RÉÉouCnION DU LANGAGE Kinésithérapie 26-437-A-10 Traitements Prise en charge des troubles de la communication Tableau XlX. Ces troubles sont le plus habituellement rencontrés lors de l'éveil des traumatisés crâniens. Les questions posées par les équipes soignantes sont doubles : que faire face à ses dérèglements. Le sujet << sain >> a de grandes difficultés à s'adapter, puisque f interaction est altérée. Selon Watzlawick t271, << nous sommes presque totalement incapables de communiquer sur Ia communication - t23l Méthodes de rééducation - Stratégies de rétablissement (réapprentissage des données manquantes ou des procédures défectueuses). - Stratégies de réorganisation (utilisation des potentiels préservés pour rétablir une fonction défectueuse). - Stratégies de facilitation (aider à I'expression de potentiels préservés non révélés). - Stratégies palliatives (aménagement de I'environnement, prothèse mentale). >>. Bien que les études cliniques manquent, il nous semble que I'on avoir deux registres de conduites. puisse Tableau XX. - Lorsque les sujets sont en phase de régression comportementale et que la déstructuration de la conscience est importante, l'ajustement de nos conduites au trouble est légitime. C'est le personnel qui s'adapte. Le sujet se montre alors très égocentré. Cette adaptation aux particularités d'autrui est l'une des possibilités communes tÈs tôt acquises chez l'enfant. Dès 1'âge de 4 ans, les enfants sont capables de s'adapter au niveau de compétence linguistique de leurs interlocuteurs. cerveau (linguistique) stratésies (pragmatique) PhénomèrnêS I I | | positifs \ \ æ Phénomèmes négatifs Phénomèmes / / palliatifs Objectifs Aujourd'hui la prise en charge des troubles a deux objectifs : - faire l'analyse du trouble et de sa sémiologie fonctionnelle. L évaluation est un des éléments essentiels du traitement. Le thérapeute est d'abord celui qui connaît le trouble dans son intimité, qui sait la physiologie de la fonction correspondante dans sa dimension fonctionnelle, qui peut décrypter les aptitudes à la communication et qui sait indiquer au patient et à son entourage quels sont les moyens possibles pour mieux communiquer. La dimension pragmatique est sans aucun doute une priorité Tr""i:; Processus (psycholinguistique) + Pathotogie uo \ I Langase Ensuite, lorsque les mécanismes attentionnels sont plus actifs, les conduites des professionnels nous semblent devoir être celles d'adultes renvoyant des conduites normées. Ceci est complexe à mettre en scène dans le schéma de l'interaction et le risque est de limiter les temps possibles de communication. - Prise en charge des troubles du langage I Structures :**='T Normalité ; Tableau XXl. - lntensité de la rééducation. La rééducation intensive est définie comme une prise en charge de 4 heures par jour 5 jours sur 7. Les critères d'inclusion sont - index de Barthel > : I - le FCP < 85-100 proposer des modalités thérapeutiques et un cadre de prise en charge. Ces modalités sont multiples. -unQI >60 Modal ités thérapeutiques Par comparaison, la thérapie commune va de 30 minutes de 1 à S lois par semarne. - Chez des patients par ailleurs alertes, attentifs, physiquement capables de rester assis, non aisément distractible Travail sur la langue Le travail de type didactique sur 1a langue est 1a modalité de base utilisée. Cette pratique empirique a été beaucoup critiquée t221, mais elle reste un des supports des échanges dans les relations thérapeutiques duelles traditionnelles. Elle utilise tous les moyens de facilitation et 1es aptitudes préservés chez 1'aphasique ainsi que sa prise de conscience des anomalies pour contrôler volontairement ses productions linguistiques. Le travail sur le code ne saurait constituer aujourd'hui la seule approche thérapeutique en rééducation. Degiovani t7l a résumé le propos : « N'y a-t-il pas là un échec de la conception même de Ia rééducation, qui s'intéresse essentiellement aux capacités langagières, sans analyser, ni intervenir sur les conditions d'utilisation de ces capacités dans 1a vie quotidienne ? » (tableaux XIX, XX). Autres approches On trouve d'autres approches comme la PACE l4l (Promoting Aphasic's MIT 126l (Melodic Intoncttion Communicatitte Effectiveness), la Therapy), l'utilisation du téléphone tl3l, les thérapies intensives [1a] (tableauXXI), 1'usage de l'informatique, 1'utilisation de la communicatioll 16n vsft4|s t81.... Leurs objectifs sont divers: favoriser à tout prix les aptitudes à la communication, utiliser Ia persistance des schémas mélodiques et son entraînement mécanique, neutraliser les distances entre les patients et les thérapeutes trop lointains, rechercher les liens quantitatifs entre les soins et les progrès, offrir d'autres interfaces lors des bilans et des soins. Thérapie s c omp ortemerutale s Uintérêt des thérapies compoftementales est nouveau dans sa démarche clinique structurée. Mais il est très ancien pour sa pratique empirique en rééducation. Certaines modalités déjà très installées dans le champ de la psychologie pourraient être proposées. C'est le cas des techniques dites d'affirmation de soi qui ont pour objectifs le développement des capacités de communication, 1' acquisition d'une aisance relationnelle et d'une confiance en soi. Groupes d'aphasiques Les groupes d'aphasiques [34] sont des expériences utiles à conduire. La prise en charge individuelle peut ainsi au fil du temps être relayée par page 9 26-437-A-10 NÉÉOUCnTION DU LANGAGE Kinésithérapie l'inclusion dans un groupe. C'est une modalité vivante et qui privilégie la dynamique affective et de communication aux dépens de considérations plus directes sur le langage. Fsmille La famille est un partenaire clé de la réadaptation pour ceux qui ont des troubles durables du langage 14 $rg2). La dépendance des patients est toujours très importante lorsque le trouble est apparent et le milieu familial est la cellule d'accueil. C'est Ie lieu où s'organise le projet initial de réadaptation. Uinformation de la famille sur l'aphasie estessentiellepour 1'aider à s'adapter au déficitlinguistique de façon judicieuse et à conserver un niveau optimal de communication. L organisation de la famille confrontée au handicap est aujourd'hui mieux connue et les partenaires potentiellement disponibles pour assumer durablement une invalidité bien définie. Peuventjouer un rôle au long cours dans les situations de handicap sévère les parents (père et mère) et le conjoint (fig 2). Lorsque le sujet est un jeune adulte, un conflit de pouvoir peut se mettre en place entre ces deux instances familiales légitimes. 11 y a ainsi üvers aspects pour la famille : - 1'ajustement réciproque de l'évaluation des possibilités du sujet aphasique et de 1'appréciation pronostique ; - l'appréciation du retentissement des troubles sur le milieu familial, avec les changements de rôles obligatoires face à une réalité brutale ; - la facilitation des processus de communication dans l'environnement familier du sujet ; - quel rôle fairejouer à la famille dans le processus de réadaptation ? Ce point est largement fonction des situations particulières, mais il nous semble que les rôles sociaux ne sont pas à mélærger, et que la famille ne sera pas reconnue par le sujet aphasique comme légitime dans un rôle de superviseur du langage ; la prise en charge de la famille sur le plan thérapeutique dans une optique psychodynamique. --g 2t' Sujet handicapé i i- - - - iil -- ------ -- -------------- Enfants l i L---____________- 2 Attentes de rôles en matière de handicap grave. Patient - 3 MédecinlnfirmièreFamille Évaluation de la compréhension du langage tl71. Soignants Les équipes soignantes (l'information) des services qui accueillent des patients handicapés jouent un rôIe essentiel dans I'évaluation des troubles en situation, dans 1'approche du pronostic fonctionnel et dans la recherche des meilleures stratégies de communication avec les sujets. La prise en charge de l'aphasie ne s'arrête pas au domaine fomel et spécifique. Bien au contraire, la communication avec l'ensemble de l'équipe thérapeutique doit être valorisée et encouragée. As s o ciatio ns d' aphasiqu e s rzol Elles sont appames récemment et el1es ont un rôle essentiel pour assurer une meilleure connaissance des troubles du langage des proches, pour inciter le milieu social à être plus accueillant et compréhensif, pour apporter la dimension affective d'un groupe concerné au quotidien par les difficultés (fig 3). Protection juridique Un sujet privé de langage, en particulier dans son versant de compréhension, peut être en difficultés pour gérer les aspectsjuridiques de sa vie personnelle et sociale. Souvent, I'adaptation du milieu de vie du sujet permet d'aplanir les difficultés potentielles par des arrangements amiables. Mais il peut être nécessaire de protéger le sujet ou de suppléer ses incapacités à gérer 1e liée à l'article 5l2.Elle permet alors à l'entourage de régler en toute légalité les démarches financières et administratives du sujet, sans priver l'intéressé de ses droits civiques (par exemple de sa capacité à voter). Pour l'entourage du patient, il suffit pour initier le dossier de s'adresser au juge des tutelles qui instruira un dossier et nommera un médecin expert (non lié aux soins des patients, et inscrit sur une liste) qui établira un certificat attestant de la légitimité médicale de la demande. Prise en charge des troubles de la parole Les troubles de la parole, tels qu'ils sont rencontrés en rééducation, peuvent s'apparenter à des troubles moteurs. Lorsque la récupération ne se fait pas, il est de fait difficile de contourner la difficulté. La rééducation prend en compte f intelligibilité de la parole émise, la régulation du souffle. ata La prise en charge des troubles du langage est l'une des missions de la rééducation. Le développement des sciences humaines et des sciences cognitives, le nombre des sujets, enfants et adultes, concernés par une souffrance cérébrale durable, ont stimulé langage écrit, le calcul,... pour les nombreuses démarches I'intérêt des cliniciens pour ces pathologies invalidantes. administratives, économiques de la vie quotidienne. Dans cette optique, deux modalités d'aide existent : la tutelle et la curatelle. Seule la curatelle Parmi ces troubles, l'aphasie représente le désordre le plus caractéristique et le plus fréquent. Sa prise en charge thérapeuiique est essentielle dans l'optique actuelle de la semble habituellement adaptée à 1a situation créée pat des déficits >> dans sa version langagiers. La curatelle peut être simple ou « aggravée page 10 médecine physique et de réadaptation. 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