NOM - HELHa

HAUTE ÉCOLE LOUVAIN EN HAINAUT
FICHE D’INSCRIPTION
À COMPLÉTER PAR L’INTÉRESSÉ (E)
Année académique : 2016/2017
L’inscription définitive sera soumise à l’approbation de la Direction de la Haute Ecole Louvain en Hainaut.
Votre demande d’admission doit OBLIGATOIREMENT concerner UNE SEULE et UNIQUE SECTION dans un SEUL et
UNIQUE DÉPARTEMENT (*) excepté soins infirmiers. Toute demande ne répondant pas à cette condition sera
automatiquement considérée comme NON RECEVABLE (cocher la section ci-dessous).
Catégorie - Localité - Section
Agronomique - Paramédical Fleurus
Agronomie
Agronomie Finalité Agro-industries et Biotechnologies
Agronomie finalité Technologie animalière
Biologie médicale
Arts Appliqués Mons
Bachelier en Publicité
Economique La Louvière
Bachelier en Gestion des transports et logistique d'entreprise
Bachelier en Gestion hôtelière
Bachelier en Marketing
Bachelier en Tourisme
Bachelier en Tourisme option animation
Bachelier en Tourisme option gestion
Economique Mons
Assistant-e de direction option langues et gestion
Bachelier en Comptabilité
Bachelier en Comptabilité option fiscalité
Bachelier en Comptabilité option Gestion
Bachelier en Informatique de gestion
Economique Montignies
Assistant-e de direction option médicale
Informatique de gestion
Relations publiques
Paramédical Gilly
Bachelier - Sage-femme
Bachelier - Technologue en Imagerie médicale
Spécialisation en oncologie
Spécialisation en Soins intensifs et aide médicale urgente
Paramédical Jolimont – Tournai – Mouscron – Gilly (*)
Bachelier en Soins infirmiers
Paramédical Montignies
Bachelier en psychomotricité
Ergothérapie
Kinésithérapie
Paramédical Tournai
spécialisation en gériatrie et psychogériatrie
Spécialisation en santé mentale et psychiatrie
Catégorie - Localité - Section
Pédagogique Braine-le-Comte
AESI en Français - Français langue étrangère
AESI en Français Religion
AESI en Langues germaniques
AESI en Mathématiques
AESI en Sciences (Biologie, Chimie et Physique)
AESI en Sciences économiques et Sciences économiques
appliquées
AESI en Sciences humaines (Histoire, Géographie et Sciences
sociales)
AESI technique en Bois Construction
AESI technique en Electromécanique
Instituteur(trice) préscolaire
Instituteur(trice) primaire
Pédagogique Gosselies
Éducateur spécialisé en accompagnement psycho-éducatif
Instituteur(trice) préscolaire
Instituteur(trice) primaire
Pédagogique Leuze
AESI en Français - Français langue étrangère
AESI en Français Religion
AESI Langues germaniques
AESI Mathématique
AESI Sciences
AESI Sciences humaines
Instituteur(trice) préscolaire
Instituteur(trice) primaire
Pédagogique Loverval
AESI en Français - Français langue étrangère
AESI en Français Religion
AESI en Langues germaniques
AESI Mathématique
AESI Sciences
AESI Sciences humaines
Pédagogique Mons
Instituteur(trice) préscolaire
Instituteur(trice) primaire
Social Court Louvain-La-Neuve
Bachelier Assistant(e) social(e)

Catégorie - Localité - Section
Social Mons
Bachelier Assistant(e) social(e)
Social Montignies
Bachelier Assistant(e) social(e)
Social Tournai
Bachelier en Gestion des ressources humaines
Bachelier en Communication
Technique Charleroi
Gestion technique des bâtiments – domotique
Informatique industrielle
Technique Court Mons
Bachelier en Automobile option Expertise ou Mécatronique
Bachelier en Chimie
Bachelier en Chimie finalité Chimie appliquée
Catégorie - Localité - Section
Bachelier en Chimie finalité Environnement
Bachelier en Construction option Bâtiment ou Génie civil
Bachelier en Électronique appliquée
Technique Long Mons-Charleroi
Bachelier en sciences industrielles
Génie analytique
Gestion de production
Master Sc. Ind. finalité Biochimie
Master Sc. Ind. finalité Chimie
Master Sc. Ind. finalité Electromécanique
Master Sc. Ind. finalité Electronique
Technique Tournai
Bachelier en Electromécanique
Bachelier en Informatique et systèmes
NOM
PRÉNOM
INITIALES DES AUTRES PRÉNOMS
SEXE
Masculin
Féminin
ÉTAT CIVIL
Célibataire
Marié
DATE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA) :
/
/
1
9
LIEU DE NAISSANCE (PAYS)
(VILLE)
NATIONALITÉ
CHOIX DES LANGUES
TC Construction (Anglais ou Néerlandais)
Anglais
Néerlandais
TC Logistique – TC Marketing (Néerlandais ou Allemand)
Néerlandais
Allemand
TC Assistant(e) de direction – TC Relations publiques (Allemand ou Espagnol)
Allemand
Espagnol
TC Gestion Hôtelière – TC Tourisme
Néerlandais
Allemand
(Néerlandais et/ou Allemand et/ou Espagnol (2 langues au choix))
Espagnol

ÉTUDES ANTÉRIEURES
À quelle date avez-vous obtenu votre certificat d’études secondaires supérieures ?
(étudiants étrangers : baccalauréat ou diplôme d’état) :
JJ/MM/AAAA
/
/
2
0
Dans quel Établissement ? (Nom, Adresse et Pays)
Type d’Études secondaires (Si études secondaires en Belgique) : ENSEIGNEMENT
GÉNÉRAL de TRANSITION / TECHNIQUE de TRANSITION / TECHNIQUE de QUALIFICATION
ARTISTIQUE de TRANSITION / ARTISTIQUE de QUALIFICATION / PROFESSIONNEL / AUTRE (Biffer la mention inutile)
Quelles furent vos activités (scolaires ou autres) durant ces cinq dernières années ?
ANNÉE
ÉTABLISSEMENT ou Autres
ANNÉE + SECTION
Réussi /
Échec
2015/2016
2014/2015
2013/2014
2012/2013
2011/2012
N° Carte d’identité de l’étudiant(e) (B)
Date d’expiration de la carte d’identité (B) :
/
/
NUMÉRO NATIONAL (B)
-
verso carte d’identité ou carte SIS
NUMÉRO DE COMPTE : ce numéro servira pour les transactions financières par le service comptable de la HELHa
Compte en Belgique
B
E
Compte en France
F
R
BOURSIER EN 2015-2016 / NON BOURSIER (Biffer la mention inutile ) – de la Communauté française uniquement

ADRESSE ÉTUDIANT – DOMICILE LÉGAL
RUE
N°
Bte
Appt
CODE POSTAL
LOCALITÉ
PROVINCE
PAYS
TÉLÉPHONE PORTABLE
E-MAIL
Écrire l’E-mail en majuscules même si l’adresse s’indique en minuscules
ADRESSE DU KOT – CHAMBRE D’ÉTUDIANT (Pour les étudiants belges ou étrangers sur le territoire belge)
RUE
N°
Bte
Appt
CODE POSTAL
LOCALITÉ
NOM ET PRÉNOM DU PÈRE / TUTEUR (Biffer la mention inutile)
NATIONALITÉ
NOM ET PRÉNOM DE LA MÈRE
NATIONALITÉ
Frère ou sœur actuellement dans la Haute Ecole Louvain en Hainaut ?
Oui
Non
Département
Je soussigné(e) ....................................................................................................................................................
certifie sur l’honneur que la présente déclaration est sincère et complète. Toute fausse déclaration peut entraîner l’annulation de
l’inscription.
Fait à …………………………………………………..., le ......................................................... Signature