Contenu et méthode du 1733

Marche, le 28/09/2015
(version actualisée du 27/10/2015)
Aux Ministres de la Santé et de l’Intérieur
Vous le savez, le 1733 est un élément essentiel pour permettre une indispensable réforme de
la garde de médecine générale afin qu’elle satisfasse tant aux exigences des patients, des médecins
que des autorités. Hélas, il est aussi depuis 3 ans environ le maillon faible de la chaine. Son
développement est trop lent et le concept n’est pas suffisamment défini.
La ministre de la Santé Publique réclame une meilleure collaboration entre la première et la
deuxième ligne de soins en dehors des heures normales de pratique. Les représentants des
généralistes n’ont pas attendu cette déclaration pour penser et exprimer clairement que l’articulation
entre ces 2 lignes de soins est essentielle pour la santé publique, tant sur le plan qualitatif des soins
prodigués que sur le plan des coûts pour la société. Le 1733 est la pierre angulaire de cette
articulation. Ses protocoles, validés de manière multidisciplinaire, doivent répartir les appels entre la
Médecine Générale (MG) et les Services d’Urgence (SU).
Les organisations représentatives de la médecine générale plaident pour une définition du
1733 et une implémentation plus efficace sur l’ensemble du territoire belge. Ce document expose les
conditions et la méthode que nous estimons nécessaires pour mettre sur pied ce maillon essentiel
dans la prise en charge des appels en dehors des heures normales de pratique, voire au-delà.
0. Fonctionnement du comité de suivi du plan garde
0.1.Ce comité a pour but de réunir les partenaires pour la réalisation coordonnée des 5 piliers du
plan garde que la ministre Onkelinx a présenté en novembre 2013. Ceci aussi en adéquation
avec l’accord gouvernemental de l’actuelle législature.
0.2.Les acteurs doivent être présents et avec une capacité d’engagement.
0.3.Des décisions y sont prises qui orientent l’organisation des gardes et de leurs réformes.
0.4.Toute décision qui impacte les gardes de médecine générale doit passer par ce comité.
1. Cahier des charges du 1733 belge
Plusieurs projets-pilotes 1733 ont vu le jour ces dernières années : à Bruges, dans le Hainaut
et dans la province du Luxembourg. De ces projets on ne peut pas dire qu’il ressorte une analyse
objective épinglant les points forts et les points faibles. Il n’en découle hélas pas non plus le modèle
du 1733 de demain. C’est regrettable et cela impacte négativement la qualité du projet et en ralenti sa
mise en œuvre. De plus, c’est préjudiciable pour les autres partenaires de la garde que sont les PMG
qui ont besoin de savoir sur quel 1733 ils pourront compter et dans quel délai.
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Président: Dr Guy Delrée, [email protected] 0472/88.59.11, rue Victor Libert 10, 6900 Marche en Famenne.
1.1.
Contenu et méthode du 1733:
1.1.1. Il se doit d’être identique au minimum dans chaque région et de préférence au niveau
belge. Ceci pour une prise en charge cohérente du patient, une économie d’échelle, des
facilités de formation et de mobilité du personnel et pour permette une organisation
rationnelle des PMG guidée par le Groupe de Travail Garde de la Médico-Mut.
1.1.2. Le tri 1733 doit être complémentaire et respecter la même logique méthodologique (les
mêmes canevas) que le tri 112 actuel. Les protocoles 112 et 1733 doivent être au
minimum complémentaires, jamais en contradiction pour aucun motif d’appel et leur
usage doit se baser sur le même canevas. Il doit en résulter pour un appel, qu’il soit trié
sous l’angle 112 ou 1733, un aboutissement à la même prise en charge.
1.1.3. Couverture temporelle. Le 1733 doit au minimum être actifs en dehors de heures
normales de pratique définies dans l’AR78. Il nous semblerait utile de le rendre
opérationnel en permanence tout en guidant le patient nécessitant un soin de médecine
générale
vers
le
détenteur
de
son
DMG.
1.1.4. Couverture en terme de lignes de soins. Le 1733 doit trier les appels s’adressant tant à la
1ère qu’à la 2ème ligne. C’est une condition sine qua non si l’on souhaite une articulation
et une collaboration entre les lignes de soins. Des solution techniques doivent être
trouvées et des aménagements dans les modalités de financement des services d’urgences
doivent être apportés afin de ne pas les pénaliser financièrement comme cela serai le cas
dans
le
système
actuel,
trop
basé
sur
la
quantité
d’actes.
1.1.5. Le 1733 doit comprendre 2 niveaux.
Le premier est appelé TRI et consiste à séparer les appels relevant de l’AMU
(aide médicale urgente) de ceux relevant de la médecine générale. Ceci est identique
quelle que soit l’heure ou le jour. De ce fait, afin d’éviter toute ambiguïté, il ne faut pas parler
« d’urgence » lorsque l’on parle d’appel de médecine générale.
Le 2ème niveau est appelé REGULATION et concerne les appels de médecine
générale. Il est effectué dans la foulée du tri. Il doit ventiler les appels entre 4
possibilités :
 La consultation au PMG (ou au cabinet) : c’est la règle générale. Par défaut tout
contact de MG doit avoir lieu au cabinet. (Au PMG en dehors des heures normales de pratique,
chez le détenteur du DMG pendant les heures normales de pratique)


La visite à domicile : le médecin se déplace au domicile du patient. Cela en fonction
de critères médicaux (patient grabataire, douleur intense rendant le déplacement très
pénible) ou sociaux (adulte en charge de personnes nécessitant une surveillance et non
déplaçables (enfants nombreux ou personne dépendante). C’est une exception. Il faut
bien se rendre compte qu’elle peut se faire jusqu’à 4h après l’appel.
La visite prioritaire : C’est une visite visant à intervenir le plus rapidement possible
dans une situation aiguë en dehors du cadre de l’AMU. Exemple typique : urgence
lors de soins palliatifs ou dans une maison de repos et de soins pour une personne pour
qui le projet thérapeutique exclu une hospitalisation. Une autre indication peut être la
prise en charge d’une douleur aiguë intense. Ces visites, pour en garantir un délai le
plus court possible, doivent être définies avec parcimonie et discrimination. Elles
doivent représenter au maximum 5% des visites totales. Le délai dépendra bien
évidement de la grandeur du territoire du PMG et sera donc inversement proportionnel
à la densité de population. Un délai maximum d’une heure ne devrait pas être
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
dépassé.
Les reports. Ils sont de 2 types :
o report en dehors de la garde, c’est-à-dire à l’ouverture du cabinet du
médecin traitant lors des heures normales de pratique définies dans
l’AR78. (exemple : rédaction de certificats d’aptitude au sport, ablation
de fils de sutures, demande de sevrage éthylique,…)
o report d’un appel de nuit noire au lendemain matin 8h. Ceci pour la
partie des motifs d’appels pour lequel ce n’est pas préjudiciable et qui
constitue en fait la majorité des motifs d’appels.
1.1.6. Enfin, last but not least, le 1733 en tant qu’outil permettant une réforme de la garde de
médecine générale est capital afin d’éviter une faillite de l’ancien système et la fin de la
continuité des soins en médecine générale. Cette réforme doit intégrer les changements
inexorables de paradigmes au sein de la profession. Même si une rationalisation des coûts
est aussi une préoccupation des médecins généralistes, le but de la réforme des gardes et
du 1773 n’est pas de réaliser des économies directes. Ce serait nier l’aspect service
publique de la garde, nier l’amélioration qualitative du système (qualité/rapidité de la
prise en charge, accès au soin adéquat garanti,…). Enfin, ce sera malgré tout une source
d’économies substantielles mais transversalement entre plusieurs enveloppes actuellement
trop distinctes (économie dans la prise en charge de patient présentant une pathologie
relevant de la médecine générale mais trop souvent pris en charge aux urgences d’un
hôpital avec une approche forcément différente reposant sur une plateau technique étoffé).
Cela nécessite bien évidemment aussi une révision des modalités de financement des
services d’urgences, laquelle est d’ailleurs en chantier.
1.2.
Protocoles 1733
1.2.1. Le principe est une application par des préposés de l’Etat et sous la responsabilité de
l’Etat de protocoles afin de déterminer sur base des motifs invoqués lors d’un appel et que
quelques questions la réponse à donner au besoin de l’appelant. Cette réponse lui sera
imposée. (cfr modification de l’AR78 du 30/04/2014, à condition que les modalités d’application ou une
éventuelle nouvelle mouture le confirme)
1.2.2. Les protocoles sont issus d’une collaboration entre les Cercles de médecine générale,
élargie à la 2ème ligne. Ils pourront en cela incarner « les accords de collaboration entre
les PMG et la 2ème ligne ». Ceci partiellement car certains accords dépasseront
probablement ce cadre, sans pour autant le contredire.
1.2.3. Il faudra qu’ils soient validés ou visés par la/les ministre(s) compétent(e)(s).
1.2.4. Les protocoles 1733 seront en parfaite adéquation avec les protocoles 112 de l’aide
médicale urgente. Ils pourraient dès lors être fusionnés car un appel recevrait la même
réponse, qu’il rentre via le 112 ou le 1733.
1.2.5. Il est évident qu’un seul protocole doit exister par centre de tri et par région. Avoir un jeu
national est certes une plus-value mais plus accessoire. (cfr 1.1.1)
1.2.6. Ils doivent faire l’objet d’une étude scientifique, ou d’une de ses parties, menée par des
universités belges du nord et du sud du pays.
1.3.
Ressources humaines
1.3.1. Les préposés sont essentiels dans la qualité du tri. Leurs conditions de travail doivent être
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correctes.
1.3.2. Une réflexion doit être menée sur le profil des préposés et de leur encadrement. Faut-il la
présence continue d’un infirmier SIAMU ? Cela peut être un élément de réflexion dans le
nombre de centre de tri.
1.3.3. Il est nécessaire de définir les besoins de bilinguisme voire trilinguisme pour chaque
centre de tri. Liège aura par exemple besoin en permanence d’un préposé maitrise
l’allemand. Quid des autres ?
1.3.4. Des procédures d’engagement et de formation doivent être anticipée, menées et suivies
dans les temps.
2. Calendrier
2.1.L’accord de gouvernement prévoit une couverture complète du pays pour fin 2017 ( ? ou la
ministre ?). La couverture en PMG, tant en Flandres qu’en Wallonie, s’étend constamment et
les besoins d’un 1733 fiable et étendus sont urgents.
2.2.A défaut de pouvoir compter sur le 1733 pour lequel les politiques, tant que l’ancien que du
nouveau gouvernement, se sont engagés, des PMG ont dû ouvrir sans ce tri et cette régulation
espérés. Cette situation est dangereuse, source de d’insécurité, d’une part pour l’intégrité
physique d’un patient qui appellerait la garde de médecine générale pour une urgence vitale et
d’autre part en terme d’insécurité juridique pour les cercles qui ont consenti à étendre leur
territoire et à rallonger considérablement les délais d’intervention sans tri sécurisé préalable.
Que se passera-t’il si un patient décède alors qu’il a fait appel au PMG et que la secrétaire
n’aura pas perçu l’urgence vitale qui se cachait derrière cet appel pour le traitement duquel
elle n’a pas ou peu été formée ? Comment défendra-t’on la secrétaire, le cercle, le PMG, les
médecins sur place à ce moment ? Ces insécurités sont une lourde conséquence d’un 1733
qui ne progresse pas suffisamment.
2.3.Le pouvoir politique est insuffisamment sensibilisé à cette urgence et ses possibles
conséquences. Le comité de suivi du plan garde se doit d’être plus explicite et mieux
informer le politique afin de le convaincre de débloquer les engagements.
3. Locaux et centres de tri.
3.1.Trouver des locaux est un des points potentiellement limitant l’expansion du 1733. Certes il
faut des locaux adéquats. Mais l’inertie induite par leur lente recherche est démesurée.
3.2.Il a été proposé de se concentrer provisoirement sur 2 implantations par régime linguistique
pour effectuer le 1733 sur les régions flamande et wallonne. Mais quid de Bruxelles ? Faut-il
scinder le 112 et le 1733 ? Un information et une consultation du Comité de Suivi du Plan
Garde par le ministère de l’Intérieur est nécessaire.
3.3.Dans le même ordre d’idée, le comité de suivi du plan garde devrait réfléchir à la pertinence
de séparer les matières relevant des pompiers de celle relavant du médical (AMU et 1733) en
confiant ces dernières au SPF santé publique. Certes des synergies seraient à établir entre les
autres standards téléphoniques des pompiers et de la police. Cela favoriserait la mise en
place d’une politique de santé globale en matière d’AMU et d’appels en dehors des heures
normales de pratique, mais pas seulement.
3.4.A terme un tri unique englobant le 112 et le 1733 devrait voir le jour et son champ
d’application étendu à la porte des urgences afin que toute demande de soin soit triée et
régulée. Ceci systématiquement en dehors de heures normales de pratique ou à la porte des
urgences, bien que ce cela soit accessible 24h/24 7j/7 pour des appels de médecine générale
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(avec envoi vers le détenteur du DMG).
4. Evaluation scientifique du 1733
4.1.Il faut encourager les collaborations entre les universités du Nord et du Sud du pays ainsi
qu’avec les Cercles et leurs représentants en vue d’étudier et d’évaluer le fonctionnement et
les outils du 1733.
4.2.Des moyens spécifiques, à l’instar de projets pilotes doivent être attribués aux zones étudiées.
Par moyens il faut entendre des moyens humains (préposés), financier (pour les tables, les
software,…) et un peu de souplesse. Il de s’agit pas ici d’encourager l’émergence d’une
nouvelle déclinaison du 1733 mais au contraire de bien cadrer le concept à étudier en fonction
du 1733 que l’on choisit de généraliser et au moyen d’un cahier des charges précis. De la
souplesse sera nécessaire dans les modalités d’application.
Schéma à la page suivante
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