Attitudes et déformations observées chez le prématuré en dehors

L
Mise au point
Attitudes et déformations
observées chez le prématuré
en dehors des problèmes
orthopédiques classiques
Ann. Kinésithér., 1982, 9, 227-233
R. REMONDIÈRE 1
L'auteur met en évidence dans ce travail, les différences
physiologiques et les perturbations imposées au prématuré, lors de son
séjour en couveuse. La maturation neurologique est responsable d'attitudes
qu'il est important de ne pas confondre avec des anomalies de types
orthopédiques; il en est de même pour les attitudes prolongées dans
lesquelles sont placés très souvent les enfants et pour des raisons variées.
La prévention est incontestablement la meilleure solution thérapeutique à
adopter devant de telles situations. 1
Une bonne connaissance de la maturation neurologique et des
modalités d'accouchement, ainsi qu'une vigilance rigoureuse, permettront
chez le prématuré de prévenir les déformations provoquées et de pouvoir
mieux considérer àl'approche du terme (41 semaines) les déviations
orthopédiques vraies justiciables d'un traitement kinésithérapique
beaucoup plus spécifique.
INTRODUCTION
L'existence de déformations de types orthopédiques aux étiologies
multiples, chez le prématuré, ne doit pas être ignorée. Le prématuré qui se
définit, selon les critères de Lubchenko, comme un enfant né avant 37
semaines ne présente pas les mêmes caractéristiques physiologiques
(respiratoire, biologique, neurologique ...) que le nouveau-né àterme.
Le but de ce travail est de montrer les différences qui existent et
d'éviter les pièges tendus lors de l'examen du prématuré, comparativement
àun enfant présentant des déformations vraies, que nous connaissons
tous.
1. Service de médecine néo-natale, Kinésithérapeute, Hôpital de Port Royal, 123, bd de Port-Royal,
F75014 Paris.
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TECHNIQUE
La mise en évidence de toute anomalie repose sur l'examen clinique et
se fait dans l'ordre chronologique par:
- l'observation rigoureuse de l'enfant, soit en décubitus dorsal, soit en
procubitus (la première position étant de loin la meilleure),
- le caractère de la mobilité spontanée et provoquée, dont il faut tenir
compte; celle-ci peut être: symétrique ou assymétrique dans son exécution
globale, complète ou incomplète, compensée ou directe (ces réactions
doivent être reproductibles, mais sont épuisables),
- les réactions au toucher permettent, par un contact approprié
(douceur des mains, température adéquate de celles-ci), de mettre en
évidence ou de provoquer certaines réactions àanalyser.
Tout examen du prématuré doit passer par une approche neurologique
de la maturation, dont il convient de connaître les points de repère
essentiels, caractéristiques de l'âge gestationnel. Ainsi la posture d'un
prématuré de 26 semaines ne ressemble en rien àcelle d'un nouveau-né à
terme, et cette posture est physiologique. Il semble nécessaire donc de
pouvoir évaluer ces différences.
La confusion avec un déficit quelconque (articulaire, neurologique) ne
doit plus subsister.
L'examen repose sur deux caractères particuliers, qui sont:
- la mobilité d'origine musculaire, elle repose sur la qualité des
automatismes primaires dont le nombre a volontairement été réduit àtrois,
sur le tableau 1.
TABLEAU 1. - Différences d'éxécution de trois réflexes archaïques.
Terme Moro GraspingAllong. Croisé
28s
Sans extension doigts
Flexion doigts isolée
Défense anarchique
32 s
Sans ABD des membres Idem
Flexion
avec extension doigts avec diffusion aV.-bras
et ABD large
35s
Extension et AB D IdemFlexion et ABD faible
avec diffusion bras
37 s
Extension complète
Jusqu'à l'épaule
Flexion et extension
41s
Parfait: Embrassement
Decol! toute épaule
Flexion et extension
"
et adduction
Ce tableau permet après l'établissement de l'âge gestationnel (calculé
en semaines) de mettre en évidence l'absence de certaines réactions
incomplètes mais normales pour le terme.
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La mobilité articulaire, elle semble limitée mais doit tenir compte du
bilan du tonus musculaire et essentiellement du tonus de fond, c'est-à':dire
des possibilités d'extensibilité des masses musculaires.
Deux éléments sont indispensables à connaître dans l'évolution qu'ils
vont subir en fonction du terme de l'enfant, ce sont:
- l'extension du genou ou la mesure de l'angle poplité,
- la flexion passive du pied sur la jambe.
Ceci est représenté sur le tableau Il.
TABLEAU II. - Evolution des angles articulaires
du membre inférieur en fonction du terme.
Terme Angle pied/jambe Angle poplité
28 s
25° 180°
32 s
30°
~150°
cc>
35 s
40°
ecr- 110°
o::i>
37 s
15° 90°
cC
41 s
0°
cd' 90°0::::
La récapitulation de ces éléments est gravée sur le tableau III.
TABLEAU III. - Caractéristiques physiques des prématurés
en fonction de {'fige gestationnel.
6 mois
7 moi/
7,5 mois
8 moisEnfant
fœtal fœtalfœtalfœtalàterme
28 semaines 32 semaines
34 semaines37 semaines41 semaines
Poids (g)
10001500180025003200
Taille (cm)
364042
45
60
Tonus
hypotoniehypotonie
racine
ressemble
hypertonie
musculaire globale
partie inf.
membre in.N.-nédes
du corps renforcem.àterme
fléchisseurs
Position
jambes att.
flexion
flexion
repos en ext. batracien
4 memb.4 memb.
Angle poplité 170°
150°110°90°90°
Angle pied/jambe 20-25°30°
40°15°
0°
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ATTITUDES LI~ES A LA POSITION DE L'ENFANT
1) La position la plus fréquemment observée chez le prématuré est la
position ventrale ffig. 1).
FIG. 1. - Position ventrale chez un prématuré de 30 semaines. A noter
«l'affaissement ii articulaire complet.
Il n'est pas de notre propos d'en
critiquer le bien fondé, mais on peut
en rappeler brièvement ses avan-
tages :
a. amélioration de la ventilation
spontanée par une meilleure répar-
tition de l'air inspiré, phénomène
lié à :
- un diaphragme moins tendu
qu'en décubitus dorsal, donc plus
efficace.
- une compliance plus basse
qu'en position dorsale;
b. protection contre les fausses
routes et régurgitations (l'air conte-
nu dans l'estomac étant en regard
du cardia, donc plus facile àéli-
miner).
FIG. 2. - Position ventrale chez un prématuré
de 34 semaines. A noter l'adduction des
hanches, le pied droit normal, la désaxation de
l'avant-pied gauche.
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\
\

2) Les inconvénients sont liés à la grande labilité du tonus musculaire
du prématuré et entraînent une attitude modifi ée - et qui peut sefixer -' par
la position ventrale (fig. 2).
Les principaux défauts sont résumés sur le tableau de Knight (tableau
IV).
TABLEAU IV - Origine des petits défauts chez le nouveau-né
(d'après Knight, 1954)
ORIGINE DES PETITS DÉFAUTS
HABITUDES DE SOMMEIL
Attitude de la prière mahométane (Prone, knee-chest position)
- Pieds en dedans: rotation interne des hanches, torsion tibiale, équin, adduction et varus
du pied.
- Pieds en dehors: rotation externe des genoux, genu valgum, équin de la cheville, valgus
du pied.
- Pieds dans l'axe: équin de la cheville.
Attitude en grenouille: procubitus, décubitus (Frog leg position)
- Rotation externe des hanches, des genoux, genu valgum, valgus et abduction des pieds.
Procubitus jambes étendues (Prone extended)
- Pieds en dedans: rotation interne des hanches, torsion du tibia en dedans, équin de la
cheville, métatarsus varus.
- Pieds en dehors: rotation externe des hanches, rotation externe des genoux, équin de la
cheville, valgus du pied.
L'expérience montre que, si de telles déformations existent, on peut,
par la simple vigilance d'un kinésithérapeute averti, y remédier aisément
L'attitude pratique consiste tout simplement et de façon préventive,
après examen rigoureux des membres inférieurs et éliminations des causes
pathologiques (suspicion de luxation, coxa vara congénitale ...) et
élimination des malpositions des pieds, de varier la position de l'enfant, de
décubitus dorsal en procubitus, à l'occasion de chaque tétée ou gavage.
Toute éducation gymnique reste ponctuelle et parfois mal tolérée pour
deux raisons, qui sont:
l'origine neurologique (maturation cérébrale),
- l'extrême fragilité du prématuré.
ATTITUDES LIÉES A LA DURÉE DE LA POSITION
Né à 27 semaines, un prématuré a de fortes chances de rester en
milieu hospitalier, jusqu'à un terme voisin de 41 semaines, soit environ
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