cours de laquelle elle va s’éloigner de la mère (qui est atteinte de la même absence de pénis) et se rapprocher de son père. Il s’agit là d’un moment capital dans l’évolution psychosexuelle de la femme, qui contrairement au garçon, opère alors un véritable changement d’objet qui lui permet de rentrer dans la phase œdipienne. Le désir d’avoir un pénis va pouvoir être remplacé par le désir d’avoir un enfant. La résolution du conflit œdipien surviendra quand la 62 petite fille aura trouvé des substituts à l’envie du pénis. Bergeret (14) explique la place centrale du complexe de castration : « l’angoisse de castration est l’expression consacrée pour désigner la réaction affective qui fait suite au constat de l’absence de pénis chez la fille, lequel constat entraîne chez le garçon la peur fantasmatique de le perdre, et chez la fille le désir de l’acquérir. Cette angoisse d’incomplétude ou du manque détermine l’angoisse de la mort contre laquelle le fantasme de désir d’avoir un enfant (sorte de duplication de soi) représente une défense courante ». Pour Lacan (84), ce n’est pas le pénis qui manque dans la castration, mais « le signifiant du désir ». Le désir du phallus sera remplacé par l’enfant à naitre, enfant qui se conformera aux désirs de sa mère, jusqu’à ce qu’il se heurte à la loi du père, dans la mesure où elle est reconnue par la mère. Mélanie Klein (77) s’oppose au « monisme sexuel phallique » pour les deux sexes et attribue à la femme une libido spécifique centrée sur l’intérieur du corps et du vagin. Ce n’est que secondairement que les pulsions vaginales seront culpabilisées, entrainant alors la peur de la castration (interne pour la fille). Actuellement, notre société aurait tendance à prôner la nécessité d’inscrire la grossesse au sein d’une réflexion et d’un projet construit afin que l’accession au rôle de mère se fasse dans les meilleures conditions. Nous voyons donc que le projet de grossesse semble plutôt découler du registre de l’inconscient, ce que Bydlowski (22) exprime de la façon suivante : « l’enfant qui naît paraît être la réalisation d’un souhait conscient … en fait la transmission de la vie échappe complètement ou partiellement à ceux qui la transmettent ». Le désir d’enfant se distingue de celui de la grossesse. La grossesse permet de combler une angoisse de vide et de perte d’objet. Il est facile d’imaginer dans ce contexte les conséquences d’un désir de grossesse non accompagné d’un désir d’enfant. La grossesse, surtout quand il s’agit de la première, réactive les conflits inconscients propres aux stades infantiles du développement psycho-sexuel, et plus particulièrement le conflit œdipien (123,124). Une mère est avant tout l’enfant de sa propre mère. Elle se retrouve alors confrontée à la référence de sa propre mère. Le destin de la maternité dépend du problème central d’identification à la mère. De même, l’enfant qui va naître la renvoie à 63 l’enfant qu’elle a elle-même été. Enfin, elle garde pour référence d’une relation entre une mère et son enfant celle qu’elle a entretenue avec sa propre mère. Bedenek (13) situe dans ce contexte la maternité comme une véritable phase de développement psychoaffectif de la femme. En début de grossesse, la femme ne considère pas l’enfant comme un être distinct. Cette période est souvent teintée d’une ambivalence en rapport avec la culpabilité liée au désir d’enfant oedipien et aux liens avec la mère préœdipienne. Il existe alors de nombreux troubles psychosomatiques touchant la sphère orale ou anale (vomissements, boulimie, envies de certains aliments, constipation…). Par la suite, la femme va conceptualiser l’enfant. Elle cherchera souvent la protection maternelle, dans le cadre d’une quête régressive, d’où l’importance des liens entre la femme qui va accoucher et sa mère. Il a été observé (38) que 68% des mères des patientes hospitalisées étaient absentes auprès de leur fille au moment de l’accouchement, quelles que soient les raisons de cette absence (éloignement géographique, décès, abandon). L’accouchement et la naissance constituent une séparation entre la mère et l’enfant, et un évènement traumatisant pour l’un comme pour l’autre. Il réactualise la problématique de perte et de castration et l’angoisse de séparation et de mort. Il réalise de plus pour la mère la perte fantasmatique de l’enfant idéalisé. La naissance de l’enfant est suivie par la « préoccupation maternelle primaire », décrite par Winnicott comme un état d’hypersensibilité maternelle se rapprochant de l’état schizoïde, mais indispensable à l’établissement des interactions précoces. L’investissement libidinal est alors centré sur l’enfant avec qui elle entretient une relation narcissique et fusionnelle. Une relation mèreenfant est de bonne qualité si la mère peut assumer cette phase. Elle renforcera alors le narcissisme primaire maternel. La relation fusionnelle va peu à peu faire place à une relation objectale, et c’est ce mouvement du narcissisme vers l’objectalité, qui se fait du coté de la mère, mais aussi chez le nourrisson, qui va permettre la naissance psychologique du nourrisson, mais aussi l’accession de la femme au rôle de mère. L’accession réussie au rôle de mère permet la résolution de l’Œdipe et du complexe phallique. 64 Dans les suites immédiates de la naissance, on peut retrouver chez certaines femmes des manifestations qui pourraient être considérées comme une expression atténuée du délire puerpéral, et qui s’amendent au bout de quelques jours : impossibilité de désigner l’enfant par son prénom (évoquant ainsi ses difficultés à passer du stade narcissique à l’objectalité), thèmes récurrents dans le discours, centré autour du sang, de la blessure, de mutilation, d’angoisse, et de sentiment de vide, sans entrer pour autant dans le registre délirant. Après l’accouchement, les expériences liées au maternage, alternant la satisfaction et la frustration, sont avant tout une phase de régression : régression libidinale au stade oral (rôle de la mère nourricière), et régression structurale au stade préobjectal (absence de distinction entre l’enfant qui tète le sein et le sein qui le nourrit). Cette régression qui, dans la plupart des cas, n’est ni pathologique ni pathogène pour autant qu’elle est consentie, contrôlée et assumée par le Moi, peut dans certaines conditions être à l’origine de décompensations psychotiques. B. Psychopathologie des psychoses puerpérales Racamier (124) voit dans les psychoses puerpérales un échec de la « maternalité », qu’il définit par « l’ensemble des processus actifs qui se développent et s’intègrent chez la femme lors de la maternité ». Il s’agit d’un processus régressif qui réactualise les conflits œdipiens, et surtout préœdipiens. C’est une phase pendant laquelle « la structure psychique de la mère s’approche normalement mais réversiblement d’une structure psychotique ». La femme perd en effet la notion de ses limites corporelles et psychiques et ne peut plus distinguer le Moi du non-Moi. Dans le cadre des psychoses puerpérales, la mère se trouve selon lui dans l’incapacité de supporter la régression puerpérale, le traumatisme de la séparation avec l’enfant, et dans une impossibilité de s’identifier à une image intériorisée de bonne mère. Les psychoses puerpérales sont dues à l’achoppement du processus de maternalité, par la fixation de conflits non résolus. Les projections agressives et la culpabilité aboutissent à des phénomènes délirants. Le délire apparait comme la solution à une faille narcissique et identificatoire révélée par l’accouchement, chez les femmes qui ne parviennent pas à assumer la résurgence de conflits 65 archaïques qui les dépasse. L’enjeu narcissique occupe alors une place centrale. La réapparition du narcissisme primaire (narcissisme originel correspondant à la satisfaction des pulsions de l’enfant uniquement au niveau de son propre corps) est normale chez la femme enceinte. Il devient pathologique si l’investissement libidinal maternel se détache de l’enfant pour se tourner vers le Moi de la mère. Le délire permet à la mère d’évacuer la libido hors du Moi. La mère devient le bébé et nie la présence de l’enfant. D’après Racamier, la maternalité ne peut se faire que si « la femme n’est pas suspendue à un narcissisme exigeant et vulnérable ». Le délire apparaitra plus facilement si la personnalité antérieure de la mère est mal structurée, probablement suite à une faille dans l’identification primaire. La culpabilité œdipienne resurgit, ainsi que le clivage entre bonne mère et mère castratrice, bon et mauvais objet. Une image identificatoire positive de la mère contribuera à renforcer l’image de bonne mère chez la femme qui a accouché. A l’inverse, si l’image maternelle intériorisée est celle d’une mère toute puissante persécutrice, l’identification à la mère en tant que bonne mère devient impossible. Elle projette alors sur le bébé les pulsions agressives destinées à la mère intériorisée (ce que nous ré aborderons dans une prochaine partie consacrée aux passages à l’acte). Enfin, l’absence de deuil de l’enfant idéalisé peut être en cause dans les psychoses puerpérales, notion introduite par Zilboorg en 1929 (158). Ainsi, d’après Freud (44), « l’amentia est la réaction à une perte que la réalité affirme mais que le Moi doit dénier parce qu’insupportable ». Lors de l’accouchement, le deuil de l’enfant imaginaire ne se fait pas. Le refus de la réalité et les thèmes de négation maintiennent l’enfant dans ce que Freud appelle la « psychose hallucinatoire du désir ». D’après Racamier (121), l’échec de la maternalité peut s’exprimer de deux façons différentes : • Sur un mode névrotique : les répercussions se situent alors surtout au niveau de l’enfant, par des défenses phobiques ou obsessionnelles, limitant les contacts libidinaux • Sur un mode psychotique : la séparation et la régression non supportées sont responsables d’un éclatement psychique. 66 De la même façon pour Guyotat (53), le trouble provient du conflit qui oppose chez la mère « l’objet-imaginaire de grossesse » et l’enfant qui vient de naître. La prévalence donnée à l’objet imaginaire peut entrainer un véritable délire de négation de l’enfant. Il rapproche les psychoses puerpérales aux psychoses de filiation, chez des femmes qui auraient eu de graves altérations généalogiques, le plus souvent non dites. On retrouve en effet fréquemment dans la généalogie des patientes atteintes de psychose puerpérale des évènements traumatiques touchant à la filiation, évènements connus ou non de ces patientes. La généalogie apparait pour Guyotat comme une filiation féminine exclusive. Le secret couvre la mésalliance, le conflit idéologique, politique ou religieux. La mère se retrouve coupée de ses racines, et le non-dit laisse un vide que l’imaginaire et le délire sont amenés à combler. L’enfant nait sur des bases généalogiques lacunaires. Il ne peut, dans ces conditions, être reconnu. Pour la mère, cette impossible reconnaissance va se traduire fantasmatiquement par le non abandon de l’enfant imaginaire (le double narcissique), et cliniquement par le délire. Ce dernier a pour rôle de lutter contre cette perte, et de nier l’accouchement ainsi que l’abandon de cet enfant imaginaire. A noter que l’impact psychologique impliqué dans l’accession à la parentalité se retrouve aussi chez les pères, qui peuvent dans ce contexte décompenser sur un plan psychotique, névrotique ou psychosomatique. L’accession à la paternité fait alors écho avec les relations que le père avait avec son propre père, et l’identification à laquelle il avait accès. Il existe peu d’études sur le sujet. L’abord psychanalytique des psychoses puerpérales nous permet de mieux percevoir les raisons et le contexte particulier à la puerpéralité, qui permettent l’installation du délire. Les thèmes délirants apparaissent en lien avec la régression aux stades psychosexuels infantiles, le retour à un état de narcissisme primaire avec investissement libidinal exclusif sur l’enfant, une remise en question de l’image de la mère (la sienne et celle qu’elle va devenir), et de la filiation dans laquelle la mère trouve sa place et va inscrire celle de son enfant. On comprend donc que les thèmes délirants retrouvés lors des psychoses puerpérales sont bien souvent les mêmes : délire centré sur l’enfant, négation de l’enfant et de la grossesse, mégalomanie, délire de filiation. Par ailleurs, on remarque que le délire s’inscrit la plupart du temps dans 67 un contexte mélancolique. D’après Freud (44), c’est la non réalisation du deuil de l’enfant imaginaire, ou la perte du Moi qui ne fait qu’un avec l’objet, qui est à l’origine des thèmes mélancoliques. La perte de l’objet d’amour ravive l’ambivalence des relations d’amour. Les auto-reproches sont en fait d’après lui des reproches à l’encontre de l’objet d’amour qui sont retournés contre le Moi propre. Et dans le contexte puerpéral, l’autodépréciation représente en fait un reproche contre l’objet d’amour, qui est alors double : l’enfant et l’image maternelle. On comprend alors le risque du double passage à l’acte, propre à la situation du post-partum. Par ailleurs, Racamier (123) et Guyotat (53) insistent tous les deux sur l’importance thérapeutique de la relation mère-enfant. Ainsi, Racamier met en avant la valeur réparatrice apportée par l’introduction de l’enfant, qui empêche la mère de conforter dans la réalité les potentialités agressives liées à l’image de « mauvaise mère ». La brèche narcissique ouverte par l’angoisse liée à la régression et aux identifications archaïques est colmatée par l’aide réelle mais aussi identificatoire apportée par l’entourage soignant, qui va permettre à la mère de renforcer ses capacités maternelles. Pendant la grossesse et dans les suites de l’accouchement, la présence du père permet de limiter les fantasmes de filiation narcissique, et de passer du registre narcissique (« je suis enceinte) au registre objectal (« j’attends un enfant »). Il appartient au père de porter l’enfant dans le langage, pour que sa naissance symbolique précède sa naissance biologique. En rétablissant le lien de filiation réel, on redonne à la mère une place au sein de sa propre filiation. Après l’accouchement, l’introduction de l’enfant dans le champ thérapeutique ramène la mère à la réalité, en permettant la substitution d’une croyance à une autre, et entraine donc l’extinction du délire. Les soignants impliqués dans la prise en charge des patientes ayant présenté une psychose puerpérale se retrouvent alors confrontés à une problématique propre au contexte du postpartum : d’un coté le risque de passage à l’acte lié au contexte délirant est à prévenir (impliquant la séparation entre la mère et l’enfant), de l’autre l’introduction de l’enfant est thérapeutique. Nous y reviendrons par la suite. 68 La gravido-puerpéralité représente donc un contexte très particulier dans la vie d’une femme : les conflits inconscients de l’évolution psychosexuelle infantile refont surface du fait de l’état de régression imposée par la grossesse. Pour Bedenek (13), la grossesse représente même une véritable phase de développement psychoaffectif chez la femme. Pour Freud, l’accès au rôle de mère permet la résolution du complexe d’Œdipe. Les enjeux de la puerpéralité sont donc d’une importance considérable sur le plan psychodynamique dans le développement psychoaffectif de la femme. La psychose du post-partum trouve donc une « unité psychologique » de par son contexte unique, par les remaniements psychodynamiques qu’implique l’accession à la maternité, et par les mécanismes psychopathologiques qui l’expliquent. Elle permet par ailleurs de faire le lien entre l’évènement et la vie psychique, et de mettre en lumière un modèle complexe du fonctionnement psychique « qui n’apparait aucunement réductible à une modélisation simplificatrice, biologique ou génétique, ni à une théorie du sens que la psychanalyse permet d’élaborer » (31). 69 VII. Pronostic Le pronostic des psychoses puerpérales comporte 4 aspects principaux : • La récidive lors de grossesses ultérieures ou en dehors d’un contexte puerpéral • L’évolution vers une maladie constituée ou l’aggravation d’une pathologie psychiatrique préexistante à l’épisode puerpéral • Le degré de handicap social • Le suicide et l’infanticide L’évolution spontanée clinique est en général résolutive en quelques mois, rappelant l’évolutivité d’un trouble thymique, mais la prise en charge et les traitements actuellement employés réduisent considérablement la durée des troubles (2 à 4 semaines). Les risques de suicide et d’infanticide demeurent cependant. Les rechutes puerpérales et non puerpérales sont relativement fréquentes, mais de bon pronostic. Il existe de nombreuses études concernant l’évolution des psychoses puerpérales, mais elles ne font en général pas la distinction entre les patientes pour lesquelles il s’agit d’un premier épisode psychiatrique et celles qui présentent des antécédents personnels de troubles psychotiques. Nous nous intéresserons plus particulièrement à la première situation, au travers de 5 études, dont les résultats seront regroupés dans un tableau par la suite. Nous mettrons en avant le risque de rechute, les conséquences sociales, et le diagnostic posé à la fin de l’étude : En 1985, Davidson et Robertson (30), étudient le devenir de 82 femmes ayant présenté une pathologie psychiatrique inaugurale du post-partum dans les six premiers mois suivant l’accouchement, sur une période de 8 à 15 ans. Ils montrent 50% de rechutes en dehors du contexte puerpéral, et 28% de rechutes au décours des grossesses ultérieures. Globalement, au moment de l’étude (rétrospective), 73% des patientes étaient « en bonne santé », alors que 15% d’entre elles se trouvaient dans une situation compliquée. Par ailleurs, sa population était composée de la façon suivante : 52% de troubles unipolaires, 18% de troubles bipolaires, et 16 % de schizophrènes. 40% des unipolaires, 66% des bipolaires et 100% des schizophrènes présentent des rechutes sur le long terme. Signalons qu’il retrouve un taux de suicide à 5% et un taux d’infanticide à 4%. 70 En 1993, Rhöde et Marneros (128), dans une étude rétrospective sur une période de 12 à 41 ans incluant 86 patientes, retrouvent un taux de récidive puerpérale à 17,4 %, de récidive non puerpérale de 64 %, et de récidive mixte dans 63,9 % des cas. Afin d’évaluer le retentissement global des troubles, ils utilisent la « Global Assessment Scale » et la « Disability Assessment Schedule » et retrouvent une absence de difficultés dans 70 % des cas. Le taux de suicide retrouvé est de 2 % des cas. En 1994, Schöpf et Rust (135), sur un échantillon de 119 patientes présentant un premier épisode psychotique dans le post-partum, retrouvent un taux de récidive puerpéral dans 35 % des cas, de récidive non puerpérale dans 66 % des cas et de récidive mixte dans 69 % des cas. L’épisode reste unique dans 20 % des cas. Ils retrouvent une pathologie thymique dans 57 % des cas, un trouble schizo-affectif dans 18% des cas, et une schizophrénie dans 9 % des cas. Ils mettent de plus en avant une évolution psychopathologique favorable dans 61% des cas (avec des critères incluant notamment le nombre de rechutes). Le taux de suicide retrouvé est là aussi de 2 %. En 1995, Videbech (149), à travers une étude rétrospective et longitudinale sur 7 à 14 ans, de toutes les femmes ayant présenté un premier épisode psychotique dans l’année suivant l’accouchement sur le compté d’Artus, met en évidence un taux de récurrence s’élevant à 60 % des cas. Le taux de récidive puerpérale est de 4 % des cas, et celui de récidive non puerpérale est de 42 % des cas. Le pronostic est davantage péjoratif puisque 40 % des patientes n’avaient pas retrouvé leur capacité antérieure à travailler. La présence de troubles schizophréniformes lors de l’accès était un facteur de mauvais pronostic pour la reprise du travail. En 1999, Pfuhlman et coll.(117) étudient l’évolution de 39 patientes, pendant une période de 6 à 26 ans. Le diagnostic est posé selon les critères de la CIM 10 et la classification de Leonhard. L’épisode puerpéral reste un épisode unique dans 15 % des cas (évolution « monophasique »). Ils retrouvent un taux de récidive puerpérale s’élevant à 50 % chez les patientes ayant eu d’autres enfants. 51 % des patientes ont présenté une évolution 71 « multiphasique » (récidives puerpérales et/ou non puerpérales). La majorité des rechutes étaient non puerpérales (72 %). Les diagnostics finaux étaient les suivants : trouble dépressif unipolaire dans 28 % des cas, trouble affectif bipolaire dans 13 % des cas, trouble psychotique aigu et polymorphe dans 21 % des cas, trouble schizoaffectif dans 13 % des cas, schizophrénie dans 13 % des cas, autre diagnostic dans 13 % des cas. Le pronostic socioprofessionnel est globalement bon. 72 Davidson Roberston (1985) et Rhöde et Schöpf et Videbech Marneros Rust (1995) (1993) (1994) Critères - DSM III R Durée de l’étude 8 à 15 ans DSM IV CIM 10 12 à 41 2 à 35 ans ans 7 à 14 ans 6 à 26 ans Taille de l’échantillon 82 (N) 86 119 50 39 Taux de puerpérale 17,4 % 35 % 4% 50 % Taux de récidive non 50 % puerpérale 64 % 66 % 42 % 72 % Taux de récidive mixte 63,9 % 69 % 60 % 51 % unipolaire 52 13, 1 % % 57 % 76 % unipolaire 28 % bipolaire 13 % récidive 28 % Trouble thymique - Bipolaire DSM III R Pfuhlman et coll (1999) 18 % 49,2 % 18 % 10 % 13 % Psychose réac. brève et tr. schizophrénifor. - 16 % 14 % Tr 21 psychotique % aigu et poly. Schizophrénie 16 % 27,9 % 9% - 13 % Taux de suicide 5% 2% 2% - 4% Taux d’infanticide 4% - - - - Diagnostic Tr Schizo- affectif Tableau 1 : Résultats de 5 études rétrospectives portant sur le devenir de patientes ayant présenté un épisode inaugural de psychose puerpérale 73 En résumé, les études portant sur les patientes ayant présenté un épisode psychotique inaugural dans le post-partum, montrent qu’une patiente qui n’a pas d’antécédents psychiatriques et qui présente un premier épisode puerpéral peut s’attendre à l’évolution suivante : • Episode unique dans 30 % des cas • Rechute lors d’une grossesse ultérieure dans 30 % des cas • Evolution vers un trouble thymique (unipolaire ou bipolaire) dans 60 % des cas • Evolution vers une schizophrénie dans 10 % des cas A long terme, un épisode de psychose puerpérale évoluera donc dans la majorité des cas vers un trouble bipolaire. A court terme, le risque de passage à l’acte est à prévenir (suicide dans 2 % des cas). La vie de la mère et de son enfant sont en effet mises en jeu dans les psychoses puerpérales. 74 VIII. Les passages à l’acte : suicide maternel et infanticide A. Le suicide maternel 1. Définitions Le taux de suicide maternel, et plus généralement le taux de mortalité maternel par cause psychiatrique, a pendant longtemps été sous estimé par les études épidémiologiques nationales. Des modifications dans les définitions, ainsi que des difficultés de recueil en sont les principales raisons. L’Organisation Mondiale de la Santé définit la mort maternelle de la façon suivante : « décès d’une femme survenue en cours de grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite ». Les morts maternelles se répartissent en deux groupes : décès par cause obstétricale directe (comme les hémorragies) et décès par cause obstétricale indirecte (comme les causes cardiaques). En France, le « rapport du comité national d’experts sur la mortalité maternelle entre 1995 et 2001 », en se basant sur les chiffres recueillis par l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) et par l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), retrouve comme principale cause de mortalité maternelle les hémorragies, suivies par les maladies thromboemboliques. 2. Le suicide retrouvé comme principale cause de décès maternel En 2003, Oates (108) regroupe les résultats d’une enquête nationale (« The Confidential Enquiries into Maternal Death ») menée au Royaume Uni entre 1997 et 1999, afin de caractériser les cas de suicide liés à la maternité. Jusqu’en 1997, les enquêtes étaient menées par une équipe ne comprenant pas de psychiatre. Depuis, les décès secondaires à des causes psychiatriques, définis par ceux « qui n’auraient pas eu lieu d’être en l’absence d’une cause psychiatrique », ont pu être analysés séparément. Ils entrent dans la catégorie des causes indirectes de décès (ce qui, d’après 75 Oates, parait inapproprié aux psychoses puerpérales, et possiblement dû à l’absence de catégorie spécifique dans la CIM10 ou le DSMIV). Entre 1997 et 1999, il y a eu 2 123 614 femmes enceintes, et 242 décès maternels, ce qui représente un taux de mortalité maternel de 11,4/100 000. Si on y ajoute les décès par causes cause « coïncidentielle » (les accidents par exemple), et les décès tardifs (survenant entre le 42ème jour et la fin de la première année après l’accouchement), le taux de mortalité maternelle augmente à 17,8/100 000. Par rapport au nombre total de décès maternels (direct, indirect, coïncidentiel, précoce, et tardif), 11 % des décès maternels sont liés à des causes psychiatriques. Les suicides représentent la proportion la plus importante des décès maternels par cause indirecte, et la 2ème cause du nombre total de décès. Les auteurs se sont ensuite rendu compte que le nombre de suicides était sous-évalué par l’Enquête Confidentielle, particulièrement concernant les décès tardifs, dont la cause n’était pas forcément mise en lien avec la grossesse. Ainsi, 65% des suicides maternels n’avaient pas été détectés, ce qui était dû au fait que les décès maternels tardifs n’étaient pas toujours enregistrés. Les auteurs se sont donc servis des informations issues de l’état civil (« Office of National Statistics »), en reliant les certificats de décès aux certificats de naissance de l’année précédente : 200 décès maternels, dont 40 par suicide. Et si on ajoute ces derniers aux données de l’Enquête Confidentielle, on retrouve une proportion de 28% de décès par suicide, qui devient alors la première cause de décès maternel. Les caractéristiques des suicides maternels sont étudiées par l’Enquête Confidentielle: • il s’agit le plus souvent de méthodes suicidaires « violentes » (pendaison, défenestration), contrairement aux méthodes suicidaires habituellement employées par les femmes. • Ce sont les classes socio-économiques les plus favorisées qui sont les plus touchées, contrairement aux suicides hors puerpéraux (qui touchent plutôt les femmes sans emploi et célibataire ou divorcées) • L’âge des patientes est relativement élevé • A noter qu’ils touchent un nombre inquiétant de professionnels de la santé 76 Les résultats retrouvés par l’Enquête Confidentielle entre 2000 et 2002 confirment ceux des années précédentes (1997-1999). Une équipe australienne (9) met elle aussi en avant la violence des types de passages à l’acte dans le cadre des suicides maternels, mais retrouve un risque suicidaire plus important chez les femmes plus jeunes. 3. Mortalité maternelle et pathologie psychiatrique Selon l’Enquête Confidentielle, 56% des décès par cause psychiatrique et 68% des suicides ont eu lieu dans un contexte de maladie psychiatrique grave comme la psychose du postpartum ou un syndrome dépressif sévère. Concernant l’ensemble des décès précoces, les symptômes sont apparus de façon brutale et quelques jours après la naissance, confirmant ainsi les observations habituellement retrouvées. Il en est de même à propos des antécédents psychiatriques des patientes décédées par suicide après avoir accouché : • 46% de ces patientes avaient déjà été hospitalisées en service psychiatrique auparavant. • Chez les patientes ayant des antécédents psychiatriques, 50% avaient été admises en psychiatrie dans les suites d’une grossesse précédente. D’après Oates, la survenue des symptômes a surpris la plupart des équipes, malgré leur connaissance de l’existence d’antécédents psychiatriques chez ces patientes. Nous avons vu dans le chapitre consacré à la sémiologie des psychoses du post-partum que l’une des caractéristiques particulière de cette pathologie était la fluctuation de la symptomatologie. Le risque de passage à l’acte se trouve dans ces conditions d’autant plus imprévisible qu’il peut s’intégrer à une période délirante succédant immédiatement à une période pendant laquelle la mère peut se montrer lucide et adaptée, période donc faussement rassurante pour le personnel soignant. D’où la nécessité de rester particulièrement prudent dans la surveillance des patientes ayant des antécédents psychiatriques dans la période du postpartum. 77 4. Importance de la prévention Pour Oates, pratiquement la moitié des suicides maternels auraient pu être évités si les antécédents avaient été identifiés, et si des mesures préventives avaient pu être mises en place durant la période à risque. Il insiste de plus sur la nécessité d’identifier correctement les antécédents psychiatriques, observant que le terme « dépression du post-partum » était souvent utilisé à mauvais escient, et à la place du diagnostic de « psychose puerpérale », ce qui pourrait avoir diminué l’attention des soignants et les mesures de surveillance. En 2005, Jones et Craddock (67) consacrent un éditorial du British Journal of Psychiatry au décès du Dr Emson, afin de nous mettre en garde des dangers de méconnaitre ou de sousestimer les risques liés à la grossesse chez les patientes bipolaires. Le Dr Emson s’est en effet donné la mort après avoir pris la vie de sa fille de 3 mois, dans le cadre d’une décompensation puerpérale d’un trouble bipolaire. Comme nous l’avons vu d’après les résultats de l’Enquête Confidentielle, la plupart des patientes qui se sont suicidées l’ont fait dans un contexte de psychose puerpérale. Et si pour certaines femmes, une psychose du post-partum peut être la première manifestation d’une maladie chronique, la plupart des femmes décédées par suicide ont présenté d’autres épisodes dans le passé. D’après Jones et Craddock, l’apparition d’une décompensation dans le post-partum aurait donc pu être prévisible. Les patientes bipolaires sont à haut risque de présenter une psychose puerpérale (25 à 50% des accouchements, d’après Jones et Craddock (68)). En plus des antécédents bipolaires, d’autres facteurs de risque sont maintenant connus : les antécédents de psychose puerpérale, les antécédents familiaux au premier degré de psychose puerpérale ou de troubles bipolaires (68). D’après Roberston et coll. (131), le risque pour une patiente bipolaire ayant un antécédent personnel ou familial de psychose puerpéral, de présenter un tel épisode s’élève à 60%. Cependant, en raison du caractère évolutif particulier au trouble bipolaire (longues périodes asymptomatiques), beaucoup de ces patientes se portent bien avant la grossesse et sont peu ou pas en rapport avec les services psychiatriques. Et dans ce contexte, il est fortement possible que les patientes elles-mêmes, et par conséquent leur entourage et le personnel soignant, soient peu attentifs au risque encouru. 78 Le rapport concernant les décès du Dr Emson et de sa fille conclut que l’apparition des symptômes ainsi que la nature des troubles du post-partum étaient prévisibles, et que l’information à propos des risques de décompensation n’avait pas été transmise. Par ailleurs, il a été dit que si le Dr Emson avait habité dans une région du Royaume Uni plutôt qu’une autre, elle aurait pu bénéficier d’une prise en charge en service de psychiatrie périnatale, et ses chances d’être en vie actuellement auraient été meilleures… Cette « loterie liée au code postal » apparait comme intolérable pour Jones et Craddock (67). Par ailleurs, selon les résultats de l’Enquête Confidentielle, un diagnostic de pathologie psychiatrique avait été posé dans 85% des cas de suicide maternels, et 46% d’entre eux ont eu lieu chez des patientes qui étaient en contact avec la psychiatrie adulte. Cependant aucune des patientes décédées n’étaient suivies par une équipe psychiatrique spécialisée en périnatalité, ou en unité mère-bébé. Les différents auteurs insistent donc sur l’urgence de mettre en place des structures adaptées à l’accueil des patientes présentant une pathologie psychiatrique du post-partum. B. L’infanticide maternel 1. Définitions-épidémiologie L’infanticide est le meurtre d’un enfant dans sa première année de vie. Le filicide est celui d’un enfant plus âgé. L’infanticide maternel, ou le meurtre d’un enfant de moins de 1 an par sa propre mère est à l’origine d’intenses phénomènes de contre-attitudes : indécision judiciaire, ambivalence voire réactions de rejet vis-à-vis de la mère dans la prise en charge psychiatrique et sociale. Toutes les statistiques concernant l’infanticide s’accordent sur le fait que les données sousestiment le nombre de cas. Les certificats de décès apportent peu d’informations quand il s’agit d’infanticide, qu’il s’agisse de la nature, de la cause, ou encore de la relation entre la victime et la personne qui lui a donné la mort. Ce manque d’informations limite la possibilité de mener des études à large échelle, études qui seraient pourtant indispensables à une meilleure compréhension de ce sujet. Aux Etats-Unis, où le taux d’infanticide figure comme l’un des plus élevé parmi les pays développés, des études ont montré que l’infanticide 79 maternel est la cause de décès pour laquelle nous disposons le moins d’informations (113). Et c’est particulièrement le cas pour les néonaticides, ou le meurtre d’un enfant dans les 24 heures après sa naissance. Ainsi, si on se fie aux certificats de décès disponibles, un enfant de moins de 1 an est tué chaque jour aux Etats Unis, mais ce chiffre pourrait être en fait doublé selon les taux nationaux. Ce manque de transmission systématique des données à ce sujet pourrait être le résultat de réactions inconscientes de notre part, afin de faire face à de telles tragédies. En France, le taux de mortalité infantile (enfant de moins de 1 an) était en 2007 de 3,41 pour mille, taux 20 fois plus élevé que pour les enfants de plus de 1 an. Les homicides n’entrent que pour une très faible part dans ce chiffre (quelques dizaines d’infanticides pour 816 000 naissances en 2007). 2. Infanticide maternel et pathologie psychiatrique L’évolution des conditions de vie, les aides sociales mises en place pour les mères célibataires, l’avènement de méthodes de contraception fiables, ainsi que la libéralisation de l’avortement, nous permettent de considérer que les motivations sociales de l’infanticide (misère, enfants non désirés…) sont passées au second plan, mettant ainsi en lumière la dimension psychopathologique de cet acte. L’idée que l’infanticide pouvait résulter de troubles psychiques est pourtant apparue dès le XIX ème siècle, à la fois sur le plan de la clinique, et sur celui de l’expertise médicale. En 1938, Esquirol (40) affirme alors que « la fausse honte, l’embarras, la crainte, la misère, le crime ne dirigent pas toujours les infanticides ». Il émet l’hypothèse d’un délire bref, contemporain de l’accouchement, qu’il différencie de la manie puerpérale. Quelques années plus tard, Marcé (92) évoquera l’hypothèse d’une folie transitoire possible au moment de l’accouchement, qui, dans sa douleur, pourrait provoquer des délires transitoires et des passages à l’acte. Il préconise dans ce contexte au médecin légiste de tenir compte de cette information. En 1970, Resnik (124) s’intéresse à la description de 37 néonaticides (homicide d’un enfant né depuis moins de 24 heures) à travers une revue de cas décrits dans la littérature entre 1751 et 1968. Il retrouve un tableau stéréotypé concernant les mères concernées : mère 80 jeune (89% ont moins de 25 ans), célibataire et immature, qui cache sa grossesse et qui accouche clandestinement d’un enfant illégitime. L’accouchement, et même le meurtre, ne sont pas préparés. Resnik avait de plus souligné la faible prévalence des troubles psychiatriques dans le néonaticide : 17% de troubles psychotiques et moins de 10% de dépression. Nous ne sommes pas dans le contexte des psychoses du post-partum, dont le pic d’apparition se situe classiquement au dixième jour après l’accouchement. Kendell et coll. (73) ont démontré que l’apparition des troubles psychiatriques du post-partum avait lieu essentiellement dans les 3 premiers mois après l’accouchement. D’après Overpeck (113), 58% des infanticides empruntent la même trame temporelle. Les troubles psychiatriques puerpéraux, représentant un problème de santé publique, sont associés à une morbidité ainsi qu’à une mortalité infantile. La relation entre troubles psychiatriques du post-partum et infanticide nécessiterait d’avantage de recherches, à la fois sur le plan temporel et clinique. Quelques auteurs ont cependant mis en avant plusieurs contextes d’infanticide distincts. En se basant sur des centaines d’observations d’infanticides extraites des médias ou de sources judiciaires, Meyer et Oberman (2001), cités par Spinelli (142), ont décrit 5 catégories principales d’infanticides : 1. Le meurtre d’un nouveau-né de moins de 24 heures, commis classiquement par des femmes jeunes dont la grossesse était accidentelle, se répartissant en deux groupes : le premier impliquant des femmes qui présentent un état aigu de dissociation et de déni dans les suites immédiates de l’accouchement, et le deuxième comportant des femmes qui tuent leur enfant de façon délibérée. Les femmes ayant présenté un déni de grossesse ont souvent une histoire personnelle d’abus sexuels dans l’enfance ou de violence familiale. Les signes habituels de grossesse se distinguent alors par leur absence, et les femmes accouchent la plupart du temps dans le plus grand secret. Des expériences de déréalisations sont fréquemment rapportées dans ce contexte, avec une impression d’accoucher sans douleur. L’enfant décède par un manque de soins appropriés à la naissance, ou tué par sa mère. 2. L’infanticide dans un contexte de violence de la part du père sur la mère. 81 3. Le décès des enfants par négligence maternelle. 4. Le décès des enfants par maltraitance de la mère, secondaire à une impossibilité pour ces dernières de s’occuper correctement de leur enfant. 5. Et enfin, les infanticides volontaires, associés ou non à une maladie mentale, telles que la schizophrénie, la dépression du post-partum, ou la psychose puerpérale. C’est cette dernière qui nous intéresse ici. D’autres auteurs utilisent un autre type de classification (127), répartissant les infanticides selon leur motivation, de la façon suivante : • Les « infanticides altruistes », pouvant intervenir dans un contexte délirant ou non. Ce sont les « meurtres par amour », commis pour éviter une souffrance à l’enfant. • Les infanticides ayant lieu dans le cadre d’un état psychotique aigu, qui peuvent être motivés par exemple par des injonctions hallucinatoires (automatisme mental). • Les infanticides « accidentels », secondaires à des maltraitances. • Le meurtre des enfants dont la naissance n’était pas souhaitée. • Les infanticides ayant pour but de se venger du père de l’enfant. L’un des exemples les plus connus est celui commis par Médée, qui tua son fils pour faire souffrir son mari infidèle, Jason. Selon Friedman et coll. (48), les infanticides commis dans un contexte de maltraitance sont plus fréquents que ceux qu’on peut relier à L’Axe I des maladies mentales. Cependant, ces derniers méritent toute notre attention dans la mesure où une prise en charge psychiatrique adaptée pourrait éviter la survenue de tels drames. L’infanticide reste un évènement rare dans le cadre des dépressions du post-partum, et les enfants tués par les mères schizophrènes sont souvent plus âgés (151). Maudoux (95) mène une étude rétrospective incluant 50 grossesses chez des patientes psychotiques chroniques, et confirme la notion classique d’effet protecteur de la grossesse chez ces patientes (c’est le cas pour 45 d’entre elles). Cependant, les avis divergent en ce qui concerne la période du post-partum, susceptible de réactiver les troubles psychotiques. Les idées délirantes sont 82 centrées sur l’enfant, et sont souvent de thème persécutif (crainte d’un enlèvement de l’enfant par exemple), ou encore peuvent concerner l’identité de ce dernier. Parmi les 50 cas de l’étude de Maudoux, un infanticide est signalé dans le cadre d’une grossesse dissimulée chez une mère célibataire. Le risque de passage à l’acte reste cependant le plus important au cours des mélancolies du post-partum, ainsi que lors des psychoses puerpérales (151). 3. Psychopathologie du passage à l’acte En 1968, Asch, cité par Welniarz et Barral (151) tente d’en expliquer les raisons psychopathologiques : il attribue le mouvement dépressif alors vécu à une réaction de perte de l’état de grossesse et à un retour à une réalité qui met fin à l’investissement fantasmatique et imaginaire de l’enfant pendant la grossesse. D’après lui, la psychose et la dépression surviennent chez des femmes qui n’ont jamais pu élaborer les expériences de perte au cours de leur développement. Ces dernières perçoivent alors leur enfant comme un étranger, avec lequel il devient impossible d’entretenir une relation chaleureuse et maternante. La mère est alors incapable d’établir une nouvelle relation objectale, et la situation de perte mobilise de l’agressivité, qui reste bien souvent non apparente, cette dernière ne s’exprimant pas vers des objets extérieurs. Une partie de la colère se retourne alors vers le Moi : les passages à l’acte auto-agressifs ont alors pour but de d’annuler la naissance, d’annuler la séparation entre le fœtus et la mère, et de les réunir de manière symbolique. Ils cherchent de plus à détruire une partie de la mère que cette dernière considère comme « mauvaise » et qu’elle peut projeter sur son bébé. Il apparait alors un lien étroit entre le suicide et l’infanticide, qui représentent des modes alternatifs de passage à l’acte sur un objet haï, qu’il soit vécu comme extérieur ou intérieur au Moi. L’hostilité meurtrière de la mère vis-à-vis de l’enfant serait d’après Asch le point central de la dépression du post-partum. Dans le cadre des psychoses du post-partum, la négation de la maternité constituerait l’émergence de l’expérience délirante. C’est en considérant cette hypothèse que Racamier (124), en 1961, montre l’intérêt d’un travail de lien entre la mère et l’enfant, afin de raccourcir la période délirante. Lempérière (85) en 1984 insiste sur le fait que même lorsque la mère semble indifférente ou apathique, un geste agressif vis-à-vis de l’enfant reste possible. Welniarz et Barral (151), se basant sur leur expérience en unité mère83 bébé, retiennent la possibilité d’actes impulsifs (projection du bébé) ou d’actes « ayant une valeur réparatrice pris dans un mode de pensée délirant pouvant mettre en danger la vie de l’enfant ». D’autres théories psycho-pathologiques entourant les cas d’infanticides ont été citées par Friedman et coll. (48): l’incapacité pour la mère à établir une relation mature, pouvant résulter des relations de cette dernière avec ses propres parents pour Rodenberg, l’identification excessive de la mère par rapport à son enfant, pouvant pour Harder être à l’origine d’une réaction de rejet et d’hostilité, ou encore la mère qui tue son enfant et se suicide après, considérant ce dernier comme une partie d’elle-même. 4. Etudes portant sur l’infanticide maternel Cependant, nous ne disposons que de très peu de connaissances au sujet des infanticides commis par les mères souffrant d’une pathologie psychiatrique, et peu de recherches se sont focalisées sur les facteurs de risque d’infanticide dans ce contexte. De même, peu d’études ont été menées sur la description exacte des antécédents psychiatriques de ces mères. Une association entre filicide maternel et séparation parentale précoce, facteurs de stress et antécédents suicidaires a été retrouvée chez les mères ayant des antécédents psychiatriques dans une étude anglaise, citée par Welniarz et Barral (151). Des études américaines plus récentes (47) ont mis en avant la fréquence des psychoses, de la dépression, des antécédents suicidaires, d’un recours aux soins psychiatriques, chez les mères ayant commis des infanticides. D’autres études ont démontré la présence fréquente d’antécédents d’histoire personnelle d’abus sexuels chez les patientes ayant commis un infanticide dans un contexte de trouble psychiatrique. En 2005, Friedman et coll. (47) se sont particulièrement intéressés aux cas de filicides commis par des femmes dans un contexte de pathologie psychiatrique, en incluant 39 femmes hospitalisées en service psychiatrique judiciaire, et reconnues « non-coupables pour raison psychiatrique ». Les mères étaient souvent célibataires, sans emploi, ayant cependant un niveau d’étude élevé, ainsi que des antécédents psychiatriques personnels pour lesquels elles avaient reçu des soins (72% d’entre elles). L’âge moyen retrouvé était de 28,9 ans. Un peu plus de la moitié d’entre elles ont essayé de tuer tous leurs enfants, et presque un tiers des enfants avaient moins d’un an (moyenne d’âge : 3,4 ans). La moitié des femmes avaient des antécédents de tentatives de suicide, et 56 % d’entre elles avaient prévu de se suicider 84 après avoir tué leurs enfants. La moitié avait déjà été hospitalisée en service psychiatrique. Beaucoup d’entre elles avaient été victimes de violence conjugale, d’abus dans l’enfance, ou d’abandon précoce. Au moins la moitié de ces femmes étaient déprimées au moment du filicide, et plus de deux tiers d’entre elles présentaient alors des hallucinations acoustico-verbales, avec le plus souvent un automatisme mental (voix leur ordonnant de tuer leur enfant). Trois quarts des femmes présentaient des idées délirantes presque toujours centrées sur leurs enfants : ces derniers étaient alors possédés par le diable, la mère prenait la place de Dieu ou d’une autre figure religieuse, ou alors elle avait la conviction délirante que son enfant allait être enlevé, tué, ou asservi. La plupart des idées délirantes étaient de nature persécutive. Plus de la moitié des mères avaient tué leur enfant pour une raison « altruiste », qu’elle soit sous-tendue par des éléments psychotiques (une mère qui tue son enfant pour éviter qu’il soit torturé par un démon par exemple) comme dans la plupart des cas, ou en l’absence d’éléments psychotiques (une mère suicidaire qui tue son enfant pour ne pas qu’il devienne orphelin). 33% des mères ont agi dans le cadre d’un motif « psychotique aigu » (injonctions hallucinatoires). Les diagnostics les plus fréquemment posés étaient des troubles psychotiques ou des troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques. Une minorité de ces femmes présentait un trouble de la personnalité de type borderline. A noter l’absence de retard mental parmi ces patientes. Plus d’un tiers de ces patientes étaient enceintes ou dans la première année du post-partum au moment du passage à l’acte. 1/5 d’entre elles avaient des antécédents de dépression du post-partum, et plus d’1/5 avaient des antécédents de psychose puerpérale. Alors que le taux de dépression du post-partum dans cet échantillon se rapproche de celui retrouvé dans la population générale, celui des psychoses puerpérales est beaucoup plus élevé (ce résultat avait déjà été retrouvé par une étude irlandaise citée par Friedman et coll., dans laquelle 16% des mères ayant commis un infanticide dans un contexte de pathologie psychiatrique avaient reçu un diagnostic impliquant une « cause puerpérale »). 85 La moitié des femmes avaient une histoire personnelle de dépendance à l’alcool ou à d’autres toxiques, mais seules 10% d’entre elle étaient dépendantes de l’alcool au moment du filicide. La plupart d’entre elles avaient casier judiciaire vierge. Alors que les patientes déprimées pouvaient avoir eu des idées d’infanticides depuis une longue période, les patientes psychotiques ont quand à elles agi de façon impulsive. Cette étude a le mérite d’être l’une des rares à étudier les facteurs impliqués chez les femmes ayant commis un infanticide dans un contexte de troubles psychiatriques. Les informations qui en découlent prennent toute leur importance quand on sait que les infanticides commis par les patientes dans un contexte psychiatrique sont justement ceux sur lesquels les psychiatres peuvent avoir un rôle préventif. Nous nous rendons compte qu’il reste difficile d’attribuer la part d’implication des psychoses puerpérales, pathologie qui nous intéresse ici, probablement en raison de l’absence de classification distincte des psychoses puerpérales que nous avons évoqué précédemment. Il apparait cependant qu’un tiers des patientes étaient soit enceintes, soit dans la période du post-partum. Selon Friedman et coll.(47), les psychiatres, les obstétriciens, et les pédiatres devraient donc systématiquement rechercher la présence de symptômes psychiatriques durant cette période. Les idées d’infanticide doivent être prises au sérieux et soigneusement explorées dans leur contexte. Le risque d’infanticide serait particulièrement à évaluer chez les mères présentant des idées délirantes impliquant leurs enfants, ou des idées suicidaires. Les psychiatres devraient, évaluer le risque d’infanticide de la même façon qu’ils évaluent le risque suicidaire. Infanticide maternel et psychose du post-partum au regard de la loi : des disparités temporelles et géographiques C. 1. Historique Les réactions de la société vis-à-vis de l’infanticide doivent être resituées au sein d’un contexte historique dans lequel la vie de l’enfant comptait peu au départ: en Grèce antique par exemple, les nouveau-nés non désirés étaient exposés aux éléments naturels. En Europe 86 au Moyen Age, les mères étouffaient leurs enfants en s’allongeant dessus. Il s’agissait alors d’un pêché véniel aux yeux des prêtres de l’époque. Philippe Ariès, cité par Welniarz et Barral (151), décrit en 1973 l’infanticide comme un acte alors « moralement neutre », qui n’était pas avoué car condamné par l’Eglise, mais qui n’était pas considéré non plus comme un acte honteux : « la vie de l’enfant était alors considérée avec la même ambiguïté que celle du fœtus aujourd’hui, avec la différence que l’infanticide était enfoui dans le silence et que l’avortement est revendiqué tout haut, mais c’est toute la différence entre une civilisation du secret et une civilisation de l’exhibition ». Une grande tolérance subsiste donc jusqu’à la fin du XVIIème siècle, à partir duquel les sentences ont commencé à être bien plus sévères. Ainsi en Amérique du Nord et en Angleterre, une des punitions consistait à placer les femmes ayant commis un infanticide dans un sac, en présence d’un coq, d’un chien et d’un serpent, avant de les jeter dans l’eau. La diminution de la mortalité infantile observée à cette époque n’est pas simplement due aux progrès dans le domaine hygiénique, mais à un meilleur respect de la vie de l’enfant. Malgré les textes de répression sévère de l’infanticide qui ont été promulgués dès le XVI ème siècle, l’état de grossesse, l’accouchement et ses suites furent de tout temps considérés comme une circonstance atténuante. Au cours du XIXème siècle, les peines de mort prononcées contre l’infanticide se réduisent, et les circonstances atténuantes sont souvent reconnues. En 1888, la plupart des pays européens excepté l’Angleterre établissent une distinction légale entre l’infanticide et le meurtre en prononçant des peines plus indulgentes vis-à-vis des mères présentant une maladie mentale. En 1938, L’Angleterre adopte l’ « Infanticid Act », loi qui punit une femme qui a tué son enfant âgé de moins d’un an comme si elle avait commis un homicide sans préméditation et non comme un assassinat, si au moment de l’action, elle souffrait d’une perturbation mentale liée à la gravidopuerpéralité. Cette loi, qui étend la période pendant laquelle ces circonstances atténuantes peuvent être prises en compte jusqu’ à un an après l’accouchement, semble s’appuyer sur les conséquences psychiques liées aux modifications physiologiques de l’accouchement. L’ « Homicide Act »de 1957 donne au tribunal la possibilité de choisir entre trois chefs d’inculpation, qui sont le meurtre, l’homicide sans préméditation, ou l’infanticide, permettant ainsi la mise en application de circonstances atténuantes. Les disparités entre des pays même voisins existent cependant : en Ecosse, la législation n’établit pas de 87 distinction entre l’infanticide et les autres homicides. L’état mental sera alors pris en compte, mais tout comme pour les autres homicides, il n’existe cette fois ci pas de circonstances atténuantes automatiques liées à la gravido-puerpéralité. 2. Des lois différentes selon les pays En France (151), le code pénal de 1810 définissait l’infanticide dans son article 300, et prévoyait des peines exemplaires : l’infanticide, terme qui désignera jusqu’en 1994 le meurtre d’un nouveau né avant qu’il ne soit déclaré à l’état civil dans un délai légal de 72 heures, était alors considéré comme un meurtre sans préméditation, mais néanmoins passible d’une peine de mort. Les peines étaient plus favorables pour la mère cependant. Sous le gouvernement de Vichy, les législateurs décident de correctionnaliser l’infanticide afin de diminuer le nombre des acquittements, et de rendre les jugements moins aléatoires. Cette loi avait supprimé les causes atténuantes et le sursis. Avec la remise en place obligatoire de ces derniers en 1951, un nouveau texte a été écrit en 1954, texte qui recriminalisait l’infanticide. La peine alors encourue était la réclusion criminelle à perpétuité, mais elle pouvait être ramenée à un an en cas de circonstances atténuantes (article 302, alinéa 3). Le nouveau code pénal, mis en place en 1994, fait disparaitre l’article 300 qui spécifiait l’infanticide en tant que crime, ainsi que l’article 302. La peine actuellement encourue par les mères ayant commis des infanticides est la peine pour meurtre aggravé défini par l’article 221-4 : la réclusion à perpétuité qui peut-être assortie d’une peine incompressible. Aux Etats Unis (142), la juridiction ne considère pas l’état psychotique comme une circonstance atténuante en elle-même. Elle se base sur deux tests : le « M’Nayghten Test » et le « Model Penal Code/American Law Institut », auxquels les femmes ayant commis un infanticide doivent répondre favorablement afin de prouver l’implication d’une pathologie mentale dans le passage à l’acte. Selon le « M’Nayghten Test », ou le test du « vrai ou faux », l’accusée doit prouver qu’elle n’était pas capable au moment des faits de distinguer le vrai du faux, ou qu’elle n’était alors pas en mesure de comprendre la nature et la qualité de son acte. Selon le deuxième test, une femme est jugée irresponsable pour cause psychiatrique si, au moment des faits, elle n’était pas en mesure de se rendre compte de la gravité de son 88 acte et de son coté illégal. Les différents états utilisent l’un ou l’autre de ces tests. Spinelli (142) critiquera vivement cette manière de procéder dans un article issu de l’American Journal of Psychiatry écrit en 2004, à partir de lois qu’elle juge « archaïques » et responsables d’une grande disparité des jugements et des peines prononcées selon les états dans lequel a lieu l’infanticide. 3. Le cas « Andrea Yates » L’infanticide lié aux psychoses puerpérales illustre la problématique plus globale du positionnement de la loi face à la pathologie psychiatrique en général. Spinelli(142) se base sur le cas d’un infanticide qui a particulièrement mobilisé l’opinion publique en juin 2001 aux Etats-Unis. Selon elle : « jamais un cas d’infanticide n’a démontré de façon si flagrante les lacunes de nos connaissances médico-légales concernant les psychoses du post-partum et l’infanticide ». Andrea Yates a présenté un premier épisode psychotique du post-partum après la naissance de son fils ainé, épisode qu’elle n’a pas divulgué car Satan la menaçait de la tuer avec son enfant. Les symptômes se sont accentués après chaque grossesse suivante, plongeant Andréa Yates dans la solitude et la dépression. Elle tente de se suicider après la quatrième grossesse, à deux reprises, voulant résister à la voix de Satan qui lui ordonnait de tuer ses enfants. Six mois après sa cinquième grossesse, elle est décrite par des témoins comme « catatonique », tournant en rond comme un lion dans une cage. Après deux hospitalisations en psychiatrie, l’état de la patiente a continué de se détériorer. Elle affirmait que Satan s’adressait à elle en lui ordonnant de tuer ses enfants si elle ne voulait pas qu’ils périssent en enfer. C’est dans ce contexte qu’elle tue ses cinq enfants. Mme Yates est accusée de meurtre, pour lequel elle risque la peine capitale. Après trois heures et demi de procès, elle est reconnue coupable. L’accusation requiert alors la peine capitale, mais le jury se prononce pour une peine de prison à perpétuité. L’accusation s’est basée sur le « M’Nayghten test » : la demande de considération de circonstances atténuantes du fait de la pathologie psychiatrique n’a pas été prise en compte, l’accusation ayant conclut qu’elle était au moment des faits en mesure de distinguer le vrai du faux puisqu’elle a pu appeler la police après avoir tué ses enfants… ce qui ne nous semble 89 pas étonnant du fait de l’extrême fluctuation symptomatique caractéristique de cette pathologie. Le procès d’Andréas Yates a suscité une réaction nationale aux Etats-Unis. Les défenseurs des droits des personnes ayant une maladie mentale ont largement critiqué la prise en compte des expertises psychiatriques, dont les conclusions étaient discordantes. Les organisations s’intéressant aux pathologies du post-partum, telle que le Postpartum Support International ou la Marcé Society se sont elles aussi mobilisées. Les représentants de ces dernières ont alors demandé la clarification du DSMIV au sujet des maladies du post-partum, une meilleure prévention sur le plan éducatif, des guidelines concernant la conduite thérapeutique à adopter, ainsi qu’une reconsidération des lois en vigueur concernant l’infanticide. Dans les suites du procès d’Andrea Yates, l’APA (citée par Spinelli) a donné publiquement son avis concernant l’implication de la pathologie mentale dans le système juridique : « L’Association pour la Psychiatrie Américaine espère que le cas Yates conduira l’opinion publique à réfléchir sur la façon dont notre société et le système judiciaire se conduisent avec les personnes accusées d’un acte et ayant une pathologie psychiatrique grave. Les progrès dans le domaine des neurosciences ont largement facilité notre compréhension à propos du fonctionnement cérébral, qui peut être altéré par une maladie mentale, et nous ont aussi appris que les pathologies mentales pouvaient amener à une vision déformée de la réalité. Malheureusement, l’opinion publique adhère peu à ces considérations. Ainsi, les personnes atteintes de pathologies mentales sont souvent punies. Les prisons regorgent de prisonniers atteints d’une pathologie psychiatrique, qui pour la plupart, ne reçoivent aucun traitement adapté. Les personnes accusées de crimes dans un contexte de pathologie mentale relèvent de soins, non de l’incarcération, et encore moins de la peine de mort » 4. Les classifications peuvent-elles « légitimer » le diagnostic de psychose puerpérale ? La reconnaissance du diagnostic de psychose du post-partum, avec une description claire et précise, ainsi qu’une diffusion plus large de son existence dans les différents milieux de soins, pourrait permettre aux équipes impliquées de rester d’avantage à l’affut des risques de suicide ou d’infanticide dans les suites de l’accouchement (142). 90 Afin d’évaluer l’implication de la pathologie mentale dans le passage à l’acte, la Cour de justice se base sur les connaissances scientifiques et médicales dont elle dispose. Or il existe peu de publications décrivant de façon précise les symptômes caractéristiques de la psychose du post-partum et leur possible implication dans les passages à l’acte, ce qui fait que les juges se retrouveront quasiment dépourvus d’outils scientifiques, indispensables afin de les orienter dans leur décision finale En dépit d’une présentation clinique caractéristique, le diagnostic de psychose du postpartum n’apparait pas de façon distincte au sein des classifications internationales. Cependant, les juristes ont très souvent recours au DSMIV pour prendre en compte un diagnostic mis en avant par la défense. L’absence d’un diagnostic clair et distinct peut donc dans ce contexte être en la défaveur des patientes ayant commis un infanticide dans le cadre d’une psychose puerpérale, sur le plan juridique. D’après Spinelli (142) l’ambivalence concernant l’existence ou non d’une entité distincte concernant la psychose puerpérale peut alors être responsable d’issues tragiques pour ces femmes, leur famille et la société. Bien que les infanticides maternels restent un évènement rare, une grande partie d’entre eux résulte d’une pathologie psychiatrique se manifestant dans le contexte du post-partum. Or, les pathologies psychiatriques du post-partum sont prévisibles, identifiables, et accessibles au traitement : il est donc possible de les prévenir. Une meilleure diffusion des informations scientifiques concernant cette pathologie, fusse-t-elle par l’intermédiaire des classifications internationales, est indispensable afin que l’ensemble du corps soignant puisse être à même d’identifier les symptômes de la maladie, ainsi que le risque de passage à l’acte, et d’assurer ainsi la sécurité de la mère et de son enfant. De même, ces informations scientifiques doivent être rendues accessibles au corps judiciaire, qui prendra alors des décisions en connaissance de cause. D’après Spinelli : « ceux d’entre nous qui poursuivront notre objectif de prévention devront outrepasser les sentiments de colère ou de répulsion que peut inspirer ce type de situation, afin de les remplacer par de la compassion et du courage afin d’accéder à une meilleure compréhension à propos des infanticides. Nous ne pouvons trouver de meilleure position pour prévenir de telles tragédies. Nous ne devons pas détourner le regard, mais au contraire communiquer et apprendre au contact de ces mères. 91 Et c’est justement l’accession à une meilleure compréhension de ces phénomènes qui permettra de sauver des vies ». La vie de la mère et de l’enfant apparaissent donc comme l’un des enjeux majeurs du traitement des psychoses puerpérales. 92 D. Etude descriptive sur les passages à l’acte auto et hétéroagressifs survenus chez les patientes hospitalisées à l’Unité Mère-Bébé de Créteil ces quinze dernières années La plupart des auteurs insistent sur la nécessité de prévenir le risque de passage à l’acte auto ou hétéro-agressif chez les patientes qui présentent un trouble psychiatrique du postpartum, et plus particulièrement dans le cas des psychoses puerpérales. La vie de la mère et de son enfant sont en effet en jeu. Cependant il existe peu d’études sur le sujet. C’est pourquoi il nous a semblé intéressant de tenter de caractériser ces passages à l’acte, afin de déterminer si certaines patientes sont plus susceptibles de se retrouver dans ce type de situation, patientes qui pourraient faire l’objet d’une surveillance plus particulière. Nous avons donc considéré l’ensemble des patientes hospitalisées dans l’unité mère-bébé du Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil au cours de ces 15 dernières années. Il s’agit de la première unité d’hospitalisation conjointe mère-enfant créée en France, en 1979. Elle peut actuellement accueillir 4 mamans, accompagnées de leur bébé. Elle permet de prendre en charge des mères dont la pathologie psychiatrique (psychose puerpérale, dépression post-natale, pathologies psychotiques chroniques, états déficitaires, troubles grave de la personnalité…) risque de compromettre l’établissement des premiers liens entre la mère et son enfant. « L’objectif de l’unité n’est pas de maintenir à tout prix le bébé auprès de sa mère, mais plutôt d’offrir un temps et un lieu contenant tant pour la mère que pour le bébé afin de les aider, soit à trouver ou à retrouver des relations harmonieuses, soit à préparer le placement du bébé dans de bonnes conditions » (106). 1. Méthode Nous avons examiné rétrospectivement tous les dossiers d’hospitalisation des patientes ayant séjourné à l’unité mère-bébé de Créteil entre janvier 1994 et janvier 2008. A l’aide des différentes observations médicales, nous avons répertorié de manière exhaustive les hospitalisations qui étaient en lien avec un passage à l’acte de la part d’une patiente, qu’il soit auto-agressif ou hétéro-agressif sur son enfant. Le passage à l’acte pouvait avoir motivé l’hospitalisation, être contemporain de l’hospitalisation, ou encore avoir eu lieu dans les suites de l’hospitalisation. 93 Nous avons donc déterminé le nombre de passages à l’acte, le type de passage à l’acte et le diagnostic retenu chez les patientes concernées. Puis nous avons examiné de manière descriptive les critères suivants : • Age des patientes • Statut socioprofessionnel : o Statut marital o Formation professionnelle : études supérieures ou non (définies ici par un niveau d’études supérieur ou égal à bac + 2) • Antécédents psychiatriques • Parité, sexe de l’enfant • Concernant le passage à l’acte : o Antécédents de passage à l’acte (y a-t-il des antécédents de tentatives de suicide ou de gestes agressifs envers un enfant de la patiente concernée ?) o Temporalité du passage à l’acte par rapport à l’accouchement et l’hospitalisation : a-t-il eu lieu avant, pendant ou après l’hospitalisation ? Combien de temps après l’accouchement le passage à l’acte a-t-il eu lieu ? o Pensées agressives envers l’enfant répertoriées • Antécédents de violence dans l’enfance, ou de violence conjugale (agressivité physique de la part des parents de la patiente, ou de son conjoint). • Relation conflictuelle dans le couple • Existence d’un secret familial mis en évidence au cours des entretiens • Durée de l’hospitalisation • Recours judiciaire (signalement, Ordonnance de Placement Provisoire)? L’hospitalisation a-t-elle abouti à une séparation entre la mère et l’enfant ? 94 2. Résultats Nombre et types de passages à l’acte Durant la période entre janvier 1994 et janvier 2008, 191 patientes ont été hospitalisées avec leur bébé à l’Unité Mère-Bébé de Créteil. On a dénombré en tout 14 passages à l’acte en lien avec l’hospitalisation concernée. Il s’agissait de tentatives de suicide (TS) ou de gestes agressifs envers l’enfant (Passages à l’Acte sur Enfant : PAE). Aucun passage à l’acte n’a été fatal. Tous les passages à l’acte ont été effectués par des patientes différentes (14 patientes). Les passages à l’acte se caractérisent de la façon suivante : - 9 tentatives de suicide (TS) : 4 TS médicamenteuses, 1 TS par arme à feu, 1 TS par défenestration, 1 TS par précipitation, 1 TS par phlébotomie, 1 TS par noyade. - 5 passages à l’acte sur enfant (PAE) : Une mère a fait volontairement tomber le berceau dans lequel dormait son enfant. 1 tentative de strangulation, 2 tentatives de noyade, 1 non précisée. 95 Temporalité du passage à l’acte : Les résultats concernant les passages à l’acte sur enfant sont regroupés dans le tableau suivant : Type de PAE Patiente 6 Patiente 7 Patiente 8 Non précisé Tentative de Tentative strangulanoyade Patiente 10 de Précipitation Patiente 13 Tentative noyade de -tion Avant l’H Pendant l’H Avant et Entre 2 H (Réhospitalipendant l’H ation) Temporalité J 190 par rapport à la naissance (J0) J 240 J 180 J 13 Diagnostic PP tardive EDM (+crise PP comitiale) Temporalité Avant l’ H Par rapport à l’hospit (H). PP tardive J 70 PP Tableau 2 : Temporalité du passage à l’acte sur enfant Les passages à l’acte sur enfant ont eu lieu en moyenne 140,6 jours après la naissance de l’enfant. Toutes les patientes qui ont tenté de se suicider l’ont fait avant l’hospitalisation (en moyenne 52,11 jours après la naissance de l’enfant). 96 Diagnostics associés aux passages à l’acte : Les diagnostics retenus en fin d’hospitalisation, parmi les patientes ayant effectué des passages à l’acte, étaient uniquement des psychoses puerpérales et des épisodes dépressifs majeurs : - 6 patientes (43%) hospitalisées pour une psychose puerpérale (PP) - 8 patientes (57%) hospitalisées pour épisode dépressif majeur (EDM) Le diagnostic de psychose puerpérale était retenu devant la présence d’idées délirantes apparues après l’accouchement dont la thématique était centrée sur le bébé, d’une fluctuation symptomatique avec alternance de moments de perplexité anxieuse et de périodes de lucidité, et d’une participation thymique importante (symptômes dépressifs retrouvés chez toutes les patientes). Parmi les 6 diagnostics de psychose puerpérale posés, 4 respectaient le critère de temporalité des classifications internationales (apparition des symptômes dans les 4 semaines après l’accouchement pour le DSM IV, et dans les 6 semaines pour la CIM 10). Pour les deux autres patientes, le diagnostic retenu était celui ce « psychose puerpérale tardive », les symptômes ayant fait leur apparition 3 mois après l’accouchement. Par ailleurs, l’une de ces patientes présentait de plus un probable trouble de la personnalité de type borderline (impulsivité, angoisses de vide) d’après les observations médicales. Les principales caractéristiques concernant les patientes ayant présenté un épisode de psychose puerpérale sont regroupées dans le tableau suivant : 97 Patiente 3 Patiente 6 Patiente 7 Patiente 10 Patiente 13 Patiente 14 Age (ans) 41 42 27 38 18 39 Nb d’enfants 1 3 1 1 1 1 Garçon Garçon Garçon Garçon Fille 3 mois après l’accouchement 3 mois après l’accouchement 7 jours après l’accouchement Quelques jours après l’accouchement 7 jours après l’accouchement sexe l’enfant de Fille Date d’apparition des symptômes 4 semaines après l’accouchement Diagnostic associé Tr perso de type limite Atcds TS Aucun psychiatriques Episodes mélancoliques Aucun Traitement de Halopéridol l’épisode Clomipramine Olanzapine Sels de lithium ECT Risperidone ECT Fluoxetine Paroxétine Sertraline Venlafaxine BDA TS Episode mélancolique Episodes dépressifs Valpromide Aucun Fluoxetine Tableau 3: caractéristiques des patientes ayant fait un passage à l’acte dans le cadre d’une psychose puerpérale Concernant les patientes pour lesquelles un diagnostic d’épisode dépressif majeur avait été posé, l’une d’entre elles a présenté un épisode confusionnel au moment du passage à l’acte, vraisemblablement à mettre en lien avec un épisode comitial. Cinq patientes parmi les huit (62,5%) ont présenté les premiers symptômes dépressifs dans les suites de l’accouchement (dépression du post-partum). Pour les trois autres patientes (37,5%), les éléments dépressifs étaient déjà présents pendant la grossesse. Des symptômes psychotiques étaient présents chez l’une d’entre elle (pensées imposées). 98 Lien entre le diagnostic et le type de passage à l’acte : Parmi les patientes ayant présenté une PP (6), on retrouve 4 passages à l’acte sur enfant et 2 TS. Parmi les patientes ayant présenté un EDM (8), on retrouve 1 PAE et 7 TS. Quatre passages à l’acte sur enfant sur cinq (80%) sont retrouvés chez les patientes ayant présenté une psychose puerpérale. Le cinquième PAE est retrouvé chez une patiente ayant été hospitalisée dans le cadre d’un épisode dépressif majeur, qui fait un PAE alors qu’elle était confuse (crise comitiale). Psychose (PP) Tentative de suicide puerpérale Episode Dépressif Majeur (EDM) 2 7 9 Passage à l’acte sur 4 enfant (PAE) 1 5 6 8 14 (TS) Tableau 4: Type de passage à l’acte et diagnostic Nous garderons par la suite ces 4 groupes (PP, TS, EDM, PAE) pour décrire les résultats suivants. 99 Caractéristiques des patientes ayant présenté un passage à l’acte Les principaux résultats sont regroupés dans le tableau suivant : Totalité des patientes (n=14) En fonction du diagnostic En fonction du type de passage à l’acte PP (n=6) EDM (n=8) PAE (n=5) TS (n=9) Age moyen (ans) 32,3 34,1 30,8 30,6 33,22 Patientes en couple 93 % 100 % 88 % 100 % 89 % Etudes supérieures 79 % 83 % 75 % 60 % 78 % Antécédents psychiatriques 57 % 50 % 62 % 40 % 78 % Primiparité 64 % 83 % 50 % 80 % 55 % Atcds de passages à l’acte TS : 21 % TS : 33 % TS : 12 % TS : 20 % TS : 22 % PAE : 7 % PAE : 17 % PAE : 0 % PAE : 20 % PAE : 0 % Présence de pensées hétéroagressives 43 % 50 % 37 % 60 % 33 % Violence familiale ou conjugale 29 % 33 % 25 % 40 % 22 % Conflits conjugaux 43 % 33 % 50 % 60 % 33 % la 57 % 33 % 75 % 20 % 77 % Existence d’un secret familial 14 % 17 % 12,5 % 0% 22 % Recours judiciaire 21 % 16 % 25 % 40 % 11 % Durée moyenne d’hospitalisation 47 jours 62 jours 37 jours 64 jours 38 jours Conflits mère avec PP: psychose puerpérale, EDM: épisode dépressif majeur, PAE: passage à l’acte sur enfant, TS :tentative de suicide Tableau 5 : Caractéristiques des patientes hospitalisée à l’unité mère-bébé de Créteil ces 15 dernières années et ayant fait un passage à l’acte auto ou hétéroagressif contre leur enfant 100 Concernant les antécédents psychiatriques : Parmi les patientes du groupe PP (6) : la moitié d’entre elles n’a pas d’antécédents psychiatriques. L’épisode puerpéral est pour elles le premier épisode psychiatrique. Pour les autres, on retrouve des épisodes thymiques (dépressifs), ainsi qu’une BDA. Parmi les patientes hospitalisées pour un épisode dépressif majeur (8), 5 ont des antécédents thymiques (épisodes dépressifs). A noter que l’une d’entre elle avait déjà présenté un épisode dépressif du post partum dans le passé. On ne retrouve aucun antécédent d’épisode maniaque chez ces patientes. Concernant le groupe PAE : 2 patientes sur 5 ont des antécédents psychiatriques (la majorité n’a donc pas d’antécédents psychiatriques). Antécédents de passages à l’acte : Seule une des patientes avait déjà été violente envers un autre des ses enfants (mais la plupart des patientes sont primipares). Recours judiciaire : Les hospitalisations ont abouti à une Ordonnance de Placement Provisoire, avec placement de l’enfant en pouponnière dans 3 des 14 situations : - Chez une patiente ayant fait une TS dans le cadre d’un épisode dépressif majeur, patiente qui avait demandé sa sortie d’hospitalisation contre avis médical (refus des soins et du suivi, mari agressif). - Chez une patiente hospitalisée pour un épisode dépressif et qui avait fait un passage à l’acte sur enfant dans un contexte de confusion liée à une crise comitiale. L’épilepsie n’étant pas contrôlée et pouvant mettre en danger l’enfant, le placement a été décidé (compagnon non fiable). - Chez une patiente qui avait tenté de noyer son enfant dans un contexte délirant lié à une psychose puerpérale. La décision de placement du bébé avait été prise en raison de la persistance de troubles des interactions entre la mère et l’enfant (trouble de la 101 personnalité de type borderline), et l’impossibilité de trouver un soutien familial en urgence. Dans un autre cas, une patiente ayant fait un passage à l’acte sur enfant dans le cadre d’une une psychose puerpérale, avait été adressée dans le service avec son enfant dans le cadre d’une OPP. L’évolution clinique favorable avait permis la levée de l’OPP au décours de l’hospitalisation. 3. Discussion Nous avons choisi d’étudier des patientes hospitalisées dans une unité mère bébé afin de regrouper suffisamment de patientes présentant une pathologie psychiatrique du postpartum. Ce recrutement permet l’observation de patientes dont le passage à l’acte a motivé l’hospitalisation, mais aussi celles pour lesquelles la pathologie psychiatrique pouvait faire craindre un passage à l’acte. La prise en charge en unité mère-bébé occupe donc une place essentielle dans la prévention des passages à l’acte chez les patientes ayant une pathologie psychiatrique du post-partum. C’est ce que met en avant Oates (108) en étudiant les suicides maternels au Royaume Uni, en 2003 : aucune des patientes qui se sont suicidées n’avait pu bénéficier d’une prise en charge en unité mère-bébé. Durant la période entre janvier 1994 et janvier 2008, nous avons dénombré 14 passages à l’acte parmi les 191 patientes hospitalisées durant cette période. Un passage à l’acte est donc retrouvé dans 7,3 % des hospitalisations, chiffre qui n’est pas négligeable. Les tentatives de suicide sont plus nombreuses que les passages à l’acte sur enfant (ce qui est habituellement retrouvé). L’âge moyen des 14 patientes ayant fait un passage à l’acte (32,28 ans) ne diffère pas de l’âge moyen des patientes hospitalisées en UMB, si on se réfère aux résultats de l’étude rapportée par Nezelof et coll. (106), concernant l’ensemble des patientes hospitalisée dans 8 unités françaises et 3 unités belges en 1999 et 2000 (âge moyen retrouvé : 30 ans). Le taux de primiparité ne semble pas différent non plus (64,2% pour les patientes ayant fait un passage à l’acte, et 62 % dans l’étude de Nezelof). Ce chiffre est plus élevé que le taux de primipares habituellement retrouvé dans un service de suites de couches (43%). 102 Contrairement à ce qui est retrouvé dans l’étude multicentrique, les 14 patientes ayant fait un passage à l’acte étaient en grande majorité en couple (92 % contre 76 %), et avaient une activité professionnelle (92 % contre 76 %). Concernant les patientes ayant présenté une psychose puerpérale, nous retrouvons les caractéristiques habituellement retrouvées dans les différentes études portant sur les psychoses puerpérales, et que nous avons rapporté antérieurement : moyenne d’âge autour de 30-35 ans (34,16 ans), fréquence importante de la primiparité (83,3%)(72)(73)(130)(149), apparition des symptômes le plus souvent au cours du premier mois suivant l’accouchement (72)(78). Les symptômes de la lignée thymique sont constamment retrouvés (de type dépressif). Il s’agit d’un épisode inaugural dans la moitié des cas (chiffre retrouvé par Robling et coll. en 2000)(134). Les autres patientes avaient des antécédents thymiques (épisode dépressifs ou mélancolique) et l’une d’entre elles avaient un antécédent de bouffée délirante aigue. A noter que le diagnostic de trouble bipolaire n’apparait chez aucune des patientes (on ne retrouve pas d’antécédents d’épisode maniaque chez ces patientes). Deux d’entre elles reçoivent cependant un traitement thymorégulateur au décours de l’épisode puerpéral (et les autres sont traitées par un traitement antidépresseur). Concernant les passages à l’acte : ils sont retrouvés chez des patientes qui n’ont pas le profil habituel des patientes qui tentent de se suicider ou de tuer leur enfant. Les méthodes suicidaires utilisées sont « violentes » chez la plupart (55%) des patientes observées ici : TS par noyade, défénestration, arme à feu, par précipitation, ce qui contraste avec les méthodes suicidaires habituellement employées par les femmes, qui font le plus souvent des suicides médicamenteux (59). C’est encore plus le cas parmi les patientes ayant présenté une psychose puerpérale (les TS observées ici sont toutes violentes chez ces dernières). Les passages à l’acte auto agressifs seraient donc plus violents dans le post-partum. Oates retrouve cette caractéristique dans son étude. Elle met aussi en avant le fait que les patientes qui se suicident dans ce contexte ont habituellement un statut socioprofessionnel plus élevé que celles qui se suicident dans un autre moment de leur vie. Ici, 79 % des patientes ont fait des études supérieures. Toutes les patientes sauf une ont un emploi. Oates (108) retrouve de plus un nombre élevé de femmes travaillant dans le domaine de la santé. C’est le cas pour 2 patientes parmi les 14 (une infirmière et un médecin). Il en est de 103 même pour les patientes ayant effectué un passage à l’acte sur enfant : alors que les infanticides sont habituellement commis par des femmes jeunes et dans une situation précaire, les patientes qui ont fait un passage à l’acte sur enfant sont âgées en moyenne de 30,6 ans. Le profil des patientes susceptibles de faire un passage à l’acte semble donc différent dans le post-partum et en dehors du post-partum. Cependant, il peut s’agir là d’un biais de sélection, puisque la gravité du geste suicidaire (et du tableau clinique en général) peut avoir motivé l’hospitalisation en Unité Mère-Bébé. Les passages à l’acte sur enfant sont ici dans la majorité des cas (80 %) observés chez des patientes hospitalisées dans le cadre d’une psychose puerpérale. Le lien retrouvé entre le diagnostic de psychose puerpérale et le passage à l’acte sur enfant peut s’expliquer de plusieurs manières : soit le risque de passage à l’acte sur enfant est plus élevé dans le cadre d’une psychose puerpérale que dans le cadre d’une autre pathologie psychiatrique liée à la puerpéralité (mais l’étude ne permet pas de conclure sur un lien de cause à effet), soit le passage à l’acte sur enfant a permis de poser le diagnostic de psychose puerpéral. Cependant, la plupart des passages à l’acte observés ont eu lieu pendant ou après l’hospitalisation, et les éléments permettant de poser le diagnostic étaient présents avant le passage à l’acte. On retrouve une proportion plus importante de patientes qui ont exprimé des idées agressives envers leur enfant parmi celles qui ont fait un passage à l’acte sur leur enfant (60%) en comparaison avec celles qui ont tenté de se suicider (33%). Les implications de ce résultat sont importantes sur le plan pratique. Ainsi, pour certains auteurs, les idées d’infanticides devraient être recherchées de la même manière que le sont les idées suicidaires (47), à visée préventive. Les antécédents traumatiques dans l’enfance des femmes hospitalisées en UMB sont beaucoup plus fréquents que ceux retrouvés chez les femmes dans la population générale (106). Ici, 4 des 14 patientes (29%) avaient été victimes de violence familiale ou conjugale. 35 % des patientes traversaient des problèmes conjugaux au moment de l’hospitalisation. C’était davantage le cas chez les patientes hospitalisées pour une dépression (50 %), que chez celles qui étaient hospitalisées pour une psychose puerpérale (33 %). 104 Les relations entre les patientes et leur mère ont été examinées car elles apparaissent comme un facteur psychodynamique pouvant jouer un rôle dans les troubles psychiatriques du post-partum. L’accession au rôle de mère renvoie en effet la femme à sa relation avec sa propre mère. Il a été observé que 68 % des mères des patientes hospitalisées en UMB étaient absentes auprès de leur fille au moment de l’accouchement, quelles que soient les raisons de cette absence, qui pouvait aller du décès à l’abandon, en passant par l’éloignement géographique (38). Concernant les patientes de notre étude, 57 % d’entre elles étaient en conflit avec leur mère au moment de leur accouchement. Il apparaît de plus que ces problèmes étaient plus présents chez les patientes déprimées que chez celles qui ont présenté une psychose puerpérale, et en plus grande proportion chez les patientes qui ont fait une TS que chez celle qui ont fait un PAE. On retrouve donc plus de problèmes relationnels (problèmes conjugaux, conflit avec la mère) chez les patientes déprimées que chez celles qui ont été hospitalisées pour une psychose puerpérale. L’hospitalisation en UMB a permis une amélioration symptomatique chez la plupart des patientes. Les interactions mère-bébé étaient bonnes en fin d’hospitalisation, si bien que 11 patientes parmi les 14 ont pu regagner leur domicile avec leur bébé au décours de l’hospitalisation. L’état clinique du bébé ne semblait pas en lien avec la pathologie de la mère : ainsi, les interactions mère-enfant pouvait être de qualité malgré un épisode délirant floride, alors qu’elles pouvaient être altérées chez certaines patientes déprimées. Les placements en pouponnière par l’intermédiaire d’une OPP ont été nécessaires chez 2 des patientes ayant fait un PAE, parmi les 5. Cependant, une pathologie somatique mettant en danger l’enfant (épilepsie) était en cause dans le premier cas (le placement n’avait donc pas été décidé en raison de la pathologie psychiatrique). Dans le second cas, la patiente était hospitalisée pour une psychose puerpérale, mais c’est probablement plus le trouble de la personnalité (de type borderline) qui a motivé le placement de l’enfant. La psychose puerpérale, à condition qu’elle soit correctement prise en charge, serait donc de pronostic favorable, et n’empêcherait pas l’établissement de liens de qualité entre la mère et son enfant. D’après Nezelov (106), le pourcentage d’enfant qui ont des issues positives (absence de séparation et/ou de signalement pour risque de problèmes affectifs et/ou de 105 maltraitance en fin d’hospitalisation conjointe) est beaucoup plus grand lorsque les mères présentent des troubles de l’humeurs (pathologies dépressives, trouble affectif bipolaire, psychose du post-partum ou BDA), que lorsque les patientes présentent un trouble psychotique chronique, un trouble grave de la personnalité, ou un retard mental. L’isolement socio-affectif de la dyade mère-bébé et l’impossibilité de s’appuyer sur le père de l’enfant représentent aussi des facteurs de risque de séparation. Enfin, la durée d’hospitalisation était plus importante chez les patientes ayant présenté une psychose puerpérale que chez celles qui ont été hospitalisées pour un épisode dépressif (62 jours / 37 jours). De même, les patientes ayant fait un PAE étaient hospitalisées plus longtemps que celles qui ont fait une TS (64 jours/38 jours). La gravité du diagnostic et la mise en danger de l’enfant inciteraient les soignants à être d’avantage prudents avant de décider de la sortie des patientes. Cependant, ce résultat peut aussi s’expliquer par le fait que la majorité des PAE est retrouvée chez les patientes ayant présenté une psychose puerpérale. Cette observation met donc en avant certaines caractéristiques des psychoses puerpérales : leur évolution est habituellement favorable (sur le plan des interactions mère-bébé, absence de placement dans la plupart des cas), mais le risque de passage à l’acte est à prendre en compte. Ici, c’est le risque de passage à l’acte sur enfant qui semble apparaître en premier lieu. Cependant, l’effectif observé est trop petit pour que des tests statistiques fiables soient réalisés. De plus, les données sont recueillies sur les dossiers des patientes, de façon rétrospective, ce qui est une source d’erreur. Le biais de sélection est de plus très présent, puisque l’étude porte sur un ensemble de patientes hospitalisées dans une Unité Mère Bébé. Enfin, les passages à l’acte observés ne sont jamais fatals, l’observation se faisant à partir de patientes hospitalisées avec leur bébé (qui sont par conséquent en vie…). Les suicides (qui ont lieu dans 2% des cas de psychoses puerpérales) et les infanticides ne sont donc pas vraiment évalués par ce type d’étude. 106 Des études contrôlées portant sur les passages à l’acte dans le cadre de la puerpéralité sur des effectifs plus importants (en regroupant les données de plusieurs UMB) seraient nécessaires. La vie de la mère et de l’enfant apparaissent comme l’un des enjeux majeurs du traitement des psychoses puerpérales. Une prise en charge adaptée et spécifique à la situation de la puerpéralité s’avère nécessaire. 107 IX. Prise en charge et traitement des psychoses puerpérales Débutant le plus souvent après le retour au domicile, la psychose puerpérale est diagnostiquée la plupart du temps par le médecin traitant, parfois en consultation du postpartum à la maternité. L’incompréhension et l’anxiété de l’entourage devant ce type de tableau délirant retarde parfois le diagnostic et ne facilite pas la prise en charge. Une réticence envers l’hospitalisation est fréquente. La psychose puerpérale est pourtant une urgence qui nécessite une hospitalisation en service psychiatrique. L’hospitalisation en unité mère-bébé représente actuellement la thérapeutique de choix de l’épisode aigu. Cependant, le caractère trop aigu de la pathologie et l’angoisse suscitée par la présence du bébé chez la mère peuvent amener à repousser l’hospitalisation conjointe. La mère sera alors hospitalisée en service psychiatrique adulte, avec la nécessité si besoin d’avoir recours à une hospitalisation sous contrainte. Ce n’est que dans un deuxième temps que le personnel médical, la patiente et son entourage seront à même de faire une demande de maintien du lien entre la mère et son bébé, et donc de solliciter une admission en Unité d’Hospitalisation Mère Bébé (UHMB). Les patientes ayant présenté une psychose puerpérale peuvent se répartir en deux catégories : celles qui n’ont pas d’antécédents psychiatriques et pour qui l’épisode puerpéral représente une entrée dans la maladie psychiatrique, et celles pour qui un diagnostic psychiatrique a déjà été posé, tel que le trouble bipolaire. Pour la première catégorie de patientes, le but thérapeutique est celui de l’épisode. Cependant, nos connaissances actuelles concernant le risque de rechutes puerpérales et non puerpérales après un épisode inaugural dans le post-partum imposent un travail indispensable d’information et de prévention auprès de ces patientes. Pour la deuxième catégorie de patientes, l’objectif de prise en charge est la prévention d’une décompensation durant la grossesse ou la période du post-partum. 108 A. Traitement de l’épisode Devant tout tableau délirant du post-partum, un examen clinique soigneux ainsi que des examens complémentaires doivent être demandés afin d’éliminer une cause organique. La note confusionnelle fréquemment présente lors des psychoses puerpérales implique en effet d’éliminer une thrombophlébite cérébrale (angioscanner ou angioIRM), une cause infectieuse, ou une rétention placentaire. Un bilan biologique éliminera une thyroïdite du post-partum, ou une carence en vitamine B12. Un scanner cérébral éliminera un processus extensif intracérébral. En février 2007, Khong et coll (74) décrivent le cas d’une patiente ayant présenté un syndrome confusionnel, des hallucinations acoustico-verbales et des impressions de déjà-vu un jour après son accouchement par césarienne. Un scanner cérébral a alors montré un méningiome. Il s’agit d’une tumeur cérébrale bénigne sensible aux hormones sexuelles, qui peut par conséquent être révélée pendant la grossesse ou dans le post-partum. D’où l’importance d’un examen neurologique clinique et para-clinique devant un syndrome délirant du post-partum. 1. Traitement médicamenteux Il n’existe à notre connaissance pas de « guidelines » concernant le traitement médicamenteux des psychoses puerpérales. Le plus souvent (102), lors de l’épisode aigu, un traitement neuroleptique sera rapidement mis en place. Lorsque des éléments dépressifs apparaissent au premier plan ou que la mère présente des antécédents qui orientent vers un trouble de l’humeur, les antidépresseurs seront associés. Ils pourront parfois rester le seul traitement si les éléments délirants apparaissent comme secondaires au noyau dépressif. Un relais par un traitement thymorégulateur pourra être envisagé si des antécédents de troubles de l’humeur sont retrouvés. Chaque situation est à considérer en particulier, les éléments cliniques guidant les choix médicamenteux. Les effets secondaires des traitements seront à considérer, afin de préserver l’alliance thérapeutique avec la patiente et son entourage, d’autant plus qu’il est important que la mère puise accéder rapidement aux soins du bébé. Il n’existe que très peu d’études concernant le traitement médicamenteux des psychoses puerpérales (25). En raison de la mise en évidence d’un probable lien entre les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire, certains auteurs, cités par Chaudron et Pies (25), 109 recommandent la mise en place rapide d’un traitement thymorégulateur dans le cadre des décompensations psychotiques aigues avec agitation psychomotrice et symptômes maniaques dans le post-partum. Se basant sur les connaissances actuelles concernant l’utilisation des psychotropes chez les patients bipolaires, ils recommandent de plus la plus grande prudence en cas d’utilisation d’un traitement antidépresseur chez les patientes hospitalisées pour une psychose puerpérale : ce dernier pourrait précipiter la survenue d’un virage maniaque, d’un trouble bipolaire à cycle rapide, ou encore induire une résistance au traitement. La possibilité d’utiliser les psychotropes pendant la grossesse (aspect préventif) et l’allaitement (aspect curatif) est à considérer. L’Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)a publié en mai 2006 le livret Psychiatrie du guide Médicament et Grossesse (2). Le risque d’utilisation des psychotropes est gradué en 5 niveaux : - L’utilisation du médicament est formellement proscrite (contre-indiquée) pendant la grossesse en raison d’un risque malformatif ou foetotoxique prouvé dans l’espèce humaine. Une contraception efficace est obligatoire pour prescrire ce médicament - L’utilisation du médicament est déconseillée pendant la grossesse en raison d’une suspicion d’effet malformatif ou foetotoxique, mais elle n’est pas formellement proscrite si le bénéfice thérapeutique le justifie. - L’utilisation du médicament est à éviter par prudence pendant la grossesse car les données disponibles sont rassurantes mais encore parcellaires. - L’utilisation du médicament est envisageable pendant la grossesse car les données disponibles sont globalement rassurantes et doivent être enrichies. - L’utilisation du médicament est possible pendant la grossesse car les données disponibles sont rassurantes. a) Utilisation des psychotropes pendant la grossesse Les données concernant les psychotropes les plus fréquemment utilisés sont regroupées dans le tableau suivant : 110 Substances Utilisation Risques et recommandations particulières Envisageable Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, tenir compte d'un risque possible d'imprégnation néonatale immédiate (hypotonie...) ou de sevrage néonatal à distance de la naissance (hyperexcitabilité, agitation...). Ces signes sont réversibles. Envisageable Risque possible chez le nouveau-né de sédation et de signes atropiniques (tachycardie…). Diazépam (valium®) Oxazépam (seresta®) Lorazépam (temesta®) Bromazépam (lexomil®) Chlorazépate (tranxène®) Alprazolam (xanax®) Hydroxyzine (atarax®) Halopéridol (Haldol®) Chlorpromazine (Largactil®) Possible Cyamémazine (Tercian®) Amisulpride (Solian®) Envisageable Tiapride (Tiapridal®) Si le traitement est poursuivi jusqu’à l’accouchement, en particulier à forte dose, tenir compte d’un risque possible chez le nouveau-né de signes atropiniques (tachycardie…), de signes extra-pyramidaux et de sédation. Les signes atropiniques sont majorés en cas d’association aux correcteurs antiparkinsoniens. Risque dhypotension orthostatique maternelle lors de l’utilisation de la forme injectable. Loxapine (Loxapac®) Olanzapine (Zyprexa®) Envisageable Rispéridone (Risperdal®) Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, en particulier à fortes doses, tenir compte d'un risque théorique chez le nouveau-né, de signes extrapyramidaux (hypertonie, ...) et de sédation 111 Chlozapine (Leponex®) Envisageable Chlomipramine (anafranil®) Amitriptiline (Laroxy®) Possible Imipramine (Tofranil®) Envisageable dans le strict respect des indications, des posologies et en l'absence d'alternative. En cas de traitement, surveiller la glycorégulation maternelle. Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, en particulier à fortes doses, tenir compte d'un risque théorique chez le nouveau-né, de leucopénie, de sédation et de signes atropiniques (tachycardie, ...). Si le traitement est poursuivi jusqu'à l'accouchement, tenir compte d'un risque possible d'imprégnation (notamment atropinique) et/ou de sevrage néonatal dans les premiers jours de vie. Ces signes (neurologiques, respiratoires et digestifs) sont le plus souvent de courte durée et peu sévères. Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine En cours d’évaluation Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Carbamazépine (Tégrétol®) *La carbamazépine entraine un risque de malformations 2 à 3 fois supérieur à celui de la population générale. Il s'agit d'anomalies de fermeture du tube neural, de fentes faciales, de cardiopathies et d'hypospadias, *Si une grossesse est désirée, une supplémentation en acide folique peut être Effet malformatif mais utilisation envisageable envisagée mais sans preuve de son efficacité. en l'absence *Pendant la grossesse, administrer la posologie l'alternative minimale efficace de carbamazépine et réaliser le thérapeutique dépistage des malformations que la patiente ait reçu ou non de l'acide folique. *En cas de traitement en fin de grossesse, administrer de la vitamine K1 à la mère dans le mois qui précède l'accouchement afin de réduire un risque de syndrome hémorragique chez le nouveau-né. Dès la naissance, administrer de la vitamine K1 au nouveau-né. 112 *Le lithium entraine une augmentation des malformations cardiaques. *En cas d'exposition pendant la période à risque (2 premiers mois de grossesse), une échographie cardiaque fœtale peut être Effet malformatif mais proposée. Lithium (Téralithe®) utilisation envisageable *Au cours de la grossesse, et en particulier au en l'absence ème 3 trimestre, il est recommandé de d'alternative contrôler fréquemment la lithiémie thérapeutique maternelle. *Dans le post partum, il est souhaitable de réajuster rapidement la posologie maternelle. *En cas de traitement jusqu'à l'accouchement, quelques troubles néonataux réversibles sont rapportés (cardiaques, rénaux et thyroïdiens). *Le divalproate de sodium est composé notamment de valproate de sodium. *Le valproate de sodium entraine un risque de malformations 3 à 4 fois supérieur à celui de la population générale (voire plus à des posologies supérieures à 1000 mg/j). Il s'agit d'anomalies de fermeture du tube neural, de dysmorphies faciales, de fentes faciales, de Valproate de sodium crâniosténoses, de malformations cardiaques, Divalproate de sodium Déconseillée rénales, urogénitales et de malformations des Valpromide membres. De plus, une légère diminution des capacités verbales et/ou une augmentation de recours à l'orthophonie ou au soutien scolaire ont été décrites. *Si une grossesse est désirée: envisager le recours à des alternatives thérapeutiques plus sûres. Tableau 6 : utilisation des psychotropes au cours de la grossesse (Afssaps, mai 2006) Concernant l’utilisation des thymorégulateurs pendant la grossesse, le Centre de Référence sur les Agents Tératogène (CRAT) (24) préconise les mesures suivantes : o le thymorégulateur qui soulève le moins d’inquiétude à ce jour en cours de grossesse est l’olanzapine (Zyprexa®). 113 o En cas d’inefficacité ou de mauvaise tolérance de l’olanzapine, on pourra utiliser le lithium plutôt que la carbamazépine. En effet, le risque malformatif du lithium est moindre et ne concerne qu’un seul organe (le cœur). o En dernier recours, la carbamazépine pourra être poursuivie. Une prescription d’acide folique est préconisée au moins un mois avant le début de la grossesse et pendant les 2 mois qui suivent la conception à la posologie de 5 mg/j o L’acide valproïque est le plus tératogène des thymorégulateurs. Son utilisation est donc vivement déconseillée. Concernant les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, le CRAT publie les données suivantes : Si un antidépresseur inhibiteur de recapture de la sérotonine (IRS) est nécessaire, une des molécules suivantes peut être utilisée, quel que soit le terme de la grossesse : fluoxétine (Prozac®), sertraline (Zoloft®), citalopram (Seropram®) ou escitalopram (Seroplex®). Si un antidépresseur IRS/Noradrénergique est nécessaire, on pourra utiliser la venlafaxine (Effexor®), quel que soit le terme de la grossesse. • Aspect malformatif Les données sur les femmes enceintes exposées à la fluoxétine, la sertraline et le citalopram au 1er trimestre sont très nombreuses et rassurantes. L’escitalopram est la fraction active du citalopram et bénéficie donc des données de celui-ci. Concernant la paroxétine : quelques études récentes retrouvent une légère augmentation spécifique des malformations cardiaques. Ces résultats sont controversés. Des données complémentaires sont attendues. On préfèrera donc éviter ce traitement au cours de la grossesse. 114 • Aspect néonatal Chez les nouveau-nés de mères traitées jusqu’à l’accouchement par un IRS, des symptômes néonataux, le plus souvent transitoires, peu sévères et de courte durée, peuvent parfois apparaître dans les premiers jours de vie. Il s’agit principalement d’une hyperexcitabilité et de troubles du tonus. Ces signes traduisent soit une imprégnation du nouveau-né, soit un syndrome de sevrage. Ce dernier semble favorisé par un arrêt brutal du traitement maternel avant l’accouchement. b) • Utilisation des psychotropes pendant l’allaitement : La possibilité d’utilisation des psychotropes pendant l’allaitement dépend la quantité de médicament transmise à l’enfant par le lait, et des conséquences cliniques chez l’enfant (présence ou non d’effets indésirables). • L’estimation de la quantité journalière de médicament ingérée par l’enfant via le lait rapportée au poids (en mg/kg/j). Elle est calculée à partir des concentrations mesurées dans le lait et d’un volume de lait absorbé par l’enfant de 150 ml/kg/j. Elle est le plus souvent exprimée en pourcentage de la dose maternelle rapportée au poids (mg/kg). La quantité reçue par l’enfant est généralement considérée comme faible lorsqu’elle est inférieure à 10% de la dose maternelle, et comme très faible lorsqu’elle est inférieure à 3%. La quantité reçue par l’enfant peut également être comparée à la dose pédiatrique (en mg/kg), lorsqu’elle existe. Selon ces dernières considérations : - L’utilisation de l’olanzapine (en monothérapie à une dose inférieure ou égale à 10 mg/j), et de la rispéridone (en monothérapie), sont envisageables au cours de l’allaitement. - Concernant les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, on préférera utiliser la sertraline (Zoloft®) et la paroxétine (Déroxat®), car la quantité de médicament ingérée via le lait est la moins importante. 115 - Il est souhaitable de ne pas allaiter en cas de traitement par lithium, carbamazépine, et par acide valproïque. Ces résultats sont regroupés dans le tableau suivant : 116 Produit Quantité reçue Effets indésirables chez l’enfant allaité par l’enfant (mg/kg) Sertraline 0,5 à 2 % Aucun évènement observé sur plus de 150 enfants Paroxetine 1% Aucun évènement observé sur 200 enfants Citalopram 5% Rares : irritabilité, agitation, tr du sommeil. Ces effets indésirables cessent lors de l’arrêt du traitement maternel, ou de la diminution de l’exposition de l’enfant (remplacement de qq tétées par des biberons) Venlafaxine 10 % Aucun évènement signalé Chlomipramine 4% Aucun évènement signalé Risperidone 5% Aucun évènement signalé Olanzapine 1à2% Aucun évènement signalé parmi 15 enfants allaités de mères sous olanzapine (posologie 2 à 10 mg/j) Lithium ≥50 % concentrations plasmatiques maternelles des Parmi les enfants allaités, plusieurs évènements ont été signalés : - Un enfant allaité âgé de 2 mois a eu des troubles neurologiques associés à une lithiémie 2 fois plus élevée que celle de sa mère. - Un enfant allaité avait une TSH supérieure à la normale à l’âge de 8 semaines, qui s’est normalisée après l’arrêt du lithium. - Les symptômes présents à la naissance chez un nouveau-né dont la mère était traitée pendant la grossesse (hypotonie, cyanose, souffle cardiaque) se sont aggravés au cours de l’allaitement, justifiant l’arrêt de celui-ci et une hospitalisation à l’âge de 6 jours. L’état de l’enfant s’est rapidement amélioré après l’arrêt de l’allaitement. -L’urémie a augmenté chez 2 enfants allaités (avec élévation de la créatininémie chez l’un d’eux). -L’allaitement a été arrêté à 25 jours de vie chez un enfant dont la lithiémie atteignait 50% de celle de sa mère. -Dans un cas, chez un enfant de 3 semaines, l’allaitement a été arrêté une semaine après l’instauration du traitement en raison de concentrations de lithium dans le lait dépassant celles du plasma maternel. Carbamazépine 25 à 45 % des 3 cas d’atteinte hépatique transitoire, avec augmentation des concentrations GGT et/ou des transaminases (posologie : 400 mg/j), sans autre plasmatiques étiologie retrouvée maternelles Valproate 5 % de la dose Non évalué pédiatrique Tableau 7 : Psychotropes et allaitement (à partir des données fournies par le CRAT : Centre de Référence des Agents Tératogène) 117 2. Electroconvulsivothérapie Tous les auteurs s’accordent pour souligner l’efficacité de la sismothérapie dans les troubles psychotiques du post-partum (3)(25)(32)(73)(99). Elle est surtout indiquée en cas de résistance au traitement médicamenteux, ou dans le cadre d’une symptomatologie rapidement progressive mettant en danger la vie de la mère (25). Il n’existe pas à notre connaissance d’études contrôlées concernant ce traitement dans le cadre des psychoses puerpérales. Une étude récente (43) portant sur 5 patientes présentant une dépression du post-partum ou une psychose puerpérale est en faveur de l’efficacité de ce traitement, puisque toutes les patientes ont montré une réponse significativement positive après 3 à 6 séances d’ECT. 3. Hormonothérapie Basée sur les hypothèses hormonales, leur inefficacité est actuellement admise. Cependant, une étude (4) portant sur l’utilisation du 17β œstradiol dans le cadre du traitement des psychoses puerpérales a montré des résultats prometteurs : elle a montré une diminution importante des symptômes psychotiques mesurée à la Brief Psychiatric Rating Scale après deux semaines de traitement. D’autres études sont cependant nécessaires afin de confirmer l’efficacité de ce traitement. Sur le plan prophylactique, ils n’ont montré aucune efficacité (81). B. Traitement préventif 1. Dans la population générale Le dépistage des pathologies psychiatriques et des patientes à risque de développer une psychose puerpérale devrait avoir lieu systématiquement, d’autant plus que la grossesse et l’accouchement impliquent un contact régulier avec les services médicaux. D’après Oates (108), les facteurs de risque comme la présence d’antécédents psychiatriques personnels ou familiaux (et plus particulièrement d’épisodes thymiques ou de psychoses puerpérales) ou comme la primiparité, devraient être systématiquement recherchés et gardés à l’esprit. L’utilisation d’outils comme l’échelle EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) pourrait se faire à une plus large échelle. De même, les informations concernant les troubles psychiatriques du post-partum pourraient être d’avantage diffusées dans la population 118 générale. Une meilleure accessibilité aux services de soins spécialisés dans la prise en charge des troubles psychiatriques du post-partum serait nécessaire. 2. Chez les patientes bipolaires Les études ont montré l’existence d’un lien étroit entre les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire. Cette considération a des conséquences considérables sur la prise en charge des psychoses puerpérales, tant sur le plan thérapeutique que préventif. Le risque de décompensation puerpérale chez les patientes bipolaires doit être pris en compte à la fois par les professionnels de santé, les patientes et leur famille. Plusieurs auteurs s’accordent pour dire qu’il devrait faire l’objet d’une réflexion dès la mise en place du projet de grossesse (25, 67). Les patientes présentant un trouble bipolaire se portent bien la plupart du temps. Elles ne sont donc pas forcément en contact avec les services psychiatriques au moment de la grossesse. Dans ce contexte, il serait important que les facteurs de risque de décompensation psychiatrique puerpérale soient minutieusement recherchés chez toutes les femmes qui reçoivent des soins anténataux, et que des protocoles d’informations, de soins et de suivi puissent être mis en place chez les patientes à risque (66). La décision de poursuivre ou non un traitement psychotrope avant ou pendant la grossesse ne doit pas être prise à la légère. Il s’agit d’une décision difficile à prendre. Elle doit faire l’objet d’une réflexion individualisée concernant les risques et les bénéfices qui en découlent (66). L’interruption d’un traitement pendant la grossesse ne doit pas se faire automatiquement. A noter que si l’arrêt d’un traitement thymorégulateur est envisagé, il doit se faire de façon progressive avant la grossesse, un arrêt brutal étant plus à risque de décompensation qu’un arrêt progressif (25). De même, nous avons vu que la décision de débuter un traitement pendant la grossesse ou l’allaitement doit prendre en compte les risques potentiels dus à la prise médicamenteuse et ceux liés à la pathologie psychiatrique. Il n’existe actuellement aucune recommandation officielle à ce sujet. La décision appartient donc à la patiente et à sa famille. Le personnel médical a dans contexte un rôle déterminant dans la transmission de l’information. 119 D’après Jones et Craddock (66), les patientes ayant un trouble bipolaire devraient avoir accès à des informations individualisées, idéalement avant la conception, sinon le plus précocement possible durant la grossesse. Une surveillance psychiatrique régulière et rapprochée est par la suite indispensable chez les patientes à risque. On leur conseillera d’éviter certains facteurs pouvant entrainer une décompensation puerpérale, comme les situations stressantes ou le manque de sommeil. Les patientes bipolaires pourraient bénéficier d’un traitement prophylactique par lithium dans le post-partum immédiat. Quelques observations ont montré des résultats positifs concernant ce traitement, mais les quelques études publiées étaient uniquement rétrospectives et non contrôlées (66). Il est de plus compliqué d’atteindre rapidement des lithiémies plasmatiques efficaces. Les psychiatres ont été amené à utiliser des neuroleptiques ou des antipsychotiques atypiques à visée prophylactique, et même si quelques observations positives ont été faites, aucune étude contrôlée n’a pour l’instant été publiée (66). En 2006, Sharma et coll. (137) ont mené une étude prospective sur l’efficacité de la mise en place d’un traitement par olanzapine pendant 4 semaines après l’accouchement chez des patientes bipolaires. Alors que 11 patientes recevaient de l’olanzapine, seule ou avec d’autres traitements associés, 14 patientes recevaient soit des traitements autres que l’olanzapine, soit aucun traitement. Une décompensation thymique est observée chez 18,2 % des femmes du premier groupe, et chez 57,1 % de celles du 2ème groupe. Ces résultats ne sont cependant pas significatifs, et les biais ne sont pas négligeables, Il existe donc un réel besoin d’études bien conduites concernant l’utilisation d’antipsychotiques à visée prophylactique dans le post-partum, et plus généralement, d’études concernant l’utilisation des psychotropes au cours de cette période. 3. Prévention du risque de passage à l’acte Les psychoses puerpérales se manifestent de façon brutale, et sont caractérisées par une symptomatologie atypique et polymorphe, ainsi que par l’extrême fluctuation des symptômes, qui peuvent varier d’un instant à l’autre. La symptomatologie peut donc s’aggraver d’une façon brutale et inattendue. Les différents services impliqués (maternité, 120 psychiatrie) doivent donc être en mesure de reconnaitre ces symptômes et d’agir en connaissance de cause, de façon efficace. Les entretiens doivent rechercher la présence de symptômes mélancoliques, et en particulier la présence d’idées suicidaires. Nous avons vu que le profil des patientes qui se suicidaient dans le post-partum était différent de celles qui se suicident hors de ce contexte : il s’agit en général de patientes ayant le plus souvent des antécédents psychiatriques, qui sont plus âgées, et dont la méthode suicidaire est violente (109). L’infanticide est aussi à prévenir. D’après Friedman et Resnick (48), les psychiatres devraient prendre en compte ce risque de la même manière qu’ils le font pour le risque suicidaire. La question concernant les idées d’infanticide devrait être systématiquement posée, qu’il y ait ou non des idées suicidaires (risque de suicide altruiste). De même, les pensées ou les craintes de passage à l’acte sur enfant doivent être systématiquement relevées, et prises au sérieux. Les patientes qui ont des idées délirantes centrées sur leur enfant (idées qu’il va aller en enfer, qu’il souffre…) doivent au départ être séparées de ce dernier. C. Les unités d’hospitalisation conjointe mère-bébé : effets sur l’enfant de la pathologie maternelle Le bien-être et le développement précoce de l’enfant peuvent être remis en cause lors des psychoses puerpérales. Il s’agit là d’un autre enjeu primordial concernant la prise en charge des patientes présentant ce type de pathologie. Les unités d’hospitalisation conjointe mèrebébé représentent un outil thérapeutique parmi les autres dispositifs de soin et de prévention organisés autour de la mère et de son enfant. Elles accueillent des mères dont la désorganisation psychique risque de fragiliser les premiers liens, dont on sait actuellement qu’ils sont déterminants dans le développement et le devenir de l’enfant. Et comme nous l’avons vu précédemment, la réintroduction de l’enfant auprès de la mère, une fois les dangers estimés et écartés, peut avoir un rôle thérapeutique pour cette dernière. Les compétences du nouveau-né, incluant ses capacités innées à engager la relation avec l’adulte, ainsi que l’importance structurante des interactions précoces amenant à créer des liens d’attachement, ont été mis en évidence. La carence affective causée ou non par une 121 séparation précoce entre la mère et son nourrisson peut avoir un impact considérable sur le développement psychique, émotionnel et cognitif de ce dernier (15, 143). Nous avons vu que le bébé pouvait se trouver en danger auprès de sa mère malade. Par ailleurs, un certain nombre de troubles peuvent apparaitre chez les bébés qui se trouvent en présence d’une mère psychiquement atteinte : fuite du regard de sa mère, ou au contraire échange particulièrement intense des regards évoquant une relation fusionnelle, regard inquiet recherchant la présence rassurante d’une tierce personne, troubles du tonus, agitation, repli, refuge dans le sommeil, troubles de l’alimentation… D’après Morisseau et Chardeau (102), il n’existerait pas de parallélisme entre la pathologie de la mère et le retentissement de la pathologie sur le bébé. L’importance de l’environnement, de la position du père et de la famille a pu être notée par beaucoup d’auteurs. L’objectif d’une hospitalisation conjointe réside dans l’élaboration et le maintien d’un lien maternel stable entre la patiente et son enfant. Il s’agit d’une part, d’accorder une véritable place à l’enfant tout en assurant sa sécurité et d’autre part, de permettre à la mère de retrouver à travers le processus de la maternalité, une identité bien souvent morcelée à l’issue de l’accouchement. Le but n’est pas de maintenir à tout prix le bébé auprès de sa mère, mais plutôt de travailler sur le lien qui les unit, afin de permettre la construction des fondements de leurs relations à court et surtout à long terme (106). Les premières unités mère-bébé ont été créées en Angleterre à la fin des années 40. En France, la première structure de ce type a fait son apparition à Créteil en 1979. Il existe aujourd’hui 25 lits disponibles en région parisienne (Créteil, P Brousse à Villejuif, Montesson, Maison Blanche, Le Vesinet), et 60 lits sur toute la France (cf tableau ci-après). Ce chiffre est encore bien loin des 594 lits en psychiatrie qui seraient nécessaires pour répondre à la totalité des besoins pour les 792 600 naissances annuelles en France (106), et encore plus loin du nombre de lits nécessaire si on envisageait la prise en charge de toutes les patientes présentant une psychoses puerpérales en UMB (fréquence : 1 à 2 pour 1000 naissances). L’hospitalisation des patientes en UMB n’est pas dissociable de l’indispensable intervention des structures et des personnes impliquées dans la prise en charge des mères et de leur bébé : maternités, psychiatres, obstétriciens, sages-femmes, puéricultrices, médecins 122 généralistes, travailleurs sociaux, PMI, structures psychiatriques pour adultes, pour enfants, ou spécialisées dans la prise en charge ambulatoire des jeunes mères et de leur enfant… La prise en charge des psychoses puerpérales est en effet une prise en charge multidisciplinaire. Unité mère-bébé Institution Créteil Villejuif CHI Créteil CHU P Brousse Marseille Lille/Addicto CHU Marguerite CHRU Lille Montesson Lille Date Nb d’ouverture lits temps plein 1979 3 1980 2 Modalités de gestion en postpartum en 2004 en France Unité séparée en Pédopsychiatrie Chambres individualisées en psy adulte Unité séparée en pédopsychiatrie Ste 1985 2 1985 3 CH Th. Roussel CHRU hop Fontan 1986 1989 8 4 Besançon Lyon-Bron CHU St Jacques CH Le Vinatier 1991 1991 2 2 Paris CH Maison 1993 Blanche CH Esquirol 1995 5 Lits disponibles en addictologie, cogérés par la psy adulte et pédopsychiatrie Unité séparé, en pédopsychiatrie Unité séparée cogérée par psy adulte et pédopsychiatrie Lits disponibles en pédopsychiatrie Chambres individualisées en psy adulte Unité séparée en pédopsychiatrie 4 Unité séparée en Psychiatrie adulte CHU Poitiers et 1996 CH H Laborit CHU Ch Perrens 1998 3 Limoges Poitiers Unité séparée et cogérée par la psychiatrie adulte et la pédiatrie Bordeaux 4 Unité d’hospitalisation en psy adultes Albi CHS Albi 1999 2 Lits disponibles en psy adultes Strasbourg CHRU Strasbourg 2000 3 Chambres individualisées en psy adultes, cogérée par la pédopsychiatrie CH Moulins Moulins 2001 2 Lits disponibles en pédiatrie générale CH Nantes Nantes 2003 3 Unité séparée, gérée par le service de pédopsychiatrie Le Vésinet CHD Le Vésinet 1858 7 Unité autonome d’hospitalisation conjointe mixte (7 lits psys sur 23 lits post-partum) Tableau 8 : Description des unités psychiatriques mère-enfant, plein temps, en 2004, en France. Nezelov et coll : « Hospitalisation conjointe mère-bébé en psychiatrie » (106). 123 X. Observations cliniques Une réflexion à partir de trois observations de patientes ayant été hospitalisées en service de psychiatrie adulte du Kremlin Bicêtre pour un épisode psychotique du post-partum nous permettra d’illustrer les données issues de la littérature. Nous nous intéresserons particulièrement à la question diagnostique posée par ces différentes situations, ainsi qu’à la prise en charge liée au risque de passage à l’acte. A. Cas clinique 1 Madame A est une patiente de 35 ans, qui a été adressée par le service des urgences, pour des troubles du comportement et des idées délirantes apparus dans le post-partum. 1. Antécédents Elle ne présente pas d’antécédents médico-chirurgicaux en dehors d’une appendicectomie. On ne retrouve pas non plus d’antécédents psychiatriques, personnels ou familiaux. 2. Eléments biographiques Mme A est née en région parisienne. Elle est l’ainée d’une fratrie de deux et a une sœur de trois ans de moins qu’elle. Elle vit en concubinage depuis 15 ans avec un homme, qui, comme elle, exerce la profession de médecin. Mme A et son compagnon ont une petite fille, Chloé, qui est née 1 semaine avant l’admission de Mme A dans le service. Elle décrit une enfance et une adolescence « sans particularités », auprès d’une mère institutrice, issue d’une famille aisée, et d’un père artisan, d’origine plus modeste. Mme A évoque sa mère comme étant une personne « au caractère fort », directive, exprimant peu ses émotions, mettant souvent en avant avec fierté sa situation professionnelle et familiale, en accord avec les exigences de sa famille. Le père de cette dernière (le grand-père maternel de Mme A) gérait sa famille de manière « patriarcale » et occupait un poste administratif élevé. Il lui aurait très tôt donné la responsabilité de sa plus jeune sœur, décrite comme « fragile », lui imposant ainsi de nombreux sacrifices dans sa vie personnelle. La famille a du partir s’installer en Amérique du Sud après la seconde guerre mondiale, afin de fuir des 124 accusations politiques portées envers le grand-père de Mme A. Le sujet est resté très « tabou » dans la famille de Mme A. Le retour en France a par la suite été décidé afin que l’ainée des filles (la mère de Mme A) « se trouve un mari convenable ». Le père de Mme A est décrit comme étant effacé, conciliant, « manuel », et ayant grandi dans un milieu rural, au sein d’une famille dans laquelle les relations étaient « simples », d’après les dires de Mme A. A l’âge de 17 ans, elle passe son baccalauréat, qu’elle obtient avec mention. Elle décide alors d’entreprendre des études de médecine « pour être au contact des gens », études qu’elle finance en partie en travaillant en tant qu’infirmière de nuit. Effrayée à l’idée de se lancer sur le marché du travail en tant que médecin généraliste, elle décide de passer le concours de l’internat, afin d’être « mieux préparée ». Elle choisit l’une des spécialités rendues accessibles par son classement, la médecine du travail : « si ça ne va pas, j’aurais toujours mon droit au remord ». Elle rencontre son compagnon en 4ème année de médecine. Ce dernier choisira par la suite de devenir cardiologue. Le couple ne rencontre pas de difficultés particulières, mène une vie très « mondaine », enchainant les dîners entre amis et les voyages. Mme A est en rupture de contact avec ses parents et sa sœur depuis 8 ans, dans les suites d’un conflit familial, que la patiente ne souhaite pas aborder en début d’hospitalisation. Elle est par contre très proche de la famille de son compagnon. Il s’agit d’une famille très soudée, « méditerranéenne », qui a toujours accueilli chaleureusement Mme A. Lorsqu’ils ont 35 ans, Mme A et son mari décident d’avoir un enfant. Mme A explique qu’elle et son mari voulaient d’abord « voyager, profiter de la vie », avant de fonder une famille. Elle ne souhaitait pas reproduire les mêmes erreurs que sa mère, qui s’est installée très tôt dans une vie de famille « réglée comme une horloge ». Mme A est rapidement tombée enceinte, et la grossesse a été accueillie avec joie par le couple. 125 3. Episode actuel La grossesse se déroule sans difficultés pendant les deux premiers semestres, jusqu’à ce qu’elle se complique d’une hypertension artérielle gravidique, et d’un reflux gastroœsophagien. Une vingtaine de jours avant le terme, Mme A présente des troubles du comportement avec une impression de danger imminent : crainte qu’il y ait une fuite de gaz ou d’eau au domicile, entrainant des vérifications multiples. La dette de sommeil est alors importante, favorisée par le reflux gastro-œsophagien et l’inquiétude de Mme A, qui passe une grande partie de la nuit sur internet afin de s’informer sur les méthodes d’accouchement et sur l’allaitement. L’accouchement est difficile : le travail dure 24 heures, aboutissant à une césarienne pour non progression fœtale. Le nouveau né est en bonne santé. Pendant l’accouchement, la patiente présente des idées de déréalisation, un état onirique, et un vécu douloureux, avec « impression de tout sentir ». Elle s’excuse à de multiples reprises auprès du personnel soignant de la maternité, persuadée de l’avoir importuné en criant. Un traitement par Nicardipine, instauré en raison de l’hypertension artérielle, contre indique l’allaitement. A la maternité, Mme A présente une fluctuation de la vigilance, avec des périodes de perte de contact marquées par une stupeur anxieuse importante. Dans ce contexte, elle écrit sur un drap de la maternité : « je n’aime pas Chloé », et « le médecin est incompétent ».Des idées délirantes de mécanisme interprétatif et de thème persécutif (impression d’un complot monté contre elle) sont présentes. Elle refuse par ailleurs de rester seule avec son bébé, ce qui pouvait évoquer la présence de pensées agressives envers sa fille, ou de phobies d’impulsion. Dans ce contexte, les obstétriciens font appel au psychiatre de liaison, qui met en place un suivi ambulatoire par un psychiatre d’une unité mère-bébé dès la sortie de la maternité. Mme A, dont les symptômes se sont rapidement amendés à la maternité après instauration d’un traitement symptomatique anxiolytique, ne s’y rend finalement pas. 126 Quelques jours après sa sortie de la maternité (et 9 jours après l’accouchement), Mme A se présente aux urgences accompagnée de son mari, persuadée d’avoir tué son bébé. Elle est alors hospitalisée dans le service de psychiatrie du Kremlin Bicêtre. 4. Evolution A son arrivée, Mme A se montre extrêmement angoissée. Elle peut évoquer les idées délirantes tout en les critiquant partiellement. Il existe un temps de latence importante entre les questions et les réponses, mais l’entretien est tout de même possible. Il n’existe pas de désorientation temporo-spatiale. Les éléments anamnestiques sont regroupés avec l’aide de son mari. Une IRM cérébrale demandée en urgence ne montre pas d’anomalie, tout comme le bilan biologique, qui est normal. Mme A est rapidement apaisée par l’hospitalisation, après la prescription d’un traitement symptomatique par Cyamémazine et Clonazépam. Il est convenu que le mari de Mme A s’occupe du bébé, aidé par l’une de ses sœurs. Le soir de son arrivée Mme A est relativement sereine, et lucide quand à l’épisode délirant qu’elle a présenté. Le lendemain matin, Mme A est à nouveau extrêmement angoissée, présentant des périodes de stupeur anxieuse, avec désorientation-spatiale, au cours desquelles les échanges sont quasiment impossibles. Elle ne termine pas ses phrases, perd le fil de la conversation. Mme A présentera ainsi durant les premiers jours une alternance de périodes stuporeuses et confuses et de périodes de vigilance normale avec critique des idées délirantes avec une anxiété secondaire. Par la suite et au bout de quelques jours, l’amélioration clinique est très nette et stabilisée. Au cours des différents entretiens, Mme A verbalise aisément, employant du vocabulaire médical. Elle évoque avec beaucoup de pudeur l’existence d’un conflit familial figé depuis 8 ans, portant sur une information concernant sa propre naissance : le mariage de ses parents aurait été décidé, d’après ses calculs, en raison de la grossesse de sa mère. Au décours d’une dispute avec cette dernière Mme A a menacé de révéler cette information à son grand-père. Sa mère l’aurait reniée depuis. 127 On apprend que ce souvenir douloureux a été ravivé par une rencontre fortuite dans un supermarché entre le compagnon de Mme A et les parents de cette dernière, alors que Mme A était enceinte. Mme A évoque ce conflit avec une grande tristesse, mais dit avoir pu en faire abstraction durant ces dernières années, ayant retrouvé des liens familiaux forts du coté de son mari. Mme A exprime de plus une grande culpabilité vis-à-vis de l’épisode délirant et de l’hospitalisation, ainsi qu’un sentiment d’incapacité, des idées d’auto dévalorisation, notamment dans sa relation avec sa fille : « j’avais l’impression d’être maladroite, de ne pas être capable de m’en occuper ». Elle fait des liens entre sa relation avec sa propre mère, et celle qu’elle entretient avec sa fille : « je ne veux pas reproduire ce qu’a fait ma mère ». Elle exprime de plus le manque ressenti du fait de l’absence de sa mère après l’accouchement : « j’aurais aimé avoir les conseils d’une mère ». Après 15 jours d’hospitalisation, la patiente demande à regagner son domicile. L’épisode délirant est banalisé, à la fois par Mme A et par son compagnon. Mme A souhaite s’occuper de sa fille, et la voir d’avantage que lors des permissions qui ont pu être instaurées du fait de l’amélioration clinique. Mme A quitte donc le service à sa demande, après des permissions an cours desquelles les interactions mère-bébé semblaient de qualité : échanges de regard intenses, avec un bébé très détendu dans les bras de sa mère. Mme A a donc été orientée vers un suivi ambulatoire en Unité Mère Bébé, son mari et elle ayant refusé la poursuite de l’hospitalisation à temps plein dans cette unité. Un mois après sa sortie, Mme A est à nouveau hospitalisée dans le service, dans les suites de deux tentatives de suicide graves : une ingestion médicamenteuse volontaire ayant nécessité une hospitalisation en réanimation, et une tentative de noyade dans la Seine au décours d’une fugue du service de médecine dans lequel elle avait été transférée, dans un contexte de mélancolie délirante. Mme A, qui a rapidement interrompu son traitement après sa sortie d’hospitalisation, a été l’objet d’une résurgence anxieuse progressive, centrée sur sa fille, responsable d’une insomnie totale. Elle présentait de plus à nouveau des idées d’incapacité, une culpabilité, des idées d’incurabilité, une douleur morale importante et des idées suicidaires. Des idées délirantes sont apparues progressivement, d’abord centrées sur son bébé (« mon bébé est mort ») ou sur elle-même (« mon corps est anesthésié»), puis de thème authentiquement persécutif (« je reçois des ondes des 128 téléphones portables »), de mécanisme multiple : hallucinations cénesthésiques, auditives, illusions, interprétations, avec idées de référence à minima. Dans ce contexte, un traitement par électro-convulsivothérapie est débuté en urgence. Il permet rapidement la régression des idées délirantes et des symptômes dépressifs. Le discours de Mme A est adapté et authentique lors des entretiens : la verbalisation est de qualité, Mme A met d’elle-même en évidence des liens entre l’accouchement, son statut de mère, et les relations qu’elle entretient avec sa propre mère. Ses préoccupations semblent adaptées, centrées sur la reprise de son travail, ses liens avec sa fille, la crainte de développer un trouble bipolaire (à sa demande, nous lui avons parlé de « mélancolie délirante du post-partum »). Un traitement antidépresseur par Venlafaxine est instauré, en relai de la sismothérapie (17 séances). Après deux mois d’hospitalisation dans le service, Mme A est transférée en Unité d’hospitalisation Mère Bébé. Elle y restera deux mois, et l’évolution sera favorable, tant sur le plan de la symptomatologie psychiatrique de la patiente que dans le domaine des interactions mère-bébé. 5. Discussion Mme A est une patiente de 35 ans hospitalisée pour un épisode délirant inaugural apparu dans un contexte du post-partum. Elle ne présente pas d’antécédents psychiatriques personnels ou familiaux. Les premiers symptômes (qu’on pourrait qualifier de « prodromiques») apparaissent à la fin de la grossesse, sous la forme d’une recrudescence anxieuse centrée sur l’accouchement et l’allaitement, mais aussi plus généralement sur une impression de danger imminent pour la patiente. Cette anxiété s’accompagne d’une hyperactivité nocturne, responsable d’une dette de sommeil. L’accouchement est vécu dans une impression de déréalisation et de douleur. L’épisode délirant apparait de façon brutale, dans le post-partum immédiat, avec une fluctuation importante de la symptomatologie, visible à la maternité mais aussi au cours de l’hospitalisation. Les idées délirantes sont essentiellement centrées sur le bébé (rejet du bébé : « je n’aime pas Chloé », puis négation : « mon bébé est mort »), mais peuvent aussi emprunter le registre de la persécution (médecin incompétent, existence d’un complot). Les mécanismes sont multiples (illusions, interprétations, hallucinations). Il existe de plus une fluctuation importante de la vigilance, 129 avec des périodes de perplexité anxieuse entrainant une perte de contact, alternant avec des périodes de grande lucidité. La participation thymique est très présente, du registre de la dépression : idées d’incapacité, auto dévalorisation, tristesse de l’humeur, idées noires puis idées suicidaires. Les idées délirantes sont congruentes à l’humeur. Au cours des différents entretiens, Mme A met en avant les rapports difficiles qu’elle entretient avec sa mère, qu’elle ne voit plus de puis 8 ans. La grossesse et l’accouchement ravivent cette séparation. Mme A ne peut pas se projeter dans un rôle de mère, car elle ne parvient pas à s’identifier à sa propre mère. D’après Racamier, les psychoses puerpérales résulteraient d’un échec de la maternalité (définie par « l’ensemble des processus actifs qui se développent et s’intègrent chez la femme lors de la maternité »), et notamment de l’impossibilité pour la femme de s’identifier à une image de bonne mère. Une image identificatoire positive de la mère contribue à renforcer l’image de bonne mère chez la femme qui a accouché, ce n’est pas le cas pour Mme A. Nous remarquons de plus que le conflit opposant Mme A et sa mère concerne la révélation d’éléments touchant sa propre conception, qui aurait eu lieu avant le mariage de ses parents. Cette information pourrait donner libre cours à de nombreuses questions, d’ordre fantasmatique : Sa naissance a-t-elle réellement été désirée ? Ou encore : Son père est-il son vrai père ? La famille maternelle de Mme A semble être adepte des non-dits : la position politique du grand père de Mme A durant la seconde guerre mondiale, à l’origine du départ de la famille hors de la France ne doit pas être divulguée. Ces « secrets de famille » se rapportent à la filiation de Mme A. Guyotat rapproche les psychoses puerpérales aux psychoses de filiation, observées chez des femmes qui auraient eu de graves altérations généalogiques, le plus souvent non dites. Le secret de famille couvre alors la mésalliance, le conflit idéologique, ou religieux. L’enfant, qui nait alors sur des bases généalogiques floues, ne peut pas être reconnu. La mère ne peut alors pas abandonner l’image de l’enfant imaginaire idéalisé, ce qui sera rendu possible par le délire. L’accouchement et la naissance de l’enfant réel sont niés : « mon bébé est mort ». 130 - Concernant le diagnostic : L’apparition brutale d’un épisode délirant au cours du premier mois du post-partum, caractérisé par des idées délirantes centrées sur le bébé, une extrême fluctuation de la vigilance (avec stupeur anxieuse) et des symptômes, et ainsi qu’une participation thymique importante évoquent le diagnostic de psychose du post-partum, selon la définition française de la « psychose délirante aigue ». Les facteurs de risques de psychose puerpérale retrouvés chez Mme A sont la primiparité, les complications obstétricales (HTA gravidique, césarienne pour non progression fœtale), et le manque de sommeil (facteur précipitant). Il est cependant aussi possible d’évoquer un épisode mélancolique du post-partum, devant la présence des symptômes dépressifs, et de la congruence des idées délirantes à l’humeur dépressive. La fluctuation de la vigilance pourrait être d’avantage en faveur du premier diagnostic, mais la différence entre ces deux diagnostics reste difficile. Même si on observe des idées délirantes de mécanisme interprétatif à thème de persécution, un épisode inaugural d’un trouble psychotique chronique tel que la schizophrénie semble peu probable, étant donnés l’âge de la patiente, l’absence de trouble de la personnalité prémorbide (schizotypique ou schizoïde), la qualité de l’insertion sociale de la patiente, et l’absence de symptômes dissociatifs au cours de l’épisode délirant. L’épisode psychiatrique présenté par Mme A. pourrait donc se définir de la façon suivante, si on utilise les classifications internationales : - Pour la CIM 10, qui permet de poser le diagnostic si les troubles apparaissent dans les 6 semaines après l’accouchement : F 53.1 Troubles mentaux et troubles du comportement sévères associés à la puerpéralité, non classé ailleurs. Inclure la psychose puerpérale. - Pour le DSM IV, qui permet de préciser le contexte puerpéral dans la mesure où les troubles apparaissent dans les 4 semaines après l’accouchement : Episode dépressif majeur sévère avec caractéristiques psychotiques, avec début lors du post-partum. 131 Le diagnostic annoncé à la patiente à sa demande était celui de « mélancolie du postpartum », alors qu’on aurait pu évoquer celui de « psychose du post-partum ». La question du diagnostic a été posée alors que l’effondrement dépressif apparaissait en premier plan lors des entretiens, ce qui pourrait expliquer notre réponse. Cependant, cette dernière pourrait aussi être liée à une certaine réticence de notre part à employer le terme de « psychose », terme qui aurait pu effrayer la patiente, ou faire allusion à une évolution négative de l’épisode sur le long terme. Nous retrouvons ici la réflexion qui a permis de remplacer l’utilisation de la dénomination « psychose maniaco-dépressive » au profil du terme « trouble maniaco-dépressif » ou « maladie bipolaire ». Cette réflexion pourrait donc avoir sa place dans le cadre des troubles psychiatriques du post-partum. - Concernant la prise en charge, et le risque de passage à l’acte : Mme A. a pu bénéficier très tôt, dès la maternité, d’une prise en charge psychiatrique. La sortie de la maternité, ainsi que celle de la première hospitalisation, ont été décidées devant la nette amélioration symptomatique de Mme A, qui présentait alors une bonne critique des idées délirantes, et une grande lucidité lors des entretiens. Les interactions mère-bébé étaient de qualité. Une poursuite de la prise en charge en ambulatoire semblait donc possible. Mme A a dû malgré tout être ré hospitalisée dans les suites de deux tentatives de suicide graves, peu de temps après sa sortie du service. Cette observation met en avant l’une des principales difficultés rencontrées dans la prise en charge des psychoses du post-partum : l’évaluation et la prévention du risque de passage à l’acte. Les caractéristiques cette pathologie rendent le risque de passage à l’acte parfois imprévisible, du fait de l’extrême fluctuation des symptômes au cours d’un même épisode, et de la rapidité d’évolution de la maladie, dans le sens de l’amélioration comme dans celui de l’aggravation. 132 B. Cas clinique 2 Mme M est une patiente de 37 ans, hospitalisée via le service des urgences pour troubles du comportement et idées délirantes. 1. Antécédents On ne retrouve pas d’antécédents médicochirurgicaux personnels chez Mme M en dehors de migraines, ni d’antécédents psychiatriques personnels. Sa mère aurait présenté des épisodes dépressifs du post-partum. Elle a accouché par voie basse d’une petite fille de 2,9 kg il y a 1 an. La grossesse et l’accouchement se sont déroulés sans complications. 2. Eléments biographiques Mme M vit avec son mari et sa fille en région parisienne. Elle ne travaille plus depuis la naissance de sa fille (était auparavant vendeuse de bijoux). Mme M est née au Cambodge, et a été adoptée à l’âge de 1 mois : ses parents biologiques avaient déjà trop d’enfants à leur charge et se trouvaient en difficulté sur le plan financier. Mme M n’a jamais rencontré ses parents biologiques, alors qu’ils vivaient dans le même village que sa famille d’adoption. Ses parents adoptifs avaient déjà un fils et une fille, d’une dizaine d’année de plus que Mme M. Ce n’est qu’à l’âge de 31 ans qu’elle a eu connaissance de son adoption. Certains de ses frères et sœurs biologiques, qui habitaient aux Etats-Unis, avaient alors cherché à prendre contact avec elle, et lui avaient envoyé dans ce but des photos de famille. Mme A a tout de suite remarqué la grande ressemblance physique qui existait entre ses sœurs et elle, alors qu’elle s’était toujours étonnée de ne pas ressembler ni à ses parents adoptifs, ni à leurs enfants. Cette nouvelle a été très traumatisante pour Mme M, qui a de ce fait a refusé de répondre aux sollicitations de sa famille biologique. Les parents adoptifs de Mme M sont décédés quand elle avait 12 ans, de maladie, pendant la guerre. Elle a alors été recueillie par une tante. A l’âge de 15 ans, elle est obligée de fuir son pays natal qui se trouve en guerre. Elle arrive alors en France, avec son frère, sa sœur et sa tante, obtenant le statut de réfugiée politique. Mme M et sa famille vivent de foyer en foyer, de Créteil à Rennes, où elle obtient un CAP de couture. A l’âge de 21 ans, elle part s’installer dans le nord de la France pour aider son frère et sa belle sœur, qui tiennent un 133 restaurant. Elle rencontre là-bas son futur mari, qui est d’origine chinoise, et qui travaille comme pédicure masseur. Elle se marie à l’âge de 31 ans, et le couple part s’installer en région parisienne. Mme A trouve alors un emploi de vendeuse dans une boutique de bijoux fantaisie. Mme A se retrouve enceinte une première fois quatre ans plus tard, mais une interruption thérapeutique de grossesse est décidée à 16 semaines d’aménorrhée en raison d’une malformation fœtale. Un an plus tard, Mme M tombe à nouveau enceinte, et peut, cette fois-ci mener à terme une grossesse qui se déroule sans difficultés. L’accouchement est eutocique, aboutissant à la naissance de Pauline, qui est un bébé en pleine santé. Mme M a peu d’activités de loisir, et peu de contacts sociaux en dehors de sa voisine, qui l’aide à garder sa fille. Elle se décrit comme ayant toujours eu du mal à aller vers les autres. 3. Episode actuel Les premiers symptômes sont apparus au décours de l’interruption thérapeutique de grossesse. Mme M présentait alors des idées délirantes de thème persécutif, spontanément résolutives au bout de quelques mois. Dix jours après la naissance de Pauline, Mme M présente à nouveau des idées délirantes de mécanisme interprétatif, avec des idées de référence : les objets, leur couleur, ainsi que leur emplacement prennent une signification particulière, la télé parle d’elle. Le thème est de l’ordre de la persécution (une caméra a été placée dans la salle de bain), et il existe un délire de jalousie : les voisins ont volontairement déplacé des objets afin de lui faire comprendre que son mari la trompe. Les idées délirantes sont aussi centrées sur sa fille : - Le bébé a été échangé à la naissance, ne lui ressemblant pas physiquement. - La voisine a appliqué à sa fille une crème responsable d’un vieillissement de sa peau - Crainte que son mari ne fasse du mal à Pauline - Crainte que sa fille et son mari soient enlevés. On retrouve alors la présence de symptômes dépressifs, avec des troubles du sommeil, une perte d’appétit, une tristesse de l’humeur avec crises de larmes, des ruminations anxieuses 134 concernant son couple, son passé (notamment son enfance, son adoption), une peur d’abandonner sa fille, et des idées de suicide altruiste vis-à-vis de cette dernière. Dans ce contexte, Mme M est accompagnée par son mari chez un psychiatre, qui prescrit un traitement par risperidone, que la patiente ne prendra que peu de temps, se trouvant trop sédatée. Le suivi sera lui aussi interrompu, à l’initiative de la patiente. Depuis, les symptômes évoluent de façon fluctuante, avec une tolérance particulière du milieu familial. Finalement, un an après la naissance de Pauline, Mme M doit être accompagnée aux urgences par son mari, dans les suites d’une crise clastique au cours de laquelle elle a cassé la télévision et découpé les vêtements de son mari. Elle est alors transférée dans le service de psychiatrie où je la reçois en entretien à son entrée. 4. Evolution Mme M se présente comme une femme réservée, mais qui verbalise aisément malgré quelques difficultés à parler le français. La participation anxieuse est importante. Elle ne parvient pas à expliquer son comportement violent récent. Elle s’écroule en larmes pendant l’entretien, craignant de « devenir folle ». Elle évoque avec une certaine critique des idées délirantes auxquelles elle adhère totalement par moment : la couleur et l’emplacement des objets prennent des significations, crainte que le couple ait des difficultés financières, conviction délirante que son mari la trompe avec la voisine (c’est pourquoi elle a déchiré ses vêtements). Le mari de Mme M est très inquiet, rassure son épouse en insistant sur le caractère absurde de cette idée (que Mme M confirme lors de l’entretien). Le couple semble très lié, et le mari de Mme M est très affecté par la situation. Il s’investit beaucoup dans la prise en charge de sa femme, proposant spontanément de joindre la famille biologique de son épouse aux Etats Unis, lorsque j’essaie d’obtenir des informations à propos des antécédents psychiatriques familiaux. Nous apprenons qu’il avait, devant la tristesse récente de sa femme, contacté à plusieurs reprises la famille de cette dernière afin de favoriser leur rapprochement. 135 Devant la présence d’un tableau dépressif, un traitement antidépresseur par Seropram en intraveineux est mis en place, ainsi qu’un traitement anxiolytique par Largactil. Mme M est sensible à la réassurance au cours des entretiens suivants, au cours desquels elle évoque avec beaucoup d’émotion son histoire personnelle. Elle fait d’elle-même de nombreux liens entre son enfance et son accession au rôle de mère : peur d’être dans la répétition en abandonnant à son tour sa fille, crainte de ne pas être une « bonne mère ». Elle s’effondre en larmes en évoquant les idées d’infanticide qu’elle a pu avoir par moment, (« je préférerais qu’elle soit morte, plutôt qu’elle vive ce que j’ai vécu ») Le mari nous apprendra rapidement que la mère biologique de Mme M avait elle aussi connu des « épisodes psychiatriques » au décours de chacune de ses grossesses. Le traitement antidépresseurs doit être modifié en raison d’une hépatite médicamenteuse, et le Seropram est remplacé par de l’Anafranil en forme intraveineuse, puis par voie orale. Au cours de l’hospitalisation, Mme M évoquera sa fille de multiples fois, demandant constamment à la voir. Des rencontres ont pu se faire au cours de permissions progressivement instaurées, rencontres qui ont montré des échanges de qualité entre Mme M et sa fille. Par la suite, les symptômes dépressifs et délirants ont progressivement régressé, et la sortie a pu être possible au bout de deux mois d’hospitalisation, avec mise en place d’un suivi en ambulatoire au Centre Médico-Psychologique. Mme M a rapidement interrompu son traitement et son suivi après la sortie de l’hospitalisation. Elle est ré hospitalisée dans le service 1 an et demi après, pour une nouvelle décompensation délirante, avec idées délirantes de mécanisme interprétatif et hallucinatoire (hallucinations auditives et cénesthésiques), et conviction délirante que son mari a été échangé par quelqu’un d’autre. La thématique est principalement persécutive. Il existe des éléments du registre dépressif : tristesse de l’humeur, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil et de l’appétit. Le contact est froid, et on retrouve une discordance idéo-affective. Quelques éléments dissociatifs peu marqués seront mis en évidence au cours de l’hospitalisation, autour de la sphère affective. Les symptômes 136 délirants et affectifs régresseront après l’instauration d’un traitement antipsychotique par risperidone. Un diagnostic de schizophrénie paranoïde est posé au décours de cette hospitalisation. La patiente sera suivie par la suite en consultation à Bicêtre : le suivi sur 1 an mettra en avant la persistance de certaines bizarreries du comportement. Une nouvelle décompensation délirante sera observée après un arrêt du traitement (avec une évolution favorable après reprise de ce dernier). 5. Discussion Nous nous retrouvons à nouveau dans le cas d’un épisode délirant du post-partum chez une patiente primipare. La problématique psychopathologique mise en avant lors des entretiens est là aussi centrée autour de la filiation et des liens entre la patiente et sa mère. Concernant le diagnostic : Mme M présente un épisode délirant d’apparition brutale au 10ème jour du post-partum, de mécanismes multiples (interprétatif, hallucinatoire, intuitif) et de thèmes multiples (persécution, jalousie) portant essentiellement autour du bébé (échange du bébé à la naissance, préoccupations centrées autour de la peau de son bébé, crainte que le bébé soit en danger). La participation thymique est présente, d’ordre mélancolique. L’ensemble de ces symptômes évoque le diagnostic de psychose du post-partum, mais il est là aussi difficile de le différentier d’un épisode mélancolique du post-partum. Les caractéristiques évolutives évoqueront par la suite une schizophrénie dysthymique, devant la présence simultanée d’éléments de la lignée thymique et de la lignée schizophrénique (idées délirantes de mécanisme interprétatif et de thème persécutif, dissociation idéo-affective, bizarreries du comportement) retrouvées lors de nouvelles décompensations apparues en dehors du post-partum. La persistance de certaines bizarreries du comportement en dehors des épisodes délirants, ainsi que la chronicisation des symptômes, seraient en faveur de ce diagnostic. Selon Durand (2001), 10 à 15 % des psychoses aigües du post-partum évolueraient ultérieurement vers un état dissociatif chronique ou une schizophrénie dysthymique, la puerpéralité ayant précipité une 137 décompensation psychotique chez des femmes à la personnalité rigide ou schizoïde jusque là bien adaptées. Cette notion de « facteur déclenchant » ou de « facteur précipitant » représenté par la puerpéralité était déjà retrouvée chez la mère de Mme M, qui a présentait des décompensations psychotiques après chacune de ses grossesses. A noter que la patiente elle-même avait présenté auparavant une décompensation psychotique après une interruption thérapeutique de grossesse. On retrouve ici l’hypothèse étiologique selon laquelle les modifications physiologiques caractéristiques de la gravido puerpéralité seraient responsables de décompensations psychotiques chez des femmes génétiquement prédisposées. Concernant la prise en charge et le risque de passage à l’acte : Le risque de passage à l’acte auto-agressif et hétéro agressif envers l’enfant était important au cours de l’épisode psychotique du post-partum (idées de suicide altruiste rapportées au cours de l’hospitalisation). Mme M n’a pas pu bénéficier d’une prise en charge adaptée à cette époque. C. Cas clinique 3 Mme N est une patiente de 37 ans, qui est transférée du service psychiatrique du secteur dont elle dépend, dans les suites d’un épisode délirant du post-partum, pour un traitement par sismothérapie. 1. - Antécédents psychiatriques A l’âge de 20 ans, Mme N a tenté de suicider en ingérant des produits caustiques, dans un contexte de mélancolie délirante. Mme N n’avait pas été hospitalisée en psychiatrie, et avait refusé de se faire suivre à l’époque. - A l’âge de 33 ans, elle a présenté un épisode délirant du post-partum, au décours de sa deuxième grossesse. Les symptômes sont apparus en fin de grossesse (avec l’apparition de préoccupations concernant la santé du fœtus), mais les idées 138 délirantes sont véritablement apparues au cours du premier mois du post-partum. Ces dernières étaient centrées sur son enfant, et la participation thymique, de nature dépressive, était très présente. Il existait alors des idées suicidaires, ainsi que des idées de suicide altruiste envers son enfant. Un traitement par électro convulsivothérapie avait dû être mis en place devant l’absence d’amélioration symptomatique sous halopéridol (5mg/jour), chlomipramine (225 mg/j) et carbonate de lithium (500 mg/j). Un diagnostic de « mélancolie délirante du post-partum » avait été posé au décours de l’hospitalisation. - On ne retrouve pas d’antécédents psychiatriques familiaux. 2. Antécédents médico-chirurgicaux Mme N a été hospitalisée pendant 1 an après sa tentative de suicide par ingestion de produits caustiques, au décours de laquelle une oesophagoplastie avait été nécessaire. Elle présente par ailleurs une allergie au pollen. 3. Eléments biographiques Mme N vit avec son mari, et ses 3 fils de 7 ans, 4 ans et 9 mois. Elle travaillait dans le restaurant tenu par ses parents jusqu’à la naissance de son deuxième enfant, et est actuellement femme au foyer. Son mari travaille comme réceptionniste de nuit dans un hôtel. Mme N est née au Cambodge. Elle est arrivée en France à l’âge de 7 ans (départ décidé pour que sa mère puisse bénéficier d’un traitement médical). Ses parents étaient commerçants dans le textile au Cambodge. Ils ont décidé d’ouvrir un restaurant peu après leur arrivée en France. Mme N a deux sœurs plus jeunes, actuellement bien insérées socialement. Elle a obtenu un baccalauréat (série D) à l’âge de 18 ans, et s’est inscrite en DEUG de sciences, qu’elle n’a jamais obtenu. Elle a travaillé par la suite dans le restaurant familial. Son père est décrit comme une personne très rigide, peu dans la communication. Sa mère serait très effacée. Les parents de Mme N ont dispensé à leurs filles une éducation très stricte (interdiction de sortir avec des amis, d’avoir un petit copain…). C’est au décours d’un conflit l’opposant à ses parents, qui avaient découvert qu’elle entretenait en cachette une 139 relation sentimentale, que Mme N a tenté de mettre fin à ses jours. Le dialogue entre Mme N et ses parents reste à ce jour très limité. Elle rencontre son futur mari à l’âge de 22 ans, dans une salle de sport, où Mme N travaillait alors en tant que réceptionniste. Ce dernier est lui aussi d’origine cambodgienne. Le mariage a lieu 3 ans plus tard, et le premier enfant du couple voit le jour dans les années suivantes. Mme N a plusieurs amies proches, à qui elle peut se confier. Elle aime la lecture, les promenades, et était très sportive avant la naissance de ses enfants (faisait du karaté). 4. Episode actuel Lorsque Mme N et son mari décident d’avoir un troisième enfant, l’arrêt des psychotropes est programmé. La grossesse se déroule sans difficultés, et l’accouchement est eutocique, aboutissant à la naissance de Romain, qui est un bébé en pleine santé. Deux mois plus tard, Mme N présente brutalement une décompensation délirante sur un mode maniaque, avec une insomnie, une logorrhée, une tachypsychie, et des idées délirantes centrées sur son fils. Un traitement par carbamazépine et olanzapine permet rapidement un retour vers un état euthymique. Quinze jours après, l’état de Mme N se dégrade à nouveau, faisant place cette fois-ci à un tableau mélancolique : tristesse de l’humeur, ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil et de l’appétit, anhédonie, aboulie, avec apparition d’idées délirantes centrées sur son enfant : « il n’est pas normal », « il pleure beaucoup », « ses pieds ne sont pas normaux ». Mme N verbalise alors des idées suicidaires, avec évocation de projets suicidaires (défenestration, pendaison), ainsi que des idées d’infanticide (suicide altruiste). Elle est alors hospitalisée dans le service de psychiatrie de son secteur. L’augmentation du traitement par carbamazépine, et l’adjonction de citalopram (60 mg/j) permettent la régression des idées délirantes, mais les idées suicidaires persistent. Dans ce contexte, la mise en place d’un traitement par électroconvulsivothérapie (ECT) est décidée, et Mme N est transférée dans le service dans ce but. 5. Evolution dans le service A son arrivée, Mme N présente un ralentissement psychomoteur modéré, et parle d’une voix monocorde. Son visage est peu expressif. Elle évoque avec beaucoup de culpabilité une impression d’anesthésie affective ressentie vis-à-vis de ses enfants, dont elle ne parvenait 140 pas à s’occuper ces derniers temps. Elle dit regretter d’avoir eu son dernier fils (« ma maladie est liée à lui »), mais les idées délirantes à son sujet (malformation) ont complètement régressé et sont critiquées par la patiente. Des idées suicidaires sont verbalisées au cours de l’entretien d’admission. Devant le risque d’un passage à l’acte, un traitement par électro convulsivothérapie est débuté en urgence. Ce traitement permet la régression rapide des symptômes dépressifs : après la 8 ème séance d’ECT, Mme N ne présente plus de troubles du sommeil, de ruminations anxieuses ou d’idées noires. Les idées de culpabilisation et d’auto dévalorisation ont régressé, ainsi que les idées suicidaires, qui sont critiquées par la patiente. Il faudra cependant attendre une dizaine de jours (et 3 séances d’ECT), pour que le ralentissement psychomoteur et l’anhédonie s’amendent complètement. On ne note par ailleurs pas d’idées délirantes, ni d’éléments dissociatifs au cours de l’hospitalisation. Le contact est bon lors des différents entretiens, entretiens qui seront limités du fait de la présence de troubles mnésiques secondaires aux ECT. Mme N pourra cependant évoquer ses difficultés à communiquer avec ses parents, qui, selon elle, ne comprennent pas la maladie psychique. Mme N exprime peu ses affects, par pudeur selon elle. Les interactions observées entre la patiente et ses enfants (et notamment avec son dernier fils) semblent cependant de qualité. L’amélioration symptomatique permet l’instauration de permissions, qui se déroulent bien. Dans ces conditions, Mme N peut être transférée dans son service psychiatrique d’origine, où les soins seront poursuivis. 6. - Discussion Concernant le diagnostic : Contrairement à ce qui a été observé dans les deux présentations cliniques précédentes, l’épisode puerpéral observé chez Mme N n’est pas inaugural d’une pathologie psychiatrique. Cette dernière a en effet présenté auparavant un épisode de mélancolie délirante, ainsi qu’un épisode de mélancolie délirante du post-partum au cours d’une 141 grossesse précédente. Concernant ce dernier épisode, il est difficile de déterminer s’il s’agit d’un épisode de « psychose du post-partum » selon la définition française classique, ou d’une mélancolie délirante du post-partum. La présence d’une fluctuation de la vigilance avec des moments de perplexité anxieuse, ou d’une fluctuation rapide de l’humeur aurait peut être pu nous orienter vers le premier diagnostic, mais nous ne disposions pas suffisamment d’éléments anamnestiques au cours de l’hospitalisation. Néanmoins, sur le plan temporel, nous savons que cet épisode délirant a débuté dans le mois qui a suivi l’accouchement. Il est donc possible de relier l’épisode délirant à la puerpéralité selon le DSM IV (début des symptômes dans les 4 semaines après l’accouchement): « épisode dépressif majeur sévère avec symptômes psychotiques avec début lors du post-partum ». Selon la CIM 10, il s’agirait d’un « épisode dépressif majeur sévère avec symptômes psychotiques » (F32.3), relié à la catégorie O99 (troubles mentaux et maladies du système nerveux compliquant la puerpéralité). L’absence d’éléments caractéristiques d’une psychose du post-partum permet de « classer ailleurs » (en dehors du diagnostic F53-1) l’épisode psychiatrique du post-partum présenté par Mme N. Concernant l’épisode psychiatrique responsable de l’hospitalisation actuelle de Mme N : il s’agit d’un épisode maniaque apparu 2 mois après l’accouchement, suivi 15 jours après d’un épisode mélancolique délirant. Le critère de temporalité ne permet pas, selon les classifications internationales, de relier ces épisodes à la puerpéralité (il faut que les symptômes apparaissent dans les 4 semaines après l’accouchement d’après le DSM IV, ou dans les 6 semaines d’après la CIM 10). Il est cependant difficile de ne pas faire le lien entre la survenue de l’épisode délirant et l’accouchement (thème du délire, antécédent d’épisode mélancolique du post-partum). La survenue d’un épisode maniaque chez Mme N permet de poser le diagnostic de trouble bipolaire de type I. Cette observation illustre donc le risque de décompensation psychiatrique grave dans le post-partum chez les patientes bipolaires, le risque de récidive puerpérale après un premier épisode thymique puerpéral , ainsi que le risque évolutif vers un trouble bipolaire de type 1 chez les patientes ayant présenté un épisode psychotique puerpéral . 142 Concernant le risque de passage à l’acte : Le risque de passage à l’acte semble très élevé : on retrouve dans les antécédents de la patiente une tentative de suicide grave (nous avons appris que la patiente se trouvait alors en vacances à l’étranger avec des amis et que le geste suicidaire avait été programmé et dissimulé à son entourage), d’intentionnalité suicidaire importante, mettant en jeu un procédé suicidaire violent. Au cours du premier épisode puerpéral, Mme N avait déjà verbalisé des propos suicide et d’infanticide (suicide altruiste dans un contexte mélancolique à l’époque). Lors de l’épisode actuel, la patiente tient à nouveau des propos suicidaires avec élaboration de projets de passage à l’acte sur elle-même (défenestration, pendaison), ou sur son enfant (suicide altruiste vis-à-vis de son enfant qui ne pourra pas vivre avec un handicap physique, ou pensées agressives vis-à-vis de celui qui est « responsable » de sa maladie). L’hospitalisation joue ici clairement un rôle préventif devant le risque de passage à l’acte. Elle permet d’une part la protection de la mère (par la suppression des moyens suicidaires et la mise en place en urgence d’un traitement adapté), et celle de son enfant (séparation entre la mère et son bébé nécessaire dans la phase aigue de l’épisode, étant donné le risque de passage à l’acte hétéro agressif). La confrontation entre la mère et son bébé a été rendue possible ici devant la nette amélioration symptomatique de Mme N, et de façon encadrée dans les premiers temps. 143 CONCLUSION Malgré sa faible incidence, la psychose du post-partum illustre de façon particulièrement intéressante la problématique posée par le délire aigu, tant sur le plan nosographique que sur le plan étiopathogénique. Elle ne répond cliniquement ni aux critères de la schizophrénie, ni à ceux d’un trouble bipolaire. Sa place au sein des classifications reste ambiguë, notamment dans le DSM IV, structuré pour l’essentiel par la dichotomie kraepelienne. Ce dernier ne prend pas en compte certaines caractéristiques cliniques qui la définissent, tels que la grande fluctuation de son évolution, son polymorphisme, ou encore la note de stupeur et de confusion observée. La diversité terminologique que rencontre le concept de psychose du post-partum représente un obstacle pour la comparaison des différentes études menées sur le sujet. Les mécanismes étiopathogéniques trouvent une origine multifactorielle : hormonale, génétique, psychologique. Sur le plan psychopathologique, la psychose du post-partum semble clairement mise en lien avec les remaniements intenses secondaires à l’accession au rôle de mère. Elle se situe donc au croisement entre le domaine somatique (contexte obstétrical, modifications hormonales) et le domaine psychique. La psychose du post-partum est classiquement caractérisée par son évolution plutôt favorable, à court terme, avec une absence totale de rechute dans 20 à 30 % des cas. Cependant les rechutes puerpérales et non puerpérales thymiques surviennent dans la majorité des cas, suggérant ainsi l’existence d’un lien étroit entre les psychoses du postpartum et le trouble bipolaire. Et surtout, le risque de suicide et d’infanticide demeure. Une prise en charge adaptée au contexte puerpéral est donc indispensable. Au terme de notre travail, et en regroupant les recommandations des différents auteurs (9)(47)(48)(67)(108)(109)(142), il nous a semblé que la prise en charge psychiatrique des patientes pendant la grossesse et le post-partum pourrait être améliorée par la mise en place des mesures suivantes : • Recueil systématique des antécédents psychiatriques personnels et familiaux chez les femmes lors de leur suivi de grossesse et leur entrée en maternité 144 • Consultation psychiatrique systématique dans la période anténatale pour les femmes qui ont des antécédents psychiatriques personnels ou familiaux, avec informations claires données à propos des risques encourus dans le post-partum, et à propos des traitements disponibles (évaluation du rapport risque/bénéfice) • Mise à disposition dans les maternités de protocoles de soins et de surveillance concernant la prise en charge des patientes à risque de décompensation psychiatrique dans le post-partum • Meilleure diffusion des informations concernant les pathologies psychiatriques puerpérales chez les professionnels impliqués : psychiatres, obstétriciens, infirmières, sages femmes, puéricultrices, médecins des PMI, médecins généralistes, travailleurs sociaux, système judiciaire …, et dans la population en général • Mise à disposition d’un nombre plus important de structures spécialisées dans la prise en charge des patientes (et de leur enfant) présentant une pathologie psychiatrique du post-partum Différentes mesures ont été proposées et mises en place afin d’améliorer la prévention des patientes à risque et la prise en charge des patientes ayant présenté une psychose puerpérale (entretien au 4ème mois de grossesse, travail de réflexion autour de la puerpéralité permettant la mise en place d’une prise en charge adaptée au contexte …), prise en charge dont nous avons vu l’importance des enjeux. Le temps nous permettra de dire si ces mesures sont à la hauteur de ces enjeux. 145 Références bibliographiques 1. ABELY P, BOUQUET R : Nouvel essai de délimitation des psychoses dites puerpérales. Ann Med Psychol. 1962 : 120 (2) : 364-85. 2. AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE (AFSSAPS) : Livret médicaments et grossesse, psychiatrie [en ligne]. Version 4, novembre 2007. http://www.agmed.sante.gouv.fr/htm/10/grossess/livret_psypdf 3. AGRAWAL P, BHATIA MS, MALIK SC: Postpartum psychosis: a study of indoor cases in a general hospital psychiatric clinic. Acta Pschiatr Scand. 1990 : 81 : 571-5. 4. AHOKAS A, AITO M, RIMON R : Positive treatment effect of oestradiol in postpartum psychosis : a pilot study. J Clin Psychiatry. 2000 : 61 : 166-9 5. ALTSHULDER LL, HENDRICK V, COHEN LS : Course of mood and anxiety disorders during pregnancy and postpartum period. J Clin Psychiatry. 1998 : 59 : 29-33 6. 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Il s’agit d’un tableau délirant aigu, qui se caractérise par la présence de certaines particularités sémiologiques : variation rapide de la symptomatologie, fréquence des signes confusionnels, participation thymique importante, et thèmes délirants centrés sur le nouveau-né. Pour certains, ces éléments sont en faveur de la spécificité du trouble. Pour d’autres, l’épisode délirant serait la décompensation d’une pathologie psychiatrique sous-jacente, comme le trouble bipolaire ou la schizophrénie, alors révélée par l’accouchement. Cette controverse se traduit par une certaine ambigüité concernant la place de la psychose du post-partum au sein des classifications internationales. Les études menées au cours des trente dernières années suggèrent l’existence d’un lien entre les psychoses puerpérales et le trouble bipolaire, des rechutes thymiques puerpérales et non puerpérales étant observées par la suite dans la majorité des cas, chez des femmes prédisposées génétiquement. Une bonne connaissance des particularités cliniques et du mode d’évolution de cette pathologie est indispensable afin de mettre en place une prise en charge adaptée, dont dépendra l’avenir d’une mère et de son enfant. A court terme, l’enjeu est vital : le risque de suicide et d’infanticide est à prévenir. Cet aspect est illustré par une étude descriptive portant sur l’ensemble des passages à l’acte relevés chez les patientes hospitalisées à l’unité mère-bébé de Créteil ces quinze dernières années. A plus long terme, des mesures préventives sont nécessaires. MOTS-CLES : - Post-partum, Psychose - Suicide maternel, infanticide - Prévention ADRESSE DE L’UFR : 8 rue du général SARRAIL 94010 CRETEIL 156
