Apgar bas à 5 minutes, parfois un mauvais travail…de l`équipe

Apgar bas à 5 minutes, parfois un mauvais travail…de l’équipe obstétricale ?
Grande prématurité exclue, un score d’Apgar bas à 5 minutes de vie, traduisant une asphyxie
périnatale, serait attribuable plus d’une fois sur trois à des soins non conformes aux règles de
l’art (« substandard care ») pendant l’accouchement.
L’étude accusatrice est une étude cas-témoins suédoise qui compare les facteurs de risque et la
conduite de l’accouchement de 313 nouveau-nés ayant un score d’Apgar <7 à 5 min, basés en
population, et de 313 NN ayant un Apgar > ou =7 à 5 min. (Sont exclus les termes de moins de
33 semaines et les césariennes programmées).
Le risque d’Apgar <7 à 5 min était accru par les facteurs suivants : un âge maternel de 25 ans ou
plus, la prématurité, un petit poids de naissance, une présentation autre que céphalique, une
extraction par césarienne ou instrumentale (ventouse et forceps), l’anesthésie péridurale et la
gémellité. En revanche, la charge de travail n’avait pas d’influence sur la valeur de l’Apgar.
D’après les auteurs, la conduite de l’accouchement laissait à désirer dans 62 % des cas et 36 %
des témoins. Des soins per partum de qualité insuffisante triplaient le risque d’Apgar <7 à 5 min
(Odds Ratio ajusté=2,6).
Les principales « erreurs » intéressaient :
- l’exploitation de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) : tracé anormal pendant 45
min ou plus (48 % des cas et 12 % des témoins) ; pH au scalp non fait (79 % des fœtus chez
lesquels il était indiqué).
- le maniement des ocytociques : perfusion en l’absence d’inertie utérine (20 % des cas et des
témoins), hypercinésie utérine sous perfusion (29 % des cas et 9 % des témoins), augmentation
de la dose malgré un RCF anormal (19 % des cas et 6 % des témoins)
- le délai des extractions (par césarienne ou instrumentales) : délai supérieur à 30 min entre la
décision et la naissance chez 13 % des cas et 3 % des témoins.
Les auteurs estiment à 42 % la proportion des Apgar bas qui est iatrogène (fraction étiologique
non ajustée=0,42) et donc théoriquement évitable.
Ce chiffre est très discutable : il suppose en effet une relation de cause à effet entre les soins per
partum et l’Apgar à 5 minutes, qui n’est pas prouvée. Il est plus vraisemblable que les soins de
qualité insuffisante contribuent à l’asphyxie de fœtus qui présentent par ailleurs un ou plusieurs
facteurs de risque.
Ceci étant, cette étude souligne l’importance d’une bonne réactivité des obstétriciens et des
sages-femmes aux signes d’asphyxie fœtale pendant le travail. Cette réactivité s’acquiert et
s’entretient par une pratique et une éducation incessantes. Décidément, l’obstétrique est une
discipline très exigeante !
Dr Jean-Marc Retbi
Source : http://www.jim.fr/e-docs/00/01/CD/B0/document_actu_med.phtml