Développement et étude d`impact d`un système informatique de

Résumé
Objectifs:Développeretétudierl’impactd’unsystème
informatique de tableaux de bord de Suivi (TBS)basé
sur des recommandations.
Méthodes:Ungroupe de médecinsgénéralistesa
défini lastructure etlesfonctionnalitésdu système (rap-
pel desprocéduresetdesdatesde réalisation,visualisa-
tion synthétique desinformations). L’éditeur dulogiciel
de dossiermédical éOl’aimplémenté. Plan expérimen-
tal:étude randomisée, contrôlée,en grappes, compa-
rantéO+TBS (groupe intervention) versus éO(groupe
témoin). Population :utilisateurs de éOetleurs patients
diabétiqueset/ouhypertendus ≥25ans.Donnéesextrai-
tesdesdossiers informatisés, aprèsanonymisation,en
aveugle dugroupe de randomisation. Critère de juge-
ment: caractèreàjour du suivi pour chaque procédure,
danschaquegroupe,avantetaprèsintervention. Impact
mesuré parladifférenceabsolue d’évolution entre les
groupes, ajustée sur l’âge,le sexe,l’origine géogra-
phique etla catégorie professionnelle despatients.
Résultats :Cinquante médecinsontinclus 2715 patients.
Résultats en faveur dugroupe intervention pour 14 des
16procéduresanalysées.Différenceajustée statisti-
quement significative, chezlesdiabétiques,pour
l’IMC, l’examen despieds,l’électrocardiogramme,
l’examen dufond d’œil, chezleshypertendus pour
l’IMC etlaprotéinurie àla bandelette.
Conclusions:LesTBS facilitentl’application des
recommandationsen consultation. Ils sontfacilement
transposablesàd’autreslogiciels,pour touteslespatho-
logieschroniquesetlaprévention. L’utilisation desTBS
contribueraitàstructureretcoder uniformémentles
informationsdesdossiers médicaux quel quesoitle
logiciel,etfourniraità chaque médecin desindicateurs
de laqualité de sapratique.
PratOrganSoins 2009;40(3):177-189
Mots-clés:Tableaux de bord de suivi;dossiermédical
informatisé;diabètetype 2; hypertension artérielle ;
essaiscliniquescontrôlés randomisés;analyse d’agrégats.
Summary
Aim:To develop and evaluatethe impactof an elec-
tronicFollow-upModule (FM), based on guidelines.
Methods:Agroup of GPsdefined the structureand the
functionalitiesof the FM (reminders for recommended
follow-up procedures,dysplayof syntheticdata). The
FM wasimplemented in an electronicmedicalrecord
system (EMRS). Design:cluster randomised controlled
trial,tocompare éO+FM (intervention group) versus
éO(control group). Population:GPs,users of the
EMRS, and theirpatients withtype 2diabetesand/or
hypertension, aged ≥25. Data collection:from the
medicalrecords, afteranonymisation, and without
knowing the randomisation group of the patients.We
analyzed the up-to-datestatus of follow-up foreach
procedure in eachgroup, beforeand after the inter-
vention. The impactwasmeasured by the absolute
difference of the evolution between the groups,
adjusted forage,gender,geographicorigin and socio-
professionalgroup.
Results:Fifty GPsincluded 2715 patients.Results were
in favour of the intervention group for14 over16ana-
lyzed procedures.The adjusted differencebetween the
groupswas statistically significant,in the diabeticpop-
ulation,forBMI, feetexamination,fundi examination,
and electrocardiogram, and in the hypertensive popula-
tion,forBMI and strip screening forproteinuria.
Conclusions:The FM makeseasier to put clinical
guidelinesinto practice. The FM is simple to imple-
mentin otherEMRS, and itcanbeextended to other
conditionsand to preventivecare. The use of the FM
could contributetocode in the same way the data con-
tained in differentEMRS.Itcould provide GPs with
clinical indicators.
PratOrganSoins 2009;40(3):177-189
Keywords:Follow-up module;medicalrecords systems,
computerized;diabetesmellitus,type 2; hypertension;
randomized controlled trials; clusteranalysis.
Recherche originale
Développementetétude d’impactd’unsystème informatique de tableaux de bord
pour le suivi despathologieschroniquesen médecine générale
Developmentand impactof an electronicfollow-up module forchronic conditionsin general practice
Falcoff H1,2, Benainous O2 , GillaizeauF3 ,FavreM1,2, Simon C4 , DesfontainesE2 , LamyJ-B5 ,
VenotA5 , SeroussiB6,5, BouaudJ7 , Durieux P3
PratiquesetOrganisation desSoinsvolume 40n° 3 / juillet-septembre2009177
1UniversitéParisDescartes,Faculté de médecine, Départementde médecine générale, F-75015 Paris.
2Société de formation thérapeutique dugénéraliste (SFTG), F-75013Paris.
3UniversitéParisDescartes,Faculté de médecine, Laboratoire de santé publique etd’informatique médicale (SPIM), F-75006 Paris.
4Silk Informatique, F-49000 Angers.
5Laboratoire d’informatique médicale etde bioinformatique (LIM&BIO), UFR SMBH, UniversitéParis13,74,rueMarcel Cachin, F-93017Bobignycedex.
6UniversitéParis 6, UFR de Médecine,Paris;Assistance publique-Hôpitaux de Paris, HôpitalTenon, Départementde santé publique, F-75020 Paris.
7STIM/DSI, AssistancePublique-Hôpitaux de Paris;INSERM U872 éq. 20, Centre de Recherche desCordeliers, F-75006 Paris.
Adresse pour correspondance:DrHectorFalcoff, Groupe médicalLahire,12,rueLahire, F-75013Paris.
E-mail :[e-mail]

INTRODUCTION
La plupart desmaladiesetdesproblèmesde santé font
l’objetde recommandationslargementdiffusées.Le
site internetde laNational guideline clearinghouse
américaine recense2117recommandationsconcernant
desmaladies,en dehors de lapathologie mentale (accès
11 juillet 2009). LeCatalogue etindexdes sitesmédi-
caux francophones(CISMeF)recense1568ressources
de type recommandationsde bonnespratiques,en
langue française.
Diversesétudes suggèrentque lespratiquesmédicales
s’écartent sensiblementdes recommandations[1,2].
Plusieurs obstacles s’opposentàlaprise en compte des
recommandationslors desprisesde décisionsparle
médecin :impossibilité de mémoriser toutesles recom-
mandationsetleurs misesàjour,difficultéàintégrer
touteslesdimensionsd’une situation biopsychosociale
complexe lors de laprise de décision [3], méconnais-
sance,oubli.
Unsystème informatique d’aide àladécision (SIAD)
viseàfourniraumédecin,le plus souventaumoment
de ladécision,deséléments susceptiblesde l’orienter
vers une décision adaptée aupatientetconforme au
référentiel àpartirduquel le système aétéconçu.Les
SIAD comparentlescaractéristiquesindividuellesdu
patient,le plus souvent saisiesdans un dossiermédical
informatisé, à une base de connaissances,puis,grâceà
desalgorithmes,génèrentdes recommandations spéci-
fiquespour ce patient.Les rappelsautomatiques
( reminders),quialertentle médecin lorsqu’une procé-
dure de surveillance oude prévention arriveà
échéance,fontpartie desSIAD lesplus simples.Les
basesde connaissance desSIAD s’appuientessentielle-
ment sur les recommandations,qu’elles rendentopéra-
tionnellesetaccessiblesaumédecin aumomentde la
prise de décision.
Plusieurs revuesméthodiquesde lalittérature ontfaitle
point sur l’efficacité desSIAD [4,5,6,7,8].De nom-
breux SIAD ontétécapablesd’améliorer,le plus sou-
ventmodérément,laqualité despratiquesetl’adhésion
aux recommandations.Leseffets sur lasanté des
patients ne sontpasdémontrés.Les résultats lesplus
constants concernentl’amélioration de laprévention pri-
maire et secondaire. Pour Chaudhry etal.,lesmeilleures
preuvesde l’impactdesSIAD proviennentd’évaluations
portant sur des systèmesdéveloppésen interne paret
pour de grandesorganisationsaméricaines tellesque la
VeteransHealthAdministration,en mobilisantdes
moyensimportants,avecl’aide d’équipes universitaires
d’informatique médicale. Ces systèmesintègrentde
multiplesfonctions,etontété développésparétapes sur
plusieurs années.Ilsontété évaluésde manièrerigou-
reuse,souventpardesessais randomisés.La principale
limite de cesévaluationsest l’impossibilité de généra-
liserles résultats,ycomprisaux États-Unis,en parti-
culieraux petites structuresde soinsindépendantesqui
regroupentquelquesmédecinset utilisentdes systèmes
informatiquesducommerce[6].
EnFrance,laplupart desmédecinsgénéralistes sesont
informatiséspour satisfaire l’obligation,faite parle
planJuppé en 1996,de télétransmettre desfeuillesde
soinsélectroniques.Malgré ladiffusion,pardes socié-
tés scientifiquesde médecine générale,d’uncahierdes
chargespour leslogicielsde gestion dudossiermédical
[9], il n’yapaseude réflexion générale sur l’articula-
tion entre logicielsetqualité des soins.Rien n’aétéfait
pour limiterlamultiplication deslogiciels,lespouvoirs
publicsayantconsidéré que le phénomène serait rapi-
dement régulé parle marché. Enréalitéchaque logiciel
atrouvésa clientèle. Un médecin même mécontentne
change pasde logiciel parce que l’effort qu’exige ce
changementest démesuré. Aujourd’hui environ 80%
desmédecinsgénéralistesontdesdossiers médicaux
informatisés[10]et utilisentplus de 100 logicielsdif-
férents.Cettesituation, combinée aveclaquasi-absence
de codage desdossiers médicaux selon des référentiels
partagés,est un obstacle majeur audéveloppementetà
ladiffusion de SIAD en médecine générale.
Depuis1998,la Société de formation thérapeutique du
généraliste (SFTG)aun partenariatavec Silk Informa-
tique,éditeur qui développe éO, un logiciel de gestion
dudossiermédical. Le principe de base dupartenariat
est de mettreaupointetde testerdesfonctionnalités
susceptiblesd’améliorerlaqualité des soins, afin de
démontrerce que lesmédecinsgénéralistes sonten
droitd’attendre d’un dossiermédical informatisé.
Depuis1999,la SFTG etSilk Informatique participent
auprojetASTI (Aide au suivi etàlathérapeutique
informatisée),dontle but est de développerdesmodules
d’aide au suivi etauchoixde lastratégie thérapeutique,
pour lespatients atteints de pathologieschroniques.Les
autrespartenairesduprojetASTI sontdeslaboratoires
d’informatique médicale etlasociétéResip,éditrice
d’une base de médicaments.ASTI a bénéficié de finan-
cements publicsde recherche,provenantduMinistère
de larecherche,de la Caisse nationale de l’Assurance
maladie des travailleurs salariésetde la HauteAutorité
de santé.
Cetarticle est centrésur un desmodulesduprojet
ASTI : les tableaux de bord de suivi despathologies
chroniques(TBS).
L’objectif desTBS est d’aiderle médecin àréaliserles
procédures recommandéespour suivre lespathologies
chroniques,en respectantlesdélais recommandésentre
deux procédures.
Développementetétude d’impactd’unsystème informatique de tableaux de bord pour le suivi despathologieschroniquesen médecine générale
178PratiquesetOrganisation desSoinsvolume 40n° 3 / juillet-septembre2009

Danscetarticle notre objectif est de présenter:
–la conception etlamiseaupointinformatique desTBS ;
–l’évaluation de l’impactdesTBS sur laqualité des
pratiques;cette évaluation aportésur le suivi dudia-
bète de type 2etde l’hypertension artérielle (HTA).
MÉTHODES
1. Conception etmiseaupointinformatique
desTBS
a)Groupe de travail
Cetravail aété mené par ungroupe comprenant six
médecinsgénéralistes,utilisateurs dulogiciel éO, et
l’éditeur dulogiciel. Legroupe s’est réuni environ
toutesles six semainespendant unan etdemi.
Letravail a compris:
–l’élaboration d’un modèle de représentation struc-
turée des recommandationspour le suivi despatho-
logieschroniquesetl’application de ce modèle aux
recommandationsfrançaises sur le diabète de type 2
[11]etl’hypertension artérielle [12];
–l’énoncé des spécificationsfonctionnellesdesTBS, à
partird’une analyse de lalittérature etde plusieurs
sessionsde brain-storming centrées sur laquestion :
quels servicesle système doit-il rendreaumédecin
en consultation ?;
–les tests desversions successivesdu système dévelop-
péesparl’éditeur pour aboutiràlaversion définitive.
b)Structure de base desTBS
Elle reposesur lanotion de modèle de suivi:liste des
procédures recommandéespour le suivi d’une patho-
logie chronique oule suivi préventif d’une catégorie
de patients.Une procédure est un élément structuré
comprenantplusieurs dimensions,tellesque le libellé,
lafréquence de réalisation,lavaleur,l’objectif à atteindre.
LetableauIprésente l’ensemble desdimensionsd’une
procédure. Si on considère parexemple laprocédure de
dosage duLDL cholestérol, certainesdimensionsde
cette procéduresont rattachéesàlaprocédure elle-
même (libellé,unité,formule de calcul – puisque la
valeur duLDL cholestérol est calculée),d’autres sont
rattachéesàlapathologie (fréquence de réalisation,
objectif à atteindre),d’autresenfin sont rattachéesau
dossierpatient(datesetvaleurs desdosages).
c)FonctionnalitésdesTBS
Afin d’aiderle médecin à appliquerles recommanda-
tionsetà conduire la consultation,le système doit:
–présenterde manièresynthétiquetouteslesprocé-
duresnécessairesau suivi;
–permettre de visualiserfacilement,pour chaque procé-
dure,touteslesvaleurs prisesdepuisle début du suivi;
–calculeret rappeler(alarme visuelle) ladate de la
prochaine réalisation de chaque procédure;
–mettreàdisposition dumédecin desinformations
opérationnelles tiréesdes recommandations, afin de
réaliseretd’interprétercorrectementleséléments de
suivi;l’accèsà cesinformationsdoitêtrerapide (clic
droitde souris sur le libellé de laprocédure) ;
–permettre le pilotage de la consultation àpartirdu
TBS : saisie des résultats desprocéduresde suivi,
prescription de procédures,réalisation d’uncourrier
oud’un documentde synthèse.
2.Évaluation de l’impactdesTBS sur laqualité
despratiques
a)Populations
Nous avons sollicité lesmédecins utilisateurs de éOà
partird’une liste fournie parl’éditeur.Chaque médecin
Falcoff Hetal.
PratiquesetOrganisation desSoinsvolume 40n° 3 / juillet-septembre2009179
TableauI
Structure d’une procédure de suivi dansle dossierinformatisé.
Dimension Rattachée àSource
Libellé (nom long/nom abrégé) ÀlaprocédureLe dictionnaire desprocédures
Numéro d’ordre (définitl’ordre d’affichage desprocéduresàl’écran) Aumodèle de suiviL’auteur dumodèle
Type (numérique, alphanumérique,date) ÀlaprocédureLe dictionnaire desprocédures
InformationscomplémentairesAumodèle de suiviLes recommandations
Date de création de ladonnée dansle dossierAudossierpatientL’utilisateur (saisie de laprescription)
Date de réalisation de laprocédureAudossierpatientL’utilisateur (saisie du résultat)
Valeur AudossierpatientL’utilisateur (saisie du résultat)
Liste de valeurs possiblesÀlaprocédureLe dictionnaire desprocédures
UnitéÀlaprocédureLe dictionnaire desprocédures
CommentaireAudossierpatientL’utilisateur (saisie du résultat)
Objectif Aumodèle de suiviaLes recommandations
Délai entre deux réalisationsAumodèle de suiviaLes recommandations
Résultaten attenteAudossierpatientL’utilisateur (saisie de laprescription)
aDans une modélisation idéale cette dimension devraitêtrerattachée aupatient,etévolueren fonction de son profil clinique.

devaitproposerl’étude àsespatients diabétiquesde
type 2,ouhypertendus,ouatteints desdeux patho-
logies, âgésde plus de 25ans.Un patientétaitéligible
si le médecin étaitimpliqué habituellementdansla
priseencharge dudiabète oude l’HTA, ce quiexcluait
lespatients suivisexclusivementpardes spécialistesde
ville ouhospitaliers.Lespatients étaientinclus après
information et signature d’unconsentement.
b)Plan expérimental
Nous avonsprocédé àune étude d’intervention rando-
misée, contrôlée,en grappes,avecgroupesparallèleset
mesuresavantetaprès.La randomisation aétéfaiteau
niveaudescabinets après stratification selon le nombre
de médecinsquiyexerçaient.Dansle groupe inter-
vention lesinvestigateurs bénéficiaientde laversion de
éO comprenantlesTBS.Dansle groupe témoin ils uti-
lisaientle logiciel habituel. L’intervention a commencé
le 1 ernovembre2006 et s’est terminée le 30 avril 2008.
Lespatients pouvaientêtre inclus pendant toute la
durée de l’étude.
c)Critère de jugement
Les tableaux II etIII présententlesprocédures recom-
mandéesparla HauteAutorité de santé (HAS) pour le
suivi desdiabétiquesde type 2etdeshypertendus non
diabétiques, ainsi que lesdélais recommandésentre
deux réalisations.Dixprocéduresconcernantlesdiabé-
tiqueset sixconcernantleshypertendus ontétérete-
nuespour mesurerl’impactde l’intervention.
Lesuivi de chaque patientaété évalué pour chaque
procédureséparément.L’évaluation aportésur deux
périodes:
–lapériode avantintervention, allantdu1ernovembre
2005 jusqu’àladate d’inclusion dupatient;
–lapériode d’intervention, allantde ladate d’inclusion
dupatientjusqu’au 30 avril 2008 (fin de l’étude).
Pour chaque période le suivi étaitconsidéréconforme
aux recommandations si le patientétait«àjour »le
dernierjour de lapériode considérée, c’est-à-diresi le
tempsécoulé entre ladernièreréalisation de laprocé-
dure etladate d’évaluation ne dépassaitpasle délai
recommandé.
Pour une procédure donnée,le critère de jugementétait
l’évolution de laproportion de patients àjour,entre la
période avantintervention etlapériode d’intervention.
L’impactdesTBS sur chaque procédureaété mesuré
parladifférence d’évolution entre lesgroupesinter-
vention et témoin.
Développementetétude d’impactd’unsystème informatique de tableaux de bord pour le suivi despathologieschroniquesen médecine générale
180PratiquesetOrganisation desSoinsvolume 40n° 3 / juillet-septembre2009
TableauII
Suivi despatients diabétiquesde type 2:
procéduresaetdélais recommandésb
parla HauteAutorité de santé entre deux réalisations.
ProcédureDélai
Éducation dupatient4 mois
Recherche de symptômes spécifiques4 mois
Examen cliniqueannuel 12mois
Mesure pression artérielle systolique4 mois
Mesure pression artérielle diastolique4 mois
Mesure dupoids4 mois
Calcul de l’indexde massecorporelle 4 mois
Examen clinique despieds12mois
Réalisation d’un électrocardiogramme 12mois
Réalisation d’unfond d’œil 12mois
Dosage de l’hémoglobine glycquée (HbA1c)4 mois
Dosage ducholestérol total12mois
Dosage ducholestérol HDL 12mois
Dosage ducholestérol LDL 12mois
Dosage des triglycérides12mois
Dosage de la créatinine 12mois
Estimation dudébitde filtration glomérulaire12mois
Détection d’une protéinurie parbandeletteurinaire12mois
Dosage de lamicroalbuminurie sur échantillon 12mois
Dosage de lamicroalbuminurie des 24hSous condition
Dosage de laprotéinurie des 24hSous condition
aLesprocéduresqui ontétéretenuespour l’étude d’impactdesTBS sonten
caractèresgras.
bPour certainesprocéduresla HauteAutorité de santé ne précise pasde délai,
et recommande une réalisation à chaqueconsultation. Ilaétéconsidéré que le
délairecommandé étaitalors le plus bref desdélais recommandéspour l’en-
semble desprocédures, c’est-à-dire quatre mois.
TableauIII
Suivi despatients hypertendus :
procéduresaetdélais recommandésb
parla HauteAutorité de santé entre deux réalisations.
ProcédureDélai
Éducation dupatient6mois
Recherche de symptômes spécifiques6mois
Examen cliniqueannuel 12mois
Mesure pression artérielle systolique6mois
Mesure pression artérielle diastolique6mois
Fréquencecardiaque6mois
Recherche d’une hypotension orthostatique6mois
Mesure dupoids6mois
Calcul de l’indexde massecorporelle 6mois
Réalisation d’un électrocardiogramme 36 mois
Dosage ducholestérol total36 mois
Dosage ducholestérol HDL 36 mois
Dosage ducholestérol LDL 36 mois
Dosage des triglycérides36mois
Dosage de la créatinine 12mois
Estimation dudébitde filtration glomérulaire12mois
Détection d’une protéinurie parbandeletteurinaire12mois
Dosage de laprotéinurie des 24hSous condition
aLesprocéduresqui ontétéretenuespour l’étude d’impactdesTBS sonten
caractèresgras .
bPour certainesprocéduresla HAS ne précise pasde délai,et recommande
une réalisation à chaqueconsultation. Ilaétéconsidéré que le délairecom-
mandé étaitalors le plus bref desdélais recommandéspour l’ensemble despro-
cédures, c’est-à-diresixmois.

d) Caractère évaluable despatients
La durée despériodespré-intervention etd’intervention
dépendaitde troisdates:ladate de début du suivi
médical,ladate d’inclusion etladate de fin d’étude.
Lesdeux premièresdatesétaientdifférentesd’un
patientàl’autre. Parconséquent un patientpouvaitêtre
évaluable àune période etne pasl’êtreàune autre. Par
exemple,pour un patientdontle suivi médicalavait
commencé le 1ermars 2006,etquiavaitété inclus le
1erfévrier 2007,lapériode avantintervention avaitduré
11 moisetlapériode d’intervention 15 mois: ce patient
n’étaitpasévaluable en période avantintervention pour
lesprocéduresàréaliser tous les12mois.
e) Extraction desdonnées
Àpartirdu 30 avril 2008chaquecabinetnous a
adresséunfichiercontenantlesdossiers despatients
inclus,rendus anonymesen utilisantlafonction d’ex-
portation anonyme dulogiciel. Cesfichiers ontété
importésdans une baseunique,danslaquelle chaque
médecin etchaque patientinclus avaient un identifiant
chiffré.
Nous avonsextraitlesdonnéescorrespondantàla
période du1ernovembre2005 (12moisavantl’instal-
lation desTBS danslescabinets)au 30 avril 2008
(18 moisaprèsl’installation desTBS dansles
cabinets).
L’extraction desdonnées s’est faite en aveugle du
groupe de randomisation.
Lesdonnéesnécessairespour l’évaluation pouvaient
setrouver sous forme codée danslesdossiers mais
égalementen texte libre,danslesconsultations,ou
danslescourriers descorrespondants etcomptes-
rendus d’hospitalisation. Lesdonnéescodéesontété
extraitespardes requêtesautomatiques.Pour extraire
lesdonnéesnon codéesnous avonsprocédé en trois
étapes.Tout d’abord lalectureexhaustive pardeux
lecteurs indépendants de trente dossiers tirésau sort a
permisd’identifierlesdifférents termes utilisés
parlesmédecinspour décrire lesprocédures(le
tableauIV présente les termesidentifiéspour lespro-
cédures«examen dufond d’œil »et«examen des
pieds») Ensuite,en utilisantces termescomme des
mots-clés,des requêtesautomatiquesontpermis
d’extraire lesconsultations, courriers etcomptes-
rendus, comprenantaumoins une occurrence d’un de
ces termes.Enfin ces textesontété lus afin de faire
le tri entreceux quiexprimaientbien laréalisation
d’une procédure de suivirecommandée (exemple :
«examen systématique despiedsRAS ») etceux qui
exprimaientautrechose (exemple :«douleur avant-
pied droitdepuis8 jours»).
Pour l’électrocardiogramme etl’examen despieds,
nous avonsprisen compteuniquementlesprocédures
quiavaientétéréaliséesparle médecin lui-même et
non celles réaliséespard’autresprofessionnels.
La base de donnéesfinale avait une structuretrès
simple, comprenant uniquementlesidentifiants du
médecin etdupatient,le libellé desprocéduresetleur
date de réalisation.
f) Taille de l’échantillon
Elle aétécalculée pour mettre en évidenceune diffé-
rence d’adhésion aux recommandations,de 10%,
quelle quesoitlaprocédure (45 % de réalisation dans
lesdélais recommandésdansle groupe témoin vs 55 %
dansle groupe intervention). Les risquesαetβontété
consentisà0,05 et 0,2.Lecoefficientde corrélation
intra-classeaété estimé à0,05. Sous ceshypothèses,
en appliquantlesméthodesde calcul décritesparKerry
etBland [13,14], 40cabinets et 38patients parcabinet
étaientnécessairespour une pathologie (ou 34cabinets
et48 patients parcabinet).
g) Analysestatistique
Lescaractéristiquesdescabinets etlescaractéristiques
démographiquesetcliniquesdespatients ontété décri-
tesdanslapopulation etdanslesdeux groupesavecles
statistiques usuelles:médiane (min – max) pour l’âge
etpourcentagespour lesvariablesqualitatives.Les
caractéristiquesdespatients ontétécomparéesentre les
groupesen utilisantle test non paramétrique de
Wilcoxon oule test duKhi-deux selon le cas.
L’effetde l’intervention sur lesindicateurs de confor-
mité de suivi despatients aété évaluéàpartird’un
modèle de régression logistique mixtetenantcompte
desmesures répétéeschez un même patient(avantet
pendantl’intervention). Le modèle incluaitleseffets
fixesdugroupe (intervention ou témoin),de lapériode
(pré-intervention ouintervention),de l’interaction
groupe xpériode,etlesvariablesauniveaupatient:
âge,sexe,origine géographique (France ouautre),etla
Falcoff Hetal.
PratiquesetOrganisation desSoinsvolume 40n° 3 / juillet-septembre2009181
TableauIV
Mots-clés utiliséspour rechercherlesprocéduresd’examen
dufond d’œil etd’examen despiedsdanslesparties
en texte libre desdossiers.
ProcédureMots-clés(le symbole @signifie
«quelle quesoitlasuitedumot»)
Examen dufond d’œil rétin@, macul@, fond d’œil, FO,
angiographie,papille,exsudat,
cataracte,glaucome,prolif@, opht@
Examen clinique despiedspied,monofi@, talon,orteil,plant@,
cors,durillon,onychomycose,hallux,
ongle,podo@, pédieux