politique qualite-securite
publicité
C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 1 sur 11 POLITIQUE QUALITE-SECURITE PREAMBULE La politique qualité est définie par la norme ISO 9000 comme « les orientations et objectifs généraux d’un organisme, concernant la qualité, tels qu’ils sont exprimés formellement par la direction au plus haut niveau ». La politique (ou projet) qualité-sécurité énonce les convictions et les grandes orientations de l'établissement en matière de qualité du service rendu et de sécurité des patients, du personnel et de l'environnement. Elle décrit la manière d'y parvenir et les modalités d'évolution. Elle est écrite pour la durée du projet d'établissement. Elle est élaborée au plus haut niveau de direction après concertation et analyse de la situation et entérinée par une instance de décision. La politique qualité et/ou le projet qualité sont une composante essentielle du projet d’établissement. Le projet qualité doit être cohérent avec la stratégie retenue. Il est étroitement lié au projet de management. Références: - Principes de mise en œuvre d'une démarche qualité en établissement de santé, ANAES, avril 2002 - Recommandations pour l'élaboration et la mise en œuvre d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé, Ministère de la santé, avril 2004 - Manuel de certification des établissements de santé V2010, HAS, novembre 2008 1. ENGAGEMENT Madame DANIEL Cécile directrice du Centre de Soins de Suite et de Réadaptation VIRAC s'engage à poursuivre et soutenir la démarche de qualité et de sécurité décrite dans le présent document. 2. ETAT DES LIEUX L'organisation et les orientations décrites ci-après sont le résultat de démarches croisées d'identification et d'évaluation: - le rapport de certification établi par les experts de la Haute Autorité de Santé, POLITIQUE C.S.S.R.A VIRAC Date d’application : mars 2011 Rédacteur: X Philippot - Réf: POL/QGR/00/1 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 2 sur 11 le suivi et l'évaluation du contrat d'objectifs et de moyens (COM) signé entre l'ARH et l'établissement le résultat des visites de risques assurées par le gestionnaire des risques du GCS HELPAM 3. VALEURS L'établissement affirme son respect: - des USAGERS, patients, résidents, famille et entourage en leur accordant écoute et attention, en garantissant leur satisfaction, en développant le concept de bientraitance, en réfléchissant à l'éthique de leur prise en charge, en les associant aux décisions qui les concernent, - des PROFESSIONNELS dans une volonté de partage, de coopération et de progrès pour la meilleure qualité de vie au travail au service du patient, - de l'ENVIRONNEMENT, dans un souci d'économie des ressources et de minimisation de l'impact des activités. Sécurité, qualité et développement durable sont intégrés dans une démarche globale de management. 4. PRINCIPES (Issus des leçons de Donald BERWICK, British Medical Journal, 2004 ) 4.1. Impliquer les professionnels: l’amélioration de la qualité et de la sécurité repose sur la mobilisation de l’ensemble du personnel autour des objectifs fixés. Cette mobilisation ne peut être obtenue que par une appropriation des objectifs via une participation réelle de ceux qui mettent en oeuvre les processus au quotidien. 4.2. Simplifier la méthodologie: les méthodes et outils de la qualité sont utilisés tant qu'ils constituent une aide dans la réalisation des objectifs; ils sont à bannir s'ils complexifient les tâches sans amélioration. C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 3 sur 11 4.3. Chacun responsable: le rôle de chaque acteur est d'égale importance dans tous les processus de mise en œuvre d’une démarche qualité, qu'il participe à la prise en charge de l'usager, au fonctionnement ou au management de l'établissement. 4.4. Mesurer avec pragmatisme: la mesure permet d’apprécier la qualité du service rendu et la satisfaction des usagers, tout en valorisant le travail accompli. La culture de la mesure permet de dépasser les opinions, les « à priori » et de prendre les décisions à partir d’éléments factuels. Toutefois les instruments de mesure doivent rester simples et efficaces, l'essentiel est l'amélioration et non pas la mesure. 4.5. Donner l'exemple: les orientations de la direction concilient les besoins des usagers et les intérêts des professionnels, les responsables motivés coopèrent entre eux, s’impliquent et font tout pour la transformation de la vision en réalité. 4.6. Faire participer les usagers: l’effort culturel, qui consiste à accepter le regard du client, permet de disposer d’un facteur puissant de progrès. L'implication des patients dans leur prise en charge est recherchée, le recueil de leur satisfaction est organisé, ils sont associés aux décisions stratégiques en les accueillant dans les instances consultatives et décisionnelles. 4.7. Commencer sans attendre: les actions d'amélioration simples, aux résultats rapides, avec les professionnels déjà impliqués sont privilégiées. Le nombre de projets est limité mais ils sont menés au bout jusqu'à leur évaluation. L'amélioration ne se fait que par étapes successives. 4.8. Coopérer: les transversalités sont développées pour limiter les cloisonnements et rompre l'isolement. Les compétences et les moyens sont partagés le plus possible au sein de l'établissement, des réseaux et du groupement de coopération sanitaire HELPAM. 4.9. Susciter la transparence qui consiste à signaler, déclarer et prendre en compte les dysfonctionnements, avec une approche positive et constructive qui conçoit les erreurs et les dysfonctionnements comme des opportunités d’amélioration et non comme des fautes dues à un coupable qu’il convient de sanctionner. 4.10 Développer la culture qualité qui consiste, en permanence pour chaque professionnel, à dire ce qu'on va faire, faire ce qu'on a dit, dire ce qu'on a fait est source de progrès. C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 4 sur 11 5. STRUCTURES Une organisation à plusieurs niveaux est mise en place pour assurer le déploiement de la démarche qualité-sécurité : 5.1.Une structure de pilotage : la commission de la qualité et de la sécurité (CoQuaS) Cette composante politique et stratégique a pour 5.1.1. Composition : - Cécile DANIEL : représentant de l’établissement - présidente - le Dr. TLEMCENI- - vice président CoQuas - Xavier Philippot – cadre et responsable qualité et gestion des risques - Juliette FAURE- Psychologue - - - Guy LAROCHETTE – Déléguée du personnel Marc MOULAIRE - Ingénieur Qualité Risque du GCS HELP AM 5.1.2. Mission : orienter la démarche en déterminant et/ou validant les objectifs à atteindre avec un arbitrage sur les priorités. Les objectifs sont définis en concertation et coordination avec les systèmes de veille sanitaire, vigilances, signalement des évènements indésirables, plaintes et réclamation, enquêtes, inspections, analyses a priori, et tous résultats d'évaluation dont les rapports de certification. Les objectifs sont traduits en projets constituant un programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité (PAQS), soutenir la démarche, veiller à la formation des acteurs, procurer les moyens à l’ensemble des projets, s’assurer de l’atteinte des objectifs du PAQS par une évaluation périodique et les ajuster, piloter la démarche de certification, assurer la programmation et le suivi des EPP (évaluations de pratiques professionnelles) s’assurer de la communication tout au long de la démarche notamment en élaborant un rapport annuel d'activité, La CoQuaS se réunit trois fois par an. C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 5 sur 11 Le PAQS et le rapport d'activité sont présentés à la CME, au délégué du personnel, représentant du CHSCT et au conseil d’administration. 5.2. Une structure opérationnelle de coordination: la cellule qualité-sécurité. Cette composante opérationnelle a pour : 5.2.1. Composition : - Cécile DANIEL directrice - Xavier PHILIPPOT cadre de santé – responsable qualité - Marc MOULAIRE ingénieur Qualité Risque du G.C.S. HELP AM 5.2.2. Mission : - assurer la coordination, l’animation et la gestion de la démarche - Elaborer le programme annuel de la CoQuaS - apporter un soutien méthodologique - mettre en place faire vivre les éléments structurants de l'organisation qualitésécurité: gestion documentaire, recueil de satisfaction, plaintes et réclamations, recueil des évènements indésirables, audits, EPP, indicateurs et cartographies, gestion des projets d'amélioration, - préparer les travaux de la commission de la qualité et de la sécurité - organiser et coordonner la communication sur la politique et les actions qualité-sécurité notamment en élaborant un rapport annuel d'activité. Cette structure est rattachée à la direction. Ses membres disposent d'un temps dédié à leur mission qualité-sécurité. Ils sont formés en conséquence. Le rôle de l’ingénieur assurant une fonction mutualisée de responsable qualité et gestion des risques au sein du GCS HELPAM est de : o conseiller les adhérents dans leur politique qualité-sécurité et dans l’organisation des démarches de certification, o animer le réseau des responsables qualité-risques du GCS, o développer et organiser la gestion documentaire et le système d'information au sein du GCS, o former les responsables et référents à la qualité et la gestion des risques, o animer des groupes de travail thématiques, o assurer une veille sanitaire et réglementaire, o élaborer des tableaux d'indicateurs harmonisés et des cartographies, o coopérer avec les réseaux régionaux et nationaux. POLITIQUE C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 6 sur 11 5.3. Un réseau de responsables (hiérarchiques) et de référents (thématiques), chargés du déploiement de la démarche qualité-sécurité dans tous les secteurs d’activité. Ces responsables animent des groupes-projets pour conduire des actions sur les thèmes ciblés du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité (PAQS). Le responsable de projet a pour rôle de respecter les objectifs, les étapes de la méthode et les délais prévus. Il assure un retour d’information régulier sur l’état d’avancement de la démarche à la structure opérationnelle et au comité de pilotage. Les différents groupes –projets : Qualité de la prise en charge (notamment sur les thèmes : Bientraitance, douleur, enquête à 3 mois, dénutrition, prise en charge du handicap) Hervé CHAZALON - IDE Slim TLEMCENI- Médecin Xavier PHILIPPOT- Cadre de santé Françoise FOISSAC- ASH, Remplaçante en cuisine Marc MOULAIRE- Ingénieur qualité Joëlle WIEDEMANN- IDE Cécile DANIEL-Directrice Juliette FAURE- Psychologue Thierry GUYONNAUD- Moniteur d’atelier Brigitte MATTHEY-AS Pascale VANTOUROUX- CESF Nelly CALLERIZA- ASH Prise en charge des dépendances (tabac et benzodiazépines notamment) : Joëlle WIEDEMANN- IDE Betty CHARITE-IDE Slim TLEMCENI- Médecin Sabine ENNEQUIN-IDE Judith DELMOTTE-IDE Xavier PHILIPPOT- Cadre de Santé Marc MOULAIRE- Ingénieur qualité Gestion des risques (EI, EIG, Stoprisk, acte de violence, notamment): Slim TLEMCENI- Médecin Xavier PHILIPPOT- Cadre de santé Isabelle JACQUES- IDE HH Joëlle WIEDEMANN-IDE C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 7 sur 11 Edwige BALDIN-AS Cécile DANIEL-Directrice Marc MOULAIRE- Ingénieur qualité Guy LAROCHETTE-Moniteur Circuit du médicament : Mélitine THIEBAUD-Pharmacienne Betty CHARITE-IDE Xavier PHILIPPOT- Cadre de santé Slim TLEMCENI-Médecin Cécile DANIEL-Directrice Marc MOULAIRE- Ingénieur qualité D’autres instances règlementaires sont créées et fonctionnent dans l’établissement : - le C.L.I.N. - la C.R.U.Q. - la C.M.E. 5.4 Une cellule de crise est mobilisable dans les plus brefs délais. Elle dispose de plans d'urgence adaptés et des exercices sont organisés périodiquement avec retour d'expérience. La composition est définie dans le plan blanc. 6. MOYENS 6.1. Gestion documentaire : la démarche qualité-sécurité nécessite et génère des documents de deux types: - des documents internes : Programmes, projets, procédures, protocoles, documents d’enregistrements ou de traçabilité, documents de transmission d’information, organigrammes, fiches de poste, - des documents externes : réglementation, guides. La production et le circuit de ces documents sont maîtrisés et décrits dans une procédure de gestion documentaire. 6.2. Système d'information : il est utilisé par les adhérents du GCS HELPAM un système d’information inter hospitalier (S2IH) de type intranet sécurisé, qui permet: - une gestion documentaire informatisée, - la saisie et l'exploitation des signalements et alertes, C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot - POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 8 sur 11 l'enregistrement des plaintes et réclamations, le recensement des risques professionnels par le document unique, le lancement et le suivi des actions d'amélioration, le calcul d'indicateurs et de cartographies, le partage de l'information concernant les instances, la communication entre les utilisateurs. 6.3. Formation : la formation à la qualité et la sécurité est assurée essentiellement par l'intermédiaire du GCS HELPAM, elle se situe à plusieurs niveaux: - une formation continue sur les principes, concepts et organisation de la qualité et de la gestion des risques à l'attention des responsables et décideurs sous forme de conseil personnalisé délivré par l'ingénieur qualité et gestion des risques du groupement lors de ses visites périodiques, - une formation aux méthodes et outils de la qualité et de la gestion des risques par des méthodes pédagogiques centrées sur l’action. Une dizaine de séances annuelles sur des thèmes prédéfinis est proposée à tous les responsables et référents chargés du déploiement de la démarche qualité-sécurité. - une information et une remontée d'information à l'occasion des réunions bimensuelles des responsables risques et qualité du GCS. 6.4. Communication : la communication interne vise le partage du sens de la démarche, la valorisation des démarches, la pérennisation des actions réalisées ; elle suscite l’implication des acteurs et la démultiplication des actions. Le responsable qualité-risques est le pivot de cette organisation. Le système d'information informatisé en est le support via la gestion documentaire, le signalement et le retour d'information personnalisé, la mise en ligne des tableaux de bord en temps réel. Une réunion mensuelle est le lieu d'échange entre les responsables et les professionnels. En communication externe, le financeur, est régulièrement informé des avancées de la démarche, notamment pour ce qui relève du projet d’établissement et du contrat d’objectif et de moyens. Le public a connaissance des résultats des indicateurs nationaux et du rapport de certification. 7. METHODE C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 9 sur 11 La démarche qualité-sécurité s'appuie sur la méthode de l'amélioration continue de W.E. Deming: Identifier, Analyser, Planifier, Mettre en œuvre, Evaluer, Améliorer: - - - - IDENTIFIER, ANALYSER les problèmes, les dysfonctionnements, les évènements indésirables, les plaintes, les réclamations par une approche a posteriori; et également les prévenir par une approche a priori (identification des processus clés, APR, AMDEC, cartographies). PLANIFIER les actions d'amélioration par un PAQS (programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité) détaillant qui fait quoi et quand. Le PAQS est composé de projets priorisés, eux-mêmes décomposés éventuellement en plan d'actions. Le PAQS est pluri-annuel, évalué et réajusté annuellement par le CA sur proposition de la CoQuaS. METTRE EN ŒUVRE les actions par la technique de conduite de projet avec un chef de projet formé et compétent entouré d'une équipe motivée, une problématique explicite et des objectifs déclinés et mesurables, des moyens estimés au préalable et validés, une planification avec un suivi régulier de l’avancement, un bilan des actions conduites et la mesure des résultats obtenus, une communication ascendante et descendante. EVALUER la réalisation et l'efficacité des actions d'amélioration au moyen d'indicateurs réunis dans un tableau de bord et de cartographies. AMELIORER la qualité et la sécurité par la prise en compte des résultats et réajuster les objectifs. Le manuel de certification des établissements de santé est un guide permanent des thèmes d'amélioration et des actions à mettre en œuvre 8. ORIENTATIONS STRATEGIQUES Dix-sept objectifs stratégiques sont retenus suite à l'état des lieux et dans la perspective de la certification V2010: 8.1. Structurer la démarche qualité-sécurité et favoriser cette culture : Mettre en place la CoQuaS 8.2.Promouvoir le concept de bientraitance des patients et résidents Formations (respect de la confidentialité, secret médical partagé…, régulation d’équipe et évaluations). C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 10 sur 11 8.3.Développer santé, sécurité et qualité de vie au travail Enquête de satisfactions auprès des personnels Document Unique des Risques Professionnels 8.4.Pérenniser la gestion des évènements indésirables et l'étendre aux EIG (évènements indésirables graves) F.U.S.E.I, Développer l'information (y compris des EIG) en cas de dommage lié aux soins, Procédures d’information. 8.5.Maîtriser le risque infectieux dans tous ses aspects (restauration, linge, déchets, eau, air, surfaces) Infections nosocomiales, Hygiène 8.6. Adapter le projet thérapeutique aux personnes handicapées Projet architectural pour l’accessibilité Adaptation de la prise en charge 8.7.Systématiser le recueil, l'analyse et la réponse des plaintes et des réclamations, y compris orales Mise en place d’une fiche de recueil dans la gestion documentaire 8.8.Améliorer la fiabilité du PMSI Veille réglementaire, formation 8.9.Organiser, généraliser et évaluer la prise en charge de la douleur 8.10. Généraliser l'évaluation et sa diffusion EPP, audits, indicateurs, tableaux de bord, Cartographie, IPAQS. 8.11. S'engager dans le développement durable (achats, énergie, rejets, social) D.P.E. avec le GCS HELP AM 8.12. Formaliser une politique d'amélioration de la prise en charge médicamenteuse, comprenant l'informatisation, et l'évaluer Audit du circuit du médicament, bon usage des antibiotiques (mise en place d’indicateur pour le suivi et l’évaluation de la consommation annuelle). 8.13. Développer une prise en charge nutritionnelle adaptée à l'état de santé du Patient Mise à disposition ou vacation de diététicienne C.S.S.R.A VIRAC Rédacteur: X Philippot POLITIQUE Réf: POL/QGR/00/1 Date d’application : mars 2011 POLITIQUE QUALITE ET SECURITE Page 11 sur 11 8.14. Organiser la traçabilité et la maintenance des dispositifs biomédicaux (lecteur de glycémie, chariot d’urgence, alcootest) 8.15. Fiabiliser l'identification du patient à toutes ses étapes Procédures à poursuivre et audit à mettre en place 8.16. Structurer et informatiser le système d'information (dossier patient, gestion documentaire) Développer davantage le dossier patient informatisé GLOSSAIRE: AMDEC : analyse des modes de défaillances, de leurs effets, et de leur criticité ANAES : agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé APP : amélioration des pratiques professionnelles EPP : évaluation des pratiques professionnelles APR : analyse préliminaire des risques ARH : agence régionale d'hospitalisation CA : conseil d'administration CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales CME : commission médicale d'établissement COM : contrat d'objectifs et de moyens CoQuaS : commission de la qualité et de la sécurité CRUQPC : commission de relation avec les usagers et de qualité de la prise en charge EI : évènement indésirable EIG : évènement indésirable grave GCS : groupement de coopération sanitaire HAS : haute autorité de santé HELPAM : hôpitaux et établissement locaux de proximité d'Ardèche méridionale ISO : international standard organisation PAQS : programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité V2010 : version 2010 de la procédure de certification des établissements de santé
