SENSORIALITE ET REPRESENTATION DU CORPS DE L INTERET
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON 1 INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA RÉADAPTATION ================ Directeur de L’Institut des Sciences et Techniques de Réadaptation Professeur Yves MATILLON SENSORIALITÉ ET REPRÉSENTATION DU CORPS De l’intérêt des expériences sensorielles dans le soin psychomoteur auprès d’enfants autistes Mémoire présenté pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Psychomotricité par AZÉMAR Fanny Directeur du Département Psychomotricité Jean Noël BESSON Juin 2013 N° 1145 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON 1 Président Pr. GILLY François-Noël Vice-président CEVU M. LALLE Philippe Vice-président CA M. BEN HADID Hamda Vice-président CS M. GILLET Germain Directeur Général des Services M. HELLEU Alain SECTEUR SANTÉ U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur Pr. ETIENNE Jérôme U.F.R de Médecine et de maïeutique Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur Pr. KIRKORIAN Gilbert Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) Pr. GILLY François Noël Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur Pr. VINCIGUERRA Christine Institut des Sciences et Techniques de Réadaptation Directeur Pr. MATILLON Yves Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr. FARGE Pierre U.F.R d’Odontologie Directeur Pr. BOURGEOIS Denis SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES U.F.R. de Sciences et Technologies Directeur M. DE MARCHI Fabien IUFM Directeur M. BERNARD Régis U.F.R. de Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur M. COLLIGNON Claude Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (EPUL) Directeur M. FOURNIER Pascal Institut des Sciences Financières et d’Assurance (I.S.F.A.) Directeur Pr MAUME-DESCHAMPS Véronique Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard IUT LYON 1 Directeur M. VITON Christophe Observatoire Astronomique de Lyon M. GUIDERDONI Bruno 2 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE SOMMAIRE ........................................................................................................................................... 3 INTRODUCTION................................................................................................................................... 5 PARTIE THÉORIQUE .......................................................................................................................... 7 I. L’AUTISME INFANTILE ............................................................................................................. 8 1. Définition de l’autisme infantile ................................................................................................ 8 2. Hypothèses étiologiques ........................................................................................................... 8 II. LES SPÉCIFICITÉS SENSORIELLES DE L’AUTISME .............................................................. 10 1. Spécificités sensori-toniques selon la théorie d’André BULLINGER ....................................... 10 1.1. Introduction à l’approche sensori-tonique ....................................................................... 10 1.2. Equilibre sensori-tonique ................................................................................................ 10 1.3. Les flux sensoriels........................................................................................................... 12 1.4. Les liaisons sensori-toniques........................................................................................... 14 1.5. Appuis et agrippements sensoriels ................................................................................... 15 1.6. Spécificités sensori-toniques chez l’enfant autiste ............................................................ 16 2. Spécificités sensorielles selon la perspective de Geneviève HAAG .......................................... 17 III. LA CONSTRUCTION DES REPRÉSENTATIONS DU CORPS .................................................. 21 1. Apports d’André BULLINGER .............................................................................................. 21 2. Apports de Geneviève HAAG ................................................................................................. 23 3. Construction des représentations du corps chez l’enfant atteint d’autisme ................................ 26 PARTIE THÉORICO-CLINIQUE ...................................................................................................... 27 INTRODUCTION ............................................................................................................................. 28 I. PRÉSENTATION DU CENTRE D’ACCUEIL THÉRAPEUTIQUE DE JOUR ............................. 29 1. Fonctionnement de l’institution ............................................................................................... 29 2. Ma place de stagiaire .............................................................................................................. 29 II. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOMOTRICE DE STÉPHANE ................................................... 31 1. Stéphane, son histoire de vie et de soin .................................................................................... 31 1.1. Présentation de Stéphane ................................................................................................ 31 1.2. L’histoire personnelle de Stéphane.................................................................................. 31 1.3. Les soins depuis tout petit ............................................................................................... 31 1.4. Une prise en charge pluridisciplinaire en lien avec la scolarisation ................................. 33 1.5. Bilan psychomoteur ........................................................................................................ 33 1.6. Projet de soin en psychomotricité.................................................................................... 34 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) 2. Le suivi de Stéphane en psychomotricité ................................................................................. 34 2.1. Le dispositif .................................................................................................................... 34 2.2. Notre rencontre .............................................................................................................. 35 2.3. Un accordage à trouver .................................................................................................. 36 2.4. Des expériences sensori-motrices partagées .................................................................... 37 Le gros ballon, de la sonorité à l’enveloppe multi sensorielle ..................................... 37 De la comptine au jeu de coucou-caché ...................................................................... 40 Le toboggan, quand la répétition permet l’interaction ................................................. 43 De la redécouverte du schème d’enroulement à la roulade .......................................... 45 2.5. Une évolution sur le chemin de la construction d’un sentiment de soi ?............................ 47 2.6. Conclusion ..................................................................................................................... 49 III. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOMOTRICE DE SHAÏNA ........................................................ 51 1. L’histoire de vie de Shaïna ...................................................................................................... 51 1.1. Présentation de Shaïna ................................................................................................... 51 1.2. L’histoire personnelle de Shaïna ..................................................................................... 51 1.3. Une prise en charge pluridisciplinaire ............................................................................ 52 1.4. Le bilan psychomoteur .................................................................................................... 52 1.5. Mes observations psychomotrices ................................................................................... 53 1.6. Le projet de soin psychomoteur ....................................................................................... 54 2. Le suivi de Shaïna en psychomotricité..................................................................................... 54 2.1. Ma rencontre avec Shaïna : comment sortir de la sidération ? ......................................... 54 2.2. Une expérimentation de l’espace de la salle .................................................................... 55 2.3. Vers une intégration de l’axe vertébral ?......................................................................... 59 2.4. Une période agitée, un retour au questionnement de l’enveloppe ? .................................. 62 2.5. Vers un début d’investissement de l’axe du bassin ? ........................................................ 64 2.6. Conclusion ..................................................................................................................... 67 CONCLUSION ..................................................................................................................................... 69 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................ 71 REMERCIEMENTS............................................................................................................................. 73 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) INTRODUCTION Dès la naissance, le bébé commence à interagir avec son environnement. Il entre alors dans la période sensori-motrice pendant laquelle ce sont essentiellement les informations sensorielles et motrices qui nourrissent son activité psychique. Ainsi, au tout début du développement, la pensée se construit sur la base des sensations. Plus tard, à force de répétition et grâce aux interactions avec l’environnement, les sensations vont permettre à l’enfant d’accéder aux représentations et notamment aux représentations du corps. Chez les enfants autistes, on observe un investissement particulier de la sensorialité. Historiquement, cette « hyper-sensorialité » a pu être envisagée comme une défense à la relation. Cette année, au cours de mon stage en centre d’accueil thérapeutique de jour, j’ai rapidement constaté la grande difficulté à entrer en relation avec les patients. Néanmoins, dans le soin psychomoteur avec les enfants autistes, nous proposons beaucoup d’expérimentations sensorielles et il semble que cela nous aide parfois à entrer en relation. C’est à partir de ce paradoxe qu’a émergé le questionnement que je vais exposer dans ce mémoire. Que signifie cet hyper-investissement de la sensorialité et à quoi est-il dû ? Qu’allons-nous chercher lorsque nous proposons des expériences sensorielles aux enfants atteints d’autisme ? Quel est l’intérêt d’un travail axé sur les sensations corporelles avec ces enfants ? Pour étayer ma réflexion, j’ai choisi de m’appuyer sur deux grandes références théoriques : A. BULLINGER et G. HAAG. Si aucun de ces deux auteurs n’est psychomotricien, leurs conceptions du développement de l’enfant sont pourtant fondées sur une observation très fine du corps et sur l’analyse des interactions du sujet avec son environnement. Par ailleurs, ces deux auteurs se sont penchés sur la question de l’autisme et leurs théories m’ont, de ce fait, semblé particulièrement adaptées à la clinique que j’observais en stage. En effet, ils ont des approches différentes du développement de l’enfant et des troubles autistiques mais ils se rejoignent sur certains points et dans ce 5 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) contexte, leurs théories ont constitué un réel appui dans ma réflexion tout au long de cette année. Dans un premier temps, j’exposerai les appuis théoriques qui nous serviront d’étayage pour analyser la clinique dont je parlerai en deuxième partie. Je commencerai par remettre mon sujet de mémoire dans son contexte en rappelant la définition de l’autisme et en exposant rapidement les hypothèses étiologiques de ce trouble. Je détaillerai ensuite les particularités sensorielles des enfants autistes, du point de vue d’A. BULLINGER tout d’abord puis de G. HAAG. Nous verrons ensuite la théorie de chacun de ces deux auteurs quant au processus de construction des représentations du corps en général puis plus spécifiquement chez l’enfant autiste. Dans la deuxième partie, j’exposerai mes observations cliniques et je tenterai simultanément de les analyser au regard des appuis théoriques détaillés en première partie. J’ai choisi de présenter les études de cas de deux enfants porteurs d’autisme, Stéphane et Shaïna, qui m’ont tous deux beaucoup questionnée autour de leur investissement de la sensorialité et de l’appropriation de leur corps. 6 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre I PARTIE THÉORIQUE 7 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) I. L’AUTISME INFANTILE 1. Définition de l’autisme infantile Plusieurs manuels de psychiatrie donnent leur définition de l’autisme et des troubles envahissants du développement de façon plus générale. J’ai choisi de me référer à la définition issue de la classification CIM-10 des troubles mentaux et des troubles du comportement de l’enfant et de l’adolescent. « L’autisme infantile est un trouble envahissant du développement caractérisé par un développement anormal ou déficient, manifeste avant l’âge de 3 ans, avec une perturbation caractéristique du fonctionnement dans chacun des trois domaines suivants : interactions sociales, communication, comportement (au caractère restreint et répétitif) »1. Le domaine du comportement fait notamment référence à un intérêt centré sur les caractéristiques sensorielles des objets au lieu de leurs caractéristiques fonctionnelles. Actuellement, l’étiologie de ce trouble est encore en cours de recherche ; nous allons voir un aperçu des grands courants de pensée qui essayent d’élucider cette question. 2. Hypothèses étiologiques Depuis la découverte de l’autisme, de nombreux courants de pensée et de recherche ont tenté d’expliquer l’étiologie de ce syndrome. Aujourd’hui encore, nous sommes loin d’avoir toutes les réponses. Le but n’est pas ici d’exposer toutes les théories existantes, cela n’aurait pas d’intérêt pour notre sujet, mais plutôt d’avoir un aperçu rapide des différents courants qui tentent d’expliquer les causes de l’autisme. Historiquement, on peut différencier trois grandes catégories de courants de pensées qui ont tenté d’élucider cette question. Les « courants organicistes durs »2 envisagent des causes physiologiques pures. L’autisme serait donc, selon ce courant, un trouble d’origine génétique, conséquence de l’expression d’un ou plusieurs gènes. Ce courant exclue la possibilité d’une cause environnementale. À l’inverse, les « courants organicistes doux »3 envisagent des causes plurivoques, d’origines physiologiques et environnementales. De ces courants est 1 O.M.S., (1996), Classification multi-axiale des troubles psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent, p.13 DELION P., (2005), L’enfant autiste, le bébé et la sémiotique, p.25 3 Ibid., p.26 2 8 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) notamment issue une piste de réflexion intéressante concernant la présence de gènes de susceptibilité qui constitueraient des facteurs de risques augmentant la vulnérabilité du sujet. Enfin, « les courants psychodynamiques »1 ont une approche un peu différente. Si les autres courants s’intéressent directement à l’étiologie pour tenter de répondre à la question du « pourquoi », cette approche s’intéresse plutôt à la question du « comment ». La perspective psychodynamique tente en effet de comprendre comment fonctionne le sujet autiste sur les plans émotionnel, affectif et neuropsychologique. Ce courant est donc complémentaire des deux autres. Actuellement, on peut dire qu’il existe un consensus de plus en plus important pour envisager l’autisme comme un syndrome d’origine neuro-développementale. « Les pistes de recherche les plus avancées considèrent les troubles du spectre autistique comme un syndrome d’origine multigénique et plurifactorielle, avec association d’un ou plusieurs gènes et de facteurs d’environnement »2. La recherche a permis d’identifier des facteurs de vulnérabilité de différents types : génétiques, épigénétiques, physiologiques et environnementaux. Tous ces facteurs influencent la vulnérabilité du sujet, créant un terrain plus ou moins propice au développement de cette pathologie. Par ailleurs, si historiquement le courant psychanalytique considérait les autostimulations sensorielles comme des défenses à la relation, avec la perspective neuro-développementale actuelle on les envisage désormais comme une tentative d’adaptation liée à l'absence de représentation du corps. Nous n’approfondirons pas plus la question de l’étiologie car notre objectif était seulement de replacer le sujet de l’autisme dans son contexte. À présent nous allons tenter de comprendre quelles sont les particularités sensorielles de l’autisme, leurs causes et ce qu’elles engendrent sur le plan de la construction psychomotrice de l’individu. 1 2 Ibid., p.28 GEPNER B. & TARDIF C., (2010), L’autisme, p.59 9 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) II. LES SPÉCIFICITÉS SENSORIELLES DE L’AUTISME 1. Spécificités sensori-toniques selon la théorie d’André BULLINGER 1.1. Introduction à l’approche sensori-tonique L’approche sensori-tonique développée par A. BULLINGER utilise un vocabulaire très spécifique que nous allons peu à peu définir. Commençons par différencier les termes « organisme » et « corps ». Pour A. BULLINGER, le terme « organisme » désigne le corps physique du bébé, encore non représenté. Il est « à considérer comme un objet du milieu biologique et physique »1. Le « corps » fait référence aux représentations de l’organisme élaborées par l’individu au cours du développement. Une des particularités de cette perspective est de mettre en évidence l’importance des interactions entre stimulations sensorielles et sensations toniques profondes dans le développement de l’enfant. Ainsi, le bébé perçoit des stimulations sensorielles provenant du milieu mais ces signaux sensoriels sont en permanence associés aux sensations profondes concernant l’état de tension des muscles, la position des membres et leur vitesse de déplacement. Si ces deux types de signaux sont indissociables, ils ne sont pas toujours co-variants. Ainsi, il n’y a co-variation des signaux que lorsque le bébé est actif. La covariation des stimulations sensorielles et profondes permet d’une part de participer à la représentation de l’organisme comme objet du milieu et d’autre part, d’améliorer les capacités d’instrumentation du bébé. Le concept d’instrumentation est central dans les travaux d’A. BULLINGER, son approche est dite instrumentale. L’instrumentation correspond à l’acquisition progressive de compétences sensori-motrices permettant d’utiliser son organisme comme outil pour agir sur le milieu. Pour parvenir à agir sur le milieu, A. BULLINGER explique qu’il est avant tout nécessaire d’établir un équilibre sensori-tonique ; nous allons à présent définir cette notion. 1.2. Equilibre sensori-tonique L’équilibre sensori-tonique, « s’il est adéquat, est le garant des interactions optimales d’un individu avec son environnement »2. Il permet d’interagir avec le milieu et de traiter les flux sensoriels engendrés sans se désorganiser. Cet équilibre résulte de deux 1 2 BULLINGER A., (2011), Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars, p.23 Ibid., p.37 10 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) phénomènes interdépendants : l’activité cognitive d’une part, qui permet l’élaboration de représentations ; et les capacités de régulation tonique d’autre part. Ces deux compétences s’influencent et se nourrissent réciproquement. Ainsi, un tonus adapté est nécessaire pour la création de représentations et celles-ci améliorent la régulation tonique. A. BULLINGER décrit l’équilibre sensori-tonique comme une toile ou surface reliant trois cordes tendues. Ces cordes représentent les trois facteurs permettant son maintien : le milieu physique, le milieu biologique et le milieu humain. Le milieu physique et le milieu biologique correspondent à une cohérence des stimulations et à la nécessaire intégrité des appareils sensori-moteurs de l’organisme. Ces conditions sont nécessaires pour l’établissement des conduites d’habituation et pour la représentation du milieu. Enfin, le milieu humain fait références aux interactions avec l’entourage. Ces échanges sont essentiels dans la vie de tout individu et ils sont indispensables pour la survie du bébé. Les interactions commencent dès la naissance par la communication non médiatisée que constitue le dialogue tonique. Cette communication non verbale est la seule dont le nouveau-né dispose pour obtenir ce dont il a besoin pour vivre: le bébé est « expert pour se faire comprendre »1. Cet échange avec le milieu est aussi un puissant moyen de régulation tonique. S’il est adapté, il sera progressivement intériorisé sous forme de représentation permettant d’anticiper et de comprendre les situations à un autre niveau. La taille de cette toile « détermine l’ampleur de l’équilibre dont jouit le sujet »2 et elle s’étend en fonction de l’évolution de ses capacités de représentations. Dans cette surface, l’organisme dispose des représentations nécessaires pour tolérer les stimulations sensorielles engendrées par sa propre action sur le milieu. Les émotions surgissent lorsque les sensations ressenties sont en bord ou en dehors de la surface. La tonalité émotionnelle influence alors l’orientation de l’extension potentielle de la surface. Comme nous l’avons vu, l’intégrité des systèmes sensori-moteurs est un des trois facteurs permettant le maintien de cet équilibre. En effet, ces systèmes permettent la réception des flux sensoriels et donc les interactions avec le milieu. Nous allons à présent voir les différents flux sensoriels perçus par le sujet et leur intérêt dans l’élaboration des premières représentations sensori-motrices. 1 2 Ibid., p.156 Ibid., p.179 11 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) 1.3. Les flux sensoriels Un flux sensoriel correspond à « un apport continu et orienté d’un agent susceptible d’être détecté par un système sensoriel »1. Les flux sont captés par des récepteurs spécifiques, ils « entraînent une modulation de l’état postural et tonique de l’organisme »2. Une stimulation sensorielle stable peut conduire à une habituation du récepteur. À l’inverse, une modification de l’orientation du capteur provoque une modification des signaux perçus par la surface réceptrice. Il en est de même si le flux est modifié et que le capteur reste statique. Les variations sensorielles sont concomitantes de variations des sensations profondes provoquées par le mouvement du capteur. La coordination de ces deux types de signaux constitue la fonction proprioceptive. L’organisme est soumis à divers types de flux : gravitaire, tactile, olfactif, sonore et visuel. Le flux gustatif est volontairement mis de côté car le traitement des informations gustatives est intimement lié à celui des informations olfactives. Le flux gravitaire est présent en permanence, il a une grande influence sur notre développement musculo-squelettique. Il est détecté par le système vestibulaire mais également par les tensions et pressions subies par l’organisme dans le milieu aérien. Ce flux conditionne les mises en forme tonico-posturales de l’organisme en réaction à la gravité. Le flux tactile est perçu sur toute la surface du corps. Il correspond au contact de la peau avec un solide, un fluide ou un gaz. Le flux olfactif est détecté par l’organe nasal. Sa mise en jeu, tout comme pour le tactile, débute dès la vie intra-utérine. Ce flux peut prendre une grande valeur hédonique et avoir, chez le bébé, une valeur de contenant certainement liée à la mobilisation tonique globale qu’il engendre. Le flux sonore est principalement perçu par l’oreille. Une variation rapide de ce flux entraîne des réactions d’alerte et d’orientation par rapport à la source. Il engendre donc des mobilisations toniques importantes. Le flux visuel consiste en le glissement d’une image sur les rétines, son récepteur. Il est essentiel pour la régulation tonico-posturale de l’organisme et son orientation dans l’espace. Ce flux permet la perception de l’organisme comme étant articulé et l’ajustement des différents segments corporels dans le mouvement. 1 2 Ibid., p.152 Ibid., p.73 12 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Il existe deux systèmes de traitement des informations visuelles et tactiles. Les systèmes de traitement dits archaïques sont fonctionnels dès la naissance et ils ont une résolution spatiale faible. En revanche, leur bonne résolution temporelle permet une habituation à certaines configurations sensori-motrices qui se répètent. La sollicitation des systèmes archaïques induit des réactions tonico-émotionnelles pouvant aller jusqu’à une mobilisation globale. Les systèmes sensoriels récents deviennent fonctionnels plus tard, ils s’élaborent au travers des interactions avec le milieu et ils traitent de la composante spatiale du signal. Pour le flux tactile, le système archaïque traite les propriétés qualitatives du signal alors que le système récent permet son traitement spatial. De même, la stimulation du système visuel périphérique archaïque engendre des réactions posturales alors que la stimulation du système visuel focal récent entraîne des mouvements de saccade du regard. Les deux systèmes visuels se coordonnent normalement autour de trois mois de vie permettant l’installation de conduites visuelles exploratoires avec un projet spatial sous-jacent. Pour bien comprendre l’influence des flux sensoriels dans le développement tels que le bébé les perçoit, A. BULLINGER suggère de « désobjectaliser » le milieu. Ainsi, au début de la vie, le bébé n’a pas de représentation de son environnement. Il n’évolue donc pas dans un monde d’objets mais dans un monde de flux. L’adulte s’oriente dans le milieu en fonction de sources sensorielles mais le bébé s’oriente en fonction de leurs effets sur l’organisme. Il évolue dans des gradients de flux sans avoir de représentation de leur source ni même de leur existence. Cette absence de représentation concerne également l’organisme, dont les limites avec le milieu extérieur restent à préciser. Cet environnement de flux dans lequel le bébé évolue, a pour caractéristique d’être continu. Dans un article qui résume la théorie de l’approche sensori-tonique de A. BULLINGER, Marie-Françoise LIVOIR-PETERSEN nous propose l’image d’un nouveau-né dans un bain qui « lui dessinerait des contours changeant selon ses mouvements et selon les aléas de sa propre texture »1. Ainsi, bien qu’il soit composé de flux d’énergie et de matière inégalement réparties, ce milieu aurait une potentielle fonction d’enveloppe. Pour être plus exact, il s’agirait plutôt de plusieurs enveloppes sensorielles ou d’une enveloppe multi-sensorielle. Ces enveloppes, comportant les premières représentations sensori-motrices, seraient comme le reflet externe des variations toniques internes concomitantes. Les gradients 1 LIVOIR PETERSEN M.F., (2011), De l’organisme au corps dans l’approche sensori-tonique du développement, Contraste n°34, p.9 13 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) sensoriels acquièrent cette fonction d’enveloppe grâce à l’aspect répétitif des interactions capteur-flux. Tous les flux n’ont cependant pas la même influence sur l’organisme. À cette première enveloppe multi-sensorielle, s’ajoutera ensuite celle de nos représentations du milieu. Celle-ci persiste en l’absence des signaux sensoriels nécessaires à sa construction, elle rend donc bien moins dépendant du milieu que la première. Elle peut néanmoins se défaire ou s’atténuer dans certaines circonstances. C’est avec l’élaboration de cette deuxième enveloppe que le sujet entre dans un monde d’objets. Les flux sensoriels sont donc perçus par des capteurs spécifiques et ils sont immédiatement associés aux stimulations profondes concomitantes. Les stimulations sensorielles sont nécessaires à l’activité représentative du sujet. Nous allons maintenant voir plus en détail comment se forment ces représentations. 1.4. Les liaisons sensori-toniques Au cours du développement, l’activité représentative du sujet évolue et se porte sur différents objets de connaissance. Dans un premier temps, le bébé s’attache à la répétition des interactions entre organisme et milieu, c’est ce que Piaget nomme l’extraction d’invariants. Ce phénomène permet au bébé de mettre en place les premières conduites d’habituation. Plus tard, le bébé peut commencer à associer les signaux toniques profonds ressentis et les signaux sensoriels qui leur sont concomitants. Ainsi, toute modification du milieu ou toute mobilisation du bébé, active ou passive, provoque la perception des deux types de signaux : sensoriels et toniques profonds. « La perception comprenant toujours une mobilisation tonique, il n’y a pas de perception sensorielle : il n’y a de perception que sensori-tonique »1. La répétition des interactions entre organisme et milieu permet donc l’élaboration progressive de liaisons sensori-toniques. Peu à peu les circuits neuronaux existants évoluent et se transforment en fonction de la répétition de ces interactions. Une certaine régularité est donc nécessaire à la stabilisation des liaisons sensori-toniques. Ces liaisons sont les premières représentations sensori-motrices de l’organisme en action, elles « ont pour caractéristique de n’exister que lorsque l’action est engagée, leur support étant constitué par les signaux sensoriels et proprioceptifs issus des mouvements »2. Au début de la vie, le bébé n’a pourtant que peu de compétences pour entretenir la régularité nécessaire, c’est donc à l’entourage de pallier cette incapacité temporaire. Néanmoins, si la stabilité du 1 2 Ibid., p.10 BULLINGER A., (2011), Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars, p.175 14 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) milieu est indispensable, elle ne suffit pas. L’équilibre tonique du bébé est essentiel pour entretenir de bonnes interactions avec le milieu et permettre l’installation des conduites d’instrumentation. La stabilisation des liaisons sensori-toniques participe à l’évolution de la régulation tonique du bébé qui, elle-même, favorise le développement des capacités d’instrumentation. Ainsi, A. BULLINGER conçoit le développement comme un phénomène global dans lequel régulation tonique, instrumentation et connaissance de soi sont trois facettes d’un même processus. Cette perspective sensori-tonique du développement implique que chaque individu élabore ses représentations d’une façon nouvelle, à partir de ses propres expériences sensori-motrices. Lorsque tout se passe bien, les liaisons sensori-toniques se stabilisent et permettent de soutenir le développement de l’individu. Néanmoins, nous allons voir que cette stabilisation n’est pas toujours possible. Dans ce cas, le sujet s’accroche aux stimulations sensorielles, elles ne peuvent soutenir son activité représentative. 1.5. Appuis et agrippements sensoriels Au cours du développement sensori-moteur, certaines sources sensorielles restent stables et permettent des interactions répétées avec l’organisme, elles sont considérées comme des appuis sensoriels. Au fur et à mesure des interactions, ces sources deviennent prévisibles par l’organisme, elles deviennent source de co-variation. Pour devenir un appui sensoriel, une source doit avoir une qualité essentielle : la récurrence ou la permanence. Il n’y a donc pas d’appui sensoriel universel ; toute source sensorielle, y compris l’organisme, peut devenir un appui. Cette fonction d’appui assurée par certaines sources, sera plus tard transférée aux représentations des sources et notamment à celle de l’organisme. La fonction d’appui passe donc d’une temporalité de l’instant, simultanée à la mise en jeu d’une liaison sensori-tonique, à une temporalité plus permanente. C’est la stabilisation des liaisons sensori-toniques, à laquelle le milieu humain aide beaucoup, qui permet le passage de l’un à l’autre. L’intégration progressive des différents segments corporels à la représentation de l’organisme permet l’extension de conduites d’exploration et de jeu. Lorsqu’au contraire, le manque de stabilité des liaisons sensori-toniques ne permet pas de soutenir cette activité représentative, le sujet cherche à retrouver des interactions stables, par le biais de comportements stéréotypés. De façon générale, l’individu alterne entre ces deux conduites (d’exploration et stéréotypée). Lorsque, par manque de représentation pouvant servir d’appui, l’individu se cantonne à des conduites stéréotypées, on parle alors de conduite d’agrippement. La conduite d’agrippement tente de 15 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) maintenir des interactions stables avec le milieu mais elle ne favorise pas l’élaboration de nouvelles fonctions instrumentales. Les flux sensoriels, lorsqu’ils peuvent être intégrés dans le cadre de liaisons sensori-toniques stables constituent un réel appui pour le développement de l’enfant. Dans le cadre de l’autisme, nous allons voir que certaines spécificités sensorielles entravent ce processus de stabilisation des liaisons sensori-motrices et retardent l’élaboration de représentations du corps autant que la mise en place de l’instrumentation. 1.6. Spécificités sensori-toniques chez l’enfant autiste Le sentiment d’unicité, base de l’image du corps, est créé par les mobilisations toniques globales. Ces dernières peuvent être la conséquence d’une stimulation sensorielle ou d’une légère rupture du dialogue tonico-émotionnel avec le milieu humain. Ainsi, pendant les premiers mois de vie, les décharges toniques et le dialogue tonique sont les seuls moyens de régulation tonique du bébé. Plus tard, l’image du corps peut être intériorisée, notamment grâce à la construction de représentations spatiales. Contrairement au sentiment d’unicité du nouveau-né, l’image du corps reste alors active, même en l’absence de mouvement. A. BULLINGER fait l’hypothèse que chez l’enfant autiste, le traitement des flux sensoriels privilégie la composante archaïque des effets du signal. Cette particularité du traitement de l’information entraîne un ralentissement de l’instauration des conduites instrumentales et de leurs représentations spatiales. Dans ce contexte, l’enfant autiste tente de maintenir une certaine mobilisation tonique permanente pour alimenter l’image du corps. Les conduites répétitives autocentrées permettent d’augmenter l’efficacité des systèmes sensori-moteurs mais elles réduisent les interactions avec d’autres objets du milieu. Nous allons voir plus en détail les particularités de traitement des informations sensorielles pour différentes modalités. - Le système visuel : chez l’enfant autiste on constate souvent l’apparition d’un regard fixe ou fuyant autour de trois mois, âge auquel les visions focales et périphériques se coordonnent normalement. Ce comportement suggère la prévalence du système archaïque sur le système récent chez l’enfant autiste. C’est donc la vision périphérique qui est privilégiée et les saccades oculaires sont limitées. La fonction focale d’analyse de l’image est détournée, notamment lors des mouvements répétés devant les yeux. Ces mouvements font une obturation de l’arrière-plan sur lequel le regard est accommodé et créent ainsi des variations du flux visuel perçu par le système périphérique. 16 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) - Le système tactile : le système de traitement archaïque est là-aussi privilégié. L’enfant recherche les surfaces qui provoqueront le plus de sensations sur les mains, il touche préférentiellement avec les zones les plus sensibles à la température et fait glisser les objets entre les doigts. La fonction instrumentale de la main est souvent absente ; pour y suppléer, l’enfant dirige souvent le bras d’autrui vers l’objet désiré. Une hypothèse suggère que la main ne serait plus perçue comme appartenant à l’image du corps lorsqu’elle est effectrice. - Le système auditif : il y a des réponses fluctuantes à une même stimulation qui mène parfois à suspecter une surdité. Il semble que l’enfant autiste ne réponde au stimulus que par une phase d’alerte qui entraîne une mobilisation tonique. La chaîne de réaction qui suit normalement cette première étape (orientation, appréciation de la distance, exploration) ne peut être mise en place car elle nécessite un traitement spatial du signal, rarement présent chez ces enfants. - La fonction proprioceptive : l’enfant autiste cherche les situations ou les mouvements qui maximisent les stimulations sensorielles et les stimulations toniques profondes. La locomotion est utilisée pour les stimulations qu’elle procure, le déplacement est une conséquence mais pas une fin. Ces spécificités sensorielles ont des conséquences sur l’interaction avec le milieu. Ainsi, cette difficulté de représentation entraîne de grandes difficultés de coordination des espaces droit et gauche. La perspective d’A. BULLINGER donne une place centrale aux interactions de l’organisme avec les flux sensoriels dans le développement de l’enfant. Il considère par ailleurs que les spécificités sensorielles que présentent les enfants autistes retardent l’élaboration de leurs représentations corporelles et spatiales ainsi que le processus d’instrumentation. Nous allons à présent voir les élaborations que propose G. HAAG à propos de ces spécificités sensorielles chez les enfants autistes. 2. Spécificités sensorielles selon la perspective de Geneviève HAAG G. HAAG a une approche plus psychanalytique que celle d’A. BULLINGER mais elle a néanmoins développé, au cours de sa carrière, une observation très fine de l’aspect corporel auprès de ses patients porteurs d’autisme. Cette observation fine l’a menée à placer le corps au centre de la problématique autistique. Ainsi, elle explique que beaucoup de symptômes autistiques sont le résultat d’angoisses liées à l’absence ou à la fragilité des 17 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) représentations du corps. Ces dernières s’élaborent au travers d’un jeu relationnel rythmique avec l’environnement maternant. « Les représentations motrices et visuomotrices découlant du jeu pulsionnel et émotionnel dans la rencontre […], architecturent des formes rythmiques et fermées qui sont les premières représentations de contenance et de squelette interne»1. Ces représentations permettent d’établir un « sentiment de soi »2 qui prend racine tant dans le corps que dans le psychisme. Dans ce contexte, les stéréotypies des enfants autistes ne sont qu’une tentative de juguler l’angoisse liée à l’absence de représentation. Les symptômes autistiques se transforment et évoluent donc - parfois jusqu’à leur disparition complète - parallèlement à la construction de l’image du corps. Nous allons aborder les différentes spécificités sensorielles de l’enfant autiste en fonction de l’évolution de la construction des représentations du corps, selon les étapes décrites par G. HAAG dans la grille de repérage clinique des étapes évolutives de l’autisme infantile traité. La première étape repérée par cette grille est nommé « état autistique sévère », elle correspond à l’absence ou l’extrême fragilité de l’image du corps. L’absence de sentiment d’enveloppe engendre des angoisses corporelles massives de chute et de liquéfaction. On observe alors un maximum de stéréotypies d’autostimulation sensorielle. Ces dernières procurent une autosensation qui, « en deçà de la constitution d’un monde interne avec des capacités de représentation, maintient un minimum de sentiment de continuité d’exister »3. Les stéréotypies doivent être maintenues en permanence pour permettre d’assurer cette fonction. « La véritable manifestation de l’angoisse à cette étape survient lorsque les personnes ou circonstances dérangent ou empêchent les stéréotypies »4, cela provoque une crise émotionnelle très forte, les crises de temper-tantrum. Par ailleurs, pendant cette phase, G. HAAG repère quelques particularités sensorielles plus spécifiques. Ainsi, elle note une perte de sensibilité du pourtour de la bouche, zone de contact corporel avec la mère pendant le nourrissage, il s’agit de « l’amputation du museau ». La bouche est comme béante, atonique, elle laisse souvent couler la salive. Cette absence de sensibilité permet d’envisager les stéréotypies de tapotement des dents comme une recherche de sensation par vibration osseuse. On note également une particularité du regard (absent, collé, fuyant ou périphérique) qui semble la conséquence d’une angoisse. Cette angoisse 1 HAAG G., (2009), Place de la structuration de l’image du corps et grille de repérage clinique des étapes évolutives de l’autisme infantile, Enfance n°1/2009, p.122-123 2 Ibid., p.123 3 HAAG G., (1996), Stéréotypies et angoisse, Les cahiers du CERFEE n°13, p.210 4 Ibid., p.214 18 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) aurait en fait deux composantes qui se combinent ou non. D’une part, il y aurait une peur de la prédation et d’autre part une peur de tomber de l’autre côté des yeux d’autrui. Pour finir, G. HAAG repère une absence de réactivité à la douleur lors de cette étape. La seconde étape décrite est nommée étape de la « récupération de la peau ». Elle correspond à un début d’introjection d’un vécu de contenance. Dans un premier temps, il s’agit plutôt d’une sensation d’entourance qui peu à peu va se différencier et aboutir à une conscience de la peau et de l’espace intime. La récupération de la peau réveille des angoisses de perte de cette dernière qui s’expriment sur les vêtements. On peut observer alors deux comportements opposés en fonction des patients, parfois les deux sont présents chez une même personne. Il y a « la dénudation compulsionnelle, ou au contraire l’intolérance totale à la dénudation »1. Par ailleurs, on constate à cette étape un réinvestissement de la sphère orale et sa sphinctérisation que l’on peut observer notamment par des jeux d’expulsion. On note également la reprise de lallations et de l’exploration main-bouche. La troisième phase d’évolution est appelée « réduction du clivage vertical pour la formation de l’axe vertébral ». Cet axe ne peut se former qu’à travers la continuité et la consolidation des échanges relationnels et émotionnels avec autrui. Cette étape correspond à une identification adhésive de l’hémicorps dominant au corps de l’autre. Cela explique le comportement d’enfants qui se collent au corps de l’adulte et qui utilisent son bras pour réaliser une action. Ce phénomène est lié à une angoisse de séparation corporelle ; la séparation avec le corps d’autrui est vécue comme un arrachement. La quatrième étape correspond à la « formation de l’axe horizontal du bassin » qui se met en place à travers l’appropriation des membres inférieurs. Ce nouvel investissement du bas du corps peut parfois engendrer une transformation des stéréotypies préexistantes en conduites masturbatoires plus ou moins compulsives. Par ailleurs, on note un investissement important du sol avec parfois un abandon de la marche sur la pointe des pieds à cette étape. Enfin, la dernière étape correspond à « l’individuation » du corps de l’enfant. Le corps est alors unifié et sphinctérisé ; les stéréotypies ont quasiment disparu. Selon G. HAAG, les spécificités sensorielles des enfants autistes correspondent donc à des moyens de « défense » contre des angoisses corporelles très importantes. Ces 1 Ibid., p.213 19 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) angoisses et les particularités sensorielles et comportementales qui en résultent évoluent au cours de la construction des représentations du corps et du processus d’individuation. Nous avons vu que « l’hyper-sensorialité » que l’on observe chez les enfants autistes leur permet de conserver leurs proto-représentations du corps actives. Dans l’incapacité d’élaborer des représentations corporelles indépendantes de l’action, ils s’agrippent aux sensations pour maintenir un sentiment de continuité d’existence. Ce besoin d’agrippement aux stimulations sensorielles entrave les interactions avec le milieu et donc les nouvelles expériences sensori-motrices. Ce phénomène retarde le processus d’instrumentation et de représentation du corps. Il semble donc que sensorialité et construction de l’image du corps soient fondamentalement liées. Nous allons à présent nous intéresser au processus de représentation du corps. 20 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) III. LA CONSTRUCTION DES REPRÉSENTATIONS DU CORPS 1. Apports d’André BULLINGER Parmi toutes les références théoriques qui évoquent et théorisent la construction du schéma corporel, des représentations du corps ou de l’espace du corps - en fonction de l’appellation de chacun - j’ai choisi de me centrer sur l’approche d’A. BULLINGER, qui a pour moi été un réel appui dans mon travail de réflexion au cours de cette année. Je trouve que son approche est particulièrement adaptée à la clinique de l’autisme sur laquelle j’ai décidé d’orienter ma réflexion. Nous allons donc nous centrer sur son approche de la construction de l’espace du corps. A. BULLINGER conçoit la construction de l’espace du corps comme une facette du développement global. « L’objet ‘moi’, les objets du milieu et l’espace où ils interagissent adviennent progressivement comme des objets mentaux : conséquences d’un seul et même processus, leur représentation et l’instrumentation de l’organisme sont simultanées »1. On peut donc décrire le développement en termes d’espaces qui sont successivement maîtrisés. Avant tout, rappelons qu’A. BULLINGER considère l’espace comme un langage commun entre les différentes modalités sensorimotrices. Le premier espace que connaît l’enfant est l’espace utérin. Dans ce milieu, les variations de flux sensoriels entraînent des réponses en hyper-extension qui sont contenues par la cavité utérine. Les réponses du milieu sont instantanées et elles permettent un premier dialogue entre la mère et le fœtus. Dans ce milieu, l’apport de nourriture est continu, le flux gravitaire n’entre pas en jeu et le bébé ne respire pas encore. À la naissance, il va y avoir de nombreux changements. Tout d’abord, l’absence de paroi utérine et l’apparition du flux gravitaire le contraignent à trouver un nouvel équilibre entre flexion et extension. L’alimentation orale, discontinue, lui fait expérimenter pour la première fois les sensations de faim et de satiété. Enfin, la respiration pulmonaire permet un nouvel investissement de tout le tractus respiratoire. Après la naissance commence la maîtrise de l’espace oral. « L’activité alimentaire suppose la coordination entre une conduite de capture et d’exploration »2. La capture 1 LIVOIR PETERSEN M.F., (2011), De l’organisme au corps dans l’approche sensori-tonique du développement, Contraste n°34, p.3 2 BULLINGER A., (2006), Approche sensorimotrice des troubles envahissants du développement, Contraste n°25, p.129 21 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) correspond à l’approche du buste, de la tête et de la bouche vers le sein. Le système tactile est ensuite mis en jeu pour l’exploration et la succion. La coordination entre systèmes de traitement archaïque et récent permet d’adapter d’une part les réponses toniques telles que l’extension du buste avec l’ajustement spatial des lèvres et de la langue sur le sein. Pour que l’activité alimentaire puisse être représentée, il faut qu’elle soit inclue dans la chaîne narrative du repas : « mise en forme du corps, capture, exploration, succion, déglutition, et finalement la satiété est atteinte avec sa composante hédonique»1. Cette composante hédonique procure une première forme de contenance renforcée par le milieu humain qui félicite et accompagne cette séquence. « C’est la cohérence de la chaîne d’évènements et la quittance sociale qui permettent une élaboration représentative de cette séquence »2. Parallèlement à l’élaboration de ces représentations, les expériences sensori-motrices (sans but alimentaire) vont se multiplier, la bouche devient progressivement un outil d’exploration du milieu. Ensuite commence la maîtrise du buste. Cette dernière se construit dans un jeu de flexion-extension à la recherche d’un équilibre entre les deux qui permet le redressement. « Cette coordination arrière/avant crée un arrière-fond »3. Pour cela, le milieu joue un rôle central car le bébé est au départ incapable de lutter contre l’attraction gravitaire qui tend à le maintenir en extension alors que la cavité utérine le maintenait jusque-là en position d’enroulement. C’est donc au milieu humain de fournir les appuis nécessaires pour compenser ce déséquilibre jusqu’à ce que le nourrisson puisse trouver son équilibre, avec l’intégration du schème de l’enroulement. Pour la constitution de l’arrière-fond, les appuis sont importants mais il faut noter que les interactions émotionnelles avec le milieu humain et le portage psychique sont fondamentaux. Cette étape de la construction de l’espace du corps est essentielle. Plus tard, se met en place la maîtrise du torse. Cette étape permet la « coordination des hémi-espaces gauche et droit permettant la constitution d’un espace de préhension unifié organisé autour de l’axe corporel »4. On observe alors une dissociation des ceintures scapulaires et pelviennes et des mouvements de torsion du buste. À cette étape, « l’arrière fond se transforme en axe corporel, point d’appui bio-mécanique et psychique »5. Les 1 Ibid., p.129 Ibid., p.130 3 Ibid., p.132 4 Ibid., p.134 5 Ibid., p.134 2 22 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) mains sont dissociées et la manipulation devient possible. Le passage des objets d’une main à l’autre nécessite néanmoins un relais par la zone orale. Enfin, l’enfant parvient à la maîtrise du corps. « À cette étape ce sont les coordinations entre le haut et le bas du corps qui sont en jeu »1. Les compétences acquises plus tôt permettent un investissement du bassin et des membres inférieurs. Cela permet une évolution du contrôle sphinctérien et un investissement des membres inférieurs dans les fonctions d’exploration et de portage du corps. Cette étape permet d’accéder à une première représentation sensori-motrice de l’organisme entier. Nous avons vu plus tôt que les représentations du corps se construisaient sur la base des premières représentations sensori-motrices. L’élaboration de ces dernières n’est possible qu’en lien avec une première ébauche de représentation de l’espace : l’espace du geste. Plus tard, la stabilisation progressive des représentations du corps se fait en parallèle de la prise en compte de l’espace où se déroule l’action : il s’agit de l’effet spatial du geste. Avec cette étape, les représentations du corps deviennent indépendantes de l’action, les coordinations peuvent se mettre en place. Néanmoins, il faut noter qu’aucune modalité sensorielle seule ne permet d’engendrer directement la notion d’espace. Au contraire, c’est la concordance de différentes modalités sensorielles qui le fait exister. L’espace du corps se construit donc par la maîtrise progressive d’espaces successifs qui s’élargissent. Au départ, ces représentations sont dépendantes de l’action puis, concomitamment à la création des représentations spatiales du geste, elles se stabilisent en l’absence d’action. G. HAAG a également théorisé le développement des représentations du corps à partir de ses observations cliniques. Nous allons maintenant voir ce qu’elle a développé à ce sujet et ce que sa perspective peut nous apporter quant à la compréhension des symptômes que présentent les enfants autistes. 2. Apports de Geneviève HAAG G. HAAG explique que la construction des représentations du corps est indissociable de la construction du « moi », au sens psychanalytique du terme. Nous allons ici détailler les étapes du processus de construction du « moi-corps ». 1 Ibid., p.136 23 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) G. HAAG insiste sur l’importance du contact du dos à la naissance. En effet, in utero et surtout en fin de grossesse, cette partie du corps du bébé est quasiment en permanence en appui contre la cavité utérine. Ce contact-dos est très rassurant pour le bébé et on constate d’ailleurs qu’il suffit souvent à calmer les pleurs du nourrisson qui est en proie à de possibles vécus de chute. Peu à peu, ce contact-dos va pouvoir être intégré par le bébé dans un jeu relationnel avec son entourage. L’intégration est possible grâce à « l’association du contact-dos avec l’interpénétration du regard et l’enveloppe sonore porteuse de modulations à fort message émotionnel, à laquelle s’est ajoutée pendant le temps du nourrissage l’interpénétration bouche-tétine »1. Cette intégration permet un début de formation d’enveloppe tout autour du corps du bébé, créant un fond en arrière de son corps. Ainsi, « la double interpénétration yeux dans les yeux et du mamelon dans la bouche semble particulièrement importante pour fonder la troisième dimension de l’image du corps »2. Avec la formation de ce sentiment d’enveloppe plus intériorisé sur le plan psychique, l’enfant passe d’un espace uni ou bidimensionnel à une représentation spatiale plutôt sphérique. Après la constitution de cette première enveloppe, se pose la question des deux moitiés du corps et de la formation de l’axe vertébral. Dans le développement normal, cette étape se déroule environ entre le 3ème et le 8ème mois de vie. À cet âge, il y a chez le bébé une identification de l’hémicorps dominant au corps maternel. Il y a l’illusion que « le sujet et l’autre sont un seul corps fait de deux moitiés confondues »3. La constitution de l’axe est donc particulièrement dépendante de la qualité des interactions avec l’environnement maternant. Peu à peu, les deux moitiés du corps et les fonctions qu’elles représentent vont s’intérioriser, réduisant le clivage corporel entre les deux côtés et permettant la formation et la consolidation de l’axe vertébral qui les relie. Sur le plan spatial, l’intégration de l’axe vertébral engendre souvent un intérêt particulier pour les angles architecturaux. Après cette question de l’axe vertébral arrive la problématique de l’intégration des membres inférieurs. Cette étape débute, dans le développement normal, autour du 5 ème mois de vie, lorsque le bébé commence à jouer avec ses pieds. Ces expérimentations motrices permettent au bébé de prendre conscience de ses membres inférieurs et 1 HAAG G., (1988), Réflexions sur quelques jonctions psycho-toniques et psycho-motrices dans la première année de la vie, Neuropsychiatrie de l’enfance 36 (1), p. 2 2 HAAG G., (2009), De quelques fonctions précoces du regard à travers l’observation directe et la clinique des états archaïques du psychisme, Enfances et PSY 41, p.16 3 HAAG G., (1985), La mère et le bébé dans les deux moitiés du corps, Neuropsychiatrie de l’enfance, 33 (23), p.108 24 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) d’éprouver le lien d’attache au reste du corps, autour de l’axe horizontal du bassin. Peu à peu, ces expériences vont pouvoir s’intégrer et ainsi compléter les représentations du corps en cours d’élaboration. Avec l’intégration des membres inférieurs, on constate un investissement tout particulier de la surface du sol par l’enfant. De même, l’intégration du bassin, avec les mouvements qu’il permet entraîne un intérêt particulier pour tous les mouvements d’ouverture et de fermeture dans l’espace extérieur. La dernière étape dans la construction des représentations du corps, semble se situer dans la séparation, l’individuation. Alors que les membres et les axes se sont intériorisés progressivement, la dernière étape résulte des précédentes et s’élabore depuis le tout début de la vie. Ainsi, les représentations se construisent dans le lien relationnel avec l’environnement maternant. Ces représentations s’entretiennent ensuite dans les moments d’auto-érotisme, lorsque le bébé est seul et qu’il tente de se rassurer. Le retour de l’objet externe, autrement dit du parent, fait prendre conscience au bébé que les représentations n’ont pas disparu en l’absence de l’objet réel. La conscience de la séparation peut alors apparaître. Le sujet devient un tout unifié et individué. Aux mouvements d’individuation et de sphinctérisation s’associe l’intégration des notions de dedans-dehors, contenant-contenu et un grand intérêt pour les transvasements. La création de l’image du corps se fait donc, selon la perspective de G. HAAG, par espaces successifs qui sont maîtrisés au fur et à mesure. On peut noter que les visions de G. HAAG et A. BULLINGER ont de nombreux points communs notamment dans le déroulement du processus de représentation de l’espace et/ou de l’image du corps. Ainsi, A. BULLINGER place la maîtrise de l’espace oral comme préalable à la création d’un arrière-fond. De même, G. HAAG évoque l’importance du lien bouche-tétine dans l’intégration de cet arrière-plan dos. Par ailleurs, ils soulignent tous deux le rôle fondamental des interactions précoces dans l’élaboration de cet arrière-fond. Dans la suite du processus, les étapes qu’ils décrivent se rejoignent : suite à l’intégration de l’arrièrefond, se met en place l’intégration de l’axe vertébral permettant la coordination des deux hémicorps puis l’intégration de l’axe du bassin permettant les coordinations entre haut et bas du corps. Enfin, le processus se termine par une étape d’individuation où le sujet a une première représentation de son corps comme séparé de l’autre et unifié en un tout. Enfin, on peut noter qu’ils associent tous deux le processus de représentation du corps à un processus de représentation progressive de l’espace. 25 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) 3. Construction des représentations du corps chez l’enfant atteint d’autisme Chez l’enfant atteint d’autisme, le processus de représentation du corps est le même que pour un enfant au développement normal mais il est entravé et ralenti, notamment du fait de particularités relationnelles et de désordres sensori-toniques. Ces spécificités des enfants autistes restreignent ou modifient l’expérimentation motrice et donc l’élaboration de représentations sensori-motrices. Le processus peut dès lors être freiné voire stoppé à diverses étapes. A. BULLINGER décrit étape par étape, différents facteurs pouvant entraver le processus de représentation et les conséquences sur le développement. Ainsi, au niveau de la maîtrise de l’espace oral, de nombreuses particularités sensori-toniques peuvent gêner les représentations des fonctions alimentaires et exploratoires de la bouche, engendrant des difficultés de sphinctérisation de la sphère orale. De même, les désordres sensori-toniques peuvent entraver largement les interactions avec le milieu et retarder la maîtrise de l’espace du buste. Dans ce cas, un tonus pneumatique peut s’installer pour compenser le déséquilibre entre flexion et extension. Cette conduite compensatoire limite les interactions avec autrui et ne permet pas la coordination des espaces gauche et droit. L’étape de la maîtrise du buste peut être freinée notamment du fait de particularités tactiles au niveau de la sphère orale qui gênent la mise en place du relais oral. La construction d’un espace de préhension unifié est entravée et le clivage entre les deux hémicorps entraîne des difficultés de répartition tonique. Enfin, un problème d’investissement du bassin entraîne un clivage entre haut et bas du corps et ne permet donc pas la maîtrise de l’espace du corps. Les membres inférieurs ne peuvent être investis dans leurs fonctions d’exploration et de portage du corps. On constate alors une régulation tonique des membres inférieurs par tout ou rien et un défaut d’adaptation du pas aux propriétés physiques du milieu. G. HAAG quant à elle, explique l’importance des interactions avec l’environnement maternant dans la construction des représentations du corps. Les particularités comportementales et interactionnelles des enfants autistes entraînent un ralentissement voire un arrêt de l’évolution des représentations du corps. Les apports théoriques que nous venons de détailler vont nous étayer dans la compréhension de la clinique que nous allons maintenant aborder. Ainsi, tout au long de cette année, ces références théoriques ont constitué pour moi de réels « appuis », au sens Bullingerien du terme, dans mon travail d’élaboration clinique. 26 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre II PARTIE THÉORICO-CLINIQUE 27 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) INTRODUCTION Ce stage dans le centre d’accueil thérapeutique a fait naître en moi un questionnement clinique qui se prolongera, je pense, encore bien longtemps. Stéphane1 un petit garçon autiste, a été le premier à m’interroger sur le sujet de la sensorialité, de son investissement si particulier. Par la suite, je me suis rapidement rendu compte que les mêmes questions me venaient à l’esprit à propos d’une autre patiente, Shaïna. Cette dernière m’apportait néanmoins un éclairage différent sur ma problématique. Nous allons à présent tenter d’analyser et de comprendre les observations cliniques que j’ai faites sur ces deux patients à partir des outils théoriques que nous venons de nous donner. Avec ces deux enfants, mais avec les enfants porteurs d’autisme de façon plus générale, il est souvent difficile de parvenir à une organisation temporelle claire des séances. La répétition est très présente au cours du suivi et ces enfants ne fixent jamais leur attention plus de quelques minutes. Dans ce contexte, les séances se construisent sur la base d’une trame que nous avons en tête mais aussi beaucoup en fonction des idées qui émergent à partir de ce que nous fait vivre l’enfant sur le moment, dans la relation. Cette démarche me semble bénéfique dans le soin puisqu’elle permet d’approcher les préoccupations de l’enfant, de tenter de saisir l’instant où il sera disponible à l’interaction. Elle complique cependant la poursuite d’un fil conducteur dans le suivi. Organiser mes idées pour cette partie théorico-clinique s’est en effet avéré être une tâche complexe. C’est donc pour garder un fil conducteur et éviter que nous ne nous dispersions que j’ai choisi de ne faire qu’une partie mêlant les observations cliniques et les hypothèses théoricocliniques. 1 Pour des raisons de confidentialité, tous les prénoms qui apparaissent dans le mémoire ont été changés. 28 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) I. PRÉSENTATION DU CENTRE D’ACCUEIL THÉRAPEUTIQUE DE JOUR 1. Fonctionnement de l’institution Mon stage se déroule dans un centre d’accueil thérapeutique de jour qui reçoit spécifiquement des enfants atteints d’autisme, âgés de deux à douze ans. Une équipe pluridisciplinaire composée d’une pédopsychiatre, deux psychomotriciennes, une orthophoniste, deux monitrices-éducatrices et trois infirmières de secteur psychiatrique accueille les enfants en fonction de leur projet de soin personnalisé. Les enfants sont admis sur décision médicale après une évaluation pluridisciplinaire. L’équipe soignante se réunit ensuite pour définir les objectifs du projet de soin de l’enfant puis le planning des soins est établi en accord avec les parents. Les enfants sont généralement reçus à la demi-journée et ils sont tous scolarisés au minimum à mi-temps. L’équipe est formée à plusieurs approches théoriques différentes. Parmi les soins proposés il y a donc des prises en charge « classiques » avec entre autres, de la psychomotricité, de l’orthophonie, des groupes thérapeutiques ; des prises en charge plus comportementales avec des séances de Thérapie d’Echange et de Développement (TED) et de PECS (Picture Exchange Communication System) et des prises en charge très spécifiques avec notamment des repas thérapeutiques. Lorsqu’ils arrivent au centre d’accueil thérapeutique, les enfants sont accueillis par le soignant avec qui ils ont leur première prise en charge puis les soins s’enchaînent jusqu’à leur départ. Les parents ou des chauffeurs de taxi les attendent alors pour les accompagner directement à l’école ou chez eux en fonction de l’heure. Les enfants ont donc souvent des journées très chargées. 2. Ma place de stagiaire Pendant ce stage, le dispositif est un peu particulier. En effet Joëlle, ma maître de stage, s’est blessée quelques jours avant le début du stage, elle a été en arrêt de travail jusqu’au mois de mars 2013. En son absence, deux psychomotriciennes titulaires du centre hospitalier, Hélène et Karine, ont poursuivi ses prises en charge. J’ai donc commencé mon stage avec elles et je le poursuis avec Joëlle depuis le mois de mars. 29 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Jusqu’au mois de mars, Stéphane était suivi par Hélène alors que Shaïna était suivie par Karine. Avant de commencer les suivis, nous avons discuté de nos places respectives avec Hélène et Karine ; nous nous sommes accordées sur le fait qu’elles mèneraient les séances mais que je participerais et pourrais faire des propositions librement. Dans la prise en charge de Stéphane, avec Hélène, j’ai progressivement été plus active dans la séance de sorte que lorsque Hélène a arrêté le suivi, nous étions à peu près toutes les deux autant en lien avec lui. Dans le suivi de Shaïna, avec Karine, j’ai participé activement aux séances dès le départ mais il me semble que nous avons conservé nos places initiales un peu plus longtemps. Quelques séances avant que Joëlle ne rentre, nous avons décidé d’inverser les rôles. La première séance s’est révélée un peu compliquée mais dès la suivante nous avons retrouvé un meilleur accordage. Lorsque Joëlle est arrivée, nous avons aussi réussi à nous accorder rapidement. Le premier jour, j’ai un peu plus mené les séances pour qu’elle voie où nous en étions avec les enfants mais dès la séance suivante, nous avons repris des places qui me semblent plutôt équivalentes. 30 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) II. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOMOTRICE DE STÉPHANE 1. Stéphane, son histoire de vie et de soin 1.1. Présentation de Stéphane Stéphane est un petit garçon âgé de 6 ans et 8 mois lorsque je le rencontre pour la première fois, en octobre 2012. Il est fluet et pas très grand pour son âge ; il m’a tout de suite donné l’impression d’une certaine fragilité. Stéphane a un visage très fin avec des yeux marron et les cheveux bruns, très courts. C’est un petit garçon souriant, il croise facilement notre regard et il exprime des mimiques qui peuvent être variées mais parfois un peu difficiles à décoder. 1.2. L’histoire personnelle de Stéphane Stéphane est né à 39 semaines d’aménorrhée suite à une grossesse et un accouchement qui sont décrits comme étant sans particularité puis il a été allaité pendant 6 mois. Les premières inquiétudes à propos de son développement apparaissent lorsqu’il a environ 9 mois, c’est alors que commence le long parcours de soin de Stéphane. Sur le plan du développement moteur, Stéphane a mis en place les grandes acquisitions motrices avec retard ; il s’est tenu assis à 13 mois et a marché à 26 mois. La propreté diurne a été acquise autour de 3 ans et demi. Sur le plan familial, Stéphane est le deuxième d’une fratrie de trois enfants. Ses frères, âgés de 2 ans et demi et de 8 ans, sont en bonne santé. 1.3. Les soins depuis tout petit À 9 mois, le développement de Stéphane inquiète ses parents, ils décident alors de consulter. À cette époque il est hypotonique, il présente un retard moteur et une absence de babils. Stéphane a également des particularités de comportement : il rejette souvent brutalement la tête en arrière. Ces particularités motivent les premières consultations spécialisées puis la mise en place d’un suivi régulier en kinésithérapie et psychomotricité dans un Centre d’Action Médico-Sociale Précoce (CAMSP). Autour de 3 ans, le CAMSP oriente Stéphane et ses parents vers un Centre Ressource Autisme (CRA). À 3 ans et demi, le CRA pose le diagnostic d’autisme infantile. Dès lors, Stéphane est suivi par plusieurs professionnels en libéral. En 2011, alors que Stéphane a 5 ans, la famille déménage et 31 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) l’inscrit en Classe pour L’Inclusion Scolaire (CLIS) spécialisée pour les Troubles Envahissants du Développement (TED). C’est seulement après l’inscription en CLIS que la famille contacte le centre d’accueil thérapeutique pour démarrer un suivi pluridisciplinaire. Des séances de psychomotricité sont prévues mais les créneaux horaires proposés ne conviennent pas à la famille. Pendant l’année scolaire 2011-2012, Stéphane est finalement suivi simultanément par le centre d’accueil thérapeutique et par un Service d’Education Spéciale et de Soin À Domicile (SESSAD) spécialisé dans les pathologies autistiques. En septembre 2012, le suivi psychomoteur peut enfin débuter dans l’institution où je le rencontre. En plus des prises en charge liées à son trouble autistique, Stéphane a développé des troubles somatiques depuis l’âge de 1 an, qui ont nécessité un suivi médical important avec plusieurs hospitalisations, de nombreux examens et des suivis pluridisciplinaires assez lourds. Parallèlement à la mise en place des suivis en CAMSP, plusieurs examens biologiques sont réalisés pour tenter de mettre en évidence une étiologie particulière. À 1 an, on réalise une IRM cérébrale et des bilans génétique et métabolique qui ne révèlent aucune anomalie. À 19 mois, Stéphane consulte un ORL pour une suspicion de surdité ; la consultation révèle une otite séro-muqueuse bilatérale qui nécessite la pose de drains transtympaniques mais une audition normale. Stéphane a aussi été hospitalisé à deux reprises : à 2 ans pour une gastro-entérite aiguë avec déshydratation puis à 2 ans et demi pour une bronchite asthmatiforme. Au même âge, il a eu un épisode de convulsions hyperthermiques. Suite à cela, on a retrouvé un tracé un peu lent pour son âge sur l’électroencéphalogramme de contrôle. Il a donc été suivi par une neuropédiatre jusqu’à 3 ans puis elle a jugé qu’il n’était plus nécessaire de continuer les investigations. Sur le plan digestif, on lui a diagnostiqué plusieurs intolérances alimentaires. Il a également eu, au cours de sa 2ème année de vie, des troubles digestifs avec diarrhée et anite mais avec conservation de l’appétit. Ces troubles se sont résolus spontanément entre 3 et 4 ans. Par ailleurs, Stéphane a consulté pour un Reflux Gastro-Œsophagien qui a commencé autour de 5 ans. Il régurgitait surtout dans l’heure qui suivait les repas et cela était accompagné d’une toux importante et d’un problème d’ordre ORL. Un traitement au long cours a été mis en place et a permis de bien diminuer ce trouble. Il y a environ un an, l’hypothèse a été faite par l’ORL, que certains symptômes restants étaient d’origine 32 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) comportementale avec un mérycisme et une hyper-salivation liée à la survenue d’émotions importantes. Enfin, Stéphane est suivi régulièrement sur le plan ophtalmologique pour une légère divergence. 1.4. Une prise en charge pluridisciplinaire en lien avec la scolarisation Actuellement, Stéphane est scolarisé en CLIS TED quatre demi-journées par semaine. Il est également scolarisé, en grande section de maternelle avec une auxiliaire de vie scolaire individuelle (AVSi). Au centre d’accueil thérapeutique, Stéphane est suivi en orthophonie et en psychomotricité. Il est également suivi par des monitrices-éducatrices avec qui il fait un travail autour du bain thérapeutique et des séances de thérapie d’échange et de développement. Enfin, il participe à des groupes « sport » et « corps à sons ». 1.5. Bilan psychomoteur Le bilan date d’octobre 2011, Stéphane avait alors 5 ans et 8 mois. Il a été réalisé sur deux séances, en présence de la maman, sous la forme d’observation de l’activité spontanée de Stéphane et de ses réactions face aux interventions de la psychomotricienne. Ce bilan est réalisé par Joëlle, la psychomotricienne qui a commencé le suivi en septembre 2012 et qui le continue depuis son retour en mars 2013. Aujourd’hui encore, beaucoup de ces observations sont d’actualité. Sur le plan des coordinations, Stéphane a une bonne marche, il est efficace dans ses changements de posture et dans ses déplacements au sol : ramper, roulé, quatre-pattes. En revanche, Stéphane montre des coordinations manuelles assez pauvres : il se contente du minimum de mouvements et n’utilise souvent qu’une main. Il a un geste orienté mais le mouvement est peu précis. Avec un ballon, il n’anticipe pas du tout la réception. La préhension fine est correcte mais lors du bilan il ne montre pas de manipulation élaborée. Sur le plan tonique, son tonus de fond est plutôt faible mais il peut mobiliser son tonus d’action, notamment pour déplacer du gros matériel dans la salle ou pour projeter des objets. Sur le plan spatial, Stéphane est peu explorateur, il aime beaucoup être au sol. Pendant le bilan, il n’a pas cherché à grimper, à s’enfouir dans les poufs ou à aller se cacher. En ce qui concerne le temps, il est sensible aux cadences et aux rythmes, il va toujours y répondre. 33 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) L’activité spontanée de Stéphane est essentiellement centrée sur ses intérêts sensoriels. Il est en recherche de sensations proprioceptives, kinesthésiques et vestibulaires dans les mouvements passifs, portages ou balancements, ainsi que dans les pressions, les percussions sur son corps. Il est dans une recherche maximale de contact et d’appuis. Il réagit à la douleur en se frottant la zone douloureuse. Dans la relation, Stéphane est capable de regards directs de bonne qualité, souvent à son initiative. Il utilise quelques gestes pour communiquer, mais il préfère tenter de faire seul plutôt que demander. Le contact corporel est facile, un dialogue tonique se met rapidement en place. Par ailleurs, Stéphane présente plusieurs comportements inadaptés. Ainsi, il porte souvent son poignet droit à la bouche et il se mord par-dessus le pull. Dans les moments calmes ou d’attente, il tète aussi souvent deux doigts de sa main droite. Enfin, dans la relation il lui arrive parfois de mordre, griffer, tirer les cheveux et cracher autour de lui ou sur autrui. Avec les objets, Stéphane déménage le gros matériel et il le fait rouler dans la pièce. En ce qui concerne les petits objets, il les attrape pour les projeter. Il ne semble pas avoir d’intérêt pour l’objet en lui-même, il ne manipule pas. Sur le plan du langage, actuellement Stéphane ne parle pas mais il prononce quelques syllabes. Il communique avec quelques gestes et avec des pictogrammes. En conclusion, Stéphane présente un retard psychomoteur global important avec une hypotonie et des coordinations pauvres. De plus, sa motricité est essentiellement centrée sur des intérêts sensoriels. 1.6. Projet de soin en psychomotricité Avec Stéphane, le travail en psychomotricité a pour but d’améliorer sa motricité globale et ses postures à travers des expériences motrices dans un cadre sécurisé et rassurant. Le suivi psychomoteur a également comme objectif de renforcer le vécu corporel de Stéphane vers la différenciation et l’unification et de favoriser les échanges pour faire évoluer les intérêts sensoriels vers une finalité plus complexe. 2. Le suivi de Stéphane en psychomotricité 2.1. Le dispositif Le suivi psychomoteur de Stéphane a démarré en septembre 2012 au centre d’accueil thérapeutique de jour, il est suivi à un rythme d’une séance de 30 minutes par 34 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) semaine. En séance, nous avons instauré des rituels d’arrivée et de départ pour aider Stéphane à avoir des repères temporels pendant la séance. Ce cadre un peu ritualisé se veut contenant et rassurant alors que l’espace de la salle de psychomotricité est grand et bien moins structuré que les autres lieux qu’il a l’habitude de fréquenter (la salle de classe et les salles des autres soignants). Par ailleurs dans une séance, mis à part les rituels instaurés, l’organisation de la séance est peu précise. Le plus souvent, nous avons en tête des propositions de jeux ou de matériel que nous voulons utiliser mais, au fil de la séance, nous nous basons sur l’activité spontanée de Stéphane pour lui faire des propositions. Ainsi, il n’est pas toujours facile d’attirer son attention sur une nouvelle proposition et nous avons donc souvent pris le parti de rebondir sur ce qu’il amenait, le plus souvent sans intention précise. 2.2. Notre rencontre Lors de ma première rencontre avec Stéphane, il ne connaît Hélène, la psychomotricienne, que depuis la semaine précédente ; il n’a fait qu’une seule séance avec elle. Avant la séance, Hélène me suggère de quitter mes bijoux et de mettre des manches longues pour ne pas risquer qu’il me griffe ou me casse un bijou en s’y agrippant. À partir de ces indications et sans l’avoir encore vu, je me fais une première représentation de Stéphane, je l’imagine vif et avec une certaine force physique. La monitrice-éducatrice, qui s’occupe de Stéphane juste avant notre séance, l’accompagne jusqu’en salle de psychomotricité. Elle toque à la porte puis ouvre. Je découvre alors un petit garçon aux traits fins, fluet et plutôt petit pour son âge. L’impression de vulnérabilité qu’il me donne contraste aussitôt avec l’image que je m’étais faite de lui. Nous les accueillons chaleureusement, Stéphane nous regarde d’un air interrogatif et il entre dans la salle tout en faisant non de la tête. La monitrice-éducatrice lui dit au revoir et s’en va. Stéphane ne réagit pas, comme s’il était déjà passé à autre chose, il examine la salle mais son regard semble avoir du mal à se fixer quelque part. Je me mets face à lui et je me présente puis la psychomotricienne lui propose de s’installer dans un gros coussin où elle a décidé d’instaurer un rituel de début de séance. Stéphane accepte tout de suite : il s’effondre dans le coussin, s’allonge sur le ventre et se mord le bras droit par-dessus le pull. Progressivement, il surélève ses fesses et replie légèrement les jambes. La psychomotricienne l’invite à se retourner sur le dos et après quelques secondes dans cette position, il se retourne doucement. Installé sur le dos, il nous scrute en tétant ses 35 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) doigts pendant que nous lui enlevons les chaussures. Hélène rappelle à Stéphane qu’ils avaient commencé la séance précédente par des percussions corporelles avec une comptine et elle me propose de recommencer cela ensemble. Ce temps de percussion et de comptine va être l’occasion d’un premier réel échange de regard avec Stéphane. J’avais en effet déjà croisé son regard à son arrivée, mais je n’avais jusque-là pas eu l’impression d’un réel échange. Son regard m’avait comme balayée et nous n’avions pas pu nous rencontrer. La comptine et les percussions rendent, à ce moment là, Stéphane particulièrement attentif et disponible à la relation. Ce moment d’échange dure quelques minutes puis nous proposons d’enchaîner sur autre chose. Stéphane se lève et la séance se poursuit avec plusieurs jeux sensori-moteurs que nous mettons en place à partir de ce qu’il nous montre dans son activité spontanée et de propositions que nous voulons lui faire découvrir. Lorsque je rencontre Stéphane, il a du mal à fixer son regard. Rappelons, qu’A. Bullinger fait l’hypothèse que le traitement des flux visuels chez les enfants autistes se fait essentiellement par le système de traitement archaïque. Cela engendre un traitement non spatial de l’information et la recherche de variations dans le flux visuel. On peut alors se demander comment Stéphane perçoit l’espace qui l’entoure. Quel effet peut lui faire l’espace plutôt grand et épuré de la salle de psychomotricité ? Sa façon de regarder la salle me fait penser qu’il cherche peut-être des points de contraste important auxquels il pourrait s’agripper. En effet, c’est le début de séance, la personne qui s’occupait de lui jusque-là et qu’il connaît bien, vient de le laisser. Il se retrouve alors avec une psychomotricienne qu’il connaît peu et moi, qu’il ne connaît absolument pas. J’imagine que la situation peut-être troublante et angoissante pour lui. S’agripper à un stimulus sensoriel peut alors être un moyen de maintenir des liaisons sensori-toniques et d’alimenter ainsi les représentations temporaires du corps. Nous tenterons plus tard d’analyser de façon détaillée ce qui peut se passer pour Stéphane, pendant le temps de comptine qui semble lui permettre de tolérer la relation avec autrui. Suite à cette première rencontre, nous avons tâtonné pour trouver un accordage entre nous trois et pour qu’une relation de confiance puisse s’établir entre nous. 2.3. Un accordage à trouver Après ma première rencontre avec Stéphane, il nous a fallu un peu de temps pour nous apprivoiser, apprendre à nous connaître et établir des liens. Au départ, Stéphane semblait plus en confiance et en relation avec Hélène. Mon arrivée un peu tardive dans la prise en charge et mon positionnement de stagiaire, ont certainement contribué à cela. 36 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Malgré tout, nous avons rapidement trouvé un accordage avec la psychomotricienne et les expériences sensori-motrices partagées avec Stéphane nous ont permis d’établir un lien. Le cadre ritualisé, sécurisant et contenant de la salle de psychomotricité ont également permis de le rassurer un peu dans la relation. Ainsi, lorsque Joëlle est revenue assurer le suivi psychomoteur au mois de mars 2013, Stéphane a montré quelques signes d’angoisse mais je pense que ma présence a permis d’assurer une certaine continuité dans le soin et l’a rassuré. 2.4. Des expériences sensori-motrices partagées Nous allons à présent nous pencher sur le décours du suivi de Stéphane. Nous allons détailler et tenter d’analyser l’évolution de notre relation, de sa façon d’appréhender l’environnement et de son rapport à son propre corps. Avec Stéphane, la répétition a été très présente dans le suivi, cela contribuait certainement à le rassurer mais elle lui a également permis de s’approprier certaines propositions, de s’en saisir différemment. Dans ce contexte, je ne vais détailler que quelques propositions qui se sont reproduites un grand nombre de fois et qui m’ont semblé constituer un temps fort du suivi ou avec lesquelles Stéphane m’a semblé évoluer au cours du temps. Le gros ballon, de la sonorité à l’enveloppe multi sensorielle Stéphane investit beaucoup le gros ballon et nous avons donc passé beaucoup de temps tous les trois autour de cet objet. Ainsi, lors de la deuxième séance, alors que Stéphane est allongé sur le tapis, la psychomotricienne lui propose de faire rouler le gros ballon sur son corps. Elle commence à le passer sur lui en commentant la partie recouverte mais très vite, il entreprend des percussions sonores sur le ballon et il se relève. Nous décidons alors de nous saisir de cette proposition pour faire des percussions tous les trois. Le ballon est donc au centre, Stéphane est debout face au ballon, la psychomotricienne et moi sommes à genoux à ses côtés. Il fait un rythme que nous suivons puis nous lui proposons des variations d’intensité et de bruitage. Il est très attentif aux différentes variations, il semble intéressé et il peut reprendre certaines de nos propositions. Il reprend certains bruitages mais pas les phrases rythmiques. Dans l’échange, un très court instant d’accordage est possible entre tous les trois autour d’un tempo qu’il initie et que nous reprenons. Rapidement Stéphane passe à autre chose, il s’allonge sur le gros ballon. Il semble beaucoup aimer les moments où nous sommes rassemblés autour du ballon à faire des percussions, il est souriant et très attentif à nos propositions. Nous 37 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) sommes dans une grande proximité corporelle et rassemblés autour d’une même expérience sensorielle. En séance, la plupart du temps, la psychomotricienne et moi sommes centrées sur Stéphane, notre attention est dirigée directement sur lui. Pendant ces percussions en revanche, c’est un des rares moments pendant lesquels nous avons tous les trois une attention conjointe. Le partage d’une expérience sensori-motrice lui permet-elle alors de le contenir pour qu’il puisse être attentif aux propositions que nous faisons et qu’un début d’imitation se mette en place ? Nous sommes dans un contexte dans lequel Stéphane est à l’aise car il aime beaucoup faire des percussions. L’enveloppe sonore rythmique des percussions le contient-il suffisamment pour lui permettre de ne pas se perdre dans la stimulation mais au contraire, d’être disponible pour écouter, observer et interagir par le biais de l’imitation ? Par ailleurs, pendant que nous faisons des percussions sur le gros ballon, Stéphane se rapproche petit à petit du ballon si bien que son ventre finit par être en contact avec le ballon. Les percussions sont alors ressenties sur un double versant : auditif et tactile. Dans cette configuration, Stéphane est actif et il y a donc une co-variation des flux sensoriels et toniques profonds. Comme l’explique A. BULLINGER, le fait d’être actif dans le mouvement permet non seulement de participer à l’élaboration des représentations du corps, mais aussi à l’évolution des capacités d’instrumentation de l’organisme. Par ailleurs, la transmodalité sensorielle participe à l’élaboration des représentations spatiales en favorisant le passage de l’espace du geste à l’effet spatial du geste. On peut donc penser que cette expérience auditive et tactile est particulièrement riche sur le plan du développement des capacités représentatives de Stéphane. Les jeux autour des sonorités avec le gros ballon sont souvent revenus en séance, plusieurs fois à l’initiative de Stéphane qui semblait vraiment apprécier ce moment. Avec le recul, on peut se demander si Stéphane ne tentait pas de reproduire les mêmes occurrences sensori-toniques. La répétition permet en effet, de stabiliser les liaisons sensori-toniques et donc de développer des représentations sensori-motrices qui alimentent temporairement les représentations du corps et qui permettent donc de lâcher les agrippements sensoriels. Suite à ce temps de percussions, Stéphane s’allonge sur le ballon. La psychomotricienne et moi nous installons de chaque côté du ballon et commençons à le bercer doucement. On observe une baisse importante de tonus, son corps s’adapte complètement au ballon, sa tête s’allonge et il se laisse faire. Hélène le tient d’une main posée sur son dos et nous le balançons doucement d’avant en arrière. Dès que sa tête se rapproche du sol, on sent que le tonus de Stéphane remonte. Il amorce un petit rire nerveux 38 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) qui se termine en fou rire lorsque sa tête touche le sol. Son rire est communicatif et nous rions avec lui. Lorsqu’il a la tête en bas nous amorçons un jeu où chacune de nous l’appelle alternativement pour lui faire coucou. Malgré l’excitation, Stéphane est bien attentif et il tourne la tête du côté où on l’appelle. Lorsque nous le balançons vers l’arrière, l’émotion est bien moins vive. Stéphane se calme un peu et nous lui faisons toucher le sol avec les pieds. Il se laisse totalement faire et ne participe pas du tout au mouvement. Nous répétons plusieurs fois ces balancements. Au départ, Stéphane se retourne du côté de celle qui l’appelle et peut la regarder mais après trois ou quatre fois, il se retourne mais ne nous regarde plus dans les yeux. Il finit par se laisser glisser vers l’avant pour descendre du ballon et nous tentons d’accompagner son mouvement vers une roulade mais c’est impossible, il se laisse glisser en hyper-extension et sur le moment, nous ne réussissons pas à l’aider à s’enrouler. Pendant ce temps allongé sur le gros ballon, toute une enveloppe multi-sensorielle entoure et contient Stéphane. Nos voix créent une enveloppe sonore qui accompagne le mouvement avec des variations de rythme et d’intonation. La bascule du ballon, d’avant en arrière crée quant à elle, des sensations vestibulaires. Le contact du ballon sur toute la face antérieure du corps, de nos mains qui le maintiennent au niveau du dos et de ses mains, ses pieds et le sommet de son crâne qui touchent alternativement le sol forment une enveloppe tactile importante. Enfin, sur le plan visuel, la position sur le ballon crée une inversion des repères spatiaux et une variation notable du flux visuel. Ces flux sensoriels multiples sont accompagnés de sensations profondes avec notamment l’hypotonie lorsqu’il s’allonge et la reprise tonique progressive qui accompagne le rire nerveux lorsque la tête approche du sol. Cette enveloppe multi-sensorielle semble le rassurer sur le plan corporel de telle sorte qu’il peut expérimenter à plusieurs reprises la situation qui semble pourtant l’angoisser un peu. Dans ce cadre, on peut penser que l’enveloppe multi-sensorielle telle que la décrit A. BULLINGER, alimente les proto-représentations du corps et permet ainsi à Stéphane de lâcher ses agrippements sensoriels pour être disponible à l’expérimentation et à l’interaction. Sur le plan corporel, la bascule du buste en avant provoque généralement un relâchement au niveau du diaphragme, zone particulièrement sensible aux émotions et notamment à la peur et au stress. On peut dès lors se demander si ce n’est pas un relâchement au niveau du diaphragme, lié à la position avec la tête en bas, qui permet à l’émotion de s’exprimer, sous la forme d’un petit rire nerveux. Cette émotion engendrerait une reprise tonique avec la mobilisation du tonus pneumatique. De plus, A. BULLINGER 39 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) explique que « les composantes émotionnelles apparaissent lorsque les sensations créées débordent ou sont à la limite de cette surface (sensori-tonique) »1. Dans cette perspective, il semble que certaines des sensations ressenties par Stéphane dans ce cadre le dépassent un peu. L’émotion surgissant systématiquement au moment où la tête se rapproche du sol, je pense que ce sont les sensations vestibulaires et la sensation de chute qui va de pair qui le débordent. Malgré cette excitation, Stéphane veut recommencer plusieurs fois l’expérience. G. HAAG place les aspects relationnels au centre du processus de développement et de la construction des représentations du corps. Je pense que dans cette situation, le cadre rassurant créé par l’accompagnement de l’action avec la voix et par notre positionnement, dans une grande proximité corporelle avec lui, contribue largement à le sécuriser pour qu’il ait envie de refaire l’expérience. De la comptine au jeu de coucou-caché Lorsque Stéphane arrive en séance de psychomotricité, nous passons toujours un moment avec lui sur un grand coussin pendant lequel nous rappelons nos prénoms, nous lui montrons les gestes qui nous représentent et nous nous disons bonjour. Nous chantons ensuite une petite comptine pendant laquelle nous faisons des percussions en rythme sur le corps de Stéphane. Nous avons conservé la même comptine pendant de nombreuses semaines car Stéphane semblait bien l’investir ; il arrivait souvent en séance en chantonnant l’air. La comptine raconte l’histoire d’un lapin caché sous un chou et au cours du temps, elle est devenue un prétexte pour faire un petit jeu de coucou-caché. Après avoir fini de la chanter, la psychomotricienne et moi nous cachons les yeux sous nos mains en disant bien fort « caché ». Lors de la sixième séance, nous chantons comme à notre habitude la chanson en faisant de petites percussions sur le corps de Stéphane. Il est alors allongé sur le gros coussin et nous sommes face à lui, assises au niveau de ses pieds. Nous faisons les percussions en nous accordant sur l’intensité et le rythme, chacune sur un hémicorps, en remontant à partir des pieds jusqu’au sommet du crâne. Sur la fin de la comptine nous faisons un balayage rapide sur tout le corps en redescendant jusqu’aux pieds. Stéphane est toujours très attentif pendant ces moments, il nous accompagne parfois pendant la chanson avec des vocalises et son regard est bien présent dans l’échange. Ce jour-là, ne voyant plus nos yeux, Stéphane s’assied et vient coller son visage aux mains 1 BULLINGER A., (2011), Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars, p.180 40 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) d’Hélène, comme pour voir ses yeux entre les doigts, puis il soulève délicatement ses mains. « Coucou !» lui dit-elle alors. Toujours cachée, j’aperçois cette scène entre mes doigts et j’appelle ensuite Stéphane pour l’inciter à venir voir sous mes mains. Il regarde dans ma direction en posant ses mains sur son crâne mais il ne se dirige pas vers moi. Je décide après plusieurs sollicitations de me découvrir de moi-même. Stéphane est assis, souriant, ses mains sont encore sur son crâne et son regard alterne entre la psychomotricienne et moi. Je lui demande alors s’il veut lui aussi se cacher. Il continue de nous sourire mais ne répond pas alors nous tentons de faire glisser ses mains jusque sur ses yeux. Rapidement il les enlève. Nous jouons la surprise et l’accueillons de retour parmi nous. Hélène lui propose ensuite de recommencer la comptine et il s’allonge aussitôt. Nous recommençons à chanter sur un rythme plus rapide puis nous nous cachons à nouveau. Stéphane se relève et regarde dans ma direction alors je me découvre spontanément en lui disant « coucou ! ». Il me regarde, souriant, puis entendant Hélène qui l’appelle, il s’approche d’elle et il décolle ses mains pour la découvrir. Il prend alors nos mains pour les mettre sur ses yeux. Nous le cachons et commentons « Oh ! Mais où est Stéphane ? Il est parti ? ». Très rapidement il enlève nos mains et réapparaît souriant. Avec le recul je me demande si, lorsque je lui ai demandé s’il voulait se cacher parce qu’il se tenait la tête, il ne tentait pas plutôt de se rassembler et de sentir son corps pour se rassurer sur sa propre présence. G. HAAG explique que le sentiment de soi naît avec les représentations du corps, elles-mêmes issues d’une coordination entre motricité et psychisme. Comme nous l’avons vu, les enfants autistes ont de grandes difficultés à mettre en place les proto-représentations du corps. Dans cette interaction, Stéphane ne reste caché que très peu de temps et je me demande si cela ne nous parle pas de ce questionnement à propos de sa continuité d’existence qui est encore fragile. En disparaissant de notre vue, ne risque-t-il pas de disparaître complètement ? Par ailleurs, les nombreux moments passés sur le grand coussin, alors que nous chantons une comptine et que Stéphane est particulièrement attentif m’évoquent l’étape de première intégration du dos dont parle G. HAAG. Elle explique en effet l’importance de l’association du soutien dos avec l’enveloppe sonore et l’interpénétration des regards. Ce coussin est rempli de toutes petites billes de polystyrène si bien qu’il épouse parfaitement la forme du corps mais il apporte aussi un soutien rigide et ferme du corps. Stéphane fait donc pendant la comptine, l’expérience d’un soutien du dos sur un support à la fois malléable et dur. Simultanément, son regard est présent dans l’échange, il nous regarde toutes les deux en souriant. À cela s’ajoute l’enveloppe sonore de la comptine à laquelle 41 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Stéphane participe parfois en reprenant l’air de la chanson avec la syllabe « pa ». L’étape d’intégration du dos permet la création d’un arrière-fond et la formation d’un premier sentiment d’enveloppe. À ce dispositif s’ajoutent les percussions corporelles que nous faisons en rythme et que Stéphane redemande très régulièrement. Les percussions amplifient la sensation d’enveloppe en sollicitant la sensibilité tactile mais aussi et surtout la sensibilité profonde grâce aux vibrations qu’elles engendrent. La situation me semble très riche sur le plan de la sensation de l’enveloppe corporelle et de la consistance du corps. Ce type de configuration, qui met l’accent sur une prise de conscience de l’enveloppe et de la consistance du corps, me semble particulièrement adapté pour Stéphane. Ces stimulations semblent en effet faire vraiment écho chez lui, il nous demande très souvent de recommencer en initiant des percussions sur son corps tout en nous regardant. Après avoir chanté cette comptine qui parle du lapin pendant plusieurs séances, une soignante de l’équipe a informé la psychomotricienne qu’il s’agissait d’une chanson que Stéphane chantonnait régulièrement dans la journée et ce depuis bien avant que nous la chantions avec lui. La psychomotricienne avait en fait pris le parti de chanter cette comptine avec Stéphane, avant le début de mon stage, parce qu’elle l’avait entendu la chantonner en séance. Si nous avions su que son intérêt s’était fixé de la sorte sur cette comptine, nous aurions certainement décidé d’en changer. Néanmoins avec le recul, je trouve très intéressant que nous l’ayons gardée aussi longtemps. En effet, avec cette comptine, nous sommes parties de quelque chose qui lui plaisait et qui l’intéressait pour le transformer, le faire évoluer. Par ailleurs, cette comptine accompagnée de percussions, constituait le rituel de début de séance, ce rituel nous a permis d’échanger avec Stéphane et nous a certainement aidées à l’apprivoiser. Lorsque nous avons appris ce qu’il en était pour la comptine, le jeu de coucou-caché s’était installé depuis quelques semaines et il nous semblait très intéressant et pertinent dans le soin de Stéphane. Nous avons donc décidé de poursuivre avec cette comptine encore quelques semaines avant d’en changer. De même, j’ai appris récemment que Stéphane n’avait certainement pas découvert le coucou-caché en séance de psychomotricité. De la même manière, je pense que cela importe peu qu’il ait découvert ce jeu avec nous ou pas. Au contraire, partir de quelque chose que le patient amène ou investit déjà beaucoup me semble tout aussi intéressant, surtout si cela peut être un prétexte à l’interaction. Par ailleurs dans ce cas, avoir cette base commune au départ nous a permis de faire un peu évoluer le jeu ensemble. Ainsi, Stéphane est progressivement passé d’une position passive dans laquelle il nous regardait nous cacher, à une position 42 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) bien plus active dans laquelle il en est venu à se cacher les yeux et alternativement à cacher les miens, à son initiative. Le toboggan, quand la répétition permet l’interaction Lors de la sixième séance nous avons choisi de sortir le toboggan. Stéphane l’a rapidement investi et nous l’avons réutilisé à plusieurs reprises. Ce jour-là, Stéphane expérimente différentes sensations sur le toboggan. Il teste les glissades à différents rythmes mais toujours sur le ventre, tête la première. Il frotte la tête puis la relève, lèche le toboggan en descendant. Stéphane descend toujours avec les mains agrippées aux côtés de la planche pour contrôler la vitesse de la glissade. Il s’installe tête la première avec les jambes écartées, il se retient par les pieds en haut de la planche avant de commencer la descente. Pendant la séance, Stéphane est disponible à la relation par moments, notamment entre les glissades, lorsque nous le félicitons. Cependant, l’expérimentation du matériel nouveau a pris beaucoup de place dans la séance. Lors de la séance suivante, le toboggan a été prétexte à plus d’interactions. Après quelques glissades sur le ventre, Stéphane se lève et part renverser un bloc de mousse en forme de rouleau qui était posé à la verticale dans la salle. Hélène va le chercher et le porte jusque sur le toboggan. Stéphane accepte d’être porté, il ne se défend pas de ce contact qui lui est imposé. Elle l’installe sur les fesses, face à la descente. Sur son visage, l’expression est assez neutre. Il descend alors allongé sur le dos en contrôlant la descente avec les mains et arrive souriant. Il se relève aussitôt et avec notre aide, il remonte par la pente. Nous l’encourageons et lorsqu’il le veut nous lui donnons la main. Il semble peu stable mais parvient rapidement en haut. Il s’assied alors dos à la pente et s’allonge en nous tenant par les mains. Nous le retenons par les mains puis nous le faisons glisser tout doucement jusqu’en bas, son tonus au niveau des mains est important, il s’agrippe à nous autant que nous le retenons. Au départ Stéphane semble s’accrocher à des stimuli visuels puis, en descendant il va s’en décrocher et nous regarder dans les yeux. Nous commentons les sensations qu’il peut ressentir et la vitesse de la glissade. En arrivant il est très souriant, il reste allongé quelques secondes à nous regarder alors que nous applaudissons cette nouvelle expérience. Il se relève et se dirige vers l’échelle pour remonter sur le toboggan puis il hésite quelques secondes. Hélène décide alors de monter devant lui. Elle grimpe et s’assied dos à la pente et face à lui. Stéphane semble surpris, il regarde la psychomotricienne dans les yeux alors qu’elle lui propose de la rejoindre. Pendant ce temps je suis derrière lui et je l’incite à grimper mais il attend qu’elle ait glissé pour 43 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) monter. Quand elle arrive en bas, il grimpe et s’allonge sur le ventre mais il lui faut un petit temps avant de se décider à glisser. Après quelques secondes de latence, il se lâche et descend. Nous l’accueillons en bas, il se relève et me prend par la main puis nous partons tous les deux vers l’échelle. Devant le toboggan, il pose ma main sur l’échelle. Je lui demande si c’est à mon tour de glisser et il me fait aussitôt oui avec la tête donc je décide de grimper. Il est debout devant l’échelle et il me regarde faire. En haut, je m’assieds face à la pente et je lui dis que je l’attends, qu’on pourrait descendre ensemble. Il monte une marche et me pousse dans le dos avec la main. Je lui demande si c’est lui qui me pousse et voyant qu’il insiste, je me laisse glisser jusqu’en bas où je l’attends. Hélène le sécurise pendant qu’il grimpe à l’échelle puis il glisse sur le ventre tout doucement vers moi. Il continuera ainsi à jouer sur le toboggan en acceptant nos interventions et parfois en les sollicitant. Depuis, l’expérimentation autour du toboggan a été l’occasion, pour Stéphane, d’initier de « vraies » demandes à notre égard, avec un regard adressé et une intention claire. Nous avons également pu expérimenter les descentes à deux. Avec le toboggan, je trouve intéressant de constater le décours du temps nécessaire pour que Stéphane accepte de mieux en mieux nos sollicitations et y réponde. Je me demande si l’expérimentation sensorielle du départ n’était pas nécessaire pour se rassurer sur le dispositif (sa forme, sa consistance, les sensations qu’il procure) pour ensuite pouvoir être disponible à la relation. Les premières expérimentations sont essentiellement sensorielles, il explore le matériel. Lors de la deuxième utilisation, il semble déjà plus disponible à la relation. Il accepte notre aide pour grimper, nous sollicite pour faire un tour de rôle sur la descente et entre dans l’interaction en décidant de nous pousser lorsque nous sommes installées en haut du toboggan. Au cours des séances suivantes, Stéphane nous demande de sortir le toboggan et, lorsque la psychomotricienne le lui demande, il nous aide à le mettre en place. C’est le seul moment en séance où Stéphane accepte d’aider à installer quelque chose sur demande. D’habitude, dès qu’il nous voit affairées à sortir ou ranger quelque chose, il part à la recherche d’objets qu’il pourrait renverser. Il semble donc que ce temps sur le toboggan lui plaise vraiment beaucoup. À nouveau, si on analyse la situation, il semble que les glissades faites sur le toboggan soient particulièrement riches sur le plan sensori-tonique. Pendant la descente, une enveloppe multi-sensorielle - composée de flux tactile, vestibulaire et de sensations toniques profondes - s’installe et accompagne Stéphane. Contrairement aux situations que 44 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) j’ai précédemment décrites, lorsque Stéphane est sur le toboggan, nous sommes dans une plus grande distance corporelle avec lui. Ces enveloppes de sensations lui permettent-elles de rester dans l’interaction malgré la distance physique ? Lorsqu’il descend sur le dos, la tête la première, Stéphane parvient à lâcher ses agrippements visuels pour nous regarder pendant la descente. Dans cette configuration Stéphane s’en remet à nous, il lâche ses agrippements sensoriels et ses agrippements au dispositif. La relation a bien évolué depuis le début du suivi, il semble que Stéphane se sente vraiment en confiance dans la relation pour se permettre cela. Par ailleurs, pendant la séance que j’ai racontée en détail, lorsqu’il grimpe sur le toboggan, Stéphane allonge le buste sur la pente au fur et à mesure de son ascension. Il lui est très difficile de garder le buste droit. Les premières fois où nous voulons l’installer assis sur le toboggan, nous devons quasiment faire tout le mouvement à sa place, Stéphane est comme figé. Ces comportements semblent dénoter une angoisse de chute importante. De même, lorsque Stéphane se lève pour aller renverser le rouleau de mousse, on peut se demander s’il n’est pas en train d’expérimenter sur le matériel, une sensation interne de chute. Dans sa grille de repérage clinique de l’évolution de l’autisme infantile, G. HAAG évoque des angoisses de chute importantes au tout premier stade. Stéphane présente effectivement encore des symptômes de la toute première étape mais il présente également des signes d’évolution d’étapes plus avancées du développement. Au cours du stage, j’ai pu repérer une petite évolution de certains symptômes tels que les angoisses de chute. Par exemple depuis quelque temps, Stéphane peut participer activement pour s’asseoir sur les fesses, face à la pente en haut du toboggan. Lors de la dernière séance il a également essayé, à son initiative, de glisser en ne ralentissant quasiment pas la descente. Il semble donc que ses angoisses de chute évoluent, tout doucement. De la redécouverte du schème d’enroulement à la roulade Au début du suivi, nous constatons rapidement que Stéphane ne s’enroule jamais sur lui pendant les temps passés sur le tapis. De plus, lorsqu’une excitation, ou une angoisse surgit, Stéphane se mord le bras droit par-dessus son pull. Cette conduite, qui me semble être une tentative de rassemblement, est néanmoins accompagnée d’une posture en légère hyper-extension. Généralement, lorsqu’il est ainsi débordé par l’émotion, Stéphane se retourne sur le ventre pour se mordre le bras. Il est alors allongé de tout son long et sa tête est légèrement relevée en hyper-extension, avec le bras en bouche. Après quelques 45 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) secondes ainsi, Stéphane surélève généralement un peu les fesses, comme pour tenter de se rassembler mais il ne parvient pas à un enroulement total. De même, comme je l’ai décrit plus tôt, après avoir passé un temps sur le gros ballon, Stéphane descend en se laissant glisser vers l’avant mais il lui est impossible de sortir en roulade. Dans l’anamnèse déjà, on apprend que lorsque Stéphane consulte pour la première fois, il rejette très souvent la tête en arrière. Le mouvement d’hyper-extension semble donc présent depuis bien longtemps et j’imagine que l’enroulement a été mis au travail dès ses premiers suivis. Néanmoins, lorsque nous le rencontrons, ce schème moteur de l’enroulement ne semble toujours pas complètement intégré. S. ROBERT-OUVRAY explique que le schème de l’enroulement constitue une étape essentielle dans le développement du sujet. « C’est sur cette base de sécurité corporelle et psychique que l’ouverture du corps vers l’extension et l’ouverture de la psyché vers le dehors relationnel s’étayeront ».1 Le schème de l’enroulement est une étape fondamentale dans le développement psychomoteur de l’enfant. La capacité d’enroulement permet, chez le tout petit, de se rassembler sur lui et l’aide à se rassurer et se consoler. Par ailleurs, la position d’enroulement permet à l’enfant d’attraper et de jouer avec ses pieds. C’est une étape indispensable à l’intégration des membres inférieurs dont parle G. HAAG. Constatant que ce schème moteur n’était pas en place, nous avons proposé régulièrement des situations et des jeux permettant de favoriser cette position. Lors de la huitième séance, alors que Stéphane est allongé sur le dos et que nous jouons à faire rouler doucement le gros ballon sur son corps, on remarque qu’il relève plusieurs fois les jambes vers la tête. Ainsi, nous faisons rouler le ballon depuis les pieds vers le haut du corps et ses jambes s’élèvent progressivement comme pour le guider vers le haut du corps. Nous le laissons alors explorer, attraper ses pieds, regarder ses jambes. Nous l’encourageons à recommencer mais nous faisons le choix de ne pas être trop interventionnistes ; c’est de lui-même qu’il a eu l’envie de se mettre dans cette position, nous ne voulons pas brusquer cette redécouverte. Le jeu du ballon se répète plusieurs fois et chaque nouvelle fois est une occasion de redécouvrir ses pieds et se plier en deux, les jambes rapprochées du torse. Ce n’est que deux séances plus tard que Stéphane a recommencé à se plier en deux, allongé sur le dos, en ramenant les jambes au niveau de la tête. Ainsi ce jour-là, alors qu’il vient de faire une descente au toboggan et que nous le félicitons, Stéphane semble content, il est souriant et il relève ses jambes vers la tête. Nous en profitons alors pour lui faire expérimenter une roulade arrière et Stéphane se laisse faire. 1 ROBERT-OUVRAY S. B., (2011), Intégration motrice et développement psychique, p.46 46 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) À l’arrivée je l’applaudis en félicitant cette nouvelle expérience, il me regarde et s’applaudit lui aussi. Il est très souriant, l’expérience semble avoir été jubilatoire. Après ces quelques applaudissements, il se réinstalle dans la même position. Nous lui demandons s’il veut recommencer et il nous fait un signe pour nous dire oui. Nous réitérons donc l’expérience puis il se relève et retourne faire du toboggan. Entre chaque glissade, il se remet en position pour faire une roulade arrière et nous l’aidons à la réaliser. Après quelques répétitions, nous lui faisons expérimenter également la roulade avant. Stéphane se laisse à nouveau faire mais ses mimiques sont moins claires. Après cela, nous le félicitons, il semble un peu déboussolé. Il part dans la salle et nous enchaînons alors sur autre chose. Lors des séances suivantes, Stéphane a pu se réinstaller sur le dos avec les jambes repliées sur le torse. Nous avons accompagné de la même manière les roulades arrière car Stéphane ne parvenait pas à initier le mouvement de lui-même. En revanche, la roulade avant semble plus compliquée pour lui, il n’est pas capable de la faire seul et il est peu demandeur pour que nous l’aidions à la réaliser. A. BULLINGER et G. HAAG évoquent tous deux l’importance de l’investissement du bassin et de l’étape à laquelle l’enfant découvre et joue avec ses pieds dans le processus de construction des représentations du corps. Actuellement, il semble que Stéphane commence à investir son bassin en ramenant ses jambes vers lui, mais je pense qu’il n’en est qu’aux prémices de cette étape d’intégration des membres inférieurs. Lorsqu’il s’allonge sur le dos et qu’il ramène ses pieds vers le visage, il regarde ses jambes mais ne joue pas avec et souvent, il ne les attrape pas. En ce qui concerne la roulade, il est resté complètement passif dans le mouvement malgré les multiples expérimentations. Ces derniers temps, il n’a plus du tout redemandé la roulade mais je continue de penser qu’il serait intéressant de continuer à encourager cette exploration des membres inférieurs et du bassin. 2.5. Une évolution sur le chemin de la construction d’un sentiment de soi ? Au début du suivi, Stéphane était un enfant que l’on pourrait qualifier de passif dans les échanges. Il fallait beaucoup le solliciter pour obtenir son attention et bien souvent, celle-ci se portait sur la sensation avant de se porter sur la relation à autrui. Il ne faisait que très peu de demandes en séance. À plusieurs reprises, les gestes qu’il utilisait pour dire « je veux » ne semblaient pas adaptés à la situation. Nous nous sommes d’ailleurs beaucoup interrogées sur la signification que ce geste pouvait avoir pour lui car le code que l’équipe nous avait annoncé ne semblait pas clair. Cette façon d’être de Stéphane, si peu 47 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) demandeur d’interaction, m’a beaucoup questionnée sur sa façon d’appréhender son environnement. J’avais l’impression que certaines situations, riches en stimulations sensorielles, lui permettaient de tolérer les interactions avec autrui. À l’inverse, Stéphane me semblait parfois absent, inaccessible, lorsqu’il était confronté à une stimulation sensorielle, comme absorbé par la sensation. Pourtant, j’ai vu progressivement Stéphane évoluer et devenir moins passif en séance. À plusieurs reprises nous avons fait de petits jeux autour des sonorités et voyant que nous imitions parfois ses propositions, Stéphane a rapidement pu lui aussi se saisir de l’imitation pour s’approprier nos propositions. Comme je l’ai raconté plus tôt, avec le gros ballon il lui est arrivé de reprendre des bruitages que nous venions d’essayer. De même, quelques séances plus tard alors que la psychomotricienne tentait de faire des résonances avec un tuyau, Stéphane s’est saisi du tuyau et a expérimenté plusieurs sonorités, retrouvant le son qu’elle venait de faire. J. NADEL a étudié en détail le processus d’imitation, ses modalités et l’intérêt qu’il peut présenter dans le développement dès la naissance. Dans ce cas précis, l’imitation spontanée de Stéphane me semble intéressante pour son aspect de communication, elle permet un échange entre nous trois. Lorsqu’il reprend un bruitage ou que nous nous accordons sur un tempo, l’action rythmique de l’un devient la « copropriété » de nous trois. Chacun de nous devient acteur et une attention conjointe devient possible. Tout à coup, il prend une initiative et se place dans une position active alors qu’il a tendance à être dans une certaine passivité, c’est une évolution qui me semble importante à repérer. Je pense que c’est une piste intéressante dans le travail avec Stéphane. Par ailleurs, au fil des expériences partagées, j’ai vu Stéphane entrer plus facilement en interaction avec nous et s’affirmer un peu plus dans la relation. Alors qu’il ne faisait que très peu de demandes au départ et que ces dernières étaient souvent très peu claires, nous avons vu émerger des demandes claires, avec une intention nette et un regard adressé. Avec la capacité de faire de telles demandes, Stéphane me semble prendre une position de sujet qui exprime une volonté. G. HAAG explique précisément que la construction des représentations du corps va de pair avec la construction psychique du sujet en tant que « moi », elle emploie d’ailleurs le terme de « moi-corps » pour évoquer ce phénomène développemental. D’autre part, après plusieurs tentatives infructueuses en début de suivi, nous avons pu mettre en place des échanges de balles avec Stéphane. À de nombreuses reprises, alors qu’il jetait le gros ballon au hasard dans la salle nous essayions d’initier des échanges mais 48 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) cela ne l’intéressait pas. Un jour, nous avons une fois de plus tenté l’expérience mais cette fois-ci, en faisant rouler le ballon d’un bout à l’autre de la pente du toboggan. Il lui a alors été possible de se saisir de la proposition d’échange et d’y prendre du plaisir. Dans ce cadre, Stéphane a également pu signifier à plusieurs reprises et de façon adaptée qu’il voulait que je lui renvoie le ballon. Quelques séances plus tard, d’autres échanges sont devenus possibles directement dans la pièce, sans l’intermédiaire du toboggan entre nous. Je pense que sur le plan spatial, le dispositif du toboggan a beaucoup aidé Stéphane. Il permettait de le contenir et d’organiser l’espace en venant matérialiser un lien entre lui et moi. Hélène était également juste derrière lui pour l’aider, au départ, à attraper le ballon et lui montrer comment me signifier l’envie d’avoir le ballon. Comme nous l’avons vu dans la partie théorique, les enfants atteints d’autisme présentent des difficultés d’élaboration des représentations spatiales. Nous pouvons donc imaginer que ce dispositif était un réel appui pour Stéphane dans cet échange. Après cette première expérience, Stéphane a pu la transposer en l’absence du toboggan. Toutes ces petites évolutions me semblent aller dans le sens d’un positionnement plus subjectivé de Stéphane. De différentes façons et dans diverses situations, il se montre plus présent à ce qu’il fait, il peut de plus en plus s’affirmer face à autrui, lui faire des demandes, l’imiter pour s’approprier ses actions, ou même commencer des échanges. Néanmoins, il est évident que ce type de comportement nécessite un étayage important, il n’advient que rarement et dans des circonstances bien précises. Le chemin sera encore long pour que Stéphane parvienne à s’individuer et se positionner réellement comme sujet différencié. 2.6. Conclusion Avec Stéphane, la répétition des expériences sensorielles et toniques a peu à peu permis de tisser du lien entre nous. Il m’a progressivement semblé plus assuré dans la relation. Les expériences sensorielles sont progressivement devenues un support à l’échange et au partage. Stéphane utilise essentiellement sa motricité pour des intérêts sensoriels mais il peut de plus en plus entrer en relation. On peut se demander si la répétition des expériences sensorielles ne l’a pas aidé à se sentir plus solide sur le plan corporel et donc à être moins angoissé par la relation. Par ailleurs, j’ai pu observer avec Stéphane et nous le verrons plus clairement dans l’étude de cas de Shaïna, que même si nous tentons de soutenir le développement de l’enfant, ce dernier oscille entre des phases évolutives, de stagnation, certaines phases 49 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) évoquant la régression et des phases de « reprise développementale » tel que le dit G. HAAG. Le plus souvent l’évolution du développement se fait très lentement. Pour ne pas perdre le cap, il me semble important de rester attentif au moindre changement que nous pouvons observer dans le comportement de l’enfant. Chaque changement, même infime, peut constituer un nouvel indice pour nous aider à mieux cerner où en est l’enfant et ses préoccupations et ainsi favoriser son évolution. 50 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) III. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOMOTRICE DE SHAÏNA 1. L’histoire de vie de Shaïna 1.1. Présentation de Shaïna Shaïna est une petite fille âgée de 5 ans et 2 mois lorsque je la rencontre pour la première fois en octobre 2012. C’est une jolie petite fille, aux cheveux châtains et bouclés qui lui tombent sur les épaules. Elle a les yeux marron et un visage assez large, un peu carré. Son visage n’est pas très expressif mais elle fait cependant quelques mimiques qui sont rarement adressées. Sur le plan corporel, elle donne l’impression d’une certaine force physique et elle a une taille normale pour son âge. 1.2. L’histoire personnelle de Shaïna Shaïna est la deuxième d’une fratrie de trois enfants. Elle a un grand frère de six ans et une petite sœur de quatre ans. Shaïna est née à terme et elle est décrite par la maman comme un bébé très calme. Les premières inquiétudes à son sujet sont apparues au cours de la deuxième année de vie, lorsqu’elle s’est brutalement mise à fuir du regard. La mère n’était cependant pas suffisamment inquiète pour aller consulter. Une orthophoniste a alors fait part de ses inquiétudes concernant le grand frère de Shaïna et cela a motivé une consultation dans un Centre Médico-Psychologique où le psychiatre a orienté la famille vers le Centre Ressource Autisme. Le CRA a posé le diagnostic d’autisme infantile, pour Shaïna et son grand frère à l’automne 2010, lorsqu’elle avait trois ans. Cette année, le même diagnostic a été posé pour la petite sœur ; ils sont tous les trois suivis dans le centre d’accueil de jour où j’ai rencontré Shaïna. Actuellement, les parents sont séparés mais vivent toujours sous le même toit. Malgré cette situation familiale très compliquée, les parents ne bénéficient d’aucune aide à domicile pour s’occuper de leurs enfants car ils n’en sont pas demandeurs. Sur le plan somatique, Shaïna a eu de gros troubles du sommeil à partir de ses 4 ans mais de façon discontinue. Il a fallu essayer plusieurs traitements (Téralène, Risperdal, Atarax) pour que ça se régule. Actuellement, la famille n’évoque plus de problème à ce sujet. 51 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Sur le plan des acquisitions motrices Shaïna s’est tenue assise autour de 6 mois et demi, elle a marché à 11 mois. Sur le plan du langage, elle est plus en difficulté. Elle a commencé à doubler les syllabes simples après 18 mois et aujourd’hui encore elle ne dit que quelques mots. La propreté a commencé à se mettre en place autour de 3 ans et demi puis, à 4 ans elle a de nouveau porté des couches car elle se montrait très opposante pour aller aux toilettes. Aujourd’hui elle est complètement propre de jour. Je n’ai pas plus d’information concernant la propreté nocturne. 1.3. Une prise en charge pluridisciplinaire Dans l’institution, Shaïna est suivie par différents professionnels. Elle participe à un groupe sport et à des repas thérapeutiques. Elle a également une prise en charge avec une infirmière de secteur psychiatrique et un suivi en thérapie d’échange et de développement. Shaïna est suivie par une orthophoniste qui utilise notamment la méthode PECS avec elle. Enfin, elle est suivie en psychomotricité à une fréquence d’une séance par semaine depuis l’année 2011. Lorsqu’elle n’est pas à l’institution, Shaïna est scolarisée en CLIS TED 3 matinées par semaine et en moyenne section avec une AVS individuelle, pendant 2 après-midi par semaine. 1.4. Le bilan psychomoteur Le bilan psychomoteur date de la consultation au CRA, en octobre 2010, Shaïna avait 3 ans. Je vais résumer brièvement ce qu’il en est ressorti. Sur le plan moteur, Shaïna semble avoir les compétences classiques pour son âge. Elle présente néanmoins une instabilité psychomotrice et elle ne tient pas compte de son environnement donc elle trébuche, chute, se cogne et n’a pas de réaction parachute lorsqu’elle tombe. Sur le plan tonique, Shaïna présente une hypertonie de fond qu’elle peut néanmoins moduler. En ce qui concerne les aspects sensoriels, Shaïna recherche beaucoup les sensations vestibulaires et proprioceptives. Elle met beaucoup les objets à la bouche et ne réagit pas à la douleur. Sur le plan relationnel, Shaïna évite le regard, elle a peu de mimiques. Elle accepte le rapprochement corporel et peut utiliser la main de l’adulte pour attraper l’objet qu’elle veut. Elle peut faire des crises de colère clastiques avec une agitation désordonnée. Dans ces moments-là, elle ne se calme pas seule mais avec sa maman à travers des portages, une enveloppe sonore et des stimulations proprioceptives. 52 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Enfin, en ce qui concerne les relations à l’environnement, Shaïna semble intéressée par les objets qui l’entourent et elle les manipule avec une certaine recherche : elle mord, projette, secoue. 1.5. Mes observations psychomotrices Aujourd’hui, le bilan date d’il y a trois ans et demi et je trouve qu’il n’est plus véritablement représentatif du niveau de développement psychomoteur actuel de Shaïna. J’ai choisi de rapporter ici quelques observations psychomotrices pour qu’il soit plus facile de se faire une représentation de Shaïna. Sur le plan moteur, elle a de bonnes compétences. Elle a de bonnes coordinations générales et un bon équilibre. Elle le sollicite d’ailleurs beaucoup, elle aime grimper sur des supports instables. Elle se met dans des positions souvent proches de la chute mais pour autant, je l’ai très rarement vue tomber par maladresse. Sur le plan tonique, Shaïna peut mobiliser le tonus nécessaire pour conserver un bon équilibre lorsque c’est nécessaire. Lorsque l’équilibre n’est pas vraiment en jeu, par exemple lorsqu’elle est dans le hamac, l’ajustement tonique est difficile : elle peut passer en une seconde d’un tonus de fond et d’action très élevés avec des gesticulations accompagnées de cris à un état d’hypotonie très important, elle s’effondre alors littéralement et devient silencieuse. En ce qui concerne la motricité fine, j’ai rarement pu l’observer car nous avons très peu utilisé de petits objets en séance. Cependant lors de la dernière réunion avec l’école, la maîtresse de la CLIS a expliqué à la psychomotricienne que Shaïna commençait à faire des puzzles de 4-6 pièces. Elle peut également enfiler des perles, empiler des cubes, pousser et tourner un bouton. Sur le plan spatial, Shaïna cherche plutôt les espaces confinés et enveloppants. Dans un mouvement d’agitation elle peut partir « dans tous les sens » et utiliser tout l’espace mais pas dans un but d’exploration. En ce qui concerne le temps, Shaïna semble peu intéressée par son emploi du temps. Les temps de transition et de séparation sont souvent compliqués, il y a souvent beaucoup d’agitation ou à l’inverse une hypotonie majeure. Enfin, sur le plan du comportement, toute l’équipe soignante s’accorde à dire qu’elle a un comportement imprévisible, très fluctuant. La maîtresse et l’AVS décrivent Shaïna comme très perméable à l’environnement. Elle présente quelques comportements stéréotypés : elle se frotte souvent les paupières pour se procurer des sensations. Elle joue aussi beaucoup avec sa respiration, elle expire par à-coups en faisant du bruit. Shaïna 53 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) pousse souvent des cris stridents. Ils sont très forts et quand j’essaye de les reproduire, cela me demande un réel recrutement tonique de tout le tronc, je pense qu’ils sont pour elle une occasion de ressentir son thorax et son axe. Ces cris lui permettent-ils de maintenir des sensations corporelles profondes contribuant au maintien du sentiment de continuité d’existence ? 1.6. Le projet de soin psychomoteur En psychomotricité, le projet de soin est d’aider Shaïna à consolider son unité corporelle pour la rassurer dans la séparation et l’aider à cheminer vers une représentation de l’espace et du temps. Nous tentons également de l’aider à investir sa motricité dans un but plus relationnel qu’axé sur les sensations. 2. Le suivi de Shaïna en psychomotricité 2.1. Ma rencontre avec Shaïna : comment sortir de la sidération ? Lors de ma première rencontre avec Shaïna, je ne connais la psychomotricienne (Karine), que depuis quelques minutes. Nous avons rapidement pu discuter de la prise en charge de Shaïna et convenir de nos positionnements respectifs dans le suivi. Ce jour-là, nous partons chercher Shaïna à la sortie de sa séance d’orthophonie. Nous l’accompagnons jusqu’en salle de psychomotricité où nous commençons par la faire asseoir pour lui faire quitter ses chaussures. Je me mets alors à sa hauteur et je la regarde pour me présenter. Shaïna est assez excitée et elle ne semble pas vraiment m’écouter, nous continuons la séance. Shaïna se lève, court vers le hamac qui est déjà installé et saute dedans. Commence alors un long moment de balancement dans le hamac. Shaïna fluctue entre les moments calmes et les moments de grande excitation. Lorsqu’elle est agitée, elle est hypertonique, elle gesticule beaucoup, pousse des cris, risque à de nombreuses reprises de tomber du hamac. Lorsqu’elle est dans cet état, il est très difficile d’entrer en relation avec elle, elle semble trop excitée pour qu’une relation s’installe. À l’inverse, lorsqu’elle redevient calme, elle devient toute hypotonique et silencieuse. Dans ces moments-là, Shaïna regarde beaucoup Karine, elle est comme accrochée à son regard. Paradoxalement, les temps d’échange par le regard me semblent de courte durée. Rapidement, Shaïna sort de la relation et se fait des stimulations visuelles en se caressant les paupières. Elle semble alors inaccessible, comme dans un autre monde. Pendant la séance, Karine a fait de nombreuses propositions car Shaïna avait tendance à rester dans une répétition qui 54 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) paraissait sans fin. Elle a pu se saisir de certaines, qui sont alors devenues prétexte à l’interaction avant qu’elle ne retourne dans des autostimulations visuelles. Jusqu’à la fin de la séance, elle a refusé de sortir du hamac et elle a continué à osciller énormément sur le plan tonique. Ce jour-là, Shaïna m’a fait un effet très particulier. J’ai eu simultanément la sensation que la séance était très longue et en même temps j’en avais peu de souvenirs, tout était flou. De façon générale, dans la relation avec Shaïna j’ai l’impression qu’il y a quelque chose d’un fonctionnement binaire, de l’ordre du tout ou rien : elle passe de l’hypertonie à l’hypotonie ; de l’interaction à la rupture ; d’une grande agitation avec des cris stridents au léger bercement dans le silence. Ce fonctionnement binaire a parfois tendance à nous sidérer avec la psychomotricienne. Lorsque cela se produit, il nous faut mobiliser beaucoup d’énergie pour parvenir à nous ressaisir et à prendre le recul nécessaire pour sortir de cet état de sidération. Par ailleurs, Shaïna semble investir quasiment tout ce qui lui est proposé sur un versant sensoriel et cette façon d’appréhender le monde m’a souvent donné la sensation de tourner en rond, d’être enfermée dans un système sans issue. Son appréhension de l’environnement m’évoque ce dont parle A. BULLINGER lorsqu’il décrit le monde dans lequel évolue le nourrisson : dans un monde de flux, sans représentation. Est-ce parce qu’elle manque de représentation que Shaïna ne semble porter d’intérêt qu’aux propriétés sensorielles du milieu ? Suite à cette première rencontre, Shaïna a passé toute une période à expérimenter la solidité et la fiabilité de la salle, du matériel proposé et du lien que nous tissions. 2.2. Une expérimentation de l’espace de la salle Pendant toute cette première période, Shaïna m’a semblé mettre en scène, de différentes façons, une expérimentation de la salle et du matériel à disposition. Sur le moment je n’ai pas compris les choses comme cela mais c’est avec le recul, en relisant mes notes, que cette hypothèse m’est venue à l’esprit. Que ce soit avec le toboggan, le hamac, les blocs de mousse ou la salle en elle-même, Shaïna paraît avoir besoin de tester la solidité des choses et la fiabilité de nos réactions face à elle. Dans le fond, n’est-ce pas la solidité de son propre corps qu’elle vient questionner là ? À plusieurs reprises, nous avons installé le toboggan dans la salle et Shaïna l’a investi d’une façon assez particulière. Bien que le dispositif l’attire beaucoup, elle ne semble pas particulièrement intéressée par les possibilités de glissade. Ainsi, lorsque nous l’installons pour la première fois, Shaïna se précipite dessus en courant. Elle remonte par la 55 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) pente en courant et redescend de la même manière. Lors de cette séance elle passe beaucoup de temps debout dessus, elle monte et redescend en tapant fort des pieds. Ces coups de pieds sur le bois du toboggan lui procurent certainement des sensations vibratoires profondes qui doivent remonter assez haut. Elle fait cette expérience avec une certaine excitation, elle est souriante et elle pousse des cris forts. Comme je l’ai déjà dit, ces cris demandent un recrutement tonique de tout le tronc. Je pense qu’ils constituent certainement pour Shaïna ce qu’A. BULLINGER appelle une « liaison sensori-tonique ». Dans ce cas, les deux aspects (sensoriels et toniques) sont tous les deux produits par Shaïna. Cette enveloppe de sensations superficielles et profondes lui permet-elle de se rassurer dans sa continuité d’existence ? Sur le plan spatial, on peut également se demander si Shaïna ne vient pas tester la solidité de ce qui la soutient. Shaïna aurait-elle des angoisses de chute ou d’effondrement, comme si le sol pouvait s’écrouler sous ses pieds ? De temps en temps elle s’arrête, debout en haut de la pente, elle est silencieuse ; elle semble se faire des stimulations visuelles en regardant les éclairages. Simultanément, elle joue un peu avec son centre de gravité, elle se penche en avant, en arrière et sur les côtés. Avec la psychomotricienne, nous sommes de part et d’autre de la pente. Nous commentons ce qu’elle fait, les sensations qu’elle peut ressentir. Par moments Shaïna me paraît insaisissable puis, de temps en temps, elle revient à la relation, nous regarde et nous fait quelques sourires. Puis soudainement, elle se laisse tomber dans le vide sans nous donner de signal. À chaque fois, une de nous deux la rattrape in extremis. Avec le temps j’ai remarqué que Shaïna ne se mettait pas en danger de la sorte si nous étions à distance. En se laissant tomber dans le vide devant nous et de façon répétitive, teste-t-elle notre façon de réagir et la confiance qu’elle peut nous faire ? Vérifie-t-elle que nous ne la laisserons pas tomber ? Son expérimentation des sensations vestibulaires et sa façon d’expérimenter la chute me font penser que Shaïna se confronte certainement là à ses angoisses de chute. En effet, G. HAAG explique que si certains enfants autistes évitent par tous les moyens de se confronter à cette angoisse, d’autres au contraire l’expérimentent beaucoup. Shaïna me semble être dans ce cas. Ainsi, la première fois où nous lui avons proposé de jouer avec le tunnel, Shaïna l’a également investi sur un versant particulier. Il s’agit d’un tunnel en tissu, il forme un long tube qui se replie en accordéon. Ce jour-là, après avoir rapidement regardé l’intérieur sans oser y entrer, elle commence à essayer de s’asseoir dessus. Bien évidemment, le tunnel ne 56 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) tient pas sous son poids. À peine commence-t-elle de poser les fesses que le tunnel s’effondre. Shaïna paraît à chaque fois surprise qu’il retombe. Une fois au sol, elle se relève aussitôt pour le réinstaller brutalement de tout son long. Au cours des multiples répétitions, elle a eu envie d’expérimenter la chute de différentes façons. Au départ elle s’asseyait de telle sorte que le tunnel roulait et qu’elle tombait forcément sur le côté. Après quelques tentatives, elle a essayé de s’installer à califourchon : elle s’est alors mise à tomber en avant ou en arrière. Voyant qu’elle voulait jouer avec le tunnel de cette façon, nous avons rapidement mis des tapis autour du tunnel pour éviter qu’elle ne se blesse (en tapant la tête par exemple) mais nous avons fait le choix de laisser le tunnel à même le sol pour qu’elle sente le contact dur du sol à l’arrivée de la chute car c’est ce qu’elle semblait rechercher. Pendant ce temps d’expérimentation, nous commentons avec la psychomotricienne comment elle peut rouler, glisser et tomber sur ce tunnel, il reste pourtant intact et elle aussi. À chaque chute, Shaïna se relève dans la précipitation pour remettre le tunnel, elle s’assied ensuite calmement dessus puis elle se laisse à nouveau surprendre par la chute. En la voyant faire, sa précipitation me donne l’impression que ce tunnel qui ne veut pas tenir la met en colère. Malgré sa précipitation, elle fait à chaque fois attention qu’il soit bien étendu sur toute sa longueur. Avec le tunnel, Shaïna semble expérimenter la sensation de chute mais dans un contexte sans danger. Les sensations vestibulaires restent présentes et elle peut alors facilement prendre du plaisir à l’expérimenter. Le contact avec le sol dur à l’arrivée lui renvoie certainement une sensation de son corps et de ses limites sans pour autant que ce contact devienne douloureux. Outre la chute, Shaïna ne vient-elle pas questionner l’enveloppe en allant se confronter au sol dur ? Sur ce registre, un autre temps de séance me semble intéressant à analyser ici. Lors de la cinquième séance avec Shaïna, nous venons de ranger le hamac dont elle a beaucoup de mal à se défaire et elle se précipite alors vers un grand bloc de mousse circulaire en forme de roue de grande taille. Je l’aide à l’installer sur la tranche et immédiatement, elle se love à l’intérieur. C’est un espace confiné et étroit dans lequel elle doit se replier sur elle-même pour entrer. Elle s’installe alors dans ce petit recoin, son dos prend la forme du support et ses jambes sont pliées, ses pieds sont également en appui sur le support. Nous commençons alors un petit balancement que Shaïna semble apprécier, elle se calme un peu alors que jusque-là son tonus était plutôt élevé. Après quelques minutes, quelqu’un tape à la porte. La psychomotricienne me laisse m’occuper seule de Shaïna et elle part répondre. À ce moment-là, je me trouve sur le côté de Shaïna et je commente l’état dans lequel je la 57 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) perçois, le plaisir qu’elle semble prendre du léger balancement. Lorsque Karine va ouvrir la porte, Shaïna m’attrape par le bras et s’agrippe à moi. Je décide de la tenir aussi en retour et je tente de la rassurer par les mots. Tout en conservant le petit bercement, je lui explique que Karine ne va pas tarder à nous rejoindre. Lorsque la psychomotricienne revient avec nous, quelques secondes plus tard seulement, Shaïna se met à gesticuler puis finalement sort de son petit emplacement. Nous l’aidons alors à déplacer la roue jusque sur un grand tapis, pour plus de sécurité. Shaïna se réinstalle dans sa position initiale et nous reprenons le bercement d’avant en arrière. Elle semble très contente, elle m’adresse un grand sourire puis après quelques bercements, elle se laisse tomber dans mes bras. Shaïna recherche beaucoup les petits espaces dans lesquels elle peut se lover. Le recoin de la grande roue constitue une forme de cabane bien que très primaire. La recherche ou la construction de cabanes vient mettre au travail la question du contenant et je trouve intéressant que Shaïna aille d’elle-même chercher les espaces confinés qui vont lui permettre de trouver cette contenance. La recherche d’espace confiné ne traduit-elle pas un défaut de représentation de l’enveloppe qui serait alors comblé par l’environnement ? La grande roue a pour particularité de maintenir fermement son dos et je me demande si ce maintien du dos ne lui permet pas de s’apaiser alors qu’elle était un peu excitée à la sortie du hamac. Par ailleurs, le fait qu’elle s’agrippe à mon bras lorsqu’on ouvre la porte de la salle et que nous nous retrouvons que toutes les deux ensemble, me paraît tout à fait intéressant. Cet agrippement survient lorsque l’enveloppe de la salle ne ferme plus et que la psychomotricienne qui était à ses côtés et dont la présence l’entourait, vient de nous quitter. Cet agrippement est-il un moyen de se rassurer lorsque l’enveloppe et sa fonction contenante sont remises en question ? Finalement, est-il possible de rester confortablement dans son « nid » si les enveloppes ne contiennent plus vraiment ? Pour finir, on peut se demander ce qu’il en est lorsqu’elle décide de se laisser glisser dans mes bras. Vient-elle tester si je suis toujours là, solide et si je ne vais pas la laisser tomber ? Pendant toute cette période du suivi, je trouve particulièrement intéressant d’observer le comportement de Shaïna vis-à-vis du matériel, de la salle et de nous car cela me semble révélateur de ce qui se passe pour elle sur le plan de la construction des représentations du corps. Ainsi, comme le théorise A.-M. LATOUR, le comportement de l’enfant atteint d’autisme par rapport à l’espace de la salle et du matériel peut figurer les 58 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) « préoccupations de l’enfant relatives à son organisation corporelle ».1 On peut donc penser que les questions d’enveloppe et de contenance sont au cœur des préoccupations de Shaïna pendant cette période. Par ailleurs, A.-M. LATOUR avance que « l’enfant aux prises avec des phénomènes archaïques envahissants doit s’assurer peu à peu d’être bien tenu-et-contenu et cela dans l’espace de la salle, avant que de se sentir tenu-et-contenu par le psychomotricien, expérience qui autorisera celle de se sentir tenu-et-contenu dans son propre corps »2. Il semble dès lors que les expérimentations de Shaïna aient pu être un préalable nécessaire à une possible évolution de sa construction des représentations du corps. Suite à cette période, nous verrons que Shaïna m’a semblé mettre en scène un questionnement autour de l’axe vertical du corps. 2.3. Vers une intégration de l’axe vertébral ? Après cette première période du suivi, nous avons réutilisé un grand nombre de fois le même matériel (hamac, grande roue, toboggan…) mais il me semble que Shaïna nous en a montré un autre investissement. Un jour, alors que Shaïna se précipite vers la grande roue, nous proposons de l’installer sur le tapis. Elle s’installe alors dedans comme à son habitude. Pendant cette séance, Shaïna bouge beaucoup dans son petit recoin, elle plie et tend les jambes. Lorsqu’elle tend les jambes, la roue se déforme légèrement sous ses pieds et ça plaque son dos encore un peu plus contre le support. Elle semble vouloir éprouver son corps au travers des différents mouvements et du contact qui devient plus ou moins appuyé contre la roue. Avec la psychomotricienne, nous sommes placées d’un côté et de l’autre de Shaïna. Nous tenons toutes les deux la roue mais nos postures ne sont pas symétriques. Elle expérimente différentes positions dans son petit « nid » et semble ne pas trouver le bon ajustement tonique pour tenir en place. Nous évoquons les sensations qu’elle doit ressentir, sa difficulté à trouver une place stable et à y tenir. Shaïna nous jette de petits regards puis elle se tourne vers moi et positionne mes bras en symétrie exacte de ceux de Karine qui est face à moi, de l’autre côté de la roue. Je me laisse faire et lui demande si c’est plus rassurant ainsi. Shaïna ne répond pas, se réinstalle le dos contre la roue, et cherche à nouveau une position confortable. Shaïna parvient un peu mieux à s’ajuster et à se stabiliser. Nous entamons un léger bercement mais malgré tout Shaïna continue de bouger et au cours de 1 2 A.-M. LATOUR, (2008), Le corps, cet inconnu, Thérapie psychomotrice et recherches, n°154, p.104 Ibid., p.106 59 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) l’action, sans m’en rendre compte, je change de posture. À nouveau, elle vient me repositionner de sorte que je sois exactement en symétrie de la psychomotricienne. Sur le moment, je ne comprenais pas très bien la raison de ce changement imposé de position. Une hypothèse serait que la posture de la psychomotricienne soit plus rassurante et soit plus apte à parer une chute, du point de vue de Shaïna, mais cela ne me semble pas vraiment cohérent. Nos postures n’étaient pas symétriques mais semblables. Nous avons toutes les deux les bras écartés et nous maintenons la grande roue avec une main située du côté de ses pieds et l’autre du côté de sa tête. Avec le recul, je me demande si ce besoin de symétrie entre les deux côtés ne montre pas un questionnement de l’axe vertical du corps. Ainsi, installée dans le creux de la roue, elle a un appui ferme du dos et il me semble qu’avec la psychomotricienne, nous venons signifier quelque chose de l’ordre des deux parties du corps. Comme nous l’avons vu, G. HAAG parle de l’étape de réduction du clivage vertical dans le processus de construction de l’image du corps. On peut se demander si le besoin de symétrie, comme pour signifier que les deux côtés sont pareils, ne révèle pas un début d’investissement de cet axe. Shaïna cherche-t-elle à se rassurer sur l’unité du corps en mettant en scène une symétrie entre les deux hémicorps ? D’autre part, A. BULLINGER explique que la stabilisation des liaisons sensoritoniques est nécessaire pour alimenter le processus de représentation du corps. Cette stabilisation dépend de deux facteurs. Tout d’abord, un milieu stable permettant une régularité d’interaction est nécessaire. La stabilité du milieu est, dans un premier temps, assurée par le milieu humain qui s’adapte au bébé. Le second facteur qui entre en jeu est l’équilibre tonique du sujet. Chez le nourrisson, cet équilibre est limité mais le milieu humain participe à la régulation tonique via le dialogue tonico-émotionnel présent lors des portages. Dans le cas de Shaïna, il semble que le dialogue tonico-émotionnel n’ait pu être intériorisé car elle présente de grandes difficultés de régulation tonique. Ses difficultés de régulation entravent très certainement la stabilisation des liaisons sensori-toniques et donc le processus de construction des représentations du corps. Les difficultés de régulation tonique de Shaïna sont-elles à l’origine de ses nombreux agrippements sensoriels ? Quelques séances plus tard, Shaïna s’installe dans le hamac. La psychomotricienne et moi sommes de part et d’autre du hamac. Nous berçons Shaïna et petit à petit j’instaure un petit jeu de chatouille au niveau du pied. Lorsqu’elle arrive vers moi, je lui chatouille le pied qui est de mon côté. Shaïna rentre rapidement dans le jeu, parfois elle tend son pied vers moi, parfois au contraire, elle le cache dans le hamac. Karine décide de faire la même chose en miroir et cela fonctionne bien. Shaïna est très présente dans la relation, elle a un 60 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) petit sourire coquin et elle adapte ses réponses à nos propositions. Après quelques minutes néanmoins, elle se lasse et nous arrêtons. Nous reprenons alors des balancements plus simples, Karine se lève et se place debout, à côté des pieds de Shaïna. Pour ma part, je suis assise sur mes genoux, au niveau des jambes de Shaïna. Rapidement, elle se lève et me fait comprendre qu’elle veut que je me mette debout. Je m’exécute puis elle m’accompagne pour me positionner en symétrie par rapport à la place de Karine et elle repart s’allonger dans le hamac. Sur le moment, je suis un peu surprise mais je décide de rester là et nous recommençons les bercements. Nous commentons ce besoin de symétrie sans bien le comprendre sur le moment. Nous sommes face à elle, Shaïna nous regarde un peu puis elle change de position. Elle s’installe, toujours face à nous mais avec les bras et les jambes qui pendent, hors du hamac, en symétrie également et elle se laisse ainsi bercer quelques minutes. À nouveau, Shaïna met en scène une symétrie entre ses deux hémicorps. Sa posture, allongée dans le hamac avec les membres qui pendent en symétrie, m’évoque ce dont parle G. HAAG à propos de l’étape de réduction du clivage vertical. Cette dernière explique, que lorsque les enfants en sont à cette étape de la construction du moi-corps, on observe souvent chez eux un intérêt particulier pour les angles architecturaux. Dans ce cas, le hamac me semble reproduire cette configuration : le tissu soutient le dos et les fesses. Le dos ainsi soutenu relie les deux hémicorps qui sont bien séparés. Par ailleurs, dans cette position, le ressenti de l’appui-dos doit être fort car il devient un des seuls points d’appui de son corps dans le hamac. En se faisant éprouver la symétrie de la sorte, visuellement et corporellement, simultanément au ressenti du dos, Shaïna ne tente-t-elle pas de ressentir avant tout son axe vertébral comme axe de réunion des deux hémicorps ? Parallèlement à cela, Shaïna a commencé de s’intéresser au mouvement d’ouverture et de fermeture. À plusieurs reprises, elle a voulu jouer à ouvrir et fermer frénétiquement les portes du placard. À chaque fois, nous avons dû stopper son jeu rapidement parce qu’elle y venait toujours dans un état de grande excitation et que ça semblait contribuer à l’exciter encore un peu plus. Elle poussait des cris, claquait les portes et risquait de se blesser. De même, un jour Shaïna est entrée spontanément dans le tunnel, c’était la première fois qu’elle y restait un petit moment. Nous avons rapidement instauré un jeu de coucoucaché à travers le hublot qu’il y a sur le tunnel. Elle était présente dans le jeu et participait bien mais cela n’a pas duré longtemps. Ensuite, Shaïna s’est allongée et a commencé des stimulations visuelles puis elle a initié un mouvement d’ouverture et de fermeture de 61 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) l’extrémité du tunnel avec le pied. Elle a passé un moment à regarder ce mouvement d’ouverture et de fermeture. G. HAAG note l’apparition d’un intérêt particulier pour les mouvements d’ouverture et fermeture lorsque l’enfant commence à questionner l’axe horizontal du corps et à investir plus nettement ses membres inférieurs. Dans ce cadre, je trouve d’autant plus intéressant de noter que Shaïna réalise les mouvements d’ouverture et fermeture avec le pied, tout en gardant un contrôle visuel dessus. G. HAAG explique par ailleurs que l’intégration de l’axe horizontal débute souvent concomitamment au processus d’intégration de l’axe vertical. L’attrait de Shaïna pour les mouvements d’ouverture et fermeture sont-ils l’expression d’un début d’investissement de l’axe horizontal ? D’un point de vue sensori-moteur, ce regain d’intérêt pour le mouvement répétitif d’ouverture-fermeture pourrait également être perçu comme une nouvelle stimulation visuelle dans laquelle Shaïna est active. La répétition du mouvement pourrait, de ce point de vue, constituer une recherche de stabilisation de la liaison sensori-tonique. Néanmoins ces deux points de vue, bien que différents, me paraissent compatibles puisqu’ils vont tous deux dans le sens d’une évolution des représentations du corps. Suite à cela, Shaïna a eu une période pendant laquelle elle était très agitée. Nous allons tenter d’analyser ce qui se passait pour elle sur le plan corporel. 2.4. Une période agitée, un retour au questionnement de l’enveloppe ? Cette période est marquée par la grande agitation de Shaïna qui a été repérée par l’ensemble de l’équipe soignante ainsi que le personnel des deux écoles où elle est scolarisée. Shaïna semblait aller mal et les différentes prises en charge sont temporairement devenues très difficiles. Dans ce contexte, l’équipe s’est réunie pour revoir son projet de soin et certaines prises en charges ont été modifiées pour tenter d’améliorer la situation. La séance de psychomotricité a cependant été conservée telle quelle. Pendant cette période, Shaïna m’a semblé revenir à des préoccupations autour de l’enveloppe. Il lui est notamment arrivé d’aller littéralement se jeter contre les murs en arrivant dans la salle de psychomotricité. Pendant toute cette période, il était très difficile de contenir Shaïna et de l’apaiser. Alors que jusque-là, elle tolérait bien le contact au corps à corps avec nous, ce dernier lui est devenu plus difficile à supporter. Cela pouvait l’apaiser sur un temps très court puis ça semblait devenir intolérable. Au cours de cette période, nos positionnements dans les séances ont commencé à changer. Ainsi, sachant que Joëlle allait bientôt revenir assurer la suite du soin, Karine a commencé à se mettre plus en retrait et j’ai pris plus de place dans la séance. Ces changements de positions ont 62 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) commencé alors que Shaïna était déjà agitée depuis quelques semaines mais on peut penser que cette modification n’a pas dû l’aider à évoluer positivement. Lors de la première séance où Karine s’est mise plus en retrait, Shaïna est arrivée très agitée. Pendant la séance, elle est allée se saisir des cerceaux qui sont accrochés dans la salle et a commencé à les jeter dans tous les sens : contre les murs mais aussi beaucoup contre le plafond. Elle était dans une telle agitation qu’elle risquait de casser le matériel et de se blesser mais nous avons mis plusieurs minutes avant de pouvoir arrêter cette frénésie. Sur le moment, l’agitation de Shaïna m’a laissée de glace, j’étais comme pétrifiée. J’essayais tant bien que mal de récupérer les cerceaux mais elle en avait pris beaucoup et malgré mes efforts, elle en trouvait toujours un autre à projeter. Karine a alors eu l’idée de lui donner d’autres objets moins dangereux qu’elle pourrait projeter (de petits sacs de graines). Cela nous a permis de récupérer les cerceaux, Shaïna a continué quelques secondes à jeter les sacs de graines contre les murs puis elle s’est arrêtée pour passer à autre chose. L’agitation extrême de Shaïna m’évoque le besoin continuel de mouvement et de stimulations sensorielles pour alimenter les représentations sensori-motrices du corps et soutenir le sentiment d’exister. La projection de cerceaux contre les murs et les plafonds n’exprime-t-elle pas un besoin de tester la solidité de l’enveloppe de la salle ? Les cerceaux frappaient bruyamment contre les murs et le plafond puis ils rebondissaient. Les sacs de graines quant à eux, faisaient beaucoup moins de bruit et ils retombaient au sol sans rebond. Cette caractéristique les rendait nettement moins excitants. Ainsi, le mouvement de rebond des cerceaux reflétait un peu l’état d’excitation de Shaïna et je pense qu’il l’entretenait. Sur le plan sensoriel, les cerceaux devaient également procurer des stimulations visuelles importantes à Shaïna. Ils sont de couleurs vives et les multiples rebonds participaient à la stimulation. Ces stimulations contribuaient-elles à maintenir un sentiment de continuité d’existence alors que Shaïna semblait prise dans une grande angoisse ? Par ailleurs, lorsqu’elle se jette contre les murs, Shaïna ne tente-t-elle pas de ressentir ses limites corporelles en se confrontant à la dureté du mur ? Un autre jour, lorsque Shaïna arrive en séance, le tunnel est installé dans la pièce. Elle est calme, elle le regarde, le déplace, joue avec sa forme et nous regarde lorsque nous nous plaçons à l’autre extrémité. Toutes ces manipulations lui sont nécessaires avant de pouvoir tenter d’y entrer. C’est donc après quelques minutes d’inspection et d’expérimentation du matériel qu’elle se décide. Elle traverse le tunnel à quatre pattes à 63 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) toute vitesse. Dans le tunnel, Shaïna est silencieuse et à la sortie elle lâche un soupir en disant « Ouhhh ! ». Le trajet dans le tunnel semble l’avoir beaucoup angoissée, elle était en apnée tout le long. Nous l’accueillons à la sortie et mettons des mots sur l’angoisse que nous pensons déceler. Shaïna se lève et part grimper sur une table de massage. Je m’approche d’elle pour m’assurer qu’elle ne chute pas et elle se laisse alors tomber dans mes bras. Pendant quelques secondes, un petit accordage tonique est possible puis Shaïna devient hypotonique, elle se laisse couler entre mes bras, je la repose alors au sol. Il semble que le tunnel soit inquiétant pour Shaïna. L’enveloppe qu’il propose estelle trop étouffante alors que Shaïna est dans une période où elle supporte mal d’être contenue ? En sortant de là, je me demande si elle ne met pas en scène des angoisses primitives en se laissant d’abord tomber dans mes bras puis en se laissant couler jusqu’au sol. L’enveloppe de Shaïna est-elle suffisamment fermée pour la contenir et éviter qu’elle n’ait des angoisses de vidage ? Joëlle, la psychomotricienne qui avait commencé le suivi de Shaïna, est revenue assurer le suivi vers la fin de cette période. Le changement produit par son retour ne semble pas avoir contribué à augmenter l’agitation de Shaïna, si ce n’est lors de la première séance à son retour. Depuis quelque temps, j’ai l’impression que Shaïna débute progressivement un investissement de ses membres inférieurs. 2.5. Vers un début d’investissement de l’axe du bassin ? Cette dernière période est toute récente mais je choisis d’en rapporter ici quelques séquences car elle me semble intéressante vis-à-vis de l’évolution de l’investissement corporel de Shaïna au cours de l’année. Depuis quelques séances, Shaïna a commencé à investir un tonneau. Cet objet est présent dans la salle depuis le début de l’année mais il n’avait jusque-là, jamais attiré son attention. Récemment, elle a voulu aller voir ce qu’il y avait dedans. Il est d’habitude rangé à la verticale et pour qu’elle puisse aller dedans, nous l’avons allongé au sol. Le diamètre du tonneau est plus grand que celui du tunnel, il est beaucoup moins long et les deux côtés étant ouverts, on s’y sent moins enfermé. Ce jour-là, Shaïna s’installe dedans mais elle ne s’allonge pas. Elle est assise, un peu comme lorsqu’elle est dans la concavité de la grande roue. Nous lui proposons de très légers balancements. Shaïna reste quelques minutes dedans, silencieuse, elle découvre ce nouveau petit coin puis elle en ressort. Elle se relève et le regarde de l’extérieur puis Joëlle lui montre qu’il est possible d’y entrer lorsqu’il est à la verticale. Elle le soulève et le 64 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) repose délicatement à la verticale autour de Shaïna. Elle se retrouve donc à l’intérieur, elle nous regarde puis elle plie les jambes pour se baisser. Elle inspecte calmement les parois du tonneau quelques secondes puis elle tente de soulever le tonneau à partir du bas. Nous décidons alors de l’aider à le soulever. Lorsque nous le soulevons, Shaïna se laisse glisser au sol et s’allonge sur le dos. Nous reposons le tonneau à côté de ses pieds et restons debout face à elle. Shaïna pose ensuite les pieds sur la paroi extérieure du tonneau alors je le penche pour lui faire coucou au travers. Elle glisse alors ses jambes à l’intérieur du tonneau, comme si elle voulait rentrer dedans en passant par le bas, les jambes en premier. Elle garde cependant tout le tronc allongé au sol et arrête son mouvement là. Le tonneau est donc en appui au sol d’un coté mais il est incliné de sorte qu’elle puisse y glisser ses jambes et je tiens l’autre extrémité du tonneau en l’air. Avec Joëlle, nous testons plusieurs inclinaisons du tonneau pour voir si cela facilite son action mais elle ne semble finalement pas décidée à bouger. Je choisis alors de maintenir le tonneau avec une inclinaison proche de la verticale, de sorte que ses jambes soient en l’air et que je puisse voir son buste et son visage au travers. Shaïna reste ainsi quelques minutes dans un échange de regards avec moi puis elle amorce des bruitages vocaux. La résonance du tunnel semble lui plaire, elle fait plusieurs types de sons et écoute les résonances. Quelques séances plus tard, elle a repris exactement cette posture allongée au sol avec seulement les jambes dans le tonneau. Cette posture un peu particulière me semble montrer la présence d’un clivage entre haut et bas du corps. La limite créée par le tonneau, entre les deux parties du corps, met également en évidence la jonction du bassin qui les relie. Cette recherche de différenciation entre haut et bas du corps est-elle la conséquence d’un début de réinvestissement de l’axe du bassin ? G. HAAG explique que l’étape de réduction du clivage horizontal correspond à un début d’investissement des membres inférieurs. Dans le cadre du développement normal, cette étape commence lorsque le bébé découvre ses jambes et commence à jouer avec. Dans le cas de Shaïna, je n’observe actuellement pas un réel investissement des membres inférieurs. Néanmoins dans le comportement de Shaïna, le clivage semble présent et je me demande si cette mise en scène ne révèle pas un début de mise au travail d’une préoccupation concernant cet axe. Je pense donc que Shaïna en est seulement aux prémices de cette étape. Pendant toute cette séquence, le sensoriel est une fois de plus au centre. Shaïna investit ce tonneau pour ses propriétés sensorielles, la résonnance notamment. En cette fin 65 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) de stage, la relation m’apparaît toujours très difficile à établir et à maintenir avec Shaïna. À propos de la difficulté d’entrer en lien avec les enfants autistes, F. TUSTIN a écrit qu’il est nécessaire « de renforcer et d’encourager le développement de soi plutôt que de forcer le soi à entretenir des relations forcées avec les autres […] puisque le soi reste trop vulnérable pour supporter l’anxiété associée à de telles relations »1. Peut-être que Shaïna, avec son niveau actuel de construction des représentations du corps, ne peut pas encore en tolérer plus. Peut-être faut-il pour l’instant rester patient et soutenir le processus de représentation du corps et de construction du moi-corps à travers les expériences sensorielles, avant qu’elle ne puisse établir une meilleure qualité d’échange et de présence à l’autre. Par ailleurs, lors de la dernière séance, Shaïna a voulu une nouvelle fois utiliser le tonneau. Avant qu’elle ne s’en serve, le tunnel était posé dessus replié, une extrémité de celui-ci était encastrée sur le tonneau. Nous couchons donc le tonneau et le tunnel rassemblés. Shaïna est intriguée par l’installation et elle étend alors le tunnel sur toute sa longueur mais il reste connecté au tonneau. Elle rentre alors dedans et découvre ce nouveau dispositif de l’intérieur puis elle ressort. Joëlle propose alors d’encastrer l’extrémité libre du tunnel à l’intérieur de la grande roue qui est couchée au sol. Shaïna nous regarde faire calmement. Dans cette nouvelle disposition, le tube formé par le tonneau et le tunnel est à présent fermé d’un coté : le tunnel débouche dans la concavité de la grande roue, contre le sol. Shaïna est intéressée par ce nouveau dispositif. Elle rentre et s’installe quelques minutes dans le tonneau en position assise, le dos en appui contre la paroi, elle est très calme. Elle reste ainsi plusieurs minutes, tranquille. Nous parlons des particularités de ce nouvel espace, je reste du côté de l’ouverture du tonneau et la psychomotricienne part du côté du tunnel. Elle tente de la voir à travers le hublot. Shaïna est captivée par ce nouvel espace, il nous est difficile d’entrer en relation avec elle. Après quelques minutes passées dans le tonneau, elle décide de s’aventurer dans le tunnel. Elle va à quatre pattes jusque dans la grande roue puis elle fait demi-tour. La psychomotricienne qui est toujours devant le hublot tente de lui faire coucou mais Shaïna ne répond pas. De là où elle est, elle s’aperçoit dans le miroir à travers le hublot, je vois qu’elle se regarde et je commente ce qu’elle peut voir. Après un petit temps d’expérimentation du tunnel, elle revient s’installer dans le tonneau. Elle s’assied toujours dans la même posture et elle 1 F. TUSTIN, (2006), citée par A.-M. LATOUR (2008), Le corps, cet inconnu, Thérapie psychomotrice et recherches, n°154, p.107 66 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) regarde vers l’extérieur. Elle aperçoit ensuite le gros ballon qui est posé au sol à côté de l’ouverture du tonneau. Elle s’avance pour venir le chercher puis elle retourne dans le tonneau en faisant rouler le ballon jusque devant l’ouverture. Elle expérimente alors la fermeture du tonneau avec le ballon. À chaque fois que le ballon vient jointer contre le tonneau, elle le repousse de quelques centimètres puis elle le lâche et il revient à nouveau contre le tonneau ou au contraire, il s’éloigne. Aucune de ces deux réponses ne semble lui convenir, elle décide rapidement de le maintenir avec la main. Elle teste alors de le rapprocher et de l’éloigner. À priori, la fermeture totale ne lui plaît pas. Elle finit par choisir de garder le ballon, juste devant le tonneau mais avec un petit espace de jour entre les deux. Cette expérimentation de la cabane et la fermeture de celle-ci m’a beaucoup étonnée. Shaïna n’avait jusque-là que peu investi l’intérieur du tunnel. Pendant cette séance elle semblait en confiance dans ce petit espace, sereine. L’expérimentation répétée de l’ouverture et la fermeture de la cabane avec le gros ballon me semble aller dans le sens d’un début de préoccupations autour de l’axe horizontal du corps. Par ailleurs je me demande si l’investissement de cette cabane et la volonté de la fermer ne parlent pas de la construction d’une enveloppe qui commencerait à se fermer. Shaïna commence-t-elle à se représenter une enveloppe contenante ? Pendant ce temps de séance, Shaïna a été particulièrement calme, elle semblait concentrée. Je trouve intéressant qu’elle ait pu vivre une expérience positive de l’intérieur de cette cabane. Par ailleurs, sur la fin de la séance, alors qu’elle était dans le tonneau nous avons pu instaurer un échange avec elle à travers le tonneau. Elle a en effet commencé à faire des bruitages en tapotant de différentes façons contre la paroi du tonneau. Nous avons alors tenté de toquer sur le tonneau et, à notre grande surprise, elle a répondu en toquant elle aussi. Plusieurs échanges ont ainsi été possibles. Cette expérimentation d’un échange avec l’extérieur était, me semble-t-il, particulièrement intéressante. L’enveloppe de la cabane a-t-elle permis de rendre la relation à autrui moins inquiétante de sorte que cette dernière devienne tolérable ? 2.6. Conclusion Les différentes théories du processus de construction des représentations du corps décrivent plusieurs étapes que l’on retrouve chez l’enfant au développement normal. En effet, lorsque le développement se déroule sans embûche, les étapes se succèdent selon un ordre qui suit un axe de développement. Bien sûr, le début et la fin de chaque étape n’est 67 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) pas clairement défini, elles peuvent se superposer dans le temps mais malgré cela, l’axe de développement définit bien une chronologie de ces étapes. Dans le cas de Shaïna, nous avons pu voir que le processus est bien plus complexe, plus hétérogène surtout. Presque toutes les étapes que nous avons évoquées dans la partie théorique, qu’il s’agisse de la théorie de G. HAAG ou de celle d’A. BULLINGER, semblent en cours de remaniement. Cette particularité a rendu le travail d’organisation des idées et des séquences que je voulais raconter ici, d’autant plus compliqué. Le découpage du suivi psychomoteur de Shaïna selon un ordre chronologique, m’a paru très compliqué et je pense que cela n’est certainement pas sans lien avec le flou dans lequel se trouve Shaïna sur le plan de la construction des représentations du corps. Avec les enfants autistes, le processus de représentation est ralenti. Si la répétition des expériences sensori-motrices est nécessaire pour le développement de tout enfant, dans le cas de l’autisme, cette répétition doit être poussée à l’extrême pour que l’enfant parvienne à intégrer l’expérience à un niveau représentatif. Ce besoin de répétition encore et encore, contribue certainement à la désorganisation que l’on peut observer dans le processus de représentation du corps de Shaïna. Dans son cas, les autostimulations sensorielles sont encore très présentes et lui sont certainement nécessaires pour se rassurer sur le plan corporel. Il semble que malgré les différentes évolutions que nous avons pu observer de son investissement corporel au cours de l’année, Shaïna soit encore très peu sûre sur le plan représentatif. De façon générale, la relation à autrui reste ambivalente et le comportement de Shaïna très fluctuant et imprévisible. 68 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) CONCLUSION Comme nous l’avons vu, les expériences sensorielles constituent le terreau indispensable au processus d’élaboration des représentations du corps et de l’espace. Peu à peu, la répétition des expérimentations motrices contenues et transformées par la relation avec autrui permet à l’enfant de passer des sensations brutes aux représentations du corps. Dans ce contexte, le psychomotricien tente de proposer les expériences sensorielles et toniques adaptées, dans un cadre rassurant et dans un jeu d’accordage relationnel avec le patient. Il s’agit de repérer les difficultés du patient et de tenter de lui fournir les appuis sensoriels nécessaires pour qu’il puisse lâcher ses agrippements. L’objectif est de rendre ainsi l’enfant disponible à la relation avec autrui et à de nouvelles expérimentations qui contribuent au processus de représentation du corps. De façon générale, le développement des enfants avec autisme est largement ralenti et malgré les différents soins dont ils peuvent bénéficier, leur évolution est souvent très lente. Il est donc essentiel de rester attentif aux moindres changements du comportement de l’enfant et de sa façon d’investir son corps. Ainsi, chaque changement dans l’attitude de l’enfant peut être considéré comme un nouvel indice nous permettant de mieux comprendre le patient. Le pédopsychiatre M. LEMAY, a écrit : « L’autisme nous rappelle une vérité essentielle : c’est par le doute que nous avançons »1. L’autisme est en effet un trouble très complexe et en tant que future professionnelle, je pense que c’est à partir de nos observations fines du comportement de chaque patient que nous pouvons avancer doucement sur la piste de la compréhension de chacun d’entre eux, individuellement. J’ai choisi de centrer ma réflexion sur le lien entre sensorialité et construction des représentations du corps mais beaucoup d’autres pistes auraient été intéressantes à approfondir. 1 LEMAY M., (2004), L’autisme aujourd’hui, p.392 69 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Ainsi, au cours de ma réflexion, j’ai rapidement évoqué le processus de construction des représentations spatiales et son lien avec les représentations corporelles. Cette question pourrait faire l’objet d’une nouvelle réflexion mais il m’était impossible de la détailler plus dans le cadre de ce mémoire. De même, une autre piste de réflexion que j’aurais aimé approfondir concerne les aspects relationnels avec ces enfants. Cette année, j’ai effectivement découvert la complexité et la finesse du jeu relationnel nécessaire pour trouver la juste distance avec les enfants porteurs d’autisme. L’objectif est de ne pas brusquer l’enfant en forçant trop la relation alors que cela peut être très angoissant mais plutôt d’établir progressivement une relation de confiance. Néanmoins, dans la construction de ce lien entre le psychomotricien et l’enfant, il est important de rester très vigilant car on peut rapidement tomber à l’inverse, dans le collage. Cet accordage me semble essentiel pour soutenir l’enfant dans son processus de développement et il pourrait faire l’objet d’un autre travail de réflexion et d’élaboration. J’ai ici fait le choix de ne pas l’aborder en détail tant il y aurait à dire à ce sujet. En résumé, je pense que le questionnement dont j’ai fait part dans ce mémoire est loin de se terminer, la conclusion ne représente pas une fin dans mon processus de réflexion mais peut-être plutôt une ouverture sur d’autres pistes. 70 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) BIBLIOGRAPHIE Ouvrages BULLINGER A, (2004), Le développement sensori-moteur de l’enfant et ses avatars, Toulouse, Érès, 2011. DELION P., (2000), L’enfant autiste, le bébé et la sémiotique, Paris, PUF, 2009. GEPNER B. & TARDIF C., (2007), L’autisme, Paris, Armand Colin, 2010. LEMAY M. (2004), L’autisme aujourd’hui, Paris, Odile Jacob, 2004. Chapitres de livres O.M.S., Troubles envahissants du développement, in O.M.S., Classification multiaxiale des troubles psychiatriques chez l’enfant et l’adolescent : classification CIM-10 des troubles mentaux et des troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Masson, 2001, p. 12-18. ROBERT-OUVRAY S. B., L’organisation motrice, in S. ROBERT-OUVRAY, Intégration motrice et développement psychique, Paris, Desclée de brouwer, 2011, p. 25-56. Articles BULLINGER A., (2006), Approche sensorimotrice des troubles envahissants du développement, Contraste, N°25, p. 125-139. HAAG G., (1985), La mère et le bébé dans les deux moitiés du corps, Neuropsychiatrie de l’enfance, N° 33 (2-3), p. 107-114. HAAG G., (1988), Réflexions sur quelques jonctions psycho-toniques et psychomotrices dans la première année de la vie, Neuropsychiatrie de l’enfance, N° 36 (1), p. 1-8. 71 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) HAAG G., (1996), Stéréotypies et angoisse, Les cahiers du CERFEE, N°13, p. 209-225. HAAG G., (2009), Place de la structuration de l’image du corps et grille de repérage clinique des étapes évolutives de l’autisme infantile, Enfance, N°1/2009, p. 121-132. HAAG G., (2009), De quelques fonctions précoces du regard à travers l’observation directe et la clinique des états archaïques du psychisme, Enfances et PSY, N° 41, p. 14-22. A.-M. LATOUR, (2008), Le corps, cet inconnu. Les conditions de l’instrumentation dans l’autisme, Thérapie psychomotrice et recherches, N°154, p. 97-107. LIVOIR PETERSEN M.F., (2011), De l’organisme au corps dans l’approche sensoritonique du développement, Contraste, N°34, p. 1-20. F. TUSTIN, (2006), citée par A.-M. LATOUR (2008), Le corps, cet inconnu. Les conditions de l’instrumentation dans l’autisme, Thérapie psychomotrice et recherches, n°154, p. 97-107. 72 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS Je tiens à remercier, Carole PERRIN pour son écoute, son soutien, ses précieux conseils, ses nombreux encouragements et sa patience. Hélène, Joëlle et Karine pour leur bienveillance, leur écoute, leur disponibilité, leur investissement et leur professionnalisme. Cette année à leurs côtés fut plus qu’enrichissante ! Tous mes maîtres de stage qui m’ont aidée à avancer sur le chemin de la construction de mon identité professionnelle. Ma mère, mon frère, ma tante et toute ma famille pour m’avoir soutenue et encouragée dans ce choix professionnel et tout au long de ces trois années chargées en émotions. Mes proches et tout particulièrement Aurore, Elodie, Lauren et Gem pour m’avoir soutenue, encouragée et remotivée dans les moments de doute. Mes camarades de promo avec qui j’ai tant appris et partagé ces trois dernières années. Laure pour sa patience et ses précieuses relectures. Mes professeurs et tous les professionnels qui ont croisé mon chemin pendant ces trois années pour leur bienveillance et pour tout ce que j’ai appris à leurs côtés. 73 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) Vu par le maître de mémoire, Carole PERRIN, Lyon, le 4 mai 2013 AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0) RÉSUMÉ Dès la naissance, le bébé entre dans la période sensori-motrice. Au tout début du développement, la pensée se construit à partir des sensations. Plus tard, à force de répétition et grâce aux interactions avec l’environnement, les sensations permettront à l’enfant d’accéder aux représentations et notamment aux représentations du corps. Chez les enfants autistes, on observe un investissement particulier de la sensorialité. Que signifie cet hyper-investissement de la sensorialité et à quoi est-il dû ? Qu’allons-nous chercher lorsque nous proposons des expériences sensorielles aux enfants atteints d’autisme ? Quel est l’intérêt d’un travail axé sur les sensations corporelles avec ces enfants ? Pour étayer ma réflexion, j’ai choisi de m’appuyer sur deux grandes références théoriques : A. BULLINGER et G. HAAG. Je m’appuierai également sur les cas cliniques de Stéphane et Shaïna pour tenter d’analyser et de comprendre comment les expériences sensorielles proposées dans le cadre du soin psychomoteur peuvent soutenir le processus de construction des représentations du corps. MOTS-CLÉS Autisme ; Sensorialité ; Sensation ; Sensori-Motricité ; Sensori-Tonicité ; Espace du corps ; Représentation ; Moi-Corps ; Psychomotricité AZEMAR (CC BY-NC-ND 2.0)
