MANUEL DE POLITIQUES ET PROCÉDURES ADMINISTRATIVES

MANUEL DE POLITIQUES ET PROCÉDURES ADMINISTRATIVES
CHU SAINTE-JUSTINE
Titre : Politique sur la double identification d’un
usager
Codification : 1305-00-000
Niveau d’application : général
Mots clés : Usager, identification, POR
Approuvée par : Comité de direction
le 12 mars 2015
Responsable : Direction exécutive des soins
académiques
En vigueur le : DEPC (15 juin 2011)
Signature :
Claude Fortin, Directeur
Révisée le : 24 février 2015
1. Portée
La présente politique et procédure s’applique à l’ensemble des intervenants offrant
des soins, services et traitements à tout usager dans les secteurs d’activités du
CHUSJ.
2. But
Dans un souci de gestion des risques, la présente politique et procédure a pour but
d’assurer l’identification exacte et unique de l’usager à l’aide d’une double
identification et d’éliminer les risques d’incidents/accidents qui peuvent entraîner des
conséquences sur l’état de santé des usagers.
3. Objectifs
Assurer la prestation sécuritaire des services et des soins aux usagers du
CHUSJ;
Uniformiser le processus d’identification des usagers;
Éviter les incidents/accidents reliés à l’identification des usagers;
Assurer la conformité de la pratique organisationnelle requise (POR)
d’Agrément Canada en matière d’identification des usagers.
4. Principes directeurs
La présente politique et procédure s’inscrit dans l’application de la Loi sur les services
de santé et services sociaux (RLRQ, chapitre S-4.2) concernant la prestation
sécuritaire des soins et services.
Elle répond également à la POR Deux identificateurs de l’usager d’Agrément Canada
qui exige d’utiliser au moins deux identificateurs pour chaque usager avant le début de
la prestation de tout soin, service ou traitement. De plus, la présente politique et
procédure contribue à la réalisation de la POR Rôle des usagers et des familles en ce

qui concerne la sécurité selon laquelle les usagers et leur famille doivent collaborer à
la prestation sécuritaire des soins et services.
La présente politique et procédure doit s’appliquer dans le respect de la Politique et
procédure sur le consentement aux soins aux mineurs en vigueur au CHUSJ. Les
usagers âgés de 14 ans et plus et les usagers majeurs sont présumés aptes à
s’identifier eux-mêmes à condition qu’ils soient capables, c’est-à-dire non protégés par
un régime de protection et aptes. En ce qui concerne les usagers âgés de moins de
14 ans et les usagers inaptes à s’identifier, ils pourront notamment être identifiés avec
l’assistance d’un de leur parent, d’un représentant ou d’un accompagnateur. Seront
considérés inaptes à s’identifier eux-mêmes notamment les usagers inconscients ou
ceux dont les troubles cognitifs affectent leur état de façon telle qu’il ne leur permet
pas de s’identifier eux-mêmes.
5. Définition des termes
Accompagnateur :
Une personne capable d’identifier l’usager, qui pourrait être le conjoint, un proche
parent, un proche aidant ou encore une personne qui démontre pour l’usager un
intérêt particulier.
CHUSJ :
Le Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine, incluant le site du CHU et celui du
Centre de réadaptation Marie-Enfant (si après « CRME »).
Double identification :
Principe selon lequel l’usager est identifié à l’aide de deux identificateurs qui sont
indépendants l’un de l’autre et spécifiques à l’usager, mais qui peuvent provenir de la
même source d’identification.
Identificateur :
Information permettant l’identification de l’usager sans équivoque. Les identificateurs
approuvés au CHUSJ sont :
nom et prénom;
date de naissance;
numéro de dossier de l’établissement;
numéro de la carte d’assurance maladie.
Le numéro de chambre ou le nom inscrit à la tête du lit ne sont pas considérés
comme des identificateurs approuvés.
Identification positive :
Demande formelle à un usager, à un de ses parents, à son représentant ou à son
accompagnateur de décliner le nom, prénom ainsi que la date de naissance de
l’usager.
Par exemple lorsque la demande formelle est présentée à l’usager lui-même, elle peut
prendre la forme suivante : Quels sont vos nom et prénom? Quelle est votre date de
naissance? Ne jamais demander, par exemple : «Êtes-vous Madame X ?».

Intervenant :
Toute personne salariée ou non qui prodigue des soins, services ou traitements à un
usager.
Parent :
Un des titulaires de l’autorité parentale.
Reconnaissance faciale :
Méthode d’identification d’un usager par un intervenant qui est capable, sans
équivoque, de connaître l’identité de l’usager en le nommant par son nom et son
prénom.
Représentant de l’usager :
Le représentant de l’usager peut être, selon les cas, le titulaire de l’autorité parentale,
le tuteur, le curateur ou le mandataire.
Services, soins et traitement :
Les services, soins et traitements comprennent notamment l’admission, la visite pour
consultation ou suivi, le transfert, la ponction veineuse, l’obtention d’échantillons,
l’administration de médicaments, l’intervention chirurgicale, la transfusion sanguine,
l’examen radiologique ou autre examen diagnostique, l’intervention psychosociale et
les services de réadaptation.
Sources d’identification :
Sont considérées comme des sources d’identification valides au sens de la présente
politique et procédure :
Bracelet d’identification;
Pièce d’identité émise par un gouvernement (carte d’assurance maladie,
permis de conduire, passeport);
Carte de l’hôpital;
Identification positive;
Reconnaissance faciale;
Photographie pour les patients du CRME;
Confirmation d’identité par un deuxième intervenant pour la clientèle long
terme.
Usager non identifiable ou inconnu :
Usager non accompagné d’un de ses parents, de son représentant ou d’un
accompagnateur et dont l’identité est impossible à déterminer car son état ne lui
permet pas de s’identifier lui-même et qu’aucune pièce d’identité avec photo ne
permet de l’identifier.
6.
A. Règle d’application
1. Rôles et responsabilités
Pour tous les intervenants
Connaître et appliquer la politique et procédure;

Informer l’usager que dès qu’il entrera en contact avec un professionnel, on lui
demandera de s’identifier en donnant son nom, son prénom et sa date de
naissance et ce, lors de la dispensation de chaque soin, service ou traitement,
afin d’assurer sa sécurité;
S’assurer de l’identification de l’usager à l’aide de deux identificateurs
conformément à la procédure prévue au point B de la présente politique et
procédure;
S’assurer que le bracelet d’identification porté par l’usager est conforme à
l’identité de celui-ci;
Réinstaller ou faire réinstaller par une personne autorisée un bracelet d’identité
conforme à l’identité de l’usager lorsque celui-ci n’est pas conforme, a dû être
retiré pour une intervention ou lorsqu’il est brisé ou altéré;
Compléter un rapport d’incident/accident AH-223 lorsque les renseignements
inscrits sur le bracelet d’identification ne correspondent pas à l’identité d’un
usager ou lorsque l’usager qui doit porter un bracelet n’en a pas.
Infirmière, infirmière auxiliaire (responsabilité spécifique)
S’assurer de la présence d’un bracelet d’identification pour la clientèle visée;
Inscrire dans le dossier de l’usager à chaque quart de travail la présence du
bracelet d’identité conforme à l’identification de l’usager lorsque celui-ci est en
place.
Direction exécutive des soins académiques, Direction des soins infirmiers,
Direction qualité, sécurité et risques
Diffuser la politique auprès de son équipe;
S’assurer de l’application de la présente politique;
Appliquer les mesures préventives ou correctives qui découlent des audits
réalisés.
2. Usager nécessitant un bracelet d’identification
usager en ambulatoire devant recevoir des produits sanguins et dérivés,
chimiothérapie, antibiotiques;
usager en chirurgie d’un jour;
usager en ambulatoire recevant une sédation;
usager observé ou hospitalisé à l’urgence;
usager à l’unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI) sur le site
CRME;
usager fréquentant le répit de l’unité d’hébergement sur le site CRME;
usager hospitalisé dans les unités de soins sur le site CHUSJ.
B. B. Procédure
Les informations suivantes doivent être retrouvées sur le bracelet d’identification :
Nom et prénom
Numéro de dossier
Date de naissance
Le port du bracelet doit être documenté dans les notes infirmières, à chaque quart de

travail. Les unités ayant un bilan de soins des 24h doivent cocher la case appropriée.
Les autres unités doivent écrire à chaque quart de travail, dans les notes narratives, la
présence du bracelet avec les informations conformes.
1. Procédure pour l’identification des usagers précédant l’installation d’un bracelet
d’identification (voir algorithme en ANNEXE 1)
a. Usager de 14 ans et plus bien orienté
Procéder à l’identification positive en demandant à l’usager de décliner son nom,
prénom et sa date de naissance;
Faire vérifier les renseignements inscrits sur le bracelet d’identification par l’usager ou
le faire avec lui;
Installer le bracelet d’identification lorsque toutes les données sont conformes.
b. Usager inapte à s’identifier lui-même ou s’exprimant dans une langue non
comprise par l’intervenant
Demander au parent, au représentant ou à l’accompagnateur le nom et prénom et la
date de naissance de l’usager;
Faire vérifier les renseignements inscrits sur le bracelet d’identification par le parent, le
représentant ou l’accompagnateur ;
Installer le bracelet d’identification lorsque toutes les données sont conformes;
Inscrire au dossier de l’usager le nom du parent, du représentant ou de
l’accompagnateur qui a vérifié les renseignements.
c. Usager dont l’identité doit être changée pour des raisons de sécurité
Les données inscrites sur la carte d’hôpital et sur le bracelet d’identification doivent
correspondent à l’identification réelle de l’usager et non à son nom fictif. Suivre les
étapes précédentes de la présente procédure qui sont applicables à la situation de
l’usager.
d. Usager inconnu et inconscient
Les inscriptions sur la carte de l’hôpital sont :
Nom : Monsieur, Madame ou Enfant;
Prénom : inscription des deux derniers chiffres du dossier temporaire en lettre
(ex : DEUX SIX pour les deux derniers caractères numériques 7111126);
Âge : âge probable XX ans;
Naissance : 1900-01-01 (quelque soit l’âge du patient).
Installer le bracelet d’identification;
Inscrire au dossier de l’usager que l’identification est impossible.
e. Nouveau-né
Inscrire sur les 4 bracelets d’identification :
Nom de famille de l’enfant (obligatoire);
Le numéro de dossier de l’hôpital de l’enfant (obligatoire);
Si naissances multiples, ajouter le rang de la naissance (bb1, bb2,…)
(obligatoire);
Le sexe de l’enfant;
Le nom et prénom de la mère;
La date et l’heure de la naissance.