politique qualite-securite

C.S.S.R.A
VIRAC
POLITIQUE
Réf: POL/QGR/00/1
POLITIQUE QUALITE ET SECURITE
Date d’application : mars 2011
Rédacteur: X Philippot
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POLITIQUE QUALITE-SECURITE
PREAMBULE
La politique qualité est définie par la norme ISO 9000 comme « les orientations et
objectifs généraux d’un organisme, concernant la qualité, tels qu’ils sont exprimés
formellement par la direction au plus haut niveau ».
La politique (ou projet) qualité-sécurité énonce les convictions et les grandes
orientations de l'établissement en matière de qualité du service rendu et de sécurité
des patients, du personnel et de l'environnement. Elle décrit la manière d'y parvenir
et les modalités d'évolution. Elle est écrite pour la durée du projet d'établissement.
Elle est élaborée au plus haut niveau de direction après concertation et analyse de la
situation et entérinée par une instance de décision.
La politique qualité et/ou le projet qualité sont une composante essentielle du projet
d’établissement. Le projet qualité doit être cohérent avec la stratégie retenue. Il est
étroitement lié au projet de management.
Références:
- Principes de mise en œuvre d'une démarche qualité en établissement de
santé, ANAES, avril 2002
- Recommandations pour l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme de
gestion des risques dans les établissements de santé, Ministère de la santé,
avril 2004
- Manuel de certification des établissements de santé V2010, HAS, novembre
2008
1. ENGAGEMENT
Madame DANIEL Cécile directrice du Centre de Soins de Suite et de Réadaptation
VIRAC s'engage à poursuivre et soutenir la démarche de qualité et de sécurité décrite
dans le présent document.
2. ETAT DES LIEUX
L'organisation et les orientations décrites ci-après sont le résultat de démarches
croisées d'identification et d'évaluation:
- le rapport de certification établi par les experts de la Haute Autorité de Santé,

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- le suivi et l'évaluation du contrat d'objectifs et de moyens (COM) signé entre
l'ARH et l'établissement
- le résultat des visites de risques assurées par le gestionnaire des risques du
GCS HELPAM
3. VALEURS
L'établissement affirme son respect:
- des USAGERS, patients, résidents, famille et entourage en leur accordant
écoute et attention, en garantissant leur satisfaction, en développant le
concept de bientraitance, en réfléchissant à l'éthique de leur prise en charge,
en les associant aux décisions qui les concernent,
- des PROFESSIONNELS dans une volonté de partage, de coopération et de
progrès pour la meilleure qualité de vie au travail au service du patient,
- de l'ENVIRONNEMENT, dans un souci d'économie des ressources et de
minimisation de l'impact des activités.
Sécurité, qualité et développement durable sont intégrés dans une démarche
globale de management.
4. PRINCIPES
(Issus des leçons de Donald BERWICK, British Medical Journal, 2004 )
4.1. Impliquer les professionnels: l’amélioration de la qualité et de la sécurité repose
sur la mobilisation de l’ensemble du personnel autour des objectifs fixés. Cette
mobilisation ne peut être obtenue que par une appropriation des objectifs via une
participation réelle de ceux qui mettent en oeuvre les processus au quotidien.
4.2. Simplifier la méthodologie: les méthodes et outils de la qualité sont utilisés tant
qu'ils constituent une aide dans la réalisation des objectifs; ils sont à bannir s'ils
complexifient les tâches sans amélioration.

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4.3. Chacun responsable: le rôle de chaque acteur est d'égale importance dans tous
les processus de mise en œuvre d’une démarche qualité, qu'il participe à la prise en
charge de l'usager, au fonctionnement ou au management de l'établissement.
4.4. Mesurer avec pragmatisme: la mesure permet d’apprécier la qualité du service
rendu et la satisfaction des usagers, tout en valorisant le travail accompli. La culture
de la mesure permet de dépasser les opinions, les « à priori » et de prendre les
décisions à partir d’éléments factuels. Toutefois les instruments de mesure doivent
rester simples et efficaces, l'essentiel est l'amélioration et non pas la mesure.
4.5. Donner l'exemple: les orientations de la direction concilient les besoins des
usagers et les intérêts des professionnels, les responsables motivés coopèrent entre
eux, s’impliquent et font tout pour la transformation de la vision en réalité.
4.6. Faire participer les usagers: l’effort culturel, qui consiste à accepter le regard du
client, permet de disposer d’un facteur puissant de progrès. L'implication des
patients dans leur prise en charge est recherchée, le recueil de leur satisfaction est
organisé, ils sont associés aux décisions stratégiques en les accueillant dans les
instances consultatives et décisionnelles.
4.7. Commencer sans attendre: les actions d'amélioration simples, aux résultats
rapides, avec les professionnels déjà impliqués sont privilégiées. Le nombre de
projets est limité mais ils sont menés au bout jusqu'à leur évaluation. L'amélioration
ne se fait que par étapes successives.
4.8. Coopérer: les transversalités sont développées pour limiter les cloisonnements et
rompre l'isolement. Les compétences et les moyens sont partagés le plus possible au
sein de l'établissement, des réseaux et du groupement de coopération sanitaire
HELPAM.
4.9. Susciter la transparence qui consiste à signaler, déclarer et prendre en compte les
dysfonctionnements, avec une approche positive et constructive qui conçoit les
erreurs et les dysfonctionnements comme des opportunités d’amélioration et non
comme des fautes dues à un coupable qu’il convient de sanctionner.
4.10 Développer la culture qualité qui consiste, en permanence pour chaque
professionnel, à dire ce qu'on va faire, faire ce qu'on a dit, dire ce qu'on a fait est
source de progrès.

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5. STRUCTURES
Une organisation à plusieurs niveaux est mise en place pour assurer le déploiement
de la démarche qualité-sécurité :
5.1.Une structure de pilotage : la commission de la qualité et de la sécurité
(CoQuaS)
Cette composante politique et stratégique a pour
5.1.1. Composition :
- Cécile DANIEL : représentant de l’établissement - présidente
- le Dr. TLEMCENI- - vice président CoQuas
- Xavier Philippot – cadre et responsable qualité et gestion des risques
- Juliette FAURE- Psychologue
- Guy LAROCHETTE – Déléguée du personnel
- Marc MOULAIRE - Ingénieur Qualité Risque du GCS HELP AM
5.1.2. Mission :
- orienter la démarche en déterminant et/ou validant les objectifs à atteindre
avec un arbitrage sur les priorités. Les objectifs sont définis en concertation et
coordination avec les systèmes de veille sanitaire, vigilances, signalement des
évènements indésirables, plaintes et réclamation, enquêtes, inspections,
analyses a priori, et tous résultats d'évaluation dont les rapports de
certification. Les objectifs sont traduits en projets constituant un programme
d'amélioration de la qualité et de la sécurité (PAQS),
- soutenir la démarche, veiller à la formation des acteurs, procurer les moyens à
l’ensemble des projets,
- s’assurer de l’atteinte des objectifs du PAQS par une évaluation périodique et
les ajuster,
- piloter la démarche de certification,
- assurer la programmation et le suivi des EPP (évaluations de pratiques
professionnelles)
- s’assurer de la communication tout au long de la démarche notamment en
élaborant un rapport annuel d'activité,
La CoQuaS se réunit trois fois par an.

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Le PAQS et le rapport d'activité sont présentés à la CME, au délégué du personnel,
représentant du CHSCT et au conseil d’administration.
5.2. Une structure opérationnelle de coordination: la cellule qualité-sécurité. Cette
composante opérationnelle a pour :
5.2.1. Composition :
- Cécile DANIEL directrice
- Xavier PHILIPPOT cadre de santé – responsable qualité
- Marc MOULAIRE ingénieur Qualité Risque du G.C.S. HELP AM
5.2.2. Mission :
- assurer la coordination, l’animation et la gestion de la démarche
- Elaborer le programme annuel de la CoQuaS
- apporter un soutien méthodologique
- mettre en place faire vivre les éléments structurants de l'organisation qualité-
sécurité: gestion documentaire, recueil de satisfaction, plaintes et
réclamations, recueil des évènements indésirables, audits, EPP, indicateurs et
cartographies, gestion des projets d'amélioration,
- préparer les travaux de la commission de la qualité et de la sécurité
- organiser et coordonner la communication sur la politique et les actions
qualité-sécurité notamment en élaborant un rapport annuel d'activité.
Cette structure est rattachée à la direction. Ses membres disposent d'un temps dédié
à leur mission qualité-sécurité. Ils sont formés en conséquence.
Le rôle de l’ingénieur assurant une fonction mutualisée de responsable qualité et
gestion des risques au sein du GCS HELPAM est de :
o conseiller les adhérents dans leur politique qualité-sécurité et dans
l’organisation des démarches de certification,
o animer le réseau des responsables qualité-risques du GCS,
o développer et organiser la gestion documentaire et le système
d'information au sein du GCS,
o former les responsables et référents à la qualité et la gestion des risques,
o animer des groupes de travail thématiques,
o assurer une veille sanitaire et réglementaire,
o élaborer des tableaux d'indicateurs harmonisés et des cartographies,
o coopérer avec les réseaux régionaux et nationaux.