re ta i ni ie s n a do n alé www.dass.gouv.nc 20 12 -C a ve ti lle o ou t N u n S e i Service des actions sanitaires Tél : 24 37 00 / Fax : 24 37 14 Email : [email protected] Site web : www.dass.gouv.nc Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie 2012 - N°28 Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle-Calédonie Des thèses et des mémoires II.4.1.1. Des thèses et des mémoires de médecins Evaluation des concentrations capillaires de A-9tétrahydrocannabinol (THC) et de cannabidiol (CBD) chez les consommateurs de cannabis. Une aide au diagnostic psychiatrique par l’analyse capillaire. Julie COUSIN (2013) - Université Montpelier 2 La consommation de cannabis a considérablement augmenté ces dix dernières années en France. Des études suggèrent que le cannabis pourrait agir comme un puissant déclencheur de psychoses latentes chez les personnes présentant une vulnérabilité psychotique. Le cannabis semble être un facteur de risque de précipitation et non de cause de survenue de psychose chez des personnes prédisposées. Les psychoses sont caractérisées par une perte de contact avec la réalité. Le but de cette étude est de montrer que l’analyse capillaire en tetrahydrocannabinol (THC), en cannabidiol (CBD) ainsi que leur ratio (THC/CBD) varie en fonction du statut psychiatrique des consommateurs. Ce ratio semble permettre de marquer biologiquement le statut psychiatrique. L'étude a été menée auprès de 112 patients de NouvelleCalédonie répartis en quatre groupes évalués sur des critères psychiatriques selon la CIM 10 : Psychose Chronique (PC), Pharmacopsychose (PP), Troubles psychiatriques Autres (TA) et Témoins (T). Directeur de thèse : Dr Yann BARGUIL CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Troubles psychiatriques chez le consommateur de cannabis. L’aide au diagnostic par l’analyse capillaire ? Thèse présentée pour l’obtention du doctorat en médecine diplôme d’état Emeric PAIN (2013) - Faculté de médecine de Grenoble L’idée de réaliser une thèse de médecine générale concernant la toxicologie a émergé lors de mon expérience personnelle vécue pendant le semestre de stage chez le praticien. En effet, le médecin généraliste est confronté lors de son exercice quotidien à des patients usagers de drogues. Son rôle est d’aider, d’orienter la prise en charge de ses patients. J’ai eu la chance de pouvoir réaliser une thèse sur le cannabis lors de mon stage réalisé au CHT de Nouméa. Le cannabis est l’une des plantes les plus anciennement cultivées par l’homme, tant pour son intérêt agricole que pour les propriétés médicinales. Son utilité l’a fait conserver par tous les peuples au travers des migrations à partir des régions centrales d’Asie. On le trouve aujourd’hui répandu dans presque toutes les régions du globe sauf dans les régions constamment froides ou dans les forêts primaires humides. Selon l’INSERM, des études montrent que la consommation de cannabis a augmenté au cours des années 1990 et 2000. Puis jusqu’en 2005, l’analyse montre une tendance à la stabilisation des chiffres de consommation quelle que soit sa fréquence (expérimentale ou répétée). La France figure parmi les pays les plus consommateurs en Europe. En 2011, près de 13 millions de personnes âgées de 12 à 75 ans déclarent avoir consommé du cannabis au moins une fois dans leur vie. Le terme de "schizophrénie", introduit par Bleuler en 1911, désigne un ensemble hétérogène de signes mentaux, caractérisé par la présence d’une dissociation mentale, d’affects émoussés ou inappropriés, d’hallucinations et de délire. La prévalence du trouble est d'environ 1% dans tous les pays. L’incidence maximale se situe entre 15 et 35 ans. L'étiologie de la schizophrénie demeure mal connue, même si la majorité des auteurs s'accordent actuellement sur un modèle intégratif avec interaction de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux, qui conduirait à l'apparition de la maladie. La schizophrénie est une maladie grave, par les troubles du comportement qu'elle implique (10% de décès par suicides, 40 à 50% des patients consomment régulièrement du haschich) et par le handicap fonctionnel qu'elle engendre. Seulement 20 à 30% des malades exercent une activité professionnelle. Elle peut débuter par un tableau de bouffée délirante aiguë qui est caractérisée par l’apparition d’un délire en quelques jours. Habituellement, on considère que l’évolution du trouble doit être supérieure à six mois pour porter le diagnostic de schizophrénie. Depuis les années 1990, les études épidémiologiques montrent que la prévalence à vie pour un patient schizophrène de présenter un trouble de la consommation d’une substance psychoactive est d’environ 50%. Ils consomment, en dehors du tabac, dans l’ordre décroissant, de l’alcool, du cannabis puis d’autres substances psychoactives. Une revue de la littérature montre que la prévalence d’un trouble de la consommation de cannabis dans les services de psychiatrie est particulièrement élevée chez les patients schizophrènes : entre 13 et 42% sur la vie entière et de 5 à 22% dans les six mois précédant l’étude. Le but de cette étude est de montrer que la concentration capillaire de tétrahydrocannabinol, de cannabidiol et le ratio tétrahydrocannabinol/cannabidiol changent en fonction du statut psychiatrique des consommateurs de cannabis et qu’ainsi chez un consommateur de cannabis ayant présenté une bouffée délirante aigüe, la prise en compte de ces trois valeurs apporte une aide au diagnostic. Directeur de thèse : Dr Yann BARGUIL CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Maladie et société : approche de la tuberculose dans l’aire Paici-Camuki et Ajie-Aro, pays kanaks de NouvelleCalédonie Guilbert THOMAS (2012) - Fac. Médecine Antille / Guyane Concernant la tuberculose, la stratégie de lutte de l’OMS estime qu’un programme est performant si le taux de guérison Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires II.4.1 01 Des thèses et des mémoires est supérieur à 85%. En Nouvelle-Calédonie, le taux de guérison ou d’achèvement de traitement reste encore inférieur à cet objectif, notamment en raison de la proportion de décès du fait d’un retard diagnostic souvent majeur. Dans cette étude, nous nous sommes rendus en tribu, au cœur des foyers de tuberculose afin de mettre en évidence différents déterminants pouvant être impliqués dans l’approche individuelle et collective de la tuberculose. Nous nous sommes intéressés spécifiquement à la communauté Kanake qui est de loin la plus affectée par ce fléau. Le but de cette étude était de comprendre les raisons de ce retard au diagnostic afin de proposer d’éventuelles mesures pouvant conduire à une prise en charge précoce et ainsi de participer à la réflexion entamée sur l’adaptation des pratiques médicales et du système de santé calédonien à une certaine réalité culturelle locale. Le retard de consultation dans les cas de tuberculose revient surtout à la primo nécessité de consulter la médecine traditionnelle, la médecine occidentale intervenant souvent en seconde intention lorsque le tradipraticien en a décidé. Il semble ainsi judicieux de sensibiliser en priorité les guérisseurs pour qu’ils puissent être alarmés dès les premiers symptômes. Pour les Kanaks, consulter un docteur pourrait signifier une perte de liberté et de nombreuses obligations. Certains ont peur d’être confrontés à des problèmes judiciaires pour ne pas avoir leur carte d’aide médicale à jour ou encore pour fumer du cannabis. Un moyen de pallier à ces craintes pourrait être de faire intervenir le chef de tribu pour qui la population locale porte du respect. En effet, cette étude met en évidence que la totalité des patients écoute et réalise les conseils de leur chef de tribu. Il paraît donc important d’impliquer les chefs de tribus dans les campagnes de dépistage et de prévention des pathologies. Directrice de thèse : Dr Chantal BARBE CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Etude de l’impact des vaccins pneumococciques conjugués en Nouvelle-Calédonie : état des lieux des sérotypes circulants et de la résistance aux antibiotiques en 2009, impact du Prévenar® et intérêt du Prévenar 13® Elodie Virginie CHALUS (2012) - Univ. Clermont-Ferrand I Streptococcus pneumoniae (Sp) est une bactérie commensale des voies aériennes supérieures de l’homme. La colonisation du rhinopharynx par le pneumocoque varie notamment en fonction de l’âge et de l’environnement. Elle apparaît très précocement au cours des premiers mois de la vie. Dans la tranche d’âge allant de deux à trois ans, environ un enfant sur deux est colonisé par le pneumocoque. Le portage, en général asymptomatique, constitue une première étape dans la transmission interindividuelle de ce pathogène potentiel et dans le développement d’éventuelles infections. Le pneumocoque est en effet impliqué dans un grand nombre d’infections communautaires de l’enfant et de l’adulte (otites, sinusites, pneumopathies, méningites, bactériémies...). Au niveau mondial, ce germe constitue un problème majeur de santé publique, notamment en raison de 02 Des thèses et des mémoires II.4.1 - l’importante morbi-mortalité associée à ces infections. Les infections pneumococciques touchent principalement les enfants de moins de 2 ans ainsi que les personnes de plus 65 ans. Ainsi, Sp occupe actuellement la première place dans les infections bactériennes invasives de l’enfant âgé de trois mois à deux ans et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) évalue à près d’un million le nombre d’enfants de moins de cinq ans qui décèdent chaque année d’une infection invasive à pneumocoque. Sp est naturellement sensible à de nombreux antibiotiques actifs sur les bactéries à Gram positif. Cependant, depuis une quinzaine d’années, l’émergence et la diffusion de la résistance des pneumocoques à la pénicilline, ainsi que l’apparition de souches multirésistantes, sont observées à travers le monde, notamment en raison d’un mésusage des antibiotiques. Face à la gravité potentielle des infections pneumococciques, en particulier en pédiatrie, et l’apparition de souches de plus en plus résistantes aux antibiotiques, l’importance de la prévention par la vaccination apparaît primordiale dans les populations à risque. Le premier vaccin commercialisé en 1987 a été le vaccin polysaccharidique 23-valent (Pneumo23®). Ce vaccin n’est cependant pas adapté aux problèmes pédiatriques, notamment en raison de sa non-immunogénicité chez les enfants de moins de deux ans. C’est pour cette raison qu’un second vaccin a été développé sur le modèle du vaccin anti-Haemophilus influenzæ. Le vaccin conjugué heptavalent (Prévenar®) a ainsi été mis sur le marché en France en 2001. Il couvrait les 7 sérotypes les plus fréquemment isolés à cette époque chez les enfants de moins de deux ans. Ces sérotypes étaient également souvent associés à une résistance à la pénicilline. L’efficacité de ce vaccin a rapidement été démontrée et on a pu constater une diminution de l’incidence des infections invasives à pneumocoque chez les nourrissons et une diminution globale du portage lié aux sérotypes vaccinaux [3]. Cependant, l’incidence globale des infections à pneumocoque n’a pas diminué et certains sérotypes non vaccinaux sont devenus plus invasifs ou/et plus résistants. Ce remplacement sérotypique a conduit au développement d’un nouveau vaccin conjugué à 13 valences (Prévenar 13®) qui a été commercialisé en métropole à la fin de l’année 2010. En Nouvelle-Calédonie, une étude antérieure à l’introduction du Prevenar®, a étudié la répartition des sérotypes des souches invasives de pneumocoque et a évalué à 70% la concordance entre les sérotypes circulants et les sérotypes inclus dans ce vaccin. Les autorités sanitaires ont autorisé l’utilisation du Prevenar® en Nouvelle-Calédonie depuis 2004 et il a fait partie des recommandations du calendrier vaccinal de 2006 à 2010. Depuis juin 2011, le Prevenar 13® est disponible sur le territoire pour la prévention des maladies invasives, des pneumonies et des otites moyennes aigues causées par le pneumocoque chez les enfants de moins de 5 ans. C’est dans ce contexte que nous avons effectué notre étude, avec comme objectifs principaux de décrire les sérotypes des souches de pneumocoque responsables d’infections invasives et non invasives en Nouvelle-Calédonie en 2009 Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires et de déterminer leur sensibilité aux antibiotiques. Les objectifs secondaires de cette étude étaient les suivants : - apprécier l’efficacité du Prévenar® en comparant les données de la période prévaccinale à celles de notre étude post-vaccinale; - apprécier l’évolution des résistances entre ces deux périodes et les comparer aux données métropolitaines ; - évaluer l’impact potentiel du Prevenar13® en Nouvelle-Calédonie. Directeur de thèse : Dr Sylvain MERMOND Institut Pasteur Nouvelle-Calédonie Réflexion autour du syndrome d'alcoolisation fœtale en Nouvelle-Calédonie Géraldine BRULE (2012) - UNC Nouméa Le Syndrome d'Alcoolisation Fœtale (SAF) est la première cause évitable de déficience mentale d'origine non génétique. En 1968 un pédiatre français Paul Lemoine décrit pour la première fois les effets de l'alcool sur les enfants de mères alcooliques. En 1973 Jones et Streissguth introduisent le terme de Syndrome d'Alcoolisme Fœtal. L'Ensemble des Troubles Causés par l'Alcoolisation Fœtale et CAF désigne toutes les répercussions pour l'enfant d'une mère ayant consommé de l'alcool pendant sa grossesse : du SAF complet, la forme la plus sévère et la plus facile à diagnostiquer, jusqu'aux formes partielles pouvant ne se révéler que tardivement par des troubles inexpliqués de l'apprentissage ou du comportement. La méconnaissance de l'effet toxique de l'alcool sur le fœtus et donc du risque lié à une alcoolisation pendant la grossesse, quelle que soit la quantité consommée et quel que soit le moment, constitue un réel problème de santé publique. En Nouvelle-Calédonie, aucun SAF n'avait été dépisté jusqu'en 2011, année au cours de laquelle un nouveau-né a été diagnostiqué et deux autres suspectés. de valvulopathies durant ces 50 dernières années. Et alors que les techniques de valvuloplastie percutanée et les techniques chirurgicales conservatrices ont fait leur apparition, grevées d’une morbi-mortalité moindre, il est maintenant proposé une intervention aux patients asymptomatiques et/ou ne présentant pas de retentissement de leur valvulopathie. La meilleure indication d’intervention chirurgicale chez les patients atteints de valvulopathie mitrale ou aortique hémodynamiquement significative reste l’apparition de symptômes. Plus délicates à déterminer sont les indications chirurgicales des patients chez lesquels les symptômes sont discordants avec la sévérité de la valvulopathie au repos. L’évaluation des valvulopathies à l’effort est sous-utilisée en Europe, alors que ces examens peuvent prédire l’apparition des symptômes et anticiper l’indication chirurgicale chez les patients asymptomatiques. Le premier rôle de ces tests d’effort est d’objectiver les capacités d’effort des patients et ainsi de définir précisément leur caractère symptomatique ou non. Ainsi, les récentes recommandations des sociétés européennes et nord-américaines insistent sur l’importance de l’épreuve d’effort chez les patients valvulaires. L’échocardiographie doppler à l’effort est une technique émergente qui peut apporter des informations supplémentaires en examinant la dynamique des valves, du ventricule gauche, en évaluant les modifications dynamiques des flux antérogrades et rétrogrades ainsi que des pressions pulmonaires. L’échographie de stress a largement démontré sa place dans l’évaluation des patients coronariens. Son utilisation chez les patients valvulaires a démarré dans les années 1980 mais n’a que récemment été reconnue dans les recommandations. Cependant la majorité de ces recommandations reposent sur de faibles niveaux d’évidence, soulignant la nécessité de multiplier les investigations cliniques dans ce domaine. Le but de cette étude est d’évaluer l’impact de cette technique sur la prise en charge des patients atteints de valvulopathie, au centre hospitalier territorial Gaston Bourret à Nouméa, NouvelleCalédonie. Directeur de thèse : Dr Olivier AXLER CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Analyse descriptive de la prise en charge des patients atteints de dengue en Nouvelle-Calédonie Nous proposons de réaliser un état des lieux de cette pathologie sur le territoire en rappelant tout d'abord les Raphaël André LEFEVRE (2010) - Paris conséquences de l'alcoolisation pendant la grossesse, puis en étudiant les dossiers médicaux et addictologiques La Nouvelle-Calédonie, territoire situé dans le pacifique concernant les 3 cas concernés, et enfin en proposant des sud, a vécu la plus grande épidémie de dengue de son histoire outils pour une meilleure prise en charge. durant l’année 2009 avec l’arrivée du sérotype 4. Cette maladie virale bénigne dans la plupart des cas, se complique Impact clinique de l’échographie de stress dans la en forme hémorragique ou en choc syndrome. Cette analyse prise en charge des patients valvulaires : expérience du descriptive rétrospective de l’épidémie à été réalisé sur les service de cardiologie du CHT de Nouméa dossiers des cas confirmés de dengue présents sur le centre hospitalier territorial durant les 3 mois du pic épidéBaptiste NOEL (2010) - Paris mique de février et avril 2009. Malgré le nombre de malade important, le sérotype 4 a été moins virulent. Seulement un Les progrès diagnostiques, la meilleure évaluation du décès a été recensé durant notre étude. Les facteurs de risque opératoire et des techniques chirurgicales plus perfor- gravité sont le diabète, la consommation d’AINS, d’anticoamantes ont permis d’améliorer le pronostic des patients atteints gulant et l’hypertension artérielle, la tachycardie corrigée par Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires II.4.1 03 Des thèses et des mémoires la température, la tension artérielle pincée, la thrombopénie, la cytolyse hépatique, la créatinémie et la surinfection bactérienne. Mais leur apparition à partir du 3eme jour de fièvre rend leur utilisation aux urgences peu rentable car la majorité des patient consulte avant cette date. Le médecin généraliste par sa proximité, doit être mis en avant lors des épidémies pour assurer le suivi de ses patients. Aux urgences, la décision d’hospitalisation semble plus souvent motivée par la mauvaise tolérance des symptômes ou un doute diagnostique que par l’utilisation des signes de gravité de l’OMS. Une formation sur ces critères et une redéfinition de l’utilisation du signe du tourniquet à visée diagnostique est nécessaire pour diminuer le nombre d’hospitalisation. comme un événement déséquilibrant l'ordre social et fait rechercher un sens dans la cosmogonie kanak. Le diabète ne touche pas l'individu mais le groupe (famille, clan ou tribu). Les causes retrouvées à ce désordre sont nombreuses, l'une d'entre elles est dénommée par le terme écran de "boucan", constitué principalement par la jalousie. La représentation du diabète dans cette population est fortement imprégnée de sa culture. On comprend mieux le pluralisme médical existant en Nouvelle-Calédonie. D'une part, les kanaks consultent la médecine occidentale car le diabète fait partie des " maladies nouvelles " importées par les blancs. D'autre part, les kanaks consultent les guérisseurs afin de trouver un sens au diabète et de traiter les actes de sorcellerie. Directeur de thèse : Dr Dominique SALINO CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Directeur de thèse : Dr Flore LACASSIN CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Consommation de cannabis en Nouvelle-Calédonie : état des lieux en 2008 Intoxications aux cardénolides par apocynacée (cerbera manghas) via la consommation de crabe de cocotier (birgus latro) en Nouvelle-Calédonie Cécile PIVERT (2010) - Rennes Marie TABARY (2009) - Strasbourg Le cannabis est le premier stupéfiant consommé dans le monde et en France. La Nouvelle Calédonie n'échappe pas à cette situation. Sa consommation est importante chez les jeunes, et sa culture y est aisée. Ces dernières années, les autorités ont constaté un phénomène nouveau : celui de l'augmentation des taux de tétrahydrocannabinol (THC) principal produit psychoactif chez l'homme, dans les saisies de cannabis. Ce travail a pour but, à partir de différentes études menées au CHT de Nouméa, d'établir un état des lieux de la consommation cannabinique actuelle en Nouvelle Calédonie. Quelle population se trouve concernée? Quelles sont les conséquences sur le plan médical et médico-légal? Quelles sont les conséquences sur le plan économique et culturel, et enfin, quelles solutions apporter aux consommateurs et à leur famille? En Nouvelle-Calédonie, entre 2008 et 2010, des patients ont présenté une intoxication au crabe de cocotier (Birgus latro), dont quatre sont décédés après des signes évocateurs d’un empoisonnement digitalique grave. Ce crustacé est connu localement pour son éventuelle toxicité lorsqu’il a consommé des fruits toxiques de faux manguier (cerbera manghas). L’hypothèse d’une intoxication au cerbera manghas via sa consommation est née, d’autant plus que cet arbre appartient aux Apocynacées, pouvant contenir des cardénolides de la même famille que la digoxine. Sont présentés ici les divers cas cliniques, les descriptions de Birgus latro, de cerbera manghas ainsi que des principales intoxications aux digitaliques et apparentés. Les résultats des prélèvements Directeur de thèse : Dr Yann Barguil faits sur les patients, des échantillons de Birgus latro et CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie du cerbera manghas sont également analysés ici, en vue d’une proposition thérapeutique, principalement à travers l’utili Pseudo-anévrysme de l'artère hépatique développé sation de fragments Fab anticorps anti digitaliques. au contact d'un abcès hépatique à Bacillus cereus : description d'un cas clinique et mise au point sur les Directeur de thèse : Dr Claude Maillaud connaissances actuelles CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Anthony VADON (2009) - Grenoble Anthropologie de la maladie : regard des gens de Ce travail présente un cas clinique unique. Il s'agit de la Maré sur le diabète de type II rupture d'un pseudo-anévrysme de l'artère hépatique gauche développé au contact d'un abcès à Bacillus cereus. Après une Romain KUHM (2009) - Grenoble description de la Nouvelle Calédonie, cette observation permet L'objet de ce travail a été de comprendre les représentations de faire une mise au point des connaissances scientifiques sur des habitants de Maré du diabète, véritable problème de santé les abcès hépatiques, le Bacillus cereus et les pseudopublique dans le Pacifique. Vingt-neuf patients diabétiques anévrysmes. On peut voir notamment les moyens diagnostiques, ont accepté de participer à cette étude fondée sur les discussions thérapeutiques et la stratégie de prise en charge selon les anthropologiques. Maladie pour nous, les occidentaux, le différentes caractéristiques du pseudo-anévrysme concerné. diabète n'entre pas dans des cadres nosologiques connus pour les kanaks. Ainsi, l'éducation et les traitements occiDirecteur de thèse : Docteur Bernard Genelle dentaux sont mal intégrés par les kanaks. Le diabète est perçu CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie 04 Des thèses et des mémoires II.4.1 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires Pseudo-anévrysme de l'artère hépatique développé Épidémiologie des pneumopathies communautaires de au contact d'un abcès hépatique à Bacillus cereus : l'adulte responsables d'hospitalisation en Nouvelle-Calédonie description d'un cas clinique et mise au point sur les Sylvain MERMOND (2008) - Nouméa connaissances actuelles Anthony VADON (2009) - Grenoble Ce travail présente un cas clinique unique. Il s'agit de la rupture d'un pseudo-anévrysme de l'artère hépatique gauche développé au contact d'un abcès à Bacillus cereus. Après une description de la Nouvelle Calédonie, cette observation permet de faire une mise au point des connaissances scientifiques sur les abcès hépatiques, le Bacillus cereus et les pseudo-anévrysmes. On peut voir notamment les moyens diagnostiques, thérapeutiques et la stratégie de prise en charge selon les différentes caractéristiques du pseudo-anévrysme concerné. Directeur de thèse : Docteur Bernard Genelle CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Amylose en Nouvelle-Calédonie: une première approche ; étude rétrospective menée dans la population adulte entre janvier 2001 et décembre 2006 Alexandra Martine SOULATZKY (2008) - Clermont-Ferrand L'amylose est une maladie rare dans les pays occidentaux comme la France métropolitaine mais reste relativement fréquente - particulièrement dans sa forme AA - dans les pays en voie de développement. C'est aussi le cas dans les territoires français du Pacifique Sud que sont la Nouvelle Calédonie et Wallis et Futuna, comme le démontre cette étude rétrospective recensant tous les cas diagnostiqués dans ces territoires entre janvier 2001 et décembre 2006 inclus, chez des adultes. En effet, l'incidence calédonienne se révèle être 5 fois supérieure à celle de métropole et plus de 85% des cas sont des amyloses de type AA. Cette étude a permis de dresser un état des lieux de l'épidémiologie de l'amylose dans ces territoires en précisant le profil de la population concernée, les types d'amyloses retrouvés, leur étiologie, les modalités de diagnostic, l'évolution et la survie ainsi que la cause des décès. Un accent particulier a été mis sur la population des patients porteurs de bronchectasies puisqu’ils représentent la moitié des 59 patients inclus dans l'étude. Nous avons ainsi essayé de déterminer des facteurs pronostiques de survenues d'amylose au cours de l'évolution des dilatations des bronches. Notre attention s'est finalement portée plus particulièrement sur les patients qui ont nécessité une prise en charge en dialyse chronique, cette dernière représentant une des complications les plus lourdes de l'amylose en terme de pénibilité et de coût. Directeur de thèse : Pr. Patrice DETEIX Nouméa - Nouvelle-Calédonie Nous avons étudié l’étiologie des pneumopathies aigues communautaires en Nouvelle Calédonie. Cette étude a été menée de façon prospective à partir d’une population de 137 patients adultes hospitalisés au Centre Hospitalier Territorial de Nouméa entre le 1er décembre 2006 et le 30 novembre 2007. Le taux de diagnostic s’élève à 59,8%. Parmi les étiologies retrouvées, le pneumocoque est nettement prédominant (41% des germes identifiés); le niveau de résistance aux béta-lactamines parmi les souches isolées reste faible (5%). C’est également le germe le plus fréquent, avec les entérobactéries, parmi les pneumopathies sévères. Nous notons une faible incidence des bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.) puisqu’elles ne représentent que 5,1% des étiologies et que nous n’avons identifié aucun cas de légionellose. Le pic épidémique de grippe durant l’hiver austral se traduit par une augmentation du nombre des pneumopathies observées dans notre étude. L’incidence des pneumopathies mixtes est élevée (22,6%) et on retrouve une association fréquente et significative (p = 0,004) entre le virus de la grippe et le pneumocoque. Après une analyse critique de nos résultats et des méthodes de diagnostic mises en œuvre, nous proposons un canevas pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pneumopathies aigues communautaires de l’adulte sur le territoire calédonien. Directeur de thèse : Dr Alain BERLIOZ-ARTHAUD Institut Pasteur Nouvelle-Calédonie Risques liés au milieu naturel en NouvelleCalédonie pour la plongée sous-marine autonome et en apnée : requins et envenimations Emmanuel ROUSSEAU (2007) - Lille Le lagon calédonien, le plus grand du monde, est aussi réputé pour être l'un des plus beaux. Les experts de l'UNESCO eux-mêmes ne s'y sont pas trompés, puisqu'une partie du lagon a été récemment classée au Patrimoine Mondial de l'Humanité. La beauté luxuriante de la faune sous-marine locale ne doit pas faire oublier que l'impitoyable combat permanent pour la vie de la faune sauvage, se livre aussi dans ce merveilleux lagon. Dans cette lutte pour la survie, chacun a ses armes, de défense ou d'attaque, parfois les deux. L'homme n’y a naturellement pas sa place en tant que proie, l'élément marin n'étant pas son élément naturel. Il n'est donc pas reconnu en tant que tel par les prédateurs qui pourraient l'inquiéter. Néanmoins, tout le monde peut se tromper, et goûter une nouvelle proie inconnue, ou qui ressemblerait vaguement à une autre connue, pour voir. De plus, le rôle de super prédateur qu'il assume au sein même du milieu aquatique en cas de chasse sous-marine, pourra le confronter directement à l’autre super prédateur local parfaitement adapté à son milieu : le requin. Qui peut faire comprendre Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires II.4.1 05 Des thèses et des mémoires à l'intrus que ce territoire de chasse est déjà réservé, parfois de manière définitive. Dans ces mers tropicales aux couleurs étonnantes, le plaisir reste celui des yeux, de la contemplation et de la photographie. Gare au néophyte qui voudra y ajouter celui du toucher, sans être sûr de ses connaissances du milieu. Une grande variété d'espèces venimeuses existe, dont certaines sont mortelles sans un traitement médical rapide et approprié en milieu de réanimation. En zone tropicale plus qu'en zone tempérée, la connaissance de la faune locale n'est plus seulement une vocation "d’honnête homme" plongeur s'intéressant au milieu dans lequel il évolue, mais une nécessité pour éviter le pire. Ce petit aperçu tente de dégager l'essentiel des dangers à redouter, en s'appuyant autant que possible sur les cas cliniques locaux, y compris les plus récents. Nous ne traiterons pas les intoxications alimentaires par consommation des produits de la mer (en particulier la gratte ou ciguatera), qui ne relèvent pas directement d'un risque rencontré dans le milieu naturel mais plutôt autour d'une table. Infection par le virus de l’immunodéficience humaine en Nouvelle-Calédonie: situation épidémiologique 19862005 et perspectives voire, pour une même mycobactériose, d'un individu à l'autre : le retard diagnostique est fréquent. L’identification de la mycobactérie en cause est impérative à la prise en charge du patient. Elle est conditionnée par un prélèvement de qualité analysé au sein d'un laboratoire de référence afin de satisfaire aux exigences d'isolement, de culture puis d'étude de la sensibilité aux antibiotiques. En effet, malgré les divergences possibles avec les résultats cliniques, la détermination in vitro de la sensibilité des mycobactéries aux antibiotiques disponibles est un pré-requis indispensable à toute élaboration de protocole thérapeutique. Comme pour toute infection à mycobactéries, le traitement associe une combinaison antibiotique pour une durée prolongée. En dehors des mycobactérioses aviaires, largement décrites chez l'immunodéprimé, la prise en charge des mycobactérioses non aviaires, faute de séries publiées, est non consensuelle tant sur la nature de la combinaison antibiotique que sur la durée du traitement. L'objet de notre travail consiste, à partir de la description d'un cas clinique, de proposer une revue des données publiées des principales espèces pathogènes, notamment en matière de prise en charge thérapeutiques. Directeur de thèse : Dr. Fabrice CAMOU Julien ROGER-SCHMELTZ (2007) - Bordeaux La Nouvelle Calédonie présente une séroprévalence du VIH basse. Cependant, l'épidémie explose dans des pays voisins et le niveau des infections sexuellement transmissibles est élevé, particulièrement au sein de la population jeune. L'infection est en transition en Nouvelle-Calédonie, touchant de plus en plus de femmes et dont les mélanésiennes sont particulièrement vulnérables ; elle fait courir le risque d’une augmentation des cas de transmissions verticales. Des problèmes se posent quant à la prévention, le dépistage, l'exclusion des patients: la culture, les traditions locales et la condition féminine peuvent être un obstacle à la prise en charge de cette maladie. Directeur de thèse : Pr. Philippe MORLAT CHT de Nouméa - Nouvelle-Calédonie Mycobactérioses non aviaires chez le patient non infecte par le VIH Élodie FAELCHLIN (2007) - Bordeaux A ce jour, plus d'une centaine de mycobactéries atypiques par opposition aux mycobactéries tuberculeuses - a été recensée grâce au développement des techniques de biologie moléculaire. La plupart d'entre elles ont un pouvoir pathogène aléatoire fonction de l'environnement, des conditions climatiques et de l'état immunitaire de l'hôte. A l'instar de la tuberculose, l'incidence des mycobactérioses semble s'accroître, indépendamment des cas observés au cours de l'infection par le VIH ou de toute immunodépression cellulaire. L'étendue des tableaux cliniques observés est très large, les symptômes, le plus souvent non spécifiques, varient d'une infection à l'autre 06 Des thèses et des mémoires II.4.1 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires II.4.2. Travaux de fin d’études Source : bibliothèque de l’Institut de Formation des professions sanitaires et sociales de Nouvelle Calédonie (IFPSS NC) - Session Avril 2012 Vous trouverez ci-dessous quelques résumés de travaux de fin d’études sélectionnés au hasard des thèmes abordés. Pour des raisons de place disponible il est matériellement impossible de les inclure tous dans ce chapitre. Les personnes intéressées, sont invitées à se rapprocher de l’IFPSS pour consulter les mémoires non inclus dans chapitre. 653 La communication et le Prendre soin au cœur de la pratique soignante AIT OUAKKA Nawal Le point de départ : mon stage au sein d’une unité de soins médicaux rapprochés. Je me retrouve alors face à une situation inédite pour moi. C’est la première fois que je rencontre Mme O. et je ne réussis pas à communiquer avec elle. Lorsque je sors de la chambre, je n’ai pas répondu à son projet thérapeutique et j’ai la sensation de ne pas avoir pris soin d’elle. Finalement l’ai-je vraiment rencontrée, ai-je vraiment été à même de percevoir ce qui était de l’ordre de la communication, devais-je répondre de manière inconditionnelle à son projet thérapeutique? Finalement en quoi consistait le fait de prendre soin de Mme O. ? Dans une deuxième partie, c’est au travers des concepts de la communication et du prendre soin que j’ai tenté de comprendre ce qui a entraîné chez moi cette sensation d’avoir « mal fait » au moment où je quitte la chambre de Mme O. Pour terminer, j’ai cherché à montrer en quoi ce travail de fin d’étude a permis de donner sens à mon positionnement en faisant émerger les fondements de ma pratique professionnelle. 655 La maladie culturelle BONADEI Nadège Ce patient étant connu comme quelqu’un d’agressif et retissant aux soins, je décide de le prendre en charge. Très rapidement, une relation fusionnelle s’installe entre nous. Un matin, n’étant pas disponible, ce patient a eu des gestes violents envers moi. C’est à partir de ce moment là, que je me suis dit que cette relation n’était pas saine et a soulevé de nombreuses interrogations. Notamment, comment trouver sa place dans la relation soignant-soigné et devenir une infirmière compétente sachant se préserver ? Trois concepts se dégagent et font évoluer ma réflexion professionnelle et personnelle : - le soin relationnel, - l’adhésion au projet thérapeutique, - les valeurs personnelles et professionnelles. Ce travail, par les recherches et la réflexion, m’a permis de mettre en évidence mes faiblesses et pouvoir ainsi m’améliorer dans ma pratique professionnelle. 658 Accompagner la fin de vie EVENO Frédérique Entreprendre des études en soins infirmiers se réalise dans l’esprit de prévenir, restaurer, éduquer…Pour permettre aux êtres de se maintenir en bonne santé physique et mentale. Or, nous sommes également confrontés à des situations où il n’y a plus rien à faire en vue de la guérison. En quoi consiste alors la notion de « soignant » et quel est notre rôle auprès d’une personne qui vit ses derniers jours ? Que vit cette personne au fond d’elle-même ? Comment établir une relation adaptée à sa situation ? Voici quelques questions, parmi de nombreuses autres, que je me suis posées et auxquelles j’ai cherché des réponses tout au long de mon cursus de formation. Dans ce travail écrit de fin d’étude, je vous expose le fruit de mes recherches, analyse et réflexion qui ont contribué à élaborer la soignante que je pense et souhaite être. Ma situation relate une rencontre entre deux cultures, 661 L’union fait la force l’une traditionnelle et l’autre plus cartésienne. De cette rencontre une hypothèse de travail s’impose à moi « une BOUILLET Nathalie approche de la représentation interculturelle de la maladie faciliterait le soin et la relation soignant-soigné ». Certaines situations, par les prises de conscience qu’elles Mon travail de recherche repose dans un premier temps génèrent, marquent des « tournants » dans notre conception sur les représentations de la maladie, en donnant une du soin et dans notre manière de soigner. approche culturelle de la maladie dans le milieu kanak. En Celle que j’ai vécue et que je vous rapporte, m’a amenée à deuxième temps, sur le prendre soin transculturel. questionner ma pratique d’étudiante pour la forger à l’image de la professionnelle que je voulais devenir, soucieuse de 656 La douleur d’une rencontre fusionnelle considérer le patient comme un véritable partenaire de soins. Focalisée sur l’apprentissage, peu sûre de moi, M.D. a BONNEFOND-TORTONESE Vanessa subi son soin. Cela m’a conduite à réaliser que le métier d’infirmière a une double dimension : spécifique dans les En début de deuxième année de formation en soins soins infirmiers ainsi que dans le domaine relationnel. infirmiers, je suis en stage en service de gériatrie. Je C’est pourquoi la relation humaine et la communication prends en charge un patient âgé de 61 ans, souffrant de doivent avoir une place privilégiée dans mon travail, sans brûlures sur l’hémiface et une partie du thorax, a une oublier le respect des règles de travail. Cette aptitude profestrachéotomie non appareillée, et une gastrostomie. sionnelle ne s’acquiert qu’avec la rencontre et la confrontation Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012- Des thèses et des mémoires II.4.2 07 Des thèses et des mémoires de bon nombre de situations différentes. Mais cela nécessite alors de longues années de pratiques. Comment arriver à jongler entre ces aptitudes sans perdre de vue le patient ? Comment arriver à travailler ensemble ? 662 La main aux fesses GARET-TEURURAI Béatrice (Téhani) Au cours de mes années d’études, j’ai dû faire face à de nombreuses situations dans lesquelles je me sentais mal à l’aise. J’ai pu gérer ces dernières grâce à mes expériences acquises durant les stages. Parfois, elles sont si délicates que même avec suffisamment d’expérience nous ne sommes pas capables de les surmonter. Cela a été le cas pour moi. Mes émotions m’ont littéralement empêché de faire ou dire quoi que ce soit. Je me suis sentie complètement démunie lorsque le patient m’a caressé les fesses d’une manière intime lors du soin. Dans ce travail, je tente de trouver des réponses aux questions que je me suis posée sur : - mes propres représentations de la personne âgée, - les représentations sociales des soignants. La distance thérapeutique et la proximité des corps dans les soins qui peuvent induire en erreur. Vous pourrez, en le lisant, peut-être vous y retrouvez vous-même. Beaucoup de soignants ont vécu des situations similaires à la mienne. Pour ma part, j’avais besoin de l’analyser car je fus profondément choquée par le comportement de ce patient âgé. Il a certainement été nécessaire pour moi de vivre cette situation afin d’adapter ma prise en charge. Elle a aussi participé à la construction de mon identité professionnelle personnelle. 667 Une passerelle vers la culture MOUTRY Isabelle Ce travail de fin d’études vous amène dans le monde hospitalier où la communication est primordiale. Elle établit un contact avec le patient, un échange pendant le soin et un réajustement si nécessaire. La communication nonverbale existe et peut être une source de malentendus. En deuxième année d’études d’infirmière, j’effectue mon stage en pédiatrie. J’ai été amenée à prendre en charge une petite fille âgée de cinq ans domiciliée sur l’île de Maré. Celle-ci communique par des mimiques et utilise exclusivement sa langue maternelle, le Nengoné, avec sa maman. 673 Le prison...nier et la soignante VANDEVILLE Kelly Ce stage, effectué en milieu carcéral a soulevé de nombreuses problématiques sur mes représentations, mon écoute dans une relation de soins. - Comment parvenir à prendre en charge un détenu en tant que patient ? - Comment s’adapter à un soin, où l’on ne se sent pas en confiance ? - Est-il toujours possible d’adopter une attitude ouverte et d’écoute, dans un milieu de soin fermé ? Ces interrogations m’ont amenées vers des concepts infirmiers tels que la « confiance » et le « prendre soin ». Lors de ce soin particulier, je fais abstraction de la demande du détenu. Je choisis de mener le soin selon mon « savoir-faire ». Mon désir de soigner m’amène à une rencontre où la communication se heurte à la vision multiculturelle du patient et le contexte de la prison. 675 Seul infirmier embarqué sur un bâtiment de la marine nationale, en situation isolée HOAREAU Franck Au travers de ce travail, j’ai essayé de présenter le rôle d’un infirmier en poste isolé, sur une unité navigante de la Marine Nationale. Exercer ce métier en tant que militaire, puis en professionnel de santé est loin d’être aisé. Il faut faire, voire gagner sa place, tout en sachant rester à la sienne, c’est-à-dire respecter la hiérarchie militaire tout en tenant compte de la déontologie du métier d’infirmier. Travailler dans ce milieu où les programmes d’activités sont flottants, les locaux dits infirmerie sont souvent inadaptés car les bâtiments sont vieillissants, ne doit pas nous faire oublier le lien étroit qui nous lie aux instances hospitalières, afin d’entretenir nos compétences professionnelles. L’unicité, la déontologie du secret médical, travailler à huit clos, nous isole naturellement de l’ensemble de l’équipage. Toute la difficulté est là. Il faudra dépenser beaucoup d’énergie pour faire sa place à bord. Une méconnaissance du métier d’infirmier embarqué entraîne une sous-estimation du besoin allant jusqu’à remettre en question la justification même de sa place à bord. Pour unique réponse, le seul moyen à mes yeux sera la reconnaissance par notre compétence. 685 Quand la technique...réveille les émotions EZANNO Nathalie Mon approche n’a pas été facile auprès de cette famille. Je n’arrivais pas à entrer en communication avec elle. Réaliser le plus de gestes techniques, tel était mon objectif en fin de première année de mon cursus d’étudiante en Mes lectures et mes recherches se sont centrées sur la soins infirmiers. Mais à la recherche de la maîtrise, c’est compréhension de la communication non-verbale, de la moi que je n’ai pas su maîtriser lorsque je me suis mise à culture kanak et de l’interculturalité. pleurer à la fin du soin. 08 Des thèses et des mémoires II.4.2 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - Des thèses et des mémoires Que faire de ses émotions vis-à-vis du patient ? Où placer le patient dans le soin technique ? Quel sens donner au soin ? 696 La personne au cœur du soin WADROBERT Angéla Cette situation est la base de mon analyse et m’a orientée L’ouvrage décrit un travail de recherche émanant d’une vers les concepts d’humanitude et d’émotion. Les apports théoriques issus de différents domaines m’ont apporté des situation vécue lors d’un stage clinique. éclairages nouveaux, non seulement sur ma pratique vécue « Prendre soin » et « soin » dans l’approche indivimais aussi sur ma pratique future. dualisée telle est l’hypothèse d’étude afin d’obtenir un soin Ainsi, le regard, le toucher et la parole ont une place de qualité. Les concepts qui apparaissent durant la recherche prépondérante pour humaniser le soin technique. Et en sont : - prendre soin, quête d’authenticité, la relation soignant-soigné ne peut - le soin qu’accepter les émotions. - et le concept de l’homme. De la fin de la première année au terme de cet écrit, plus En premier lieu, le concept du « prendre soin » qui de deux ans se sont écoulés, ce travail est non seulement une réflexion sur ma conception du soin mais aussi sur son mérite une attention et une vigilance du soignant, et en second lieu, « le soin » afin d’en rechercher son sens cheminement. et sa signification. Enfin, le concept de l’homme dans la démarche de soin, dans la relation soignant soigné et dans 693 De l’acte au soin : le soignant en quête de sens la communication. ORTEGA Vanessa Un contexte particulier pour cette situation de soin qui me laisse encore une certaine amertume aujourd’hui : une patiente insuffisante rénale en phase pré-agonique que je rencontre pour la première fois, avec qui je ne peux communiquer verbalement, et à qui je réalise un bilan sanguin dans le cadre d’une indication de soins palliatifs, décidée à l’instant même lors de la visite du médecin. Cette ponction veineuse est réalisée en trois fois au vu de la précarité de son réseau veineux et de son hypotension… Un fort contexte émotionnel se met ainsi en place durant ce soin, où je me sens d’abord mal à l’aise dans une chambre où l’atmosphère de mort domine, puis perdue entre le souhait d’avoir un bilan complet et la sensation de m’acharner sur cette patiente devenue un objet de soin. Je ressors ainsi de la chambre remplie de culpabilité, n’osant même plus regarder cette femme mourante… Soudainement, je réalise surtout que j’ai effectué ce soin sans même en connaître la finalité, dans le souci d’être dans le « faire » et non dans la réflexion. Comment ai-je pu prodiguer un soin sans me poser la question fondamentale du sens du soin, principe fondamental en éthique, notamment en contexte palliatif où les gestes techniques doivent être particulièrement pesés et pensés ? Comment être réellement dans un soin de confort sans donner du sens à ce que le patient accorde à ce qu’il vit ? Que faut-il pour que l’acte devienne véritablement soin ? C’est donc à travers les concepts de soins palliatifs et d’éthique que j’ai orienté ce travail de fin d’études afin de comprendre pourquoi cette situation a pu se dérouler ainsi et pour m’apporter des éléments théoriques qui éclaireront et changeront désormais ma pratique professionnelle. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012- Des thèses et des mémoires II.4.2 09 Des thèses et des mémoires 10 Des thèses et des mémoires II.4.2 - Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie - 2012 - re ta i ni ie s n a do n alé www.dass.gouv.nc 20 12 -C a ve ti lle o ou t N u n S e i Service des actions sanitaires Tél : 24 37 00 / Fax : 24 37 14 Email : [email protected] Site web : www.dass.gouv.nc Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie 2012 - N°28 Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle-Calédonie