Theses et memoires 01.pub - DASS-NC

Situation sanitaire
en
Nouvelle-Calédonie
2012
Direction des Affaires Sanitaires et Sociales
de la Nouvelle-Calédonie
Service des actions sanitaires
Tél : 24 37 00 / Fax : 24 37 14
Email : [e-mail]
Site web : www.dass.gouv.nc
www.dass.gouv.nc
Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie 2012 - N°28

Des thèses et des mémoires
01
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires II.4.1
 Evaluation des concentrations capillaires de A-9-
tétrahydrocannabinol (THC) et de cannabidiol (CBD)
chez les consommateurs de cannabis. Une aide au diagnostic
psychiatrique par l’analyse capillaire.
Julie COUSIN (2013) - Université Montpelier 2
La consommation de cannabis a considérablement
augmenté ces dix dernières années en France. Des études
suggèrent que le cannabis pourrait agir comme un puissant
déclencheur de psychoses latentes chez les personnes
présentant une vulnérabilité psychotique. Le cannabis semble
être un facteur de risque de précipitation et non de cause
de survenue de psychose chez des personnes prédisposées.
Les psychoses sont caractérisées par une perte de contact
avec la réalité.
Le but de cette étude est de montrer que l’analyse capil-
laire en tetrahydrocannabinol (THC), en cannabidiol (CBD)
ainsi que leur ratio (THC/CBD) varie en fonction du statut
psychiatrique des consommateurs.
Ce ratio semble permettre de marquer biologiquement le
statut psychiatrique.
L'étude a été menée auprès de 112 patients de Nouvelle-
Calédonie répartis en quatre groupes évalués sur des critères
psychiatriques selon la CIM 10 : Psychose Chronique (PC),
Pharmacopsychose (PP), Troubles psychiatriques Autres (TA)
et Témoins (T).
Directeur de thèse : Dr Yann BARGUIL
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Troubles psychiatriques chez le consommateur de
cannabis. L’aide au diagnostic par l’analyse capillaire ?
Thèse présentée pour l’obtention du doctorat en méde-
cine diplôme d’état
Emeric PAIN (2013) - Faculté de médecine de Grenoble
L’idée de réaliser une thèse de médecine générale
concernant la toxicologie a émergé lors de mon expérience
personnelle vécue pendant le semestre de stage chez le
praticien. En effet, le médecin généraliste est confronté lors
de son exercice quotidien à des patients usagers de drogues.
Son rôle est d’aider, d’orienter la prise en charge de ses
patients. J’ai eu la chance de pouvoir réaliser une thèse sur
le cannabis lors de mon stage réalisé au CHT de Nouméa.
Le cannabis est l’une des plantes les plus anciennement
cultivées par l’homme, tant pour son intérêt agricole que
pour les propriétés médicinales. Son utilité l’a fait conserver
par tous les peuples au travers des migrations à partir des
régions centrales d’Asie. On le trouve aujourd’hui répandu
dans presque toutes les régions du globe sauf dans les
régions constamment froides ou dans les forêts primaires
humides.
Selon l’INSERM, des études montrent que la consom-
mation de cannabis a augmenté au cours des années 1990
II.4.1.1. Des thèses et des mémoires de médecins et 2000. Puis jusqu’en 2005, l’analyse montre une tendance
à la stabilisation des chiffres de consommation quelle que
soit sa fréquence (expérimentale ou répétée).
La France figure parmi les pays les plus consommateurs
en Europe. En 2011, près de 13 millions de personnes
âgées de 12 à 75 ans déclarent avoir consommé du canna-
bis au moins une fois dans leur vie.
Le terme de "schizophrénie", introduit par Bleuler en
1911, désigne un ensemble hétérogène de signes mentaux,
caractérisé par la présence d’une dissociation mentale,
d’affects émoussés ou inappropriés, d’hallucinations et de
délire. La prévalence du trouble est d'environ 1% dans tous
les pays. L’incidence maximale se situe entre 15 et 35 ans.
L'étiologie de la schizophrénie demeure mal connue, même
si la majorité des auteurs s'accordent actuellement sur un
modèle intégratif avec interaction de facteurs génétiques et
de facteurs environnementaux, qui conduirait à l'apparition
de la maladie.
La schizophrénie est une maladie grave, par les troubles
du comportement qu'elle implique (10% de décès par suicides,
40 à 50% des patients consomment régulièrement du
haschich) et par le handicap fonctionnel qu'elle engendre.
Seulement 20 à 30% des malades exercent une activité
professionnelle. Elle peut débuter par un tableau de bouffée
délirante aiguë qui est caractérisée par l’apparition d’un
délire en quelques jours. Habituellement, on considère que
l’évolution du trouble doit être supérieure à six mois pour
porter le diagnostic de schizophrénie.
Depuis les années 1990, les études épidémiologiques
montrent que la prévalence à vie pour un patient schizo-
phrène de présenter un trouble de la consommation d’une
substance psychoactive est d’environ 50%. Ils consomment,
en dehors du tabac, dans l’ordre décroissant, de l’alcool, du
cannabis puis d’autres substances psychoactives. Une revue
de la littérature montre que la prévalence d’un trouble de la
consommation de cannabis dans les services de psychiatrie
est particulièrement élevée chez les patients schizophrènes :
entre 13 et 42% sur la vie entière et de 5 à 22% dans les six
mois précédant l’étude.
Le but de cette étude est de montrer que la concentration
capillaire de tétrahydrocannabinol, de cannabidiol et le ratio
tétrahydrocannabinol/cannabidiol changent en fonction du
statut psychiatrique des consommateurs de cannabis et
qu’ainsi chez un consommateur de cannabis ayant présenté
une bouffée délirante aigüe, la prise en compte de ces trois
valeurs apporte une aide au diagnostic.
Directeur de thèse : Dr Yann BARGUIL
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Maladie et société : approche de la tuberculose dans
l’aire Paici-Camuki et Ajie-Aro, pays kanaks de Nouvelle-
Calédonie
Guilbert THOMAS (2012) - Fac. Médecine Antille / Guyane
Concernant la tuberculose, la stratégie de lutte de l’OMS
estime qu’un programme est performant si le taux de guérison

Des thèses et des mémoires
02 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires II.4.1 -
l’importante morbi-mortalité associée à ces infections. Les
infections pneumococciques touchent principalement les
enfants de moins de 2 ans ainsi que les personnes de plus
65 ans. Ainsi, Sp occupe actuellement la première place
dans les infections bactériennes invasives de l’enfant âgé
de trois mois à deux ans et l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) évalue à près d’un million le nombre d’enfants
de moins de cinq ans qui décèdent chaque année d’une
infection invasive à pneumocoque.
Sp est naturellement sensible à de nombreux antibiotiques
actifs sur les bactéries à Gram positif. Cependant, depuis
une quinzaine d’années, l’émergence et la diffusion de la
résistance des pneumocoques à la pénicilline, ainsi que
l’apparition de souches multirésistantes, sont observées à
travers le monde, notamment en raison d’un mésusage des
antibiotiques.
Face à la gravité potentielle des infections pneumo-
cocciques, en particulier en pédiatrie, et l’apparition de
souches de plus en plus résistantes aux antibiotiques,
l’importance de la prévention par la vaccination apparaît
primordiale dans les populations à risque. Le premier vaccin
commercialisé en 1987 a été le vaccin polysaccharidique
23-valent (Pneumo23®). Ce vaccin n’est cependant pas
adapté aux problèmes pédiatriques, notamment en raison
de sa non-immunogénicité chez les enfants de moins de
deux ans. C’est pour cette raison qu’un second vaccin a été
développé sur le modèle du vaccin anti-Haemophilus
influenzæ. Le vaccin conjugué heptavalent (Prévenar®) a
ainsi été mis sur le marché en France en 2001. Il couvrait
les 7 sérotypes les plus fréquemment isolés à cette époque
chez les enfants de moins de deux ans. Ces sérotypes
étaient également souvent associés à une résistance à la
pénicilline. L’efficacité de ce vaccin a rapidement été
démontrée et on a pu constater une diminution de l’inci-
dence des infections invasives à pneumocoque chez les
nourrissons et une diminution globale du portage lié aux
sérotypes vaccinaux [3]. Cependant, l’incidence globale des
infections à pneumocoque n’a pas diminué et certains séro-
types non vaccinaux sont devenus plus invasifs ou/et plus
résistants. Ce remplacement sérotypique a conduit au
développement d’un nouveau vaccin conjugué à 13 valences
(Prévenar 13®) qui a été commercialisé en métropole à la
fin de l’année 2010.
En Nouvelle-Calédonie, une étude antérieure à l’intro-
duction du Prevenar®, a étudié la répartition des sérotypes
des souches invasives de pneumocoque et a évalué à 70%
la concordance entre les sérotypes circulants et les sérotypes
inclus dans ce vaccin. Les autorités sanitaires ont autorisé
l’utilisation du Prevenar® en Nouvelle-Calédonie depuis
2004 et il a fait partie des recommandations du calendrier
vaccinal de 2006 à 2010. Depuis juin 2011, le Prevenar
13® est disponible sur le territoire pour la prévention des
maladies invasives, des pneumonies et des otites moyennes
aigues causées par le pneumocoque chez les enfants de
moins de 5 ans.
C’est dans ce contexte que nous avons effectué notre
étude, avec comme objectifs principaux de décrire les séro-
types des souches de pneumocoque responsables d’infections
invasives et non invasives en Nouvelle-Calédonie en 2009
est supérieur à 85%. En Nouvelle-Calédonie, le taux de guérison
ou d’achèvement de traitement reste encore inférieur à cet
objectif, notamment en raison de la proportion de décès du
fait d’un retard diagnostic souvent majeur. Dans cette
étude, nous nous sommes rendus en tribu, au cœur des
foyers de tuberculose afin de mettre en évidence différents
déterminants pouvant être impliqués dans l’approche indivi-
duelle et collective de la tuberculose. Nous nous sommes
intéressés spécifiquement à la communauté Kanake qui est
de loin la plus affectée par ce fléau. Le but de cette étude
était de comprendre les raisons de ce retard au diagnostic
afin de proposer d’éventuelles mesures pouvant conduire à
une prise en charge précoce et ainsi de participer à la
réflexion entamée sur l’adaptation des pratiques médicales
et du système de santé calédonien à une certaine réalité
culturelle locale. Le retard de consultation dans les cas de
tuberculose revient surtout à la primo nécessité de consulter la
médecine traditionnelle, la médecine occidentale intervenant
souvent en seconde intention lorsque le tradipraticien en a
décidé. Il semble ainsi judicieux de sensibiliser en priorité
les guérisseurs pour qu’ils puissent être alarmés dès les
premiers symptômes. Pour les Kanaks, consulter un docteur
pourrait signifier une perte de liberté et de nombreuses obli-
gations. Certains ont peur d’être confrontés à des problèmes
judiciaires pour ne pas avoir leur carte d’aide médicale à
jour ou encore pour fumer du cannabis. Un moyen de pallier
à ces craintes pourrait être de faire intervenir le chef de tribu
pour qui la population locale porte du respect. En effet,
cette étude met en évidence que la totalité des patients
écoute et réalise les conseils de leur chef de tribu. Il paraît
donc important d’impliquer les chefs de tribus dans les
campagnes de dépistage et de prévention des pathologies.
Directrice de thèse : Dr Chantal BARBE
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Etude de l’impact des vaccins pneumococciques
conjugués en Nouvelle-Calédonie : état des lieux des
sérotypes circulants et de la résistance aux antibiotiques
en 2009, impact du Prévenar® et intérêt du Prévenar 13®
Elodie Virginie CHALUS (2012) - Univ. Clermont-Ferrand I
Streptococcus pneumoniae (Sp) est une bactérie commen-
sale des voies aériennes supérieures de l’homme. La coloni-
sation du rhinopharynx par le pneumocoque varie notamment
en fonction de l’âge et de l’environnement. Elle apparaît très
précocement au cours des premiers mois de la vie. Dans la
tranche d’âge allant de deux à trois ans, environ un enfant
sur deux est colonisé par le pneumocoque.
Le portage, en général asymptomatique, constitue une
première étape dans la transmission interindividuelle de ce
pathogène potentiel et dans le développement d’éventuelles
infections. Le pneumocoque est en effet impliqué dans un
grand nombre d’infections communautaires de l’enfant et de
l’adulte (otites, sinusites, pneumopathies, méningites,
bactériémies...). Au niveau mondial, ce germe constitue un
problème majeur de santé publique, notamment en raison de

Des thèses et des mémoires
03
Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 -
Des thèses et des mémoires II.4.1
de valvulopathies durant ces 50 dernières années. Et alors
que les techniques de valvuloplastie percutanée et les
techniques chirurgicales conservatrices ont fait leur apparition,
grevées d’une morbi-mortalité moindre, il est maintenant
proposé une intervention aux patients asymptomatiques
et/ou ne présentant pas de retentissement de leur valvulo-
pathie. La meilleure indication d’intervention chirurgicale
chez les patients atteints de valvulopathie mitrale ou aortique
hémodynamiquement significative reste l’apparition de
symptômes. Plus délicates à déterminer sont les indications
chirurgicales des patients chez lesquels les symptômes
sont discordants avec la sévérité de la valvulopathie au repos.
L’évaluation des valvulopathies à l’effort est sous-utilisée en
Europe, alors que ces examens peuvent prédire l’apparition
des symptômes et anticiper l’indication chirurgicale chez les
patients asymptomatiques. Le premier rôle de ces tests d’effort
est d’objectiver les capacités d’effort des patients et ainsi de
définir précisément leur caractère symptomatique ou non.
Ainsi, les récentes recommandations des sociétés européennes
et nord-américaines insistent sur l’importance de l’épreuve
d’effort chez les patients valvulaires. L’échocardiographie
doppler à l’effort est une technique émergente qui peut
apporter des informations supplémentaires en examinant la
dynamique des valves, du ventricule gauche, en évaluant les
modifications dynamiques des flux antérogrades et rétrogrades
ainsi que des pressions pulmonaires. L’échographie de stress
a largement démontré sa place dans l’évaluation des patients
coronariens. Son utilisation chez les patients valvulaires a
démarré dans les années 1980 mais n’a que récemment
été reconnue dans les recommandations. Cependant la
majorité de ces recommandations reposent sur de faibles
niveaux d’évidence, soulignant la nécessité de multiplier les
investigations cliniques dans ce domaine. Le but de cette
étude est d’évaluer l’impact de cette technique sur la prise
en charge des patients atteints de valvulopathie, au centre
hospitalier territorial Gaston Bourret à Nouméa, Nouvelle-
Calédonie.
Directeur de thèse : Dr Olivier AXLER
CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie
 Analyse descriptive de la prise en charge des patients
atteints de dengue en Nouvelle-Calédonie
Raphaël André LEFEVRE (2010) - Paris
La Nouvelle-Calédonie, territoire situé dans le pacifique
sud, a vécu la plus grande épidémie de dengue de son histoire
durant l’année 2009 avec l’arrivée du sérotype 4. Cette
maladie virale bénigne dans la plupart des cas, se complique
en forme hémorragique ou en choc syndrome. Cette analyse
descriptive rétrospective de l’épidémie à été réalisé sur les
dossiers des cas confirmés de dengue présents sur le
centre hospitalier territorial durant les 3 mois du pic épidé-
mique de février et avril 2009. Malgré le nombre de malade
important, le sérotype 4 a été moins virulent. Seulement un
décès a été recensé durant notre étude. Les facteurs de
gravité sont le diabète, la consommation d’AINS, d’anticoa-
gulant et l’hypertension artérielle, la tachycardie corrigée par
et de déterminer leur sensibilité aux antibiotiques.
Les objectifs secondaires de cette étude étaient les
suivants :
- apprécier l’efficacité du Prévenar® en comparant les
données de la période prévaccinale à celles de notre étude
post-vaccinale;
- apprécier l’évolution des résistances entre ces deux
périodes et les comparer aux données métropolitaines ;
- évaluer l’impact potentiel du Prevenar13® en
Nouvelle-Calédonie.
Directeur de thèse : Dr Sylvain MERMOND
Institut Pasteur Nouvelle-Calédonie
 Réflexion autour du syndrome d'alcoolisation fœtale en
Nouvelle-Calédonie
Géraldine BRULE (2012) - UNC Nouméa
Le Syndrome d'Alcoolisation Fœtale (SAF) est la première
cause évitable de déficience mentale d'origine non
génétique.
En 1968 un pédiatre français Paul Lemoine décrit pour
la première fois les effets de l'alcool sur les enfants de
mères alcooliques. En 1973 Jones et Streissguth introduisent
le terme de Syndrome d'Alcoolisme Fœtal.
L'Ensemble des Troubles Causés par l'Alcoolisation
Fœtale et CAF désigne toutes les répercussions pour
l'enfant d'une mère ayant consommé de l'alcool pendant
sa grossesse : du SAF complet, la forme la plus sévère et
la plus facile à diagnostiquer, jusqu'aux formes partielles
pouvant ne se révéler que tardivement par des troubles
inexpliqués de l'apprentissage ou du comportement.
La méconnaissance de l'effet toxique de l'alcool sur le
fœtus et donc du risque lié à une alcoolisation pendant la
grossesse, quelle que soit la quantité consommée et quel
que soit le moment, constitue un réel problème de santé
publique.
En Nouvelle-Calédonie, aucun SAF n'avait été dépisté
jusqu'en 2011, année au cours de laquelle un nouveau-né a
été diagnostiqué et deux autres suspectés.
Nous proposons de réaliser un état des lieux de cette
pathologie sur le territoire en rappelant tout d'abord les
conséquences de l'alcoolisation pendant la grossesse, puis
en étudiant les dossiers médicaux et addictologiques
concernant les 3 cas concernés, et enfin en proposant des
outils pour une meilleure prise en charge.
 Impact clinique de l’échographie de stress dans la
prise en charge des patients valvulaires : expérience du
service de cardiologie du CHT de Nouméa
Baptiste NOEL (2010) - Paris
Les progrès diagnostiques, la meilleure évaluation du
risque opératoire et des techniques chirurgicales plus perfor-
mantes ont permis d’améliorer le pronostic des patients atteints