Lésions sentinelles en traumatologie ostéo
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Lésions sentinelles en traumatologie ostéo-articulaire : les signes à ne pas méconnaître J JEANTROUX, J DURCKEL, JC DOSCH, R SANDA, A HOLVECK, JL DIETEMANN, G BIERRY Radiologie 2 – CHU Strasbourg INTRODUCTION • Certaines lésions • épanchement intra-articulaire • fracture ou avulsion osseuse • Visibles sur des clichés standards • Dans un contexte traumatique • Sont en soi bénignes mais sont le témoin de lésions osseuses ou capsulo-ligamentaires plus sévères • Elles imposent une poursuite des investigations INTRODUCTION • Nous les appellerons des « lésions sentinelles » INTRODUCTION Exemple : • Chute • Douleurs du genou • Pas de fracture évidente • ? INTRODUCTION Exemple : • Niveau liquidegraisse : lipohémarthrose • Signe une fracture articulaire • Indication d’un scanner INTRODUCTION TDM • Fracture du plateau tibial latéral OBJECTIF • Présenter les différentes lésions sentinelles observables sur des radiographies standards • En expliquer le mécanisme avec confrontation à l’examen de référence, scanner ou IRM selon le cas, permettant la mise en évidence des lésions associées • Pour les différentes articulations périphériques et la colonne vertébrale ÉPAULE ÉPAULE Signes indirects de luxation gléno-humérale : • Antérieure : encoche de Hill Sachs et lésion d B de Bankart k • Postérieure : encoche de Mc Laughlin et Bankart inverse • Le contexte clinique est en général évident Luxation antérieure RX • Encoche de Hill Sachs visible à la partie supéro-externe de la tête humérale Luxation antérieure RX • Arrachement osseux à la partie inférieure de la glène (Bankart osseux) • L’ensemble permet d’affirmer le mécanisme lésionnel Luxation antérieure Arthro-TDM • Confirme le diagnostic et permet le bilan pré-opératoire Luxation postérieure RX • Lésion de Mc Laughlin • Lésions en miroir par rapport à la luxation antérieure Luxation postérieure RX • Lésion de Mc Laughlin • Lésions en miroir par rapport à la luxation antérieure Luxation postérieure Arthro-TDM Lésion de Mc Laughlin Lésion de Bankart inverse COUDE COUDE • Les fractures ne sont pas toujours visibles sur les clichés standards • L’hémarthrose l’est en revanche toujours • Trois lignes graisseuses physiologiques à rechercher sur le cliché de profil : leur refoulement signe la présence d’un épanchement • Cet épanchement impose la réalisation d’un scanner à la recherche de lésions osseuses (fracture de la tête radiale le plus souvent) COUDE Aspect physiologique 1. ligne graisseuse antérieure 2. ligne graisseuse postérieure 3. ligne du rond pronateur Non visibles à l’état normal COUDE Aspect physiologique 1. ligne graisseuse antérieure 2. ligne graisseuse postérieure 3. ligne du rond pronateur Non visibles à l’état normal COUDE Hémarthrose Lignes graisseuses visibles car refoulées par l’épanchement COUDE Hémarthrose CT Lignes graisseuses visibles car refoulées par l’épanchement POIGNET POIGNET • Imagerie post-traumatique parfois difficile • Le refoulement de deux lignes graisseuses, témoins de l’hématome péri-fracturaire, peuvent parfois attirer l’attention • Ligne du scaphoïde : fracture du scaphoïde • Ligne du carré pronateur : fracture du radius POIGNET Ligne graisseuse du scaphoïde RX • Refoulement de la ligne graisseuse du scaphoïde • Doit faire suspecter une fracture du scaphoïde • Indication d’une incidence dédiée POIGNET Ligne du carré pronateur • Hématome post-fracturaire refoulant le muscle carré pronateur • Ici, fracture du radius évidente MAIN MAIN • Lésion de Bennett : fracture articulaire du premier métacarpien • Survient essentiellement lors de la pratique de certains sports de combat : boxe • Incidence de Kapandji ++ MAIN Lésion de Bennett RX • Fragment osseux de la base de la colonne du pouce • Véritable fracture-luxation de la trapézo-métacarpienne • Fragment médial solidaire du trapèze alors que le reste du métacarpien est subluxé sous l’action du long abducteur du pouce • TTT chirurgical GENOU GENOU Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire : hémarthrose/lipohémarthrose • Fracture de Segond • Fracture-impaction des condyles latéraux • Fracture de l’apex de la fibula • Fragment ostéochondral (luxation patellaire) GENOU Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire : hémarthrose/lipohémarthrose • Fracture de Segond • Fracture-impaction des condyles latéraux • Fracture de l’apex de la fibula • Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Épanchement intra-articulaire • Hémarthrose • Témoigne d’une lésion capsulo-ligamentaire ou osseuse sous-jacente • Indication d’un bilan complémentaire par IRM Épanchement intra-articulaire RX • Épanchement intraarticulaire post-traumatique, visible au niveau du cul-desac sous quadricipital Épanchement intra-articulaire IRM • Confirmation de l’épanchement • Rupture du LCA • Contusions osseuses en miroir témoignant du tiroir antérieur Épanchement intra-articulaire IRM • Confirmation de l’épanchement • Rupture du LCA • Contusions osseuses en miroir témoignant du tiroir antérieur Épanchement intra-articulaire IRM • Confirmation de l’épanchement • Rupture du LCA • Contusions osseuses en miroir témoignant du tiroir antérieur Épanchement intra-articulaire • Lipohémarthrose • Indique une fracture articulaire (ouverture de la cavité médullaire dans l’articulation) • Indication d’un scanner en urgence si la fracture n’est pas visible • +/- IRM à distance dans le cadre du bilan articulaire standard Épanchement intra-articulaire RX • Lipohémarthrose • Pas de fracture évidente Épanchement intra-articulaire TDM • Lipohémarthrose • Trois niveaux – graisse – épanchement liquidien – sédiment hématique déclive Épanchement intra-articulaire TDM • Lipohémarthrose • Fracture du plateau tibial latéral GENOU Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire : hémarthrose/lipohémarthrose • Fracture de Segond • Fracture-impaction des condyles latéraux • Fracture de l’apex de la fibula • Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Fracture de Segond • Avulsion du bord latéral du condyle tibial latéral au niveau de l’insertion capsulaire • Traumatisme en rotation médiale-varus • Association fréquente avec une rupture du LCA mais non pathognomonique • Segond en « miroir » dans les lésions du LCP Fracture de Segond RX • Fracture-avulsion du bord latéral du condyle tibial latéral Fracture de Segond IRM • avulsion du condyle latéral du tibia Fracture de Segond IRM • avulsion du condyle latéral du tibia • Rupture du LCA GENOU Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire : hémarthrose/lipohémarthrose • Fracture de Segond • Fracture-impaction des condyles latéraux • Fracture de l’apex de la fibula • Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Fracture-impaction des condyles latéraux • Secondaire à une translation antérieure du plateau tibial • Concomittante d’une rupture du LCA Fracture-impaction des condyles latéraux > 2 mm ! GENOU Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire : hémarthrose/lipohémarthrose • Fracture de Segond • Fracture-impaction des condyles latéraux • Fracture de l’apex de la fibula • Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Fracture de l’apex de la fibula • = arcuate sign • Topographie précise variable en fonction du faisceau concerné • Témoigne d’une atteinte des stabilisateurs postéro-latéraux (PAPL) et/ou du LCA • Lésion ligamentaire ou tendineuse (tendon conjoint) Fracture de l’apex de la fibula Huang, AJR 2002 GENOU Lésions associées à une rupture du LCA • Fracture-impaction des condyles latéraux et fracture de Segond quasi pathognomoniques • Hémarthrose constante en phase aiguë • Une fracture de l’apex de la fibula peut être associée dans le cadre de l’atteinte des stabilisateurs latéraux GENOU Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire : hémarthrose/lipohémarthrose • Fracture de Segond • Fracture-impaction des condyles latéraux • Fracture de l’apex de la fibula • Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Luxation patellaire • Fracture du bord médial de la patella • Impaction du condyle latéral du fémur Fragment ostéochondral (luxation patellaire) Mécanisme traumatique incertain chez ce patient RX • Fragment osseux en avant de l’échancrure Fragment ostéochondral (luxation patellaire) TDM • Fragment osseux en avant de l’échancrure • Origine patellaire suspectée Fragment ostéochondral (luxation patellaire) IRM • Épanchement • Fragment libre • Lésions osseuses témoignant de l’épisode d’instabilité • Dysplasie de la trochlée Fragment ostéochondral (luxation patellaire) IRM • Épanchement • Fragment libre • Lésions osseuses témoignant de l’épisode d’instabilité • Dysplasie de la trochlée Fragment ostéochondral (luxation patellaire) IRM • Épanchement • Fragment libre • Lésions osseuses témoignant de l’épisode d’instabilité • Dysplasie de la trochlée CHEVILLE CHEVILLE Principales lésions sentinelles • Épanchement intra-articulaire • Avulsion osseuse CHEVILLE • Épanchement intra-articulaire • Avulsion osseuse Hémarthrose • Lésions osseuses traumatiques parfois difficiles à visualiser sur les clichés standards, notamment au niveau du talus • Le refoulement des lignes graisseuses, traduisant l’épanchement intra-articulaire, est dans ce cas une aide précieuse Hémarthrose RX normale Hémarthrose Hémarthrose TDM • Hémarthrose Hémarthrose TDM • Fracture du dôme du talus CHEVILLE • Recherche d’un épanchement intra-articulaire • Avulsion osseuse Avulsion osseuse • Avulsion du rétinaculum des fibulaires : luxation des tendons fibulaires • Arrachement de la pointe malléolaire latérale ou médiale témoignant d’une entorse sévère des ligaments collatéraux Luxation des tendons fibulaires • Les tendons fibulaires cheminent en arrière de la malléole latérale avant d’atteindre la voûte plantaire • Ils sont maintenus à ce niveau par un rétinaculum, les empêchant de prendre la corde Luxation des tendons fibulaires Anatomie normale rétinaculum T fibulaires Luxation des tendons fibulaires • Une lésion de ce rétinaculum peut survenir, entrainant une luxation antérieure lors de la contraction des corps musculaires • Si la lésion arrache l’insertion osseuse, celle-ci sera visibles sur les clichés standards Luxation des tendons fibulaires Traumatisme de cheville : RX • Œdème des parties molles péri-malléolaires latérales • Esquille osseuse à ce niveau Luxation des tendons fibulaires TDM • Arrachement osseux • Luxation des fibulaires • Fracture du calcaneum Entorse du ligament collatéral latéral/médial • La radiographie standard recherche une avulsion osseuse de la pointe de la malléole latérale/médiale PIED PIED • Articulation médiotarsienne (Chopart) • Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) • Exploration radiologique difficile pouvant entraîner un retard thérapeutique Articulation médiotarsienne (Chopart) • = articulation transverse du pied • Articulation talo-calcanéo-naviculaire + calcanéo-cuboïdienne • Stabilisée par plusieurs ligaments Articulation médiotarsienne (Chopart) • Articulation talocalcanéo-naviculaire Articulation médiotarsienne (Chopart) • Articulation calcanéocuboïdienne Articulation médiotarsienne (Chopart) • Entorse par flexion plantaire +/- inversion • Atteinte du plan ligamentaire dorsal (ligament talo-naviculaire dorsal) +/- ligament bifurqué et rostre calcanéen Articulation médiotarsienne (Chopart) • Recherche d’avulsions osseuses témoins d’arrachements ligamentaires • La connaissance de l’anatomie des différents faisceaux permet d’évoquer une lésion • De façon théorique on peut mettre en évidence une avulsion osseuse sur chacun de ces faisceaux Articulation médiotarsienne (Chopart) • On recherchera ainsi • De profil : ligament talo-naviculaire dorsal • De face : ligament calcanéo-naviculaire plantaire et ligament calcanéo-cuboïdien plantaire • Oblique : ligament calcanéo-cuboïdien médial et dorsal et fracture du rostre calcanéen Articulation médiotarsienne (Chopart) • Ligament talonaviculaire dorsal Articulation médiotarsienne (Chopart) • En pratique on retiendra essentiellement, outre les fractures du rostre du calcaneum, l’avulsion osseuse du ligament talo-naviculaire dorsal, associée à une tuméfaction des parties molles en regard de cet interligne Articulation médiotarsienne (Chopart) RX • Tuméfaction des parties molles • Avulsion de la berge naviculaire du ligament talonaviculaire dorsal Articulation médiotarsienne (Chopart) TDM • Confirmation de l’avulsion Articulation médiotarsienne (Chopart) TDM • Montre en outre une fracture du talus atteignant la partie antérieure de l’articulation sous-talienne, confirmant l’atteinte de l’interligne de Chopart Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) • Unit le tarse antérieur et les métatarsiens • Renforcée par un système ligamentaire puissant, notamment le ligament de Lisfranc, tendu du bord latéral du cunéiforme médial au bord médial de la base de M2, dont l’avulsion représente une excellente lésion sentinelle Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) • Interligne de Lisfranc Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) • Ligament de Lisfranc Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) • Circonstances : AVP/chute de hauteur élevée • À interpréter sur des clichés réalisés en charge • Alignement des pièces osseuses • Avulsion sentinelle : insertions du ligament de Lisfranc : cunéiforme médial/base de M2 (C1M2) • Fracture des bases des métatarsiens/cunéiformes Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : repères anatomiques Pied normal F • Alignement bord médial de l’articulation cunéiforme intermédiaire/base de M2 Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : repères anatomiques Pied normal 3/4 • Alignement bord latéral de l’articulation cunéiforme latéral/M3 • Et bord médial de l’articulation cuboïde/base de M4 Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 1 RX • Avulsion de la base médiale de M2 • Perte de l’alignement cunéiforme intermédiaire/base de M2 Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 2 RX face • Perte de l’alignement cunéiforme intermédiare/base de M2 • Fragment osseux Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 2 RX 3/4 • Fragments osseux • Perte de l’alignement cunéiforme latéral/base de M3 et bord médial du cuboïde/base de M4 Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 3 Rx face • Alignement conservé • Retour à domicile Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 3 RX face J6 • Perte de l’alignement cunéiforme intermédiaire/base de M2 Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 3 RX face J0, rétrospectivement • Avulsion osseuse • Insertion sur le cunéiforme médial du ligament de Lisfranc Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation TDM J6 confirmant les lésions Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Exemple 4 Plus simple… Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation Articulation tarso-métatarsienne (Lisfranc) : fracture-luxation RACHIS RACHIS Principales lésions sentinelles • • • • Anomalies des parties molles Avulsions corporéales Fractures des processus épineux Fractures des processus transverses RACHIS • • • • Anomalies des parties molles Avulsions corporéales Fractures des processus épineux Fractures des processus transverses Anomalies des parties molles • Témoignent de l’hématome post-traumatique • Épaississement pré-vertébral sur le rachis cervical, visible sur l’incidence de profil • Fuseau para-vertébral sur le rachis dorsolombaire, visible de face Anomalies des parties molles • Peuvent être associées à des lésions osseuses, bien visibles au scanner • En l’absence de lésion osseuse au scanner, une IRM est indispensable à la recherche de lésions du segment mobile rachidien, notamment à l’étage cervical Anomalies des parties molles Rachis cervical • Parties molles pré-vertébrales à vérifier systématiquement sur le cliché de profil • Concaves vers l’avant au niveau de C2 et d’épaisseur inférieure à celle de la base du processus odontoïde Règle des trois 7 • <7 mm du coin antéro-inférieur de C2 à C4 • <14 mm en-dessous chez l’enfant • <21 mm chez l’adulte Anomalies des parties molles Rachis cervical RX • Pas de lésion osseuse • Hématome des parties molles prédominant en avant de C5-C6 Anomalies des parties molles Rachis cervical IRM • Hématome des parties molles • Interruption du ligament vertébral commun antérieur C4-C5 • Hypersignal discal • Hypersignal médullaire Anomalies des parties molles Rachis dorso-lombaire • À évaluer sur le cliché de face • Lésions osseuses souvent évidentes Anomalies des parties molles Rachis dorso-lombaire RX face • Fuseau para-vertébral Anomalies des parties molles Rachis dorso-lombaire RX profil • Peu contributif Anomalies des parties molles Rachis dorso-lombaire TDM Fracture-luxation D4-D5 Anomalies des parties molles Rachis dorso-lombaire TDM • Fracture-luxation D4D5 RACHIS • • • • Anomalies des parties molles Avulsions corporéales Fractures des processus épineux Fractures des processus transverses Avulsions corporéales • Principalement fracture en « tear drop » • Cas particulier de C7 Avulsions corporéales Tear drop • Avulsion du coin antéro-inférieur du corps vertébral : attention à la fracture « tear drop » !!! • Une larme • Deux traits • Trois fragments Avulsions corporéales Tear drop • Une larme Avulsions corporéales Tear drop • Deux traits Avulsions corporéales Tear drop • Trois fragments Avulsions corporéales Tear drop • Mécanisme en hyperextension en C2 et C3, en hyperflexion plus bas • Associe un trait coronal (avulsion du coin antéro-inférieur qui reste solidaire du disque sous-jacent) et un trait sagittal… • …ainsi que de graves lésions capsuloligamentaires… • …aboutissant à une instabilité majeure Avulsions corporéales Tear drop RX Avulsions corporéales Tear drop TDM • Confirme le fragment antéro-inférieur, suggérant un tear drop • Confirme le trait de fracture sagittal Avulsions corporéales Tear drop IRM • Œdème osseux et trait de fracture Avulsions corporéales Tear drop IRM • Œdème osseux et trait de fracture • Interruption du ligament jaune Avulsions corporéales C7 • Attention en C7 • Une avulsion peut masquer une fracture mal explorée sur le cliché standard Avulsions corporéales C7 RX • Avulsion du rebord antérosupérieur de C7… Avulsions corporéales C7 TDM …correspondant à une « burst fracture » RACHIS • • • • Anomalies des parties molles Avulsions corporéales Fractures des processus épineux Fractures des processus transverses Fractures des processus épineux • Le mécanisme conditionne l’orientation du trait • Trait vertical : hyperextension. Fracture isolée, bénigne (à l’exception de certains traumatismes violents avec transsection rachidienne, évidente sur le cliché standard) • Trait horizontal : flexion « ouverture de la vertèbre ». Atteinte du segment mobile rachidien à rechercher à l’IRM Fracture des processus épineux Trait vertical ! Trait horizontal ! Fracture des processus épineux flexion extension Fracture verticale stable Clay-shoveler’s fracture Fracture des processus épineux TDM • Trait de fracture vertical, isolé, dans le cadre d’un traumatisme en hyperextension Fracture des processus épineux Flexion Extension Fracture horizontale articulo-lamaire Surveillez le segment mobile rachidien ! Fracture des processus épineux • Possible également au niveau du rachis dorsolombaire attention à la fracture de CHANCE !!! Fracture des processus épineux RX • Fracture-tassement du plateau supérieur de L1 : tassement banal ? Fracture des processus épineux RX • Trait de fracture horizontal du processus épineux T12 ! Fracture des processus épineux TDM Fracture de Chance Fracture des processus épineux • • • • Fracture de Chance Lésion du rachis thoraco-lombaire Fréquemment rencontré chez les patients ceinturés lors d’accidents de la voie publique (seat-belt fracture) Mécanisme d’hyperflexion autour d’un point fixe (ceinture) : trait de fracture horizontal Attention aux lésions viscérales associées (SCANNER) RACHIS • • • • Anomalies des parties molles Avulsions corporéales Fractures des processus épineux Fractures des processus transverses Fractures des processus transverses • Association au rachis lombaire avec des lésions de la ceinture pelvienne et/ou des lésions intraabdominales • SCANNER indispensable Fractures des processus transverses RX • Fracture de plusieurs processus transverses Fractures des processus transverses TDM • Hématome du psoas Fractures des processus transverses TDM (autre patient) • Fractures étagées des processus transverses Fractures des processus transverses TDM (autre patient) • Fracture étagée des processus transverses • Disjonction sacroiliaque droite Fractures des processus transverses TDM (autre patient) • Fracture étagée des processus transverses • Disjonction sacroiliaque droite • Luxation de la hanche gauche et fracture du cotyle POINTS-CLÉS • La recherche d’un épanchement intra-articulaire doit être systématique lors de l’interprétation des clichés standards en contexte traumatique • Les avulsions osseuses ne doivent pas être négligées, elles témoignent souvent d’une lésion capsulo-ligamentaire sous-jacente • La découverte d’une fracture d’allure banale sur des clichés standards n’épuise pas le sujet, elle peut être associée à d’autres lésions plus sévères QUESTION 1 Genou : quelle est la réponse exacte ? A. une fracture-impaction des condyles médiaux évoque une rupture du LCA B. l’hémarthrose signe une fracture articulaire C. une avulsion du bord médial du condyle tibial médial évoque une rupture du LCA D. une avulsion de la pointe de la fibula peut être associée à une rupture du LCA QUESTION 2 Concernant les lésions de l’interligne tarsométatarsien (Lisfranc) quelle est la proposition fausse ? A. les clichés en décubitus sont les plus intéressants B. l’alignement des différentes pièces osseuses doit être scrupuleusement vérifié C. le ligament de Lisfranc unit le cunéiforme médial et la base du deuxième métatarsien D. des fractures des bases des métatarsiens peuvent être associées QUESTION 3 Concernant les lésions rachidiennes quelle est la proposition exacte ? A. les fractures des processus transverses lombaires sont souvent isolées B. les fractures verticales des processus épineux cervicaux sont souvent isolées C. l’avulsion du coin antéro-inférieur d’une vertébre doit faire évoquer avant tout une fracture de Chance D. l’étude des parties molles pré-vertébrales cervicales n’a que peu d’intérêt RÉPONSES • Question 1 : D • Question 2 : A • Question 3 : B
