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Traitements
Prise en charge des troubles
de la communication
Ces troubles sont le plus habituellement rencontrés lors de l'éveil des
traumatisés crâniens.
Les questions posées par les équipes soignantes sont doubles : que faire
face à ses dérèglements. Le sujet << sain >> a de grandes difficultés à
s'adapter, puisque f interaction est altérée. Selon Watzlawick t271, << nous
sommes presque totalement incapables de communiquer sur Ia
communication >>.
Kinésithérapie RÉÉouCnION DU LANGAGE 26-437-A-10
Tableau XlX. - Méthodes de rééducation t23l
Bien que les études cliniques manquent, il nous semble que I'on puisse Tableau XX.
avoir deux registres de conduites.
- Lorsque les sujets sont en phase de régression comportementale et
que la déstructuration de la conscience est importante, l'ajustement de
nos conduites au trouble est légitime. C'est le personnel qui s'adapte.
Le sujet se montre alors très égocentré.
Cette adaptation aux particularités d'autrui est l'une des possibilités
communes tÈs tôt acquises chez l'enfant. Dès 1'âge de 4 ans, les enfants
sont capables de s'adapter au niveau de compétence linguistique de leurs
interlocuteurs.
- Ensuite, lorsque les mécanismes attentionnels sont plus actifs, les
conduites des professionnels nous semblent devoir être celles d'adultes
renvoyant des conduites normées. Ceci est complexe à mettre en scène
dans le schéma de l'interaction et le risque est de limiter les temps
possibles de communication.
Prise en charge des troubles du langage uo
Objectifs
Aujourd'hui la prise en charge des troubles a deux objectifs :
- faire l'analyse du trouble et de sa sémiologie fonctionnelle.
L évaluation est un des éléments essentiels du traitement. Le thérapeute
est d'abord celui qui connaît le trouble dans son intimité, qui sait la
physiologie de la fonction correspondante dans sa dimension
fonctionnelle, qui peut décrypter les aptitudes à la communication et qui
sait indiquer au patient et à son entourage quels sont les moyens possibles
pour mieux communiquer. La dimension pragmatique est sans aucun
doute une priorité ;
- proposer des modalités thérapeutiques et un cadre de prise en charge.
Ces modalités sont multiples.
Modal ités thérapeutiques
Travail sur la langue
Le travail de type didactique sur 1a langue est 1a modalité de base utilisée.
Cette pratique empirique a été beaucoup critiquée t221, mais elle reste un
des supports des échanges dans les relations thérapeutiques duelles
traditionnelles. Elle utilise tous les moyens de facilitation et 1es aptitudes
préservés chez 1'aphasique ainsi que sa prise de conscience des
anomalies pour contrôler volontairement ses productions linguistiques.
Le travail sur le code ne saurait constituer aujourd'hui la seule approche
thérapeutique en rééducation. Degiovani t7l a résumé le propos : « N'y
a-t-il pas là un échec de la conception même de Ia rééducation, qui
s'intéresse essentiellement aux capacités langagières, sans analyser, ni
intervenir sur les conditions d'utilisation de ces capacités dans 1a vie
quotidienne ? » (tableaux XIX, XX).
Autres approches
On trouve d'autres approches comme la PACE l4l (Promoting Aphasic's
Communicatitte Effectiveness), la MIT 126l (Melodic Intoncttion
Therapy), l'utilisation du téléphone tl3l, les thérapies intensives [1a]
(tableauXXI), 1'usage de l'informatique, 1'utilisation de la
communicatioll 16n vsft4|s t81....
I PhénomèrnêS æ Phénomèmes
I positifs négatifs
Pathotogie | \ /
| \ Phénomèmes /
palliatifs
Tableau XXl. - lntensité de la rééducation.
La rééducation intensive est définie comme une prise en charge de 4 heures par
jour 5 jours sur 7.
Les critères d'inclusion sont :
- index de Barthel > I
- le FCP < 85-100
-unQI >60
Chez des patients par ailleurs alertes, attentifs, physiquement capables de rester
assis, non aisément distractible
Par comparaison, la thérapie commune va de 30 minutes de 1 à S lois
par semarne.
Leurs objectifs sont divers: favoriser à tout prix les aptitudes à la
communication, utiliser Ia persistance des schémas mélodiques et son
entraînement mécanique, neutraliser les distances entre les patients et
les thérapeutes trop lointains, rechercher les liens quantitatifs entre les
soins et les progrès, offrir d'autres interfaces lors des bilans et des soins.
Thérapie s c omp ortemerutale s
Uintérêt des thérapies compoftementales est nouveau dans sa démarche
clinique structurée. Mais il est très ancien pour sa pratique empirique en
rééducation. Certaines modalités déjà très installées dans le champ de
la psychologie pourraient être proposées. C'est le cas des techniques
dites d'affirmation de soi qui ont pour objectifs le développement des
capacités de communication, 1' acquisition d'une aisance relationnelle
et d'une confiance en soi.
Groupes d'aphasiques
Les groupes d'aphasiques [34] sont des expériences utiles à conduire. La
prise en charge individuelle peut ainsi au fil du temps être relayée par
- Stratégies de rétablissement (réapprentissage des données manquantes ou des
procédures défectueuses).
- Stratégies de réorganisation (utilisation des potentiels préservés pour rétablir une
fonction défectueuse).
- Stratégies de facilitation (aider à I'expression de potentiels préservés non révélés).
- Stratégies palliatives (aménagement de I'environnement, prothèse mentale).
cerveau I :**='T Tr""i:;
Normalité Structures Processus
(linguistique) (psycholinguistique)
Langase I \ stratésies
(pragmatique)
+
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26-437-A-10
l'inclusion dans un groupe. C'est une modalité vivante et qui privilégie
la dynamique affective et de communication aux dépens de
considérations plus directes sur le langage.
Fsmille
La famille est un partenaire clé de la réadaptation pour ceux qui ont des
troubles durables du langage 14 $rg2).
La dépendance des patients est toujours très importante lorsque le trouble
est apparent et le milieu familial est la cellule d'accueil. C'est Ie lieu où
s'organise le projet initial de réadaptation. Uinformation de la famille
sur l'aphasie estessentiellepour 1'aider à s'adapter au déficitlinguistique
de façon judicieuse et à conserver un niveau optimal de communication.
L organisation de la famille confrontée au handicap est aujourd'hui
mieux connue et les partenaires potentiellement disponibles pour
assumer durablement une invalidité bien définie. Peuventjouer un rôle
au long cours dans les situations de handicap sévère les parents (père et
mère) et le conjoint (fig 2). Lorsque le sujet est un jeune adulte, un
conflit de pouvoir peut se mettre en place entre ces deux instances
familiales légitimes.
11 y a ainsi üvers aspects pour la famille :
- 1'ajustement réciproque de l'évaluation des possibilités du sujet
aphasique et de 1'appréciation pronostique ;
- l'appréciation du retentissement des troubles sur le milieu familial,
avec les changements de rôles obligatoires face à une réalité brutale ;
- la facilitation des processus de communication dans l'environnement
familier du sujet ;
- quel rôle fairejouer à la famille dans le processus de réadaptation ?
Ce point est largement fonction des situations particulières, mais il nous
semble que les rôles sociaux ne sont pas à mélærger, et que la famille
ne sera pas reconnue par le sujet aphasique comme légitime dans un rôle
de superviseur du langage ;
- la prise en charge de la famille sur le plan thérapeutique dans une
optique psychodynamique.
Soignants
Les équipes soignantes (l'information) des services qui accueillent des
patients handicapés jouent un rôIe essentiel dans I'évaluation des
troubles en situation, dans 1'approche du pronostic fonctionnel et dans
la recherche des meilleures stratégies de communication avec les sujets.
La prise en charge de l'aphasie ne s'arrête pas au domaine fomel et
spécifique. Bien au contraire, la communication avec l'ensemble de
l'équipe thérapeutique doit être valorisée et encouragée.
As s o ciatio ns d' aphasiqu e s rzol
Elles sont appames récemment et el1es ont un rôle essentiel pour assurer
une meilleure connaissance des troubles du langage des proches, pour
inciter le milieu social à être plus accueillant et compréhensif, pour
apporter la dimension affective d'un groupe concerné au quotidien par
les difficultés (fig 3).
Protection juridique
Un sujet privé de langage, en particulier dans son versant de
compréhension, peut être en difficultés pour gérer les aspectsjuridiques
de sa vie personnelle et sociale.
Souvent, I'adaptation du milieu de vie du sujet permet d'aplanir les
difficultés potentielles par des arrangements amiables. Mais il peut être
nécessaire de protéger le sujet ou de suppléer ses incapacités à gérer 1e
langage écrit, le calcul,... pour les nombreuses démarches
administratives, économiques de la vie quotidienne. Dans cette optique,
deux modalités d'aide existent : la tutelle et la curatelle. Seule la curatelle
semble habituellement adaptée à 1a situation créée pat des déficits
langagiers. La curatelle peut être simple ou « aggravée >> dans sa version
Kinésithérapie
Patient MédecinlnfirmièreFamille
3 Évaluation de la compréhension du langage tl71.
liée à l'article 5l2.Elle permet alors à l'entourage de régler en toute
légalité les démarches financières et administratives du sujet, sans priver
l'intéressé de ses droits civiques (par exemple de sa capacité à voter).
Pour l'entourage du patient, il suffit pour initier le dossier de s'adresser
au juge des tutelles qui instruira un dossier et nommera un médecin
expert (non lié aux soins des patients, et inscrit sur une liste) qui établira
un certificat attestant de la légitimité médicale de la demande.
Prise en charge des troubles de la parole
Les troubles de la parole, tels qu'ils sont rencontrés en rééducation,
peuvent s'apparenter à des troubles moteurs. Lorsque la récupération ne
se fait pas, il est de fait difficile de contourner la difficulté.
La rééducation prend en compte f intelligibilité de la parole émise, la
régulation du souffle.
ata
La prise en charge des troubles du langage est l'une des missions
de la rééducation. Le développement des sciences humaines et
des sciences cognitives, le nombre des sujets, enfants et adultes,
concernés par une souffrance cérébrale durable, ont stimulé
I'intérêt des cliniciens pour ces pathologies invalidantes.
Parmi ces troubles, l'aphasie représente le désordre le plus
caractéristique et le plus fréquent. Sa prise en charge
thérapeuiique est essentielle dans l'optique actuelle de la
médecine physique et de réadaptation.
NÉÉOUCnTION DU LANGAGE
Sujet
handicapé 2t'
--g
i
i - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - l
i Enfants i
il
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