Bulletin d’inscription « 1ère balade de Saint-Priest » Dimanche 20 juillet 2014 Tourisme Découverte Conducteur (conductrice) : Nom* : Prénom* : Adresse* : Téléphone* : Mail* : Voiture : Marque* : Année* : Cie d’assurance* : Navigateur (navigatrice) : Nom* : Prénom* : Adresse* : Téléphone : Mail* : Modèle* : Type* : Immatriculation* : N° de police* : Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance et adhérer sans réserve et dans son intégralité au règlement de la «1ère balade de Saint-Priest», consulté sur le site : http://le-cancer-et-vous.com/ Nous certifions que les renseignements figurant sur ce bulletin sont exacts. Nous déclarons : « Renoncer à tous recours contre l’organisateur pour tous dommages quels qu’ils soient, respecter scrupuleusement le code de la route, les organisateurs, les autres participants, les riverains et adhérer à l’esprit de convivialité qui anime cette manifestation ». Engagement (un équipage deux personnes) : 70€ Repas supplémentaire : ….. x 25€ TOTAL : ……….€ Règlement par chèque au nom de l’Association Le Cancer et Vous. Les chèques seront débités dans la semaine précédant l’épreuve. Pour tous renseignements appeler au : 07 71 07 37 87. Fait à : ……………………………………. Le : …………………………………………. Signature conducteur (conductrice) : * A remplir obligatoirement A envoyer avant le 12 juillet 2014 Navigateur (navigatrice) :