LIGNES MEDIASTINALES

LIGNES MEDIASTINALES
P. Omoumi, E. Asquier, P. Diot, L. Brunereau
Centre Hospitalo-Universitaire de Tours
contact: [email protected]
Introduction
• Du fait des techniques radiologiques de plus en
plus développées et variées, la radiologie
standard n’est plus une priorité dans la
formation des internes.
• Or cette technique et en particulier la
radiographie thoracique reste un examen de
débrouillage essentiel.
• Le but de cette présentation est d’expliquer
l’importance d’une étude systématique des
lignes médiastinales dans l’analyse d’une
radiographie thoracique.
Objectifs
1. Expliquer, grâce aux techniques
d’imagerie moderne, l’anatomie et la
formation des lignes médiastinales sur la
radiographie thoracique
2. Démontrer l’importance de leur étude
systématique en pratique quotidienne
3. Connaître les principaux diagnostics à
évoquer devant une anomalie de l’une
d’entre elles
Définition des « lignes »
médiastinales
• Représentent des interfaces entre les structures
médiastinales opaques et le parenchyme pulmonaire
clair.
• Pour la plupart, ce sont des bords plus que des lignes.
• Lignes:
– Médiastinales antérieure et postérieure
• Bande:
– Paratrachéale droite
• Bords:
– « ligne » para-azygo-oesophagienne
– « lignes » para-vertébrales
– « ligne » para-aortique
Ces « lignes » médiastinales sont
inconstantes
• Tout d’abord, il faut respecter les critères de
réalisation des clichés:
– haute tension
– bonne pénétration
• Visibles que si tangentes au rayonnement
incident (cf. l’exemple des lignes
paravertébrales)
• Certaines ne sont parfois pas visibles du fait de
variations anatomiques normales (ex. de la ligne
médiastinale postérieure)
Ligne paravertébrale gauche quand
les rayons sont de face strict
Ligne paravetébrale gauche mieux
visualisée quand les rayons sont
tangents à l’interface
RETOUR
Cas où il n’y pas d’adossement
des deux poumons en arrière
de l’oesophage
RETOUR
Méthodes
• Les reconstructions tridimensionnelles utilisées
dans cette présentation afin d’illustrer la
formation des lignes médiastinales sont:
• soit des reconstructions MPR, coupes fines
• soit des reconstructions MPR avec moyennage
des voxels (effet « tomographie »)
• soit des reconstructions « volume rendering »
Ligne médiastinale postérieure
Ligne médiastinale postérieure
• Naît de l’adossement des deux poumons
en arrière de l’œsophage, devant le rachis
dorsal.
• Cet adossement est inconstant.
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Cas où il n’y pas d’adossement des
deux poumons en arrière de
l’oesophage
Ligne médiastinale postérieure
• Visible dans 60% des
cas
• S’étend au dessus de
la clavicule,
contrairement à la
ligne médiastinale
antérieure.
Médiastin antérieur: ne dépasse pas la clavicule
Médiastin postérieur: s’étend au-dessus de la clavicule
Gamme diagnostique
• Effacement (par diastasis des deux poumons):
masse médiastinale postérieure « haute »:
– Tumeurs médiastinales neurogènes
– Distensions oesophagiennes
– Anomalies d’arcs aortiques avec composantes rétrooesophagiennes (ex: artère sous-clavière droite rétrooesophagienne)
– Tumeurs vertébrales
– Collections pararachidiennes d’origine cervicale ou
dorsale supérieure et médiastinites
– Adénopathies para-trachéales
Ligne médiastinale antérieure
Ligne médiastinale antérieure
• Naît de l’adossement des deux poumons
en arrière du sternum.
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Ligne médiastinale antérieure
• Visible dans 25% des
cas chez l’adulte, non
visible chez le
nourrisson
• Ne dépasse jamais la
clavicule,
contrairement à la
ligne médiastinale
postérieure
Médiastin antérieur: ne dépasse pas la clavicule
Médiastin postérieur: s’étend au-dessus de la clavicule
Gamme diagnostique
• Effacement (par diastasis des deux
poumons): masse du médiastin antérieure:
– loge thymique
– ectasie de l’aorte ascendante
Ligne paratrachéale droite
Ligne paratrachéale droite
• Naît de l’interface entre le lobe supérieur
droit et le bord droit de la trachée.
• À gauche, le poumon reste à distance de
la trachée du fait de l’interposition de
l’aorte et des vaisseaux du cou.
Ligne paratrachéale droite
• Visible dans 65% des cas chez l’adulte
• Correspond en fait à une « bande » qui
doit rester < 5mm d’épaisseur.
Gamme diagnostique
• Si élargie:
– Adénomégalie paratrachéale
– Tumeur trachéale
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Élargissement de la bande paratrachéale droite par des
adénomégalies paratrachéales
Ligne para-azygo-oesophagienne
Ligne para-azygooesophagienne
• Naît de l’interface du poumon droit avec
l’œsophage en bas et la veine azygos en
haut.
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Trajet de la veine azygos
Ligne para-azygo-oesophagienne
• Quasi-constante (88%)
• Forme de S inversé et allongé
• En continuité avec la ligne médiastinale
postérieure en haut
Gamme diagnostique
• Si déplacée:
– En bas: anomalie oesophagienne:
• tumeurs oesophagiennes,
• hernie hiatale,
• achalasie
– En haut: anomalie sous-carinaire:
• Adénopathies médiastinales sous-carinaires
Découverte fortuite d’un carcinome du tiers inférieur de l’œsophage
sur une déformation focalisée de la ligne para-azygo-oesphagienne.
A gauche : transit oeso-gastro-duodénal du même patient.
Déviation de la ligne para-oesophagienne par une
adénopathie sous-carinaire
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Hernie hiatale entraînant un déplacement
de la ligne para-azygo-oesophagienne
Lignes paravertébrales
Lignes paravertébrales
• Naît de la tangence entre le lobe inférieur
droit et les bords droit et gauche du rachis
dorsal.
Lignes paravertébrales
• Plus visible à gauche qu’à droite (redressée par
l’aorte): visible dans 90% des cas à gauche,
moins de 50% des cas à droite
• À gauche:
- à mi-distance entre le bord
gauche du rachis et la ligne paraaortique
- suit les déplacements de l’aorte
Gamme diagnostique
• Déplacement ou effacement:
– Pathologie neurogénique
– Pathologie costo-vertébrale
– Adénopathie postérieure
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Adénopathies médiastinales postérieures déplaçant les lignes paravertébrales.
Aortographie mettant en évidence un déplacement pathologique de la ligne
paravertébrale gauche latéralement par rapport à la ligne para-aortique gauche.
Ligne para-aortique gauche
Ligne para-aortique gauche
• Naît de la tangence entre le bord externe
de l’aorte descendante et le poumon
gauche.
Ligne para-aortique gauche
• Cette ligne est toujours visible.
Gamme diagnostique
• Déplacement focalisé:
– Anévrysme de l’aorte thoracique descendante
(à ne pas confondre avec l’aspect déroulée de
l’aorte, fréquente chez les personnes âgées)
Reproduite, avec la permission du Dr. McLoud, d’après Thoracic Radiology-The Requisites
Deux exemples de déplacement focalisée de la ligne paraaortique gauche par des anévrysmes aortiques
Aorte déroulée à différencier d’un
anévrysme aortique
CONCLUSION
• Quatre lignes médiastinales sont visualisées
dans plus de deux tiers des cas:
–
–
–
–
Ligne para-aortique gauche
Ligne para-azygo-eosophagienne
Ligne paratrachéale droite
Ligne paravertébrale gauche
• Ces quatre lignes médiastinales sont donc à
examiner systématiquement lors de
l’interprétation des radiographies thoraciques en
pratique quotidienne.