DRG 2016 et codage en conseil et traitement diété

18/04/2016
DRG 2016 et codage en
conseil et traitement diététique, nutrition
21.01.2016, Yverdon
Ursula Althaus, Médecin, DRG – Consultante FMH
Christiane Ricci, Experte en codage médical
© FMH
Connaissance de base après 5 ans d’introduction
Ce que nous savons déjà tous:
• DRG signifie Groupes homogènes de Diagnostics
= système de groupes de cas pour les cas stationnaires, avec
groupes homogènes du point de vue économique et clinique
• Les groupes de cas deviennent des forfaits par cas
• Le système SwissDRG est valable depuis 2012 pour
l’ensemble de la Suisse pour le financement des hôpitaux de
soins aigus – cas stationnaires
• L'hôpital doit couvrir avec les recettes la totalité des coûts aucune couverture de déficit par le canton
• La documentation et le codage sont indispensables
• Pas de documentation = pas de codage = pas de facturation
Alors, si tout est clair, que faut-il ajouter?
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18/04/2016
Plan
• Bases approfondies du Système DRG
•
•
•
•
Comment fonctionne l’attribution d’un DRG?
D'où viennent les indices des forfaits par cas?
Perfectionnement du système SwissDRG
Ce qui est important dans la version SwissDRG 2016?
• Et particulièrement pour les diététicien-ne-s?
Comprendre le système est la base pour travailler avec les DRG
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Fonctionnement du système DRG:
définition, calcul, remboursement
Documentation médicale: diagnostic
principal, diagnostics supplémentaires,
protocoles opératoires, interventions,
données des soins intensifs, poids d‘entrée,
âge, …
Enregistrement prestations
Médecin, soins:
Salle d‘opération/Anesthésie:
Physio, Ergo, Medic, etc.:
Codage et groupage
Séries de données, entre-autres
codes diagnostics et procédures
xxxx CHF
zzzz CHF
aaaa CHF
Calcul des coûts absorbés
Ex: DRG E65B
*Prix de base
Ex:. 9‘200 CHF
x
Cost-Weight =
Valeur du Coût
0.873
Recettes
CHF 8031.60
SwissDRG AG:
Calcul des indices
Détermination des coûts
dans l'hôpital:
Plus-value/Moins-value
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1) Données de cas- Définition DRG
Diagnostics
codés selon la CIM-10
Procédures/Interventions
codées selon la CHOP
Age
Heures de ventilation
Date d’entrée, de sortie (transfert,
décès)
Poids de naissance pour les
nouveaux-nés, poids à l’admission
pour les nourrissons < 1 an
G
R
O
U
P
E
R
DRG
A chaque cas correspond 1 DRG
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Codage medical
Coder = Traduire des informations d’un texte libre en codes pour évaluation
en forme statistique.
Dans les hôpitaux suisses, le codage des cas stationnaires est réalisé par des
codeurs médicaux spécialement formés.
Bases actuelles pour le codage 2016:
•
Classification internationale des Diagnostics et des maladies (CIM-10 ou ICD
10-GM-2014, nouvelle version pour 2017)
Ex: Diabète mellitus type 2, de l’adulte, sans décompensation, sans complication = E11.90
•
Classification des interventions (Suisse, CHOP 2016)
Ex: Traitement nutritionnel multimodal, selon les jours = 89.0A.4ff
•
Manuel et circulaire de codage 2016 = Règles pour l’utilisation uniforme des
classifications en Suisse
Version actuelle:
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/infothek/nomenklaturen/blank/blank/cod
age/00.html
Bonne documentation = bon codage = bonne facturation
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Exemple 1 Grouper, patient BPCO sévère
Patient avec 1
diagnostic
(diagnostic
principal)
Groupé en
DRG E65B
E = Chapitre
poumon (MDC 04)
65 = DRG
B = Gravité
www.swissdrg.org .. webgrouper
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Exemple 2 Grouper: BPCO +
Patient avec
BPCO
+ diabète et
malnutrition
DRG E65A
PCCL4 = Gravité
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Dètermination des niveaux de sévérité (CCL)
Système CCL (complications – comorbidites level) pour tous
les diagnostics supplémentaires
• Chaque code CIM10 a une valeur CCL comprise entre 0 et 4
• Ces valeurs peuvent varier selon le diagnostic principal ou le
type de DRG (opératoire/non opératoire)
• Les valeurs des différents DS « s’additionnent » selon un
schéma défini, dont résulte le degré de sévérité final, le
Patient-CCL (PCCL)
− Avec CC très graves
PCCL > 3
− Avec CC graves
PCCL > 2
− Sans CC
PCCL < 2
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Recherche des PCCL
Système CCL
Important
pour les
patients
polymorbides
« Collecter
des points »
PCCL = gravité du cas, év. sous-groupe DRG
Ex: PCCL > 3 = „avec CC très graves“
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Exemple catalogue forfait par cas 5.0-2016
SwissDRG-Version 5.0
Catalogue des forfaits par cas
partie a) hôpitaux de soins aigus
DRG 9)
Partition
1
2
E65A
M
E65B
M
E65C
M
Désignation 6), 7), 8)
3
Maladie chronique obstructive des voies
respiratoires ou bronchite et asthme
bronchique, plus d'un jour
d'hospitalisation, avec CC extrêmement
sévères ou sévères, âge < 1 an, avec
inf ection VRS, avec intervention sur les
Maladie chronique obstructive des voies
respiratoires avec VEMS < 35%, sans CC
extrêmement sévères, sans intervention
sur les bronches, sans diagnostic
Maladie chronique obstructive des voies
respiratoires sans VEMS < 35%, sans CC
extrêmement sévères, sans intervention
sur les bronches, sans diagnostic
Borne inf érieure de durée de
séjour
Borne supérieure de durée
de séjour
Cost-w eight
avec coûts
d’ utilisation
des
immobilisations
(CUI)
Durée
moyenne
de séjour 1)
4
5
6
7
8
1.161
10.4
2
0.335
0.873
8.2
2
0.715
6.8
1
Premier jour
avec réduction
2), 5)
Transfert
externe
réduction/jour
(CostWeight)
DRG de
transfert
Exception
de
réadmissi
on 4)
9
10
11
12
21
0.068
0.089
0.253
17
0.065
0.082
0.388
15
0.063
0.079
Premier jour
CostCostavec
w eight/jour
Weight/jour
supplément 3), 5)
Catalogue des forfait par cas: contient tous les indices calculés des DRGs
D'où viennent ces chiffres?
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Fonctionnement du système DRG:
définition, calcul, remboursement
Documentation médicale: diagnostic
principal, diagnostics supplémentaires,
protocoles opératoires, interventions,
données des soins intensifs, poids d’entrée,
âge, ...
Enregistrement des prestations
Médecins, soins:
Salle d‘opération / Anesthésie:
Physio, Ergo, Medic, etc.:
Codage et groupage
Séries de données, entre-autres
codes diagnostics et procédures
xxxx CHF
zzzz CHF
aaaa CHF
Contrôle des coûts
Facture des frais
Ex: DRG E65B
Prix de base
Ex:. 9‘200 CHF
x
Cost-Weight =
Valeur du Coût
0.873
Recette
CHF 8031.60
Chez SwissDRG AG:
Calcul des indices
Détermination des coûts
pour l'hôpital
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2) Données de coûts des cas
Exemple construit
CHF
Médicaments, sang, prod. sanguins
Implant, matériel médical
Salle d’op., anesthésie
SI et IMC
Urgences
Imagerie et méd. nucléaire
Laboratoire
Hémodialyse
Médecins
Traitement et conseils paramédicaux
Recherche diagnostique
Soins
Hôtellerie
Salle accouchement
Autres prestations
Coûts totals du cas
2150
4550
5270
1200
100
400
800
0
4600
900
100
7400
2200
0
Coûts effectifs
des cas
au moyen de
l'enregistrement
des prestations
=
Bases pour le
calcul
500
30170
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Calculer le valeur du cost weight (simplifié)
• Base sont les données du codage et les données de coûts des
hôpitaux
• p.e.Année: 2013 au total 1Mio de cas, coûts 9 Mia CHF
DRG E65B : 2000 cas 15‘714‘000
2013
1 000 000 cas
9 000 000 000
CHF
Moyenne de tous les cas
CHF/ Cas = 9‘000CHF
Coût relatif ( Cost-weight) E65B
= Moyenne E65B/Moyenne de tous les cas
= 0.873
Moyenne DRG E65B
CHF/ Cas = 7‘857 CHF
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La Durée de séjour des DRG et ses limites
Durée moyenne de séjour
fréquence
Limite/ borne inférieure
Limite/borne supérieure
CW d‘après la
durée de séjour
Durée de
séjour
Cas normaux
Forfait de cas pour la durée de jours des cas normaux
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Remboursement dans le système DRG
DRG – Facture:
Cw x Prix de base (Base rate) = Montant de la facture
comme
nombre de points taxe x Valeur du point taxe= Montant de la facture
Pour cela, le
CW = Coûts relatifs
= identique pour la Suisse
Prix de base = Multiplicateur
= Négocié entre les partenaires
tarifaires (hôpital + assurance)
Remboursement: assurance 45%, canton 55%
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Conséquence de la fonction DRG
DRG et indices se développent sur la base des données réelles
de l’année précédente
• Ils dépendent de la qualité des données médicales:
− Documentation correcte – Codage correct
− Un diagnostic/une procédure ne peut influencer le
DRG que par des codes
•
Ils dépendent de la qualité de l'enregistrement des coûts
− Facture correcte des coûts effectifs
Ce sont les données qui déterminent la structure du système DRG
et non l’association „SwissDRG AG“
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Coopération pour développer le système DRG
Procédures de demandes possible pour hôpitaux, sociétés
spécialisées, assurances :
• Proposition pour les DRG
• Ex. Endocrinologie: Demande: prise en charge du « Traitement
complexe multimodal du diabète sucré » aussi chez les adultes
Réponse: pas possible car pas de données, à savoir ...
• Proposition pour le manuel de codage
• Ex. Définition Malnutrition … acceptée
• Proposition pour la CHOP
• Proposition de nouveaux codes (pas sur la base d’un cas
individuel, uniquement des codes potentiellement relevants)
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Résultat statistique médicale suisse
CHOP
99B530
Text
Traitement complexe muultimodal du diabète sucré
alle
7 à 13 jours
2013
2014
150
0-14J
85
alle
194
0-14
97
99B531
14 à 20 jours
18
13
19
8
99B539
plus de 20 jours
10
2
100
23
236
6
111
178
Cette thérapie se trouve dans les données statistiques :
- 78 fois pour les adultes en 2013
(réponse à la demande: pas de données)
-125 fois …… en 2014 …. encore trop peu pour le calcul
La raison ?
Pas fait de thérapie ou pas documenté ou pas codé…
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Version Swiss DRG actuelle 5.0-2016
• Pour 2016, c’est la version 5.0 qui est valable
• Version 5.0 élaborée sur la base des données 2013 des
hôpitaux de soins aigus.
• Elle prend en considération les procédures de demandes de
2014.
• 828’000 cas de 90 hôpitaux fournissent les données de base
du développement du système 5.0,
• Après effacement d‘environ 20% de données non
plausibles
• La Suisse a environ 1.2 Mio de cas
Ce qui signifie qu‘il y a un potentiel d’amélioration des données
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SwissDRG 5.0 2016
Résumée des modifications Swiss DRG 5.0/2016
↑ nombre de DRG , plus
différenciés
V5.0
V4.0
V3.0
Nombre de forfaits par cas
…. non évalués
…. pas à facturer
1031
13
3
974
12
3
988
17
3
= en théorie
800 cas/DRG
pour le développement du
système
Rémunerations supplémentaires
…. evaluées
….. non evaluées
58
57
1
49
46
3
28
26
2
↑ des rémunérations
supplémentaires
c.-à-d. procédés coûteux
ciblés mieux rémunérés
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Plan
•
Bases approfondies du Système DRG
•
•
•
•
Comment fonctionne l’attribution d’un DRG?
D'où viennent les indices des forfaits par cas?
Perfectionnement du système SwissDRG
Qu‘est ce qui est important dans la version SwissDRG 2016?
• Et particulièrement pour les diététicien-nes?
Où en sommes-nous?
• Malnutrition
• Procédures
− Spécifiques à la nutrition
− Prise en charge complexe
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Malnutrition dans la CIM-10 – GM – 2014
Ancienne définition :
Modification de
l'ICD10 impossible
►
Nouvelle règle de
codage pour la Suisse
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Directives de codage de la malnutrition (1)
a)
Définition des stades par combinaison
• Score NRS
et
• Grade de détérioration de l’état nutritionnel
− Altération importante de l‘état général
− Perte de poids involontaire
− Réduction involontaire des prises alimentaires
Plus
b) Exigence minimale pour la thérapie
• Conseils et traitement diététique ou
• Traitement nutritionnel multimodal
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Directives de codage de la malnutrition (2)
Critères importants
• Un déficit sévère quantifié avec exclusion de mauvaises
évaluations (involontaires!)
De plus
• Les diagnostics peuvent être codés seulement si une thérapie
spécialisée a été effectuée
Une malnutrition qui ne remplit pas ces 2 critères = codée avec
E46 malnutrition sans précision
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Inventaire des critères
Score NRS
final
Détérioration
de l‘état
nutritionnel
Traitement
E43
>= 5
3
Prise en charge multimodale
ou 2 consultations de nutrition
E44.0
Au moins 4
2 ou3
+ ev. perfusion
E44.1
Au moins 3
1 ou 2 ou 3
+ ev. perfusion
E46
aucun
aucun
Aucun
But: distinguer volontairement des scores légers ou non
spécifiques des cas sévères avec traitement complexe.
Permet une représentation claire de la gravité des maladies
prises en charge dans le système DRG
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Niveau de CCL pour la malnutrition 2016
• E43 „malnutrition protéino-énergétique“ grave a la plus grande valeur
• E46 „malnutrition protéino-énergétique sans précision est manquante car a
une valeur 0
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Modification CCL pour la malnutrition
Pour chaque version, les valeurs de CCL doivent être calculées.
Les codes non spécifiques (sans précision) sont examinés spécialement
pour limiter les « tentations d’abus »
Code
Texte
2014
4.0-2015
5.0-2016
E43
Sévère
Elevé
Elevé
Elevé
E44.0
Modérée
Elevé
Dévalué
A la baisse
E44.1
Légère
Elevé
Dévalué
A la baisse
E46
Sans
précision
Elevé
Dévalué
Supprimé
V 5.0 montre la gradation, qui est proportionnelle à la
dépense: E43 élevé, E46 pas de valeur CCL
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CHOP Traitement nutritionnel multimodal
Représenter les
traitements
conservateurs
spécifiques par
Caractéristiques
structurelles:
nécessité d‘une
équipe
+
Caractéristiques
minimales de
l'intensité de thérapie
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Traitement multimodal complexe du diabète
Z99.B5.3
Z99.B5.3
Z99.B5.30
Z99.B5.31
Z99.B5.32
Traitement complexe multimodal du diabète sucré, selon la durée
Caractéristiques minimales:
- Application de programmes thérapeutiques différenciés s'adressant à des patients diabétiques de
type 1 et 2 qui présentent un ou plusieurs des problèmes supplémentaires suivants: traitement par
pompe à insuline, hypertension artérielle, obésité, dyslipidémie, néphropathie, épisodes
d'hypoglycémie sévères, situation psychosociale difficile;
- Équipe multimodale dirigée par un spécialiste (endocrinologue et diabétologue FMH ou pédiatre
spécialisé en endocrinologie et diabétologie).
- appel à au moins trois des disciplines thérapeutiques suivantes: diététicien(ne) dipl.,
infirmier/ère en diabétologie dipl., psychologue/psychiatre, intervention du service social ou
physiothérapie, application d’un domaine thérapeutique par jour de traitement avec
documentation appropriée.
- Dans le traitement des enfants et adolescents atteints de diabète de type 1 (p.ex. en clinique
pédiatrique), la densité des programmes thérapeutiques (nature et complexité) dépendront des
besoins du patient conformément à son âge. Les programmes définis par les établissements de
soins pédiatriques (p.ex. cliniques pédiatriques) comprennent au moins 3 domaines
.. 7 jours (minimum) à 13 jours (maximum) de traitement
..., 14 jours (minimum) à 20 jours (maximum) de traitement
…. 21 et plus de jours de traitement
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Important pour les thérapies complexes
Reconnaitre quand les conseils diététiques / de nutrition font partie
des thérapies multidisciplinaires
Documentation et renseignements à l’interne pour le codage
Actuellement, ils ne sont pas tous relevants pour les DRG, mais
pourraient le devenir dans le futur, uniquement s'ils sont
complètement et correctement documentés
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Traitement nutritionnel
89.0A.32
Conseil et traitement diététiques
d’au minimum 2 séances / entretiens
avec un diététicien(ne) diplômé ES/HES
Comme code seul, peu spécifique :
Qu’est-ce qu’une séance ?
Aucune séparation de coûts
Valeur statistique pour la participation
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Statistique médicale de 2013 – 2014 pour
toute la Suisse
Facteur relevant potentiel … probablement plutôt le traitement complexe
C-à-d. que ceux-ci soient relevés de manière exact, complète et correcte
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Pour conclure
•
•
•
•
Les DRG ne sont pas un remède miracle, c’est la forme de relevés
exigée actuellement par la loi pour la facturation des forfaits par cas en
Suisse
Il n’existe pas de système tarifaire qui ne suscite des tentations d’abus
DRG ne peut que bénéficier de la qualité du travail des participants au
système
C’est-à-dire:
• Des données médicales et un codage complets et corrects
• On ne code pas seulement ce qui rapporte de l’argent dans le
présent
• Données des coûts corrects par les hôpitaux
• Utilisation des formulaires de procédures de demandes
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Merci beaucoup pour votre attention!
Place à vos questions
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