Le traitement de l`insuffisance cardiaque
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Le traitement de l’insuffisance cardiaque Kim O’Connor, MD, FRCPC Cardiologue IUCPQ Symposium cœur-poumons 25 septembre 2015 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine Conflits d’intérêts • Consultante pour BMS et Novartis Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Objectifs • Enumérer les causes les plus fréquentes de l’insuffisance cardiaque • Faire des recommandations de traitement non pharmacologique à un patient insuffisant cardiaque • Ajuster le traitement pharmacologique en fonction de la condition clinique du patient • Décrire les médicaments à éviter pour ne pas accentuer l’insuffisance cardiaque Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Cas clinique 1 • H 32 ans, référé en CLIC • ATCDS: rhinite allergique • Consulte car toux depuis 1-2 mois • Traité pour de l’asthme allergique • RX fait: cardiomégalie, surcharge interstitielle, envoyé à l’urgence Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 4 Cas clinique 2 • Monsieur H • 63 ans • Cardiopathie ischémique • PAC x 4 en 2010 • FeVG 25% • Référé en CLIC car OAP post-opératoire chirurgie urologique pour néoplasie vésicale • FAP, Anémie Hb 108, IRC créat 142 umol/L • Était CF NHYA II/IV auparavant • Pèse plus de 8 kg que son poids habituel, TVC haute, râles crépitants, OMI +++ Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Cas clinique 3 • F 73 ans • Référée car 4 OAP en 8 mois • HTA, DB2, FAP, obésité • FeVG 60% Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 6 Cas clinique 4 • H 81 ans • Référé en CLIC car 3 visites à l’urgence depuis 2 mois • Cardiopathie ischémique FeVG 10%, dysfonction VD, IM et IT sévères, HTAP 60 mmHg+TVC • Début de troubles cognitifs (début démence vs bas débit) • IRC créat 196 umol/L, anémie, DB type 2 sous HGO • TA 72/48 mmHg • Peu congestif, fatigue et bas débit évident Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 7 Causes • Cardiomyopathie primaire • Restrictive • Dilatée • Hypertrophique Développement Professionnel Continu Faculté de médecine • Insuffisance cardiaque • FeVG abaissée • FeVG préservée www.ulaval.ca Causes • Ischémique • Idiopathique (familial, post virale) • Tachymyopathie • Alcoolique • Toxique (chimio/radioTX) • Métabolique (obésité, diabéte, etc) • Stress (takotsubo) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 9 Classification ACC/AHA 2013 (Circ 2013) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 10 L’insuffisance cardiaque: une épidémie ! • « Lifetime risk » de 20% chez > 40 ans • 650 000 nouveau diagnostics annuels aux EtatsUnis • Incidence de 80\1000 patients > 80 ans • 50% de survie à 5 ans au diagnostic • Stade A: 97% • Stade B: 96% • Stade C: 75% • Stade D: 20% • 10% de mortalité hospitalière à 30 jours • 25% de réadmission à 30 jours Circ 2013, Yancy et al Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 11 Enseignement non pharmacologique • Le patient fait partie de l’équipe traitante • Adapté le niveau de discussion www.sqic.org • Peser tous les jours • Restriction hydro-sodée • 1,5 L/jour • Sodium < 3g/jour • Prise de TA • Activités selon tolérance • Programme de réadaptation cardiaque (niveau I) • Rechercher l’apnée du sommeil Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca Traitement pharmacologique: Base du traitement • Diurétiques • B-bloqueurs • IECA/ARA • Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone • Inhibiteurs des dégradateurs des peptides natriurétiques Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 13 Traitement pharmacologique L’adapter selon le patient Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 14 Diurétiques de l’anse • Furosémide 20 mg à 500 mg par jour • Utile et nécessaire chez les patients avec rétention, congestion et pressions de remplissages élevées • Effet sur la mortalité inconnu mais est-ce important ? • Moins de 10% des patients avec dysfonction VG n’ont pas de diurétiques • Adapter la dose selon: • Naïf au diurétique • Selon degré de rétention (IV ou po) • Selon la créatinine Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 15 Diurétiques Cas 1 Cas 2 • Lasix 20 mg IV BID premier jour puis • Lasix 40 mg die • Lasix 20 mg die ensuite • Perfusion de lasix 1000 mg/250 cc à 10 cc/h • On continue tant que la perte de poids n’est pas associée à une créat élevée • Bolus IV puis po • Ajuster la dose au départ Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 16 Diurétiques du tubule distal • Potentialise l’effet des diurétiques de l’anse • Utile chez les grands défaillants cardiaques avec insuffisance rénale sévère • Hydrodiuril 50 mg die • Métolazone • Attention à l’hypokaliémie et bien surveiller la créatinine • Exemple: une seule dose de métolazone 2,5 mg ou en entretien 1,25 mg 2x/semaine Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 17 IECA • Captopril • Enalapril • Fosinopril • Lisinopril • Perindopril • Quinapril • Ramipril • Trandolapril Développement Professionnel Continu Faculté de médecine • 6,25 mg tid • 2,5 mg bid • 5 à 10 mg die • 2,5 à 5 mg die • 2 mg die • 5 mg bid • 1,25 à 2,5 mg • 1 mg die www.ulaval.ca 18 IECA • Améliore la survie et diminue les hospitalisations chez les patients avec dysfonction systolique • Bénéfices chez CF NYHA I à IV • Bénéfices avec ou sans MCAS • À utiliser de façon concomitante aux b-bloqueurs • Titrer la dose selon la tolérance (TA) • Effets secondaires: • 10-20% de toux • Surveiller créatinine et K+ 1-2 semaines après changement de dose • Être à l’aise avec 3-4 Rx de la classe Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 19 ARA • Candesartan • Losartan • Valsartan Développement Professionnel Continu Faculté de médecine • 4 à 8 mg die • 25 à 50 mg die • 20 à 40 mg bid www.ulaval.ca 20 ARA • Indiqué chez les patients intolérants ou avec effets secondaires aux IECA pour diminuer la mortalité et la morbidité (niveau I) • Il est raisonnable de poursuivre la médication chez les patients déjà sous cette médication lors du diagnostic d’insuffisance cardiaque (niveau IIa) • Ne pas utiliser en plus des IECA chez des patients déjà sous antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (niveau III) • Titrer les doses Circ 2013, Yancy et al Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 21 B-bloqueurs • Bisoprolol • Carvedilol ou Carvedilol CR • Metoprolol succinate extended release (metoprolol CR/XL) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine • 1,25 mg die • 3,125 mg bid • 10 mg die • 12,5 à 25 mg once www.ulaval.ca 22 B-bloqueurs • Recommandé chez les patients avec dysfonction systolique pour améliorer la survie et diminuer la morbidité (niveau I) • Pas un effet de classe ! • Titrer lentement la dose • Utilisation concomitante aux IECA • Surveiller: • Rétention • Fatigue • Bradycardie • Hypotension • Diminution de la libido, dysfonction érectile… Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 23 B-bloqueurs • Ne pas cesser les b-bloqueurs en cas de décompensation aigue Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 24 Antagonistes des minéralocorticoides ou des récepteurs de l’aldostérone • Spironalactone 12,5 mg à 25 mg die • Éplérone 25mg à 50 mg die • Recommandé chez les patients CF NYHA II-IV, FeVG < 35%, clairance > 30 ml/min, niveau I • Recommandé en post infarctus FeVG < 40%, symptômes de défaillance ou DB (niveau I) • À débuter lorsque patient déjà sous IECA et bbloqueurs • La cerise sur le gâteau Circ 2013, Yancy et al Emphasis, NEJM 2011 RALES, NEJM 2000 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 25 Antagonistes des minéralocorticoides ou des récepteurs de l’aldostérone • Risque IRA et hyperkaliémie • Surveiller K+ et créat 1 sem et 1 mois • Vérifier si changement dose IECA/ARA • Cesser si K+ > 5,5 mmol/L • Femme plus à risque, faible masse musculaire • Enseignement du patient: • Éviter les aliments riches en potassium • Cesser la médication si diarrhée ou déshydratation Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 26 Sont-ils interchangeables ? • Controverse • Pas d’étude comparative • Sélectivité différente • 10% gynécomastie et douleur mammaire avec aldactone • Moins de 1% avec éplérérone • Remboursement à la RAMQ • Formulaire à remplir Circ 2013, Yancy et al Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 27 Remboursement Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 28 Dans l’insuffisance cardiaque avec FeVG préservée-étude TOPCAT • Insuffisance cardiaque avec FeVG >45% • Résultat mitigé • Analyse de sous-groupe montre de bénéfices: • Amériques • BNP élevés • Parfois fait lorsque récidive fréquente TOPCAT, NEJM 2014 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 29 Inhibiteur combinée angiotensine/neprilysine • LCZ696 • Étude PARADIGM, NEJM sept 2014 • Plus de 8000 patients • CF NYHA II-IV, FeVG < 35% • BNP élevé ou hospitalisation pour défaillance cardiaque dans les 12 derniers mois • Randomisé LCZ696 vs enalapril • Cessée prématurément • Amélioration de survie et diminution des hospitalisations (RR de 24%) PARADIGM, NEJM 2015 Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 30 Inhibiteur combinée angiotensine/neprilysine • Société Canadienne de Cardiologie 2015 • Recommandation chez les patients CF NYHA II-IV FeVG < 35%, BNP élevé, stable • À la place de l’IECA • Pas encore approuvé au Canada • Prix ? • Remboursement ? • Données très impressionnantes • Bémol: TA (125 mmHg dans les études) et insuffisance rénale (cl > 50 ml/m2) Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 31 Autres traitements médicamenteux • Nitrates/hydralazine • Y penser lorsqu’insuffisance rénale sévère, population noire • Digoxine • Peu de place aujourd’hui • Anticoagulation • Niveau d’évidence III pour anticoagulation mais… • Statines • Niveau d’évidence III en l’absence de MCAS Circ 2013, Yancy et al Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 32 Autres thérapies • Défibrillateur • Biventriculaire Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 33 Décompensation cardiaque • Non adhérence au traitement • Progression de la maladie • Infection • Anémie • Arythmie • Ischémie • Médicaments causant de la rétention: • AINS • Stéroides • Thiazolidinediones • Alcool, drogues Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 34 Insuffisance cardiaque avancée • Hospitalisations répétées dans la dernière année • Détérioration de la fonction rénale • Perte de poids • Intolérance à la médication en raison de l’hypotension • TA moins de 90 mmHg • Dyspnée persistante aux AVQ • Escalade des diurétiques ou utilisation de métolazone • Hyponatrémie • Choc fréquents du défibrillateur Circ 2013, Yancy et al Développement Professionnel Continu Faculté de médecine www.ulaval.ca 35 L’insuffisant cardiaque avancé • Si patient âgé: • Acceptation de la maladie • Niveau de soins • Soins palliatifs : seriez-vous surpris que ce patient meurt cette année ? • Arrêt du défibrillateur • Si patient moins de 65 ans: • Référé svp ! • Cœur mécanique, greffe • Les jeunes patients sont en bas débit, fatigué, mais peu congestif • Il faut être vigilant !!! 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