pcr-laborat-011 gestion du rendu des resultats

GESTION DU RENDU DES RESULTATS
PRC-LABORAT-011 / V1
Laboratoire de
B
iologie
Médicale
du CHUM
Diffusion : 10/05/2016
Page 1 sur 15
Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire
Destinataires
Pour application : personnel administratif de laboratoire, biologistes, techniciens
de laboratoire
Pour information : ensemble du personnel de laboratoire
Mode de diffusion
Papier
Informatique
Modalité de diffusion
Réunion
Messagerie
Sommaire
A. Objet et domaine d’application
B. Définitions et abréviations
C. Documents de références
D. Responsabilités
E. Description de la procédure
F. Documents associés
G. Historique et Groupe de travail
H. Annexes
Rédaction
Validation
Approbation
Lucas MEYER
Co-pilote processus post-analytique
A signé
Laurence FAGOUR
Pilote processus post-analytique
A signé
Hélène MANDIN
RAQ
A signé
Validé lors de la séance du 28/04/16
du CQSL
Claudia SOKKAN
Référent Documentation Qualité
A signé

GESTION DU RENDU DES RESULTATS
PRC-LABORAT-011 / V1
Laboratoire de
B
iologie
Médicale
du CHUM
Diffusion : 10/05/2016
Page 2 sur 15
Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire
A-Objet et domaine D’application
La présente procédure a pour objet de définir les moyens les principes de communication des
résultats d’examens de biologie médicale du laboratoire du CHUM telles que définies par la
norme internationale NF EN ISO 15189 version2012 - Laboratoire d’analyses de biologie
médicale - Exigences particulières concernant la qualité et la compétence.
Elle s’applique à la fois aux résultats des analyses réalisées au sein du CHUM ainsi qu’aux
résultats d’examens sous-traités. Elle précise les responsabilités, les différents modes et outils
de communication ainsi que les règles de traçabilité et de confidentialité.
B-Définitions et Abréviations
 CHUM : Centre Hospitalier Universitaire de la Martinique
 SIL : Système Informatique de Laboratoire
 CDAG : consultation de dépistage anonyme et gratuit
 DSIO : direction des systèmes d’information
 GAM : gestion administrative des malades
 HAD : hospitalisation à domicile
 Examen urgent : examen de biologie pour lequel les prescripteurs demandent une
communication en urgence, que le résultat soit normal, pathologique ou critique
 Résultat significativement pathologique : résultat préoccupant, qui nécessite une prise en
charge et un suivi, mais qui ne met pas en jeu le pronostic vital dans les minutes ou les
heures qui suivent
 Résultat critique (ou résultat au-delà du seuil d’alerte) : tout résultat d’examen de biologie ou
toute découverte témoignant d’une menace pour le pronostic vital et nécessitant une
attention et/ ou une intervention clinique urgente.
 Validation biologique : contrôle de la vraisemblance et de la cohérence de l’ensemble des
résultats d’analyses d’un même dossier et leur confrontation avec les résultats antérieurs.
La validation biologique est de la compétence exclusive du biologiste.
C-Documents de référence
La norme NF EN ISO 15189 : 2012 - consacre tout son chapitre 5.8 (5.8.1 Généralités ; 5.8.2
Attributs de compte rendu ; 5.8.3 Contenu du compte rendu) à ce thème. Le chapitre 5.9 est
relatif à la diffusion des résultats
Les paragraphes 5.9.2 est relatif à la sélection et au compte rendu automatiques de résultats, et
la 5.9.3 au Compte rendu révisés.
Par ailleurs, au chapitre 4.5.2, il est fait état du compte rendu émanant d’un laboratoire sous-
traitant.
Le Chapitre 4.9 fait référence à l’identification et à la maitrise des non-conformités.

GESTION DU RENDU DES RESULTATS
PRC-LABORAT-011 / V1
Laboratoire de
B
iologie
Médicale
du CHUM
Diffusion : 10/05/2016
Page 3 sur 15
Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire
SH-GTA-02 : Guide technique d’accréditation pour l’évaluation des systèmes informatiques en
biologie médicale
SH REF 02 : Recueil des exigences spécifiques pour l'accréditation des laboratoires de
biologie médicale selon la norme NF EN ISO 15189 : 2012
D
-
Responsabilité
La responsabilité globale de l’activité du rendu des résultats appartient aux biologistes, qui sont
les seuls à pouvoir donner un commentaire. Les techniciens ou les secrétaires peuvent être
amenés après habilitation à transmettre des résultats sous la responsabilité du biologiste
. Les
personnel administratif est chargé de la diffusion des compte-rendus de résultats papier.
Confidentialité : le personnel du laboratoire de biologie médical est soumis au secret de
fonction dès son engagement. Les personnes exerçant temporairement dans le laboratoire (
techniciens-stagiaires) sont informés personnellement de respecter le secret de fonction et
signent un formulaire de confidentialité ( PRC-LABORAT -006 Gestion de la confidentialité)
E-Description de la procédure
• GENERALITES.
Un résultat d’analyses est transmis lorsqu’il est validé biologiquement (procédure de validation
des résultats PRC-LABORAT-0) ou après vérification technique par le personnel de laboratoire
habilité sous la responsabilité d’un biologiste médical présent.
Des conventions de preuves sont établies entre le laboratoire et les clients ( prescripteurs,
office de santé) définissant les garanties apportées par les systèmes de transmission.
Différentes modalités de transmission des résultats existent : dématérialisé, courrier, téléphone
Le compte-rendu est envoyé dans un délai qui est cliniquement acceptable selon les délais
figurant dans le manuel de prélèvement et dans des conditions de confidentialité préservant le
secret professionnel.
• PERSONNEL AUTORISE A TRANSMETTRE ET A RECEVOIR LES RESULTATS
 Transmission
• Biologistes
• Techniciens
La transmission de résultats par les techniciens fait l’objet d’une habilitation par les biologistes ;
(résultats urgents et critiques par téléphone et libération sur le serveur des résultats
d’hématologie, biochimie, bactériologie et en période de permanence des soins)

GESTION DU RENDU DES RESULTATS
PRC-LABORAT-011 / V1
Laboratoire de
B
iologie
Médicale
du CHUM
Diffusion : 10/05/2016
Page 4 sur 15
Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire
•
Agents administratifs
Des agents administratifs peuvent être habilités par les biologistes à la communication
téléphonique de certains examens de routine validés biologiquement ( cf liste nominative par
UF)
Elles sont chargées de la diffusion des résultats sous la responsabilité des biologistes :
- Remise en main propre sous enveloppe ou pli cacheté
- Envoi postal
- mise à disposition dans les casiers des services de soins au centre de tri des services
concernés
• Internes en biologie médicale
Sous la responsabilité du biologiste médical responsable, les internes du DES de biologie
médical peuvent transmettre des résultats d’analyses.
 Réception
L’équipe de soins peut recevoir les résultats des patients hospitalisés dans leur service selon
les modalités décrites ci-dessous.
Via Cyberlab, les médecins du CHUM ont accès à l’ensemble des résultats du CHUM (hormis
les résultats du HIV et le typage HLA B*57 :01 dont les droits d’accès sont restreints sur le
serveur et dont la réception se fait sous format papier), ainsi qu’aux comptes rendus des
patients vus dans le cadre de leur consultation externe.
• MODALITES ET REGLES DE TRANSMISSION DES RESULTATS
o Résultats urgents, pathologiques et critiques
Les résultats qui demandent une transmission d’urgence relèvent de différentes situations :
- Demande urgente des services ou explicite du prescripteur pour des résultats rapides à visée
diagnostique, thérapeutique ou conditionnant la prise en charge du patient stipulée sur la
demande ; ces examens sont traités en priorité (PRC-LABORAT-004 Gestion des demandes
urgentes, PRC-LABORAT-001 Réception des échantillons), le biologiste s’assure que le
résultat a été transmis dans les délais impartis.
-les résultats significativement pathologiques d’hématologie et biochimie principalement sont
identifiés comme tels par une couleur rouge dans le serveur de résultat cyberlab
- Révélation d’une valeur « critique »: la transmission est réalisée par téléphone au service de
soin concerné et tracée dans le SIL ( cf paragraphe communication d’un résultat par téléphone)
(le biologiste ou le personnel désigné par lui, met tout en œuvre pour joindre et avertir le
médecin traitant ou l’équipe médicale ayant en charge les soins de ce patient, dans les plus
brefs délais.

GESTION DU RENDU DES RESULTATS
PRC-LABORAT-011 / V1
Laboratoire de
B
iologie
Médicale
du CHUM
Diffusion : 10/05/2016
Page 5 sur 15
Ce document est la propriété du CHU de Martinique. Toute utilisation, reproduction, modification est soumise à accord du propriétaire
Les techniciens sont habilités à pouvoir assurer cette transmission en journée, comme ils
le
sont pendant les périodes de permanence des soins.
Dans le cas des patients non hospitalisés, la transmission des résultats est réalisée par le
biologiste. Si un médecin prescripteur n’est pas joignable, le patient lui-même doit être contacté
par le biologiste médical. Si le patient non plus ne peut être joint, alors l’appel au SAMU
s’impose, et tous ces appels sont tracés.
Ces principes concernent également les résultats émanant des laboratoires sous-traitants.
Une listes de valeurs critiques de résultats à transmettre par téléphone est établie dans chaque
UF.
o Serveur de résultats CYBERLAB
Les résultats des examens réalisés dans le cadre d’une hospitalisation au CHUM sont libérés
sur le serveur de résultats Cyberlab sous la responsabilité d’un biologiste et sont ainsi
accessibles au personnel soignant du CHUM .
Les exceptions à la transmission sur cyberlab sont :
-les résultats hiv + typage HLA B*57dont l’accès dans cyberlab est restreint à des médecins
référents
-résultat de médecine du travail et de médecine légale dont l’accès concerne uniquement les
médecins prescripteurs
Le compte –rendu en format pdf est disponible dans Cyberlab après validation biologique de
l’ensemble du dossier.
L’accès au serveur de résultats est sécurisé par un mot de passe personnel et les règles devant
garantir accès et utilisation sécurisée sont assurées par la création de profils personnalisés.
.
Les résultats d’examens effectués pendant la période de permanence des soins sont libérés,
suite à la vérification technique par les techniciens de laboratoire habilités. Les résultats portent
alors la mention « libérés sous la responsabilité de (prénom+nom du biologiste
d’astreinte) ».Une liste des examens libérés en permanence des soins ainsi que les conditions
de leur libération sur le serveur est établie par le laboratoire (cf annexe)
o Communication téléphonique.
Seul le personnel habilité peut transmettre des résultats par téléphone.
La transmission des résultats par téléphone est enregistrée dans le système informatique ( cf
procédure utilisation de GLIMS). Sont indiqués : la date, l’heure, le nom et la fonction de la
personne ayant réalisé cette transmission, le nom de la personne récipiendaire de l’appel ainsi
que les résultats communiqués.
Dans ce cas, il faut garantir une transmission fiable :
- en s’assurant de l’identité de l’interlocuteur en demandant son nom et sa fonction,
- l’identité du patient concerné est assurée en demandant Nom + Prénom + date de naissance
ou IEP/IPP à l’interlocuteur