Mémoire de fin d`études - ENSP

ROYAUME DU MAROC
Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE LA SANTE
PROMOTION (2012-2014)
Mémoire de fin d’études
EVALUATION DU PROGRAMME NATIONAL DE
DETECTION PRECOCE DU CANCER DU SEIN
CAS DE LA REGION DU GRAND CASABLANCA
-
ELABORE PAR : Dr. Mina ELKAOU
ENCADRE PAR : Pr. Ahmed IDRISSI
ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat http://ensp.sante.gov.ma
RESUME
Introduction: Au Maroc, le cancer du sein est le premier type de cancers chez la
femme. Il constitue un vrai problème de santé publique. Pour y faire face, le ministère
de la santé en partenariat
avec la fondation Lalla Salma de prévention et de
traitement du cancer ont élaboré en 2009 un plan national de prévention et de
contrôle du cancer dont l’une des composantes prioritaires est le programme national
de détection précoce du cancer du sein.
Il a pour test de dépistage l’examen clinique des seins qui s’effectue au niveau I de la
filière de soins. Ces activités sont intégrées dans celles de la santé reproductive. Après
3 ans d’implantation dans la région du Grand Casablanca, ce programme présente des
variations de mise en œuvre et du taux de couverture dans les différentes délégations
préfectorales.
Objectifs de l’étude: Evaluer le programme national de détection précoce du
cancer du sein au niveau de la région du Grand Casablanca, identifier l’influence des
facteurs contextuels pouvant expliquer les variations de son degré de mise en œuvre.
En plus, déterminer le degré d’adhésion des femmes cibles et la contribution des
associations soutenant ce programme.
Méthodologie: Nous avons réalisé une recherche évaluative, synthétique et de cas
multiples avec des niveaux d’analyse imbriqués du début d’Avril à la fin de Mai 2014.
Nous avons utilisé une méthode mixte: quantitative utilisant un questionnaire testé,
auto-administré aux prestataires de soins et qualitative à l’aide des entretiens semidirectifs individuels avec les gestionnaires et les acteurs associatifs, des entretiens
collectifs avec les femmes ciblées, des observations non participatives et une revue
documentaire. Nous avons utilisé une analyse descriptive des données quantitatives et
une analyse du contenu pour les données qualitatives suivi d’une triangulation.
Résultats de l’étude: La mesure de la mise en œuvre du programme a été
rapportée surtout à la réalisation des activités de détection précoce du cancer du sein.
Au niveau I : 68,7 % des prestataires de soins pratiquent l’examen clinique des seins
pour les femmes âgées de 45 à 69 ans, 88,9 % des prestataires de soins pratiquent
l’examen clinique des seins pour les femmes avec antécédents familiaux de cancer du
sein. Au niveau II : 57,1% des médecins radiologues pratiquent la mammographie à
II
leurs patientes, 76,4% des gynécologues pratiquent la biopsie tumorale et 58,8%
d’entre eux réfèrent les patientes ayant un cancer du sein au centre d’oncologie.
Les facteurs contextuels qui ont influencés le degré de mise en œuvre du programme
sont représentés par les facteurs entravant constitués surtout par l’insuffisance
quantitative et qualitative en ressources humaines, l’insuffisance en structures tel que
les centres de référence de la santé reproductive avec l’absence de son budget de
fonctionnement, une faible adhésion des médecins spécialistes. Ainsi que par les
facteurs facilitant tel que le développement d’un partenariat avec la fondation Lalla
Salma de prévention et traitement du cancer ainsi que l’initiative nationale du
développement humain et le conseil régional des élus, l’existence d’un leadership
collectif régional, une population féminine cible acceptant le programme, une
contribution des associations locales.
Conclusion: Nous avons identifié les déterminants de la variation d’implantation de
ce programme entre les délégations. Un écart est manifeste entre la réalité de mise en
œuvre observée puis mesurée et la théorie du programme. Son implantation était
lancée dans un contexte de déficit en ressources et une exigence de la population
cible. Des efforts doivent être déployés par tous les acteurs pour atteindre l’effet
désiré par sa conception.
Mots clés : Détection précoce, Programme, Cancer du sein, Evaluation, Niveaux de la
filière de soins, Région du Grand Casablanca.
III
SUMMARY
Introduction: In Morocco, breast cancer is the major type of women’s cancers. It is a
real public health problem. To cope with it, the Ministry of Health, in partnership with
the Lalla Salma foundation for prevention and treatment of cancer, developed in 2009
a national plan for prevention and control of cancer, one of whose priority
components is the national program for early detection of breast cancer.
Its testing is the clinical breast examination which takes place at the level I of the
continuum of care. These activities are integrated in those of reproductive health.
After 3 years of presence in the region of Casablanca, this program has variations in
implementation and coverage in various prefectural delegations.
Objectives of this study: To evaluate the national program for early detection of
breast cancer in the region of Casablanca, identify the influence of contextual factors
that could explain variations in its degree of implementation. In addition, determine
the degree of adherence of the target women and the contribution of associations
supporting this program.
Methodology: We conducted an evaluative, synthetic and multiple case research
with nested levels of analysis from early April to late May 2014. We used a mixed
method: quantitative using a questionnaire that was tested and self-administrated to
care providers and qualitative using semi-directive and individual interviews with
managers and civil society actors, group interviews with women targeted, nonparticipant observations and document review. We used a descriptive analysis of
quantitative data and a content analysis for qualitative data followed by a
triangulation.
Study results: The extent of implementation of the program has been mainly linked
to the implementation of activities for early detection of breast cancer. In level I:
68,7% of health care providers practice clinical breast examination for women aged
from 45 to 69 years, 88,9% of health care providers practice clinical breast examination
for women with family history of breast cancer. In level II: 57, 1 % of radiologists
practice mammography for their patients, 76,4 % of gynecologists practice tumor
biopsy and 58, 8 % of them refer patients with breast cancer to oncology center.
Contextual factors that influenced the degree of implementation of the program are
represented by the impeding factors mainly constituted by the quantitative and
IV
qualitative shortage of human resources, the shortage in structures such as reference
centers for reproductive health with absence of its operating budget, a low specialists’
adhesion. As well as by facilitating factors such as the development of a partnership
with the Lalla Salma foundation for prevention and treatment of cancer, the national
initiative for human development and the regional council of elected officials, in
addition to the existence of a regional collective leadership, a female target population
accepting the program, a contribution of local associations.
Conclusion: We have identified the determinants of the variation in the
implementation of this program among delegations. A gap is evident between the
reality of implementation observed and measured and the program theory. Its
establishment was initiated in the context of lack of resources and a requirement of
the target population. Efforts should be made by all the stakeholders to achieve the
desired effect by its design.
Keywords: Early Detection, Program, Breast Cancer, Evaluation, levels of the chain of
care, region of Casablanca.
V
‫ملخص‬
‫مقدمة‪ :‬في المغرب‪ ،‬يعتبر سرطان الثدي أول سرطان عند المرأة و مشكل حقيقي للصحة‬
‫العمومية‪ .‬للتصدي له‪ ،‬أصدرت وزارة الصحة‪ ،‬بشراكة مع مؤسسة لال سلمى للوقاية وعالج‬
‫السرطان في سنة ‪ ، 2002‬مخطط الوقاية و مراقبة السرطان و الذي من أولوياته برنامج الكشف‬
‫المبكر لسرطان الثدي‪ .‬هذا البرنامج يتخذ كاختبار له الفحص السريري للثدي الذي يتم في‬
‫المستوى األول لهيكل العالجات‪ .‬و قد تم إدماج أنشطته مع أنشطة الصحة اإلنجابية‪ .‬بعد ‪ 3‬سنوات‬
‫من وجوده في جهة الدار البيضاء الكبرى‪ ،‬هناك اختالفات في تنفيذه و تغطيته حسب العماالت‪.‬‬
‫أهداف هذا البحث‪ :‬تقييم البرنامج الوطني للكشف المبكر لسرطان الثدي في جهة الدار البيضاء‬
‫الكبرى‪ ،‬تحديد تأثير العوامل السياقية التي تمكن من شرح االختالفات في درجة التنفيذ‪ .‬باإلضافة‬
‫إلى تحديد مدى انخراط النساء المستهدفات و مساهمة الجمعيات المساندة لهذا البرنامج‪.‬‬
‫المنهجية ‪ :‬لقد أنجزنا بحثا تقييمي وملخص لحاالت متعددة مع مستويات تحليل متداخلة من بداية‬
‫شهر أبريل إلى نهاية شهر ماي ‪ .2014‬استخدمنا طريقة مختلطة ‪ :‬كمية باستعمال استبيان مجرب‬
‫أُعطي لمقدمي العالجات‪ ،‬و نوعي بواسطة إجراء مقابالت فردية شبه موجهة مع المديرين و ممثلي‬
‫الجمعيات‪ ،‬و كذلك مقابالت جماعية مع مجموعة من النساء المستهدفات‪ ،‬و كذا إجراء مالحظات‬
‫دون مشاركة و االطالع على الوثائق‪ .‬و قد استخدمنا التحليل الوصفي للبيانات الكمية وتحليل‬
‫محتوى البيانات النوعية ثم التثليث بين بيانات الطرق المستعملة‪.‬‬
‫النتائج‪ :‬تم ربط مدى تنفيذ البرنامج بتنفيذ أنشطة الكشف المبكر عن سرطان الثدي‪ .‬في المستوى‬
‫األول‪ 68, 7% :‬من مقدمي العالجات يمارسون الفحص السريري للثدي للنساء اللواتي تتراوح‬
‫أعمارهم بين ‪ 44‬و ‪ 92‬سنة‪ 88,9% ،‬من مقدمي العالجات يمارسون الفحص السريري للثدي‬
‫للنساء اللواتي لهن سوابق عائلية لسرطان الثدي ‪ .‬في المستوى الثاني‪ 4..1٪ :‬من األطباء‬
‫المختصين في علم األشعة يمارسون التصوير باألشعة لثدي مرضاهم‪ 76.4 % ،‬من األطباء‬
‫االختصاصيين في أمراض النساء يمارسون خزعة الورم و ‪ 45.5٪‬منهم يوجهون المرضى الذين‬
‫يعانون من سرطان الثدي إلى مركز األنكولوجيا‪.‬‬
‫وتتشكل العوامل السياقية التي تؤثر على درجة تنفيذ هذا البرنامج من العوائق المتمثلة أساسا في‬
‫النقص الكمي والنوعي للموارد البشرية‪ ،‬و نقص في المرافق الصحية مثل مراكز مرجعية للصحة‬
‫اإلنجابية مع غياب ميزانية تشغيلها‪ ،‬ضعف انخراط األطباء االختصاصيين‪ ،‬باإلضافة إلى العوامل‬
‫الميسِّرة لتنزيل هذا البرنامج مثل تطوير شراكة مع مؤسسة لال سلمى للوقاية و عالج السرطان‪ ،‬و‬
‫‪VI‬‬
‫مع المبادرة الوطنية للتنمية البشرية و كذلك المجلس اإلقليمي للمنتخبين‪ ،‬مع وجود تقبل للبرنامج من‬
‫طرف النساء المستهدفات‪ ،‬و مساهمة الجمعيات المحلية‪.‬‬
‫خاتمة‪ :‬لقد تعرفنا على محددات التباين في تنفيذ هذا البرنامج حسب المندوبيات ‪.‬هناك فرق واضح‬
‫بين الواقع المالحظ و المقاس للبرنامج المنفذ و البرنامج النظري ‪.‬و قد تم إطالق هذا البرنامج في‬
‫سياق وجود نقص في الموارد ومتطلبات الساكنة المستهدفة ‪.‬لذا ينبغي بذل جهود من طرف جميع‬
‫الجهات المعنية لتحقيق األهداف المتوخاة من تصميمه‪.‬‬
‫الكلمات المفتاح‪ :‬الكشف المبكر‪ ،‬برنامج‪ ،‬سرطان الثدي‪ ،‬التقييم‪ ،‬مستويات هيكل العالجات‪ ،‬جهة‬
‫الدار البيضاء الكبرى‪.‬‬
‫‪VII‬‬
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION : .............................................................................................1
PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE :…………………………….4
ETAT DES CONNAISSANCES ET MODELE CONCEPTUEL :……………….6
METHODOLOGIE :…………………………………………………………………19
1. Design de l’étude :…………………………………………………………..19
2. Population cible :…………………………………………………………….19
3. Echantillonnage :…………………………………………………………….21
4. Lieu et période de l’étude:…………………………………………............22
5. Variables à l’étude :…………………………………………………………22
6. Collecte des données :……………………………………………………..23
7. Analyse des données :……………………………………………………...25
8. Biais de l’étude :……………………………………………………………..26
9. Limites et validité de l’étude :………………………………………………26
10. Considérations éthiques :…………………………………………………..26
RESULTATS :……………………………………………………………….....……27
1. Caractéristiques des participants à l’étude :……………………………..27
2. Degré de mise en œuvre du PNDPCS :………………………………….29
3. Les facteurs contextuels influençant le degré de mise en œuvre :…...37
DISCUSSION :………………………………………………………………………42
CONCLUSION :……………………………………………………………………..45
BIBLIOGRAPHIE :…………………………………………………………………..47
ANNEXES :…………………………………………………………………………..52
VIII
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Caractéristiques socio-professionnels des participants
à notre étude.
Tableau II : les mesures du degré de mise en œuvre des
composantes du PNDPCS dans les sites étudiés.
Tableau III : répartition des structures et la capacité litière en 2013.
Tableau IV : Répartition des mammographies par délégation en
2013.
Tableau V: Indicateurs de desserte(année 2012).
LISTES DES FIGURES
Figure n°1 : Modèle conceptuel de l’étude.
Figure n°2: Pratique de l’examen clinique dans les centres de santé selon
le type de femmes.
Figure n° 3: Répartition des médecins selon les prestations demandées et
les situations présentées.
Figure n°4 : Répartition des ressources humaines par catégorie en 2013.
Figure n° 5: Répartition des ressources humaines par catégorie au CHU Ibn
Rochd en 2013.
IX
LISTE DES ABVEVIATIONS
ATCD
Antécédents
CDTMR Centre de diagnostic et de traitement des maladies respiratoires
CIRC
Centre international de recherche sur le cancer
CHP
Centre hospitalier préfectoral
CHR
Centre hospitalier régional
CHU
Centre hospitalier universitaire
CHS
Centre hospitalier spécialisé
CRSR
Centre de référence de santé reproductive
CS
Centre de santé
DO
Dépistage organisé
ESSB
Etablissement de soins de santé de base
FLSPTC
Fondation Lallala Salma de prévention et traitement de Cancers
IEC
Information Education Communication
INDH
Initiative Nationale de Développement Humain
MEV
Mise en œuvre
MS
Ministère de la santé
ONG
Organisation non gouvernementale
PEC
Prise en charge
PNDPCS
Programme national de détection précoce du cancer sein
PNPCC
Plan national de prévention et de contrôle du cancer
RGC
Région du Grand Casablanca
SIAAP
Service de l’Infrastructure et de l’Action Ambulatoire
Provinciale
X
SMI
Santé maternelle et infantile
SDTCGM Service de Détection et de Traitement des cancers
gynéco-mammaires.
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Algorithme du programme national de détection précoce du
cancer du sein.
Annexe 2 : Questionnaire auto-administré.
Annexe 3 : Guides d’entretiens pour les gestionnaires.
Annexe 4 : Focus group.
Annexe 5 : Guide des entretiens semi-directifs pour les acteurs associatifs
Annexe 6 : Grille d’observation.
Annexe 7 : Rapports d’activités année 2013.
Annexe 8 : Synthèse de la monographie de la région du Grand Casablanca.
XI
INTRODUCTION
Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) estime qu’il y avait, pour
l'année 2008, 12,4 millions de nouveaux cas de cancer, 7,6 millions de décès dus au
cancer et 28 millions de personnes vivant avec le cancer dans le monde. Il a également
estimé que plus de la moitié des nouveaux cas et les deux tiers des décès par cancer
surviennent dans les pays à revenu faible et moyens. Le cancer du sein est le cancer le
plus fréquent chez les femmes à travers le monde. Il est la cause la plus fréquente de
décès chez les femmes atteintes de cancer avec des taux de létalité plus élevés dans
les pays à revenu faible et intermédiaire. L'incidence du cancer du sein est faible
(inférieure à 20/100 000) dans la plupart des pays d'Afrique sub-saharienne, en Chine
et dans d'autres pays d'Asie de l'Est, à l'exception du Japon. Par contre les taux les plus
élevés (80-90/100 000) sont enregistrés en Amérique du Nord, Amérique du Sud,
surtout le Brésil et l'Argentine, en Europe du Nord et de l'Ouest et en Australie.
La mortalité due au cancer du sein est beaucoup plus élevée dans les pays pauvres,
faute de détection précoce et d'accès aux traitements [1]. La survie au cancer du sein a
lentement augmenté et représente 80% dans les pays développés, suite à
l'amélioration des pratiques de dépistage et de traitement, alors qu’elle reste
autour de 50-60% dans les pays en voie de développement [1].
Au Maroc, le cancer constitue un réel problème de santé publique, avec une
incidence de 101,7 nouveaux cas de cancers pour 100 000 habitants par an ; ce qui
correspond à environ 30 500 nouveaux cas de cancers chaque année. Cette maladie
compte parmi les principales causes de décès dans notre pays, provoque le plus grand
nombre d’années de vie perdues et la plus forte dégradation de la qualité de vie [4].
Le cancer du sein vient en première position, il représente 36,4 % des cancers féminins
avec une incidence de 39,9 nouveaux cas pour 100 000 femmes par an en 2007. Une
augmentation de 15,2% est notée entre 2004 et 2007 suite à la
campagne de
sensibilisation initiée en 2005 par la fondation Lalla Salma de prévention et traitement
du cancer. Sur la base des données hospitalières, environ 60% des cas sont
diagnostiqués à des stades avancés de la maladie [3, 4].
Selon un rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) en France : «Le cancer du sein
génère des coûts directs (coûts des traitements), des coûts indirects (pertes de
1
production, arrêts de travail, pertes de production domestique) ainsi que des coûts
psycho-sociaux importants (stress, angoisse, rupture familiale)» [6]. Face à ce fardeau
qui pèse sur les personnes, les sociétés et l’économie des pays, l’OMS préconise de
lutter contre cette maladie dans le cadre de programmes complets de lutte contre le
cancer au niveau national qui soient intégrés à la lutte contre les maladies non
transmissibles. Ainsi, plusieurs pays ont orienté leurs politiques de santé vers un
programme comprenant systématiquement un dépistage, un diagnostic précoce et
une éventuelle prise en charge thérapeutique et psychologique [9].
La spécification d’une tranche d’âge admissible et le délai de répétition de l’examen
restent un choix politique de chaque pays. Selon le CIRC, des études (essais
randomisés) avaient apporté des preuves suffisantes de l’efficacité des dépistages par
mammographies chez les femmes âgées de 50 à 60 ans. Une réduction de 25% de
mortalité due au cancer du sein était observées au cours de ces essais alors qu’elle est
de 35% chez les femmes ayant acceptés de participer aux programmes de dépistage du
cancer du sein [9].
Il existe des différences considérables entre les programmes de dépistage du cancer
du sein selon le statut socio-politique de la population dépistée, les priorités de santé
publique et les sources de financement pour chaque pays. L’instauration d’un
dépistage nécessite des ressources techniques et du personnel qualifié ainsi qu’une
campagne d’information visant à promouvoir cette action [9]. La participation des
femmes doit être supérieure ou égale à 70% selon les recommandations européennes
et celles de l’OMS pour que les bénéfices du programme de dépistage du cancer du
sein soient réalisés [10].
Le programme national de détection précoce du cancer du sein est une composante
du plan national de prévention et de contrôle du cancer (PNPCC) 2010-2019, qui a été
élaboré par le ministère de la santé en partenariat avec la Fondation Lalla Salma de
prévention et de traitement du cancer, puis intégré dans les activités de la santé
reproductive. Au niveau opérationnel, il a été domicilié à tous les niveaux de la filière
de soins.
Selon le PNPCC : «La détection précoce est l’implantation organisée et systématique
d’interventions qui comprennent le dépistage, le diagnostic précoce et le traitement
qui s’en suit» [5,7]. Elle est justifiée par le fait que quelques cancers peuvent être
détectés et pris en charge au début de la maladie, particulièrement le cancer du sein.
2
Le PNPCC comporte quatre axes stratégiques : la prévention, la détection précoce, la
prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que des soins palliatifs. La mise en
œuvre des différentes composantes du PNPCC est accompagnée par un renforcement
de la législation et de la réglementation, des programmes de communication, de
mobilisation sociale et le développement de la recherche. De même le PNPCC a défini
74 mesures opérationnelles pour les quatre axes stratégiques dont 13 mesures
dédiées au dépistage et diagnostic précoce et 4 mesures d’accompagnement.
L’objectif stratégique du PNPCC était d’une part, de réduire
la mortalité et la
morbidité induites par le cancer et d’autre part, d’améliorer la qualité de vie des
personnes atteintes du cancer et celle de leurs familles (5). Le programme national de
détection précoce des cancers est constitué de deux composantes, dont une concerne
la détection précoce du cancer du sein, prioritaire pour le PNPCC 2010-2019.
3
PROBLEMATIQUE ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. Problématique
Le programme de détection précoce du cancer du sein a été lancé en 2009 dans la
préfecture de TEMARA sous forme de projet pilote, puis étendu à la région du Grand
Casablanca en 2011, avec son implantation au début dans 5 délégations de santé. En
2012 le programme a été généralisé aux six autres délégations de santé. Toutefois,
l’analyse des rapports d’activités et des états d’avancement de la composante
concernant la détection précoce du cancer du sein a révélé certaines difficultés,
particulièrement au niveau de la couverture du programme, à savoir la variation de
couverture entre les délégations et la variation des taux de participation des femmes
ciblées entre les établissements de santé d’une même délégation (Annexe 7). En outre,
d’une délégation à l’autre on révèle une grande variation de mise en œuvre du
programme. Cette faiblesse nous a amené à analyser le contexte dans lequel le
programme a été implanté, ainsi que l’adhésion des femmes ciblées par la détection
précoce du cancer du sein et la contribution des acteurs associatifs qui soutiennent ce
programme.
Notre étude s’inscrivait dans une logique d’évaluation du programme national de
détection précoce du cancer du sein dans la région du Grand Casablanca, qui est en
troisième
année
de son implantation. Elle a contribué à repérer les facteurs
contextuels expliquant la variation de mise en œuvre de cette composante du PNPCC
entre les délégations de santé de cette région à prédominance urbaine avec forte
densité de population. Elle a essayé d’approcher les aspects contextuels entravant
et/ou facilitant la mise en œuvre du programme de détection précoce du cancer du
sein afin d’atteindre les performances désirées.
Nous avons abordé notre problématique en essayant de répondre aux questions
suivantes :
Quels sont les facteurs contextuels qui influencent la variation de la mise en
œuvre du programme national de détection précoce du cancer du sein au
niveau des délégations de santé de la région du Grand Casablanca?
Quel est le degré d’adhésion des femmes ciblées par ce programme et la
contribution des acteurs associatifs à son succès dans la région du Grand
Casablanca ?
4
2. Objectifs de l’étude
-L’objectif général de notre étude est d’évaluer le programme national de détection
précoce du cancer du sein, au niveau des structures de soins de la région du Grand
Casablanca, dans le but de son amélioration.
-Les objectifs spécifiques de notre étude sont :

Identifier les facteurs contextuels pouvant expliquer les variations du degré de
mise en œuvre du programme national de détection précoce du cancer du sein,
entre les différentes délégations,

Evaluer le niveau d’adhésion des femmes ciblées par le programme national de
la détection précoce du cancer du sein,

Evaluer la contribution des associations à vocation sanitaire dans la réussite de
l’implantation du programme,
Les variations de couverture et de mise en œuvre entre les délégations appuient
l’hypothèse que le succès du PNDPCS dépend du contexte d’implantation dans les
différentes délégations de la région du grand Casablanca. D’où la nécessité d’explorer
le contexte dans lequel ce programme est implanté.
3. Les retombés attendus de notre étude :
Cette étude sera utile pour tous les acteurs impliqués dans la détection précoce du
cancer du sein :
-Les gestionnaires pour :

Optimiser leurs efforts et réajuster leurs stratégies dans l’organisation et la
planification des ressources dédiées à ce programme.

Développer des mécanismes et des procédures pour améliorer les
performances et la qualité des prestations du programme.

Encourager les efforts de la société civile dans la lutte contre cette maladie.
-Les prestataires de soins des centres de santé afin d’amélioration leurs pratiques et
favoriser l’accessibilité au dépistage du cancer du sein.
-Les médecins spécialistes afin de potentialiser leur adhésion à la stratégie du
programme.
-Les acteurs de la communication pour améliorer leur stratégie de sensibilisation des
femmes ciblées par le programme.
5
ETAT DES CONNAISSANCES ET MODELE
CONCEPTUEL
1. Etat des connaissances
1.1. Le cancer du sein.
Le cancer du sein est une tumeur maligne qui touche la glande mammaire. Il existe
deux types histologiques de tumeurs du sein : les tumeurs épithéliales, les plus
fréquentes, et les tumeurs non-épithéliales. Les cancers épithéliaux du sein sont
classés dans 2 catégories : les cancers in situ (15 à 20 % des cancers du sein) dont le
carcinome canalaire in situ (85 %, le plus fréquent), et le carcinome lobulaire in situ; les
cancers infiltrant tel que le carcinome canalaire infiltrant (75 %) et carcinome lobulaire
infiltrant [11].
1.2. Les facteurs de risque du cancer du sein.
Il est très difficile de déterminer la cause d’un cancer du sein. Des études
scientifiques ont montré que certaines caractéristiques propres à la personne ou à des
comportements étaient plus souvent observés chez les femmes ayant eu un cancer du
sein que chez les autres femmes. Le risque d’avoir un cancer du sein augmente avec
l’âge de la femme, deux cancers sur trois se déclarent après la ménopause. L’âge est
donc un facteur de risque important, le choix de la tranche d’âge 45-70 ans s’est donc
imposée à partir des résultats des essais randomisés et correspond aux
recommandations européennes pour le dépistage du cancer du sein [10].
D’autres facteurs de risque sont cités tel que les antécédents familiaux de cancer du
sein, certaines rares mutations, en particulier celles des gènes BRCA1, BRCA2 et P53,
entrainent un risque très élevé de cancer du sein. Une exposition prolongée à des
œstrogènes endogènes (puberté précoce, première grossesse tardive, ménopause
tardive) et les hormones exogènes a aussi un risque élevé de cancer du sein [9 ,12].
Le cancer du sein est une maladie générale, son étiologie n’est pas complètement
élucidée ce qui ne permet pas d’instaurer une stratégie de prévention primaire.
1.3. Le dépistage du cancer du sein.
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS): « le dépistage consiste à identifier
de manière présomptive, à l’aide de tests appliqués de façon systématique et
standardisée, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusque-là
inaperçue. Les tests de dépistage doivent permettre de faire le partage entre les
6
personnes apparemment en bonne santé mais qui sont probablement atteintes d’une
maladie ou d’une anomalie donnée et celles qui en sont probablement exemptes »
[13]. Le test de dépistage du cancer du sein peut être un examen clinique ou
radiologique appliqué à une population de femmes cibles.
Un bon test de dépistage doit être sensible et spécifique. Le Centre International de
Recherche sur le Cancer a conclu que les grands essais randomisés, réalisés entre
1976-1990, offraient les indications suffisantes de l’efficacité du dépistage par
mammographie systématique pour réduire la mortalité par cancer du sein et améliorer
le pronostic vital des femmes. L’objectif du dépistage du cancer du sein est de détecter
des lésions précancéreuses à un stade de meilleure curabilité en vue de diminuer la
mortalité liée à cette maladie, en utilisant des tests abordables, fiables, sans danger et
acceptés par la majorité des femmes cibles. La détection précoce des tumeurs de
petite taille par le dépistage est donc un outil important de la lutte contre le cancer
du sein [7,9].
La grande majorité des sociétés savantes et des autorités de santé publique
considèrent actuellement que la balance bénéfices-risques est en faveur du dépistage
systématique par mammographie des femmes à partir de la ménopause. Ces résultats
ne peuvent être obtenus que dans le cadre d’une rigueur d’organisation, des normes
de qualité maximales et un taux de participation des femmes cibles suffisant [15].
Tout programme de dépistage doit prendre en compte les règles d’éthique et
d’équité : le respect du choix individuel de refuser ou d’accepter l’examen de
dépistage; le droit à l’information des personnes participant au dépistage afin de leur
permettre une prise de décision de qualité; le droit à la vie privée (l’anonymisation des
données transmises pour les analyses des programmes de dépistage) ; l’équité sociale
prenant en compte la charge sociétale de la maladie [15, 20].
1.4. Les différents types de dépistages.
Il existe trois types de dépistage :
Le dépistage individualisé, appelé aussi spontané ou opportuniste consiste en une
approche personnelle de mise en œuvre dans le cadre d’une demande de soins et
opportuniste au sens où il consiste à profiter d’un acte médical pour rechercher une
affection [16].
Le dépistage ciblé, limité aux populations à risque (contexte familial ou héréditaire, ou
ethnique).
7
Le dépistage organisé (DO) ou dépistage de masse, qui constitue une action de santé
publique vers une population apparemment saine et asymptomatique. La mise en
place d’un DO doit répondre à un ensemble de critères définis (selon L’OMS) : la
maladie doit représenter un problème de santé publique, l’histoire naturelle de la
maladie doit être connue, le traitement au stade précoce doit avoir prouvé son
bénéfice en terme d’espérance de vie et de qualité de vie. Il doit exister un test
performant, peu onéreux et acceptable par le patient. De plus le dépistage doit
respecter pour le patient les trois grands principes de la bioéthique: liberté et
consentement, utilité et non malfaisance, justice et équité. Le DO du cancer du sein
remplie ces critères. C’est une démarche planifiée au niveau d’une population
indépendamment de sa demande de soins et qui aboutit à la définition de deux
groupes l’un à probabilité faible, l’autre à probabilité forte d’être atteint d’une maladie
nécessitant des examens complémentaires de confirmation du diagnostic, ainsi que
l’instauration d’un traitement précoce. Le dépistage organisé du cancer du sein invite
les femmes ciblées à effectuer un examen clinique des seins et une mammographie
avec deux clichés par sein (de face et oblique externe) et un cliché complémentaire, si
nécessaire. Toute mammographie jugée normale est systématiquement relue par un
deuxième radiologue [17].
1.5. Le processus de détection précoce du cancer du sein.
Le processus de détection précoce du cancer du sein comporte :
-La sensibilisation des femmes ciblées, qui constitue un aspect essentiel de tout
programme organisé de dépistage du cancer du sein. Son but est de maximiser la
participation des femmes afin d’améliorer l'impact sur la mortalité par cancer du sein
[18]. Afin d’obtenir une participation volontaire massive, il est nécessaire de fournir à
la population concernée une information compréhensible et pertinente sur les
bénéfices attendus et les contraintes et nocivités éventuelles de cette action. Il est
important d’obtenir une coordination de tous les partenaires autour d’un message
unique, simple mais complet et honnête. Il faut aussi réussir à normaliser l’acte: « se
faire dépister n’implique pas qu’on va avoir un cancer » [19]. Enfin il faut sensibiliser
en particulier les femmes les moins préoccupées par leur santé sans angoisser les
autres. La participation la plus large possible au dépistage des personnes concernées,
en les sensibilisant par une information adaptée sur le test de dépistage et son utilité,
est l’une des conditions de réussite du dépistage organisé. Des campagnes de
8
communication organisées à l’échelle nationale pour sensibiliser et mobiliser les
femmes ont comme objectif essentiel l’amélioration de leur participation au dépistage
ainsi que l’adhésion des professionnels de santé [20].
-L’examen clinique des seins consiste en une inspection des deux glandes mammaires
suivies d’une palpation minutieuse des quatre quadrants de chaque sein et des aires
ganglionnaires, cela en position couchée puis en position demi-assise. Cet examen est
effectué par un médecin généraliste au début puis par un médecin spécialiste gynécoobstétricien si la femme a un examen clinique normal avec des antécédents de cancer
du sein, ou elle a examen anormal avec un ou plusieurs des signes suivants: des
modifications cutanées et aréolo-mamelonnaires, une tumeur, un écoulement
mamelonnaire ou une adénopathie axillaire ou sus claviculaire [7]. Le délai
recommandé entre deux examens cliniques doit être au maximum de deux ans, car il y
a un risque de survenue des cancers d’intervalle. La pratique régulière de l’examen
clinique des seins constitue un des outils de sensibilisation et d’adhésion des femmes
au diagnostic précoce du cancer du sein.
-Mammographie des seins : La mammographie est un type d’imagerie par rayons X,
qui permet d’obtenir des images détaillées des seins. Elle est utilisée dans le cadre
d’un test de dépistage dont l’objectif consiste à détecter un cancer du sein encore trop
petit pour être décelé par un auto-examen ou examen clinique, chez des femmes qui
sont asymptomatiques ou dans le cadre de diagnostic des tumeurs des seins dans le
but est de déterminer avec précision la taille et l’emplacement de l’anomalie du sein et
de reproduire sur images le tissu et les ganglions lymphatiques environnants [9].
L’intérêt de la mammographie comme moyen de détection radiologique précoce du
cancer du sein a été bien établi par diverses études, rigoureuses, effectuées dans les
pays anglo-saxons ou scandinaves. Elle est indiquée chez les femmes de 50 à 69 ans,
voire 74 ans, avec une périodicité optimale de deux ans. «L'Organisation Mondiale de
la Santé, sur la base des études cliniques randomisées, a estimé en 2002 que le
dépistage par mammographie à un âge entre 50 et 69 ans devait réduire la mortalité
par cancer du sein de 25%. La mise en œuvre de ce dépistage est aujourd'hui souvent
considérée comme un indicateur de qualité pour les systèmes de santé » [9].
La détection radiologique du cancer du sein repose sur une mammographie
comportant deux incidences par sein faisant l'objet d'une deuxième lecture en absence
d'anomalie à la première lecture. L'intervalle entre deux examens est de deux ans. La
9
mammographie permet d’analyser la glande mammaire, son prolongement axillaire
jusqu’au muscle grand pectoral, et le creux axillaire. La découverte d'une anomalie
radiologique peut conduire à réaliser d’emblée des incidences complémentaires (profil
externe ou interne, obliques, incidence localisée comprimée) [22].
- Echographie mammaire : L’échographie mammaire a un rôle important et permet
d’intervenir à toutes les étapes de la prise en charge du cancer du sein: dépistage,
diagnostic, ponction, biopsie, repérage préopératoire, intervention chirurgicale
(contrôle des pièces opératoires) et surveillance.
Les techniques échographiques ont beaucoup évolué mais sa généralisation dans le
dépistage reste limitée pour diverses raisons: le résultat reste opérateur-dépendant,
difficulté à voir les micro-calcifications, la nécessité d’investir dans un appareil de
dernière génération. L’échographie permet de confirmer ou d’infirmer un diagnostic
par examen clinique ou par mammographie. Il est utilisé comme premier examen chez
les femmes de moins de trente ans et permet de trouver des pathologies non vues sur
la mammographie ou non détectées lors de l’examen clinique [23].
-Les tests de confirmation du diagnostic : Une exploration diagnostique est nécessaire
devant toute suspicion radiologique de cancer (ACR 4 ou 5) à la mammographie et à
partir d’ACR3 pour les femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2 justifiant une
documentation histologique avec un avis spécialisé sans délai. Le diagnostic de cancer
doit être confirmé ou infirmé par un examen anatomopathologique de la lésion par
micro ou macro biopsies percutanées. La ponction cytologique n’est pas recommandée
[11].
Des séances de communication et d’information doivent être faites avec les patientes,
ayant des tumeurs des seins suspectes de malignité. Un soutien psychologique et une
explication de la démarche de confirmation du diagnostic de cancer du sein et sa prise
en charge thérapeutique doivent être faits avant leur orientation vers le service
d’oncologie.
-La référence pour prise en charge thérapeutique tel que la chirurgie associé ou non à
la chimiothérapie et/la radiothérapie selon des protocoles bien définis.
-Le soutien psychosocial est un ensemble de services de nature non médicale, visant à
améliorer la qualité de vie et réduire le stress des patientes et leurs proches. Les
aspects relatifs à la prise en charge psychosociale revêtent une importance croissante
dans les programmes nationaux de dépistage du cancer du sein dans plusieurs pays.
10
Les besoins en services psychosociaux varient selon l’évolution de la maladie, les
caractéristiques du patient et ses conditions de vie [7,24].
1.6. Les représentations psycho- sociales du cancer du sein.
Comme la maladie ne se réduit pas à un ensemble de symptômes physiques mais
aussi psychologiques, il est nécessaire de faire ressortir toute la signification de celle-ci
pour les personnes visées par la mise en place d’une intervention de santé publique
telle que la détection précoce du cancer du sein. La population ciblée par cette
intervention peut avoir des représentations diverses sur la maladie, les outils de
diagnostic et du traitement.
Le cancer du sein: c’est le pire cancer pour la femme, ça peut faire mourir, il est alors
le symbole d’une maladie presque incurable. Pour les femmes, plus qu’une autre
forme de cancer, le cancer du sein induit une image de la souffrance.
Par ailleurs, les femmes représentent ce cancer comme une maladie invalidante qui
limite leurs activités quotidiennes, presque incurable, malgré les progrès réalisés dans
le traitement de cette maladie [28, 29, 31].
La mammographie: Les représentations sociales de l’examen par mammographie c’est
qu’il véhicule de mauvaise nouvelle et symbole de la souffrance car il génère la douleur
à la compression du sein et découvre le cancer. La mammographie est aussi un vecteur
de la maladie par le biais des expositions répétées à la radiation.
1.7.
Description du programme national de détection précoce du
cancer du sein.
Le programme national de détection précoce du cancer du sein était élaboré en 2009,
testé à la préfecture de TEMARA puis généralisé à l’ensemble des régions depuis
septembre 2010. Il s’adresse aux femmes âgées de 45 à 69 ans et à toute femme
présentant des antécédents familiaux de cancer du sein (grand-mère, mère, sœur,
tante). La périodicité des propositions au dépistage est de deux ans. Il permet un égal
accès au dépistage sur l’ensemble du territoire et fait bénéficier chaque femme cible
de la même garantie de qualité et de prise en charge [7].
Le test de dépistage consiste en la réalisation d’un examen clinique des seins aux
établissements de soins de santé de base (ESSB) par le médecin généraliste, la sagefemme ou l’infirmière de la cellule de la santé maternelle et infantile (SMI) ayant déjà
reçues une formation. En cas de découverte d’une anomalie ou si la participante a un
antécédent familial de cancer du sein, un deuxième examen clinique est réalisé par un
11
médecin gynécologue. Si la présence de la tumeur est confirmée, la patiente doit
bénéficier d’une mammographie au centre de référence de la santé reproductive
(CRSR) ou à défaut au niveau de l’hôpital. Les mammographies considérées positives
sont complétées par une échographie mammaire avant de faire une biopsie lésionnelle
et examen anatomopathologique. Les mammographies négatives en première lecture
doivent être systématiquement relues par un deuxième radiologue. Une notification
doit être faite de toutes les informations concernant la participante, les données de
l’examen clinique et les examens de diagnostic sur les supports d’information destinés
à cet effet. Une fois le diagnostic de cancer est confirmé, la patiente est orientée vers
un centre d’oncologie pour prise en charge thérapeutique. Des réunions de consensus
multidisciplinaires se font régulièrement pour la prise en charge thérapeutique des
patientes atteintes de cancer du sein.
La patiente ayant une tumeur maligne du sein parcourt trois niveaux de la filière des
soins avant de parvenir à la prise en charge thérapeutique. Ainsi le niveau I comprend
les ESSB, le niveau II est constitué par les centres hospitaliers et les CRSR, le niveau III
correspond aux centres d’oncologie régionaux ou du centre hospitalier universitaire
(CHU).
L’objectif du programme de dépistage du cancer du sein est d’atteindre et de se
maintenir à un taux de participation de 50 à 60 % après 3 ans d’activités, un taux de
référence des femmes ayant des anomalies des seins de 10 à 13% et un taux de prise
en charge des femmes diagnostiquées de 100% [7] .
Ce programme repose sur « quatre axes stratégiques :
-Assurer la disponibilité des services de détection précoce (Intégration de la détection
précoce du cancer du sein dans les établissements de soins de santé de base(ESSB),
développement du circuit de la participante et les mécanismes de référence et de
contre référence entre les différents niveaux de prise en charge et le renforcement du
plateau technique à tous les niveaux).
-Assurer la qualité de l’offre de soins (développement des compétences des
professionnels de santé, mise en place des normes de qualités en matière de prise en
charge diagnostique et thérapeutique).
-Renforcer l’utilisation des services de la santé de la reproduction (promotion de la
détection précoce du cancer du sein auprès du grand public; développement des
12
partenariats avec les ONG et le plaidoyer politique aux niveaux local, régional et
national)
-Mettre en place un système de suivi-évaluation du programme de détection précoce
du cancer du sein (monitoring du programme, suivi des patientes en termes de
calendrier de diagnostic et de prise en charge, mise en place d’un système
d’information et développement de la recherche) » [7,26].
La gestion des différents aspects du programme se fait aux différents niveaux à travers
la planification, l’organisation et le suivi-évaluation des activités du programme.
1.8.
Evaluation d’un programme de santé
Un programme est composé d’une série de quatre sous-processus concomitants et
interdépendants, qui sont: la planification, la mise en œuvre, l’évaluation et la
pérennisation.
-La planification permet de prévoir l’allocation des ressources nécessaire pour
atteindre des objectifs précis grâce à la mise en œuvre d’activités préalablement
définies ;
-La mise en œuvre d’un programme consiste en la mobilisation de ressources et
l’organisation des activités afin d’atteindre des objectifs,
-L’évaluation est un processus systématique de collecte des informations utilisables
pour porter un jugement sur un programme et ses composantes. Sa finalité principale
est de fournir une information utile sur le fonctionnement du programme pour
permettre une prise de décision le concernant. Ainsi l’évaluation formative produit des
informations utiles pour corriger la manière dont les activités d’un programme sont
mises en œuvre. Elle vise à éclairer les acteurs de l’intervention sur le contexte et les
conséquences de leurs pratiques [25].
-La pérennisation concerne le devenir des programmes, elle est centrée sur le
processus qui permet la continuité des activités et des effets des programmes.
L’implantation peut se définir comme le transfert au niveau opérationnel d’un
programme. Le processus d’implantation réfère à la mise en œuvre du programme,
c’est-à-dire son intégration dans un contexte organisationnel donné [27].
L’analyse de l’implantation s’intéresse aux relations entre l’intervention, ses
composantes et le contexte durant sa mise en œuvre, au regard de la production des
effets. Elle vise à apprécier comment dans un contexte particulier, une intervention
provoque des changements. De même elle permet de documenter le degré
13
d’implantation d’un programme et de le mettre en lien avec son efficacité. Elle vise
donc à documenter certains obstacles et à générer des informations utiles pour
l’adaptation et l’amélioration d’un programme. C’est une évaluation qui cherche à
spécifier les composantes du programme, à mesurer ce qui est effectivement mis en
œuvre et évaluer l’écart entre ce qui est planifié et ce qui est mis en œuvre.
L’évaluation d’implantation d’un programme est donc une évaluation orientée sur les
processus qui vise, d’une part, à aider les parties prenantes à modifier ou clarifier le
programme, et d’autre part à dégager ses points sensibles [27].
On distingue trois types :
-Analyse de l’implantation type I: analyse des déterminants contextuels de la mise en
œuvre,
 Type 1a cherche à expliquer le processus de transformation de l’intervention, à
identifier les relations causales qui entrainent la transformation de la forme, de la
nature et de l’envergure de l’intervention à la suite de son implantation dans un
contexte donné.
 Type 1b vise à expliquer l’écart entre l’intervention telle qu’elle avait été planifiée
et celle qui a réellement été implantée. On cherche l’influence du milieu
d’implantation sur le degré de mise en œuvre de l’intervention (l’influence des
déterminants contextuels). Le degré de mise en œuvre est reflété par le degré de
changement observé et représente la variable dépendante qui sera mise en
relation avec les caractéristiques contextuelles du milieu d’implantation [27].
-Analyse de l’implantation type II: analyse de l’influence de la variation dans
l’implantation,
-Analyse de l’implantation type III: analyse de l’interaction entre le contexte et
l’intervention dans la production d’effets.
Des questions spécifiques sont identifiées comme approche d’analyse de la mise en
œuvre d’un programme:

Le programme est-il au service des groupes cibles ?

Les clients potentiels rejettent ou décrochent-ils le programme ? Pourquoi ?

Le programme prévu est-il mis en application ?

Quels sont les obstacles rencontrés dans l’implantation ?

Les événements internes ou externes importants influencent–ils le programme,
son personnel et ses clients ?
14
Plusieurs modèles de changements dans les organisations ont été développés dans la
littérature pour explorer les liens entre la mise en œuvre et le contexte d’une
intervention. Denis et Champagne (1990) distinguent cinq modèles pour analyser le
niveau d’implantation d’une intervention et la manière dont le contexte agit sur son
impact : rationnel, développement organisationnel, psychologique, structurel et
politique [27].
2. Modèle conceptuel.
Dans notre étude, nous nous sommes intéressés spécialement à l’influence des
facteurs contextuels sur le degré de mise en œuvre du programme national de
détection précoce du cancer du sein au niveau des délégations de la santé de la région
du Grand Casablanca. Afin de bien comprendre ces facteurs contextuels, nous avons
fait appel à deux modèles d’analyse du changement dans les organisations tel que le
modèle de développement organisationnel et le modèle psychologique (Denis et
Champagne 1992). L’analyse d’implantation est le type d’évaluation qui permet
d’analyser le mieux ce changement [27].
Selon le modèle psychologique: « un changement sera implanté adéquatement si l’on
réussit à vaincre les résistances naturelles des personnes. Dans cette perspective, la
dimension humaine est ici primordiale pour comprendre les freins et les blocages qui
peuvent se révéler au cours du processus de changement. Ce modèle propose une
relation séquentielle entre les croyances, les attitudes, les intentions et les
comportements des acteurs de l’organisation, qui influencent la tendance des
personnes à accepter le changement planifié » [47,48].
Selon le modèle de développement organisationnel « le degré de mise en œuvre
dépend du style participatif de gestion, d’une décentralisation des processus
décisionnels, d’un programme d’enrichissement de taches et d’un mécanisme
favorisant une bonne communication dans l’organisation (Champagne et al, 2009). Ce
modèle se fond sur le principe de participation aux prises de décision, la motivation et
le renforcement des compétences des différents acteurs de l’organisation » [47,48].
L’implantation du programme de détection précoce du cancer du sein, au niveau des
délégations de santé de la région du Grand Casablanca représente un changement,
bien qu’elle soit un exercice rationnel et planifié qui permet la mise en place des
activités bien définies par ce programme. Ces modèles permettent l’analyse de
l’influence des facteurs contextuels sur le degré de mise en œuvre du programme
15
national de détection précoce du cancer du sein. L’utilisation de ces deux modèles a
permis de mieux approcher notre étude dans le but d’atteindre nos objectifs.
Le modèle conceptuel de notre étude (Figure n°1 ci-dessous) est inspiré de ces deux
modèles du changement des organisations puis adapté au contexte étudié de cette
région en tenant compte des différents axes stratégiques du programme national de
détection précoce du cancer du sein. Ainsi nous avons essayé d’approcher quatre
catégories de facteurs contextuels qui peuvent être soit facilitateurs ou des barrières à
l’implantation d’un tel programme. Ces facteurs sont liés soit:
 Aux pratiques des gestionnaires: planification de la mise en œuvre des activités
de dépistage et de diagnostic et la détermination des besoins en ressources; la
mobilisation
des
médicotechniques,
ressources
ressources
existantes
humaines,
(structures,
système
équipements
d’information)
et
l’organisation des activités, coordination entre les différents niveaux,
partenariat, suivi- évaluation,
 Aux prestataires de soins : connaissances, pratiques de la sensibilisation,
pratiques du test de dépistage et du diagnostic précoce,
 A la population cible : connaissances, perceptions, attentes,
 Aux acteurs associatifs : connaissances, perceptions et ressources.
Selon notre modèle conceptuel, les variables à étudier sont constitués par:
-Une variable dépendante représentée par le degré de mise en œuvre du programme
national de détection précoce du cancer du sein au niveau des délégations de santé
dans la région du Grand Casablanca. Elle a été approchée à travers la vérification de la
réalisation des activités prévues par le programme [7], des ressources utilisées par
rapport à ce qui a été planifié (structures, ressources humaines, matérielles et le
système d’information), l’organisation du circuit des patientes aux différents niveaux
de la filière de soins et le système de référence/contre-référence.
-Des variables indépendantes représentées par deux types de facteurs: les facteurs du
développement organisationnel et les facteurs psychologiques.
1) Les facteurs de développement organisationnel qui sont constitués par les facteurs
liés aux pratiques des gestionnaires en matière d’organisation et de planification de la
mise en œuvre des activités de dépistage et de diagnostic, ainsi que la coordination
entre les différents niveaux de soins et le développement des partenariats.
16
Les facteurs liés aux
prestataires de soins
(Connaissances, pratiques de la
sensibilisation, pratiques du test
de dépistage et diagnostic
précoce)
Degré de mise en œuvre du programme
national de détection précoce du cancer
du sein dans les délégations de santé de
la région du Grand Casablanca
Les facteurs
liés aux
femmes
cibles
(connaissances,
perceptions,
attentes)
N
I
V
E
A
U
1
N
I
V
E
A
U
2
N
I
V
E
A
U
3
Les facteurs
liés aux
acteurs
associatifs
(Connaissances
perceptions,
ressources)
Les facteurs liés aux pratiques des
gestionnaires : Organisation de la mise en œuvre
des activités de dépistage et de diagnostic et la
détermination des besoins en ressources.
Mobilisation des ressources existantes (structures,
équipements médicotechniques, ressources
humaines, système d’information) et formation
continue et communication. Coordination entre les
différents niveaux, partenariat, suivi- évaluation,
Figure n°1 : Modèle conceptuel adapté à partir des modèles psychologique et de
développement organisationnel du changement dans les organisations (Denis et
Champagne 1992).
2) Les facteurs psychologiques qui sont constitués par :
- les facteurs liés aux prestataires de soins tels que les connaissances et les pratiques
en détection précoce du cancer du sein,
17
-les facteurs liés aux femmes cibles qui sont déterminés à travers leurs connaissances
et perceptions du PNDPCS ainsi que leurs attentes en matière de prise en charge dans
la filière de soins,
- les facteurs liés aux acteurs associatifs à savoir leurs connaissances et perceptions du
PNDPCS, leurs ressources et stratégies utilisées pour appuyer ce programme.
18
METHODOLOGIE
1. Design de l’étude
Nous avons mené une étude évaluative (évaluation d’implantation type 1b),
synthétique selon une approche mixte à la fois qualitative et quantitative, avec étude
de cas multiples et des niveaux d’analyses imbriqués. Elle vise à analyser le degré de
mise en œuvre du programme national de détection précoce du cancer du sein, dans
les délégations de santé de la région du Grand Casablanca, sous l’influence des
facteurs contextuels, dans le but de son amélioration:

Les cas sont représentés par les délégations de santé de la région du Grand
Casablanca et le service de détection et de traitement des cancers gynéco
mammaires au CHU Ibn Rochd.

Les niveaux d’analyses sont représentés par les structures sanitaires (centres
de santé, centres de références de la santé reproductive(CRSR), hôpitaux, unité
de détection précoce des cancers gynéco-mammaires).

Les unités d’observations sont représentées par les personnes impliquées dans
la détection précoce du cancer du sein (prestataires de soins et gestionnaires),
les femmes participantes à la détection précoce du cancer du sein et les acteurs
associatifs locaux soutenant ce programme.
Nous nous sommes limités à une analyse d'implantation type 1b, étant donné que ce
programme n'a pas assez de recul pour être évalué sur le plan de ses effets.
2. Population cible
Notre population cible est constituée par :
 Les professionnels de la santé: des gestionnaires aux niveaux opérationnel et
stratégique, des prestataires de soins impliqués dans la détection précoce du
cancer du sein au premier niveau de la filière de soins (centres de santé), au
deuxième niveau (hôpitaux, CRSR) et au troisième niveau (unité de détection
précoce des cancers gynéco-mammaires du Centre Mohammed VI d’oncologie
au CHU Ibn Rochd),
 Les femmes participantes à la détection précoce du cancer du sein dans cette
région,
 Les acteurs associatifs soutenant le programme de détection précoce du
cancer du sein.
19
Les critères d’inclusion :
 Implication dans la détection précoce du cancer du sein aux trois niveaux de la
filière de soins (CS, CRSR, hôpitaux, unité de détection précoce des cancers gynéco
mammaires du Centre Mohammed VI d’oncologie au CHU Ibn Rochd),
 Appartenance au secteur public,
 Femmes âgées de 45 à 69 ans révolues et femmes tout âge avec antécédents
familiaux de cancer du sein.
 Les responsables d’associations de proximité à vocation sanitaire soutenant le
PNDPCS.
Les critères d’exclusion :
 Non implication dans la détection précoce du cancer du sein,
 Appartenance au secteur privé (cabinets médicaux et cliniques privés) ou secteur
mutualiste ou structures sanitaires des forces armées royales,
 Les femmes ayant un âge inférieur à 45 ans et sans antécédents familiaux de
cancer du sein.
 Les femmes ayant un cancer du sein en cours de PEC,
 Les responsables associations à vocation non sanitaire.
La population source pour l’étude quantitative est constituée par les prestataires des
soins des trois niveaux de la filière de soins appartenant aux cinq sites d’étude. Nous
avons choisi comme sites d’étude l’unité de détection précoce des cancers gynécomammaires du Centre Mohammed VI d’oncologie au CHU Ibn Rochd et quatre
délégations de la région du Grand Casablanca. Ces dernières sont sélectionnées selon
les taux de participation des femmes réalisés en milieu urbain au cours des trois
premiers trimestres de l’année 2013:

Deux délégations ayant des taux plus bas qui sont la délégation d’Elfida et la
délégation de Hay Mohammedi Ain Sbaa,

deux autres délégations ayant des taux plus élevés dans la région qui sont la
délégation de Benmsik et de Mediouna (Annexe 7).
Les quatre délégations présentent en plus d’autres caractéristiques tel que la présence
du CRSR dans deux délégations seulement (Elfida et Hay Mohammedi Ain Sbaa), le
PNDPCS était implanté depuis 2011 dans une délégation (Elfida) alors qu’il est
implanté en 2012 dans les trois autres (Hay Mohammedi Ain Sbaa, Benmsik et
20
Mediouna), seule la délégation de Mediouna possède des centres de santé urbains et
ruraux.
3. Echantillonnage
Pour l’étude qualitative, nous avons opté pour un échantillonnage raisonné, les
personnes interviewées sont :
 les gestionnaires au niveau stratégique (le directeur régional, les délégués de
santé) et au niveau opérationnel (les médecins chefs des SIAAP, les directeurs
d’hôpitaux, les médecins chefs des CRSR, les médecins chefs des centres de
santé, le chef du Centre Mohammed VI d’oncologie et le chef du service de
détection et de traitement des cancers gynéco mammaires au CHU Ibn Rochd),
 Les femmes ciblées par le programme recrutées au niveau des CRSR et les
acteurs associatifs au niveau des délégations.
L’observation a concerné toutes les formations sanitaires des quatre délégations.
La revue documentaire a concerné : les rapports d’activités, les rapports de suiviévaluation, les plans d’actions annuels de la direction régionale et des délégations
visitées.
Pour l’étude quantitative, les personnes concernées sont les prestataires de soins
impliqués dans la réalisation des activités du PNDPCS aux trois niveaux de la filière de
soins définis par le programme :
Au niveau I: Ce sont les personnels des centres de santé impliqués dans les activités de
dépistage (les médecins généralistes, les infirmiers, les sages- femmes).
Au niveau II: Ce sont les personnels impliqués dans les activités de diagnostic précoce
au niveau des hôpitaux et des centres de référence de la santé reproductive
opérationnels (les gynécologues, les chirurgiens oncologues, les radiologues, les
techniciens de radiologies).
Au niveau III: Ce sont les personnels du service de détection et de traitement des
cancers gynéco-mammaires au CHU impliqués dans le diagnostic du cancer du sein (les
gynécologues et les radiologues).
La taille de l’échantillon: Pour calculer la taille de l’échantillon des participants à
recruter, nous avons utilisé la formule suivante: n= Zα²P (1-P) / d² où d= 10% est la
précision souhaité de part et d’autre de la proportion et Zα=1,96 pour un niveau de
confiance à 95% avec P=0,05 (estimation du degré de mise en œuvre). Ce qui nous a
permis de calculer la taille de notre échantillon: n=Zα²P (1-P) /i²=96. On a majoré de
21
40% en tenant compte des non répondants (20%) et vue que nous avons choisi un
échantillon raisonné (20%), par la suite la taille de notre échantillon est
n= 135 participants.
4. Lieu et période de l’étude
Notre étude a été menée durant une période de deux mois (du début du mois d’Avril à
la fin du mois de Mai 2014) au niveau de la région du Grand Casablanca. Cette région
possède des particularités qui la distinguent des autres régions
du Maroc (voir
monographie annexe 8). Nous avons sollicité de la collaboration et le soutien du
directeur régional de la santé, du responsable régional du programme (point focal),
des délégués de la santé, des médecins chef des SIAAP et des directeurs d’hôpitaux, au
niveau des quatre délégations choisies, pour que le déroulement de cette étude se
fasse conformément à la réglementation en vigueur. De même nous nous sommes
engagés à se conformer strictement aux règles et aux principes de fonctionnement des
établissements de santé. Avant d’interviewer ou de distribuer les questionnaires nous
avons informé les participants sur les objectifs de notre étude.
5. Variables à l’étude
Notre étude s’est orientée vers une analyse du degré de la mise en œuvre du PNDPCS
et de son contexte d’implantation dans les délégations du Grand Casablanca. Elle a
visé à identifier les différents facteurs contextuels et leurs l’influences sur le degré de
mise en œuvre du PNDPCS au niveau des délégations de santé de la région du Grand
Casablanca, selon les deux modèles du changement des organisations : le modèle de
développement organisationnel et le modèle psychologique.
Selon notre modèle conceptuel, nos variables à l’étude sont constituées par :
-Une variable dépendante :
du programme national de
détection précoce du cancer du sein au niveau des délégations de santé. Elle a été
approchée à travers:
La vérification de la réalisation des activités de sensibilisation, de dépistage et
du diagnostic selon le niveau de PEC des femmes cibles au niveau des
établissements de santé. Ces activités sont prévues par ce programme selon
son cadre de référence [7].
Des ressources utilisées par rapport à ce qui a été planifié (structures,
ressources humaines, matérielles et le système d’information).
22
L’organisation du circuit des patientes aux différents niveaux de la filière de
soins et le système de référence/contre- référence.
-Des variables indépendantes représentées par deux types de facteurs : les facteurs
du développement organisationnel et les facteurs psychologiques.
Ils sont représentés par les facteurs liés aux pratiques des gestionnaires en matière
de :

L’organisation de la mise en œuvre des activités de dépistage et de diagnostic,
la détermination des besoins en ressources; l’élaboration des objectifs
stratégiques
et
opérationnels,
la
formation
continue
et
la
communication/sensibilisation de la population cible,

La
mobilisation
des
ressources
existantes
(structures,
équipements
médicotechniques, ressources humaines, système d’information), le suiviévaluation, la coordination entre les différents niveaux de soins et le
développement des partenariats.
Ils sont représentés par :

les facteurs liés aux prestataires de soins approchés à travers :
-Les connaissances du cancer du sein et du programme national de détection
précoce du cancer du sein,
-Les pratiques de la sensibilisation de la population des femmes cibles,
-Les pratiques du test de dépistage et du diagnostic précoce du cancer du sein.

Les facteurs liés aux femmes cibles qui sont déterminés à travers leurs
connaissances et perceptions du cancer du sein et du PNDPCS ainsi que leurs
attentes en matière de prise en charge dans la filière de soins,

Les facteurs liés aux acteurs associatifs qui sont dégagés
à partir
de leurs
connaissances et perceptions du PNDPCS, de leurs ressources et stratégies utilisées
pour appuyer ce programme.
6. Collecte de données
Pour la collecte de données nous avons utilisé des outils d’ordre :
- quantitatif: fait d’un questionnaire, à questions fermés, qui était élaboré à partir de la
revue de littérature et testé auprès d’un échantillon de personnels volontaires dans
une autre délégation avant l’élaboration de la version définitive (annexe 2).
23
Le questionnaire a été administré aux participants au moment de leur disponibilité
pour éviter de perturber leurs activités de routine. Pour des raisons d’éthique et afin
d’avoir leurs consentements, une invitation de participation volontaire avec garantie
de l’anonymat et la confidentialité des données ont été formulées dans une note de
présentation.
-qualitatif, pour recueillir les opinions des gestionnaires, les perceptions des femmes et
les propos des acteurs sociaux nous avons utilisé des guides d’entretien testés à
l’avance et permettant d’aborder les différents thèmes, des observations et une revue
documentaire .Ces outils qualitatifs sont basés sur :
Des entretiens semi-directifs individuels destinés aux gestionnaires en utilisant un
guide d’entretien (annexe 3). Les entretiens ont eu lieux au moment de la disponibilité
des gestionnaires pour ne pas perturber leurs activités administratives. Chaque
interviewé a été rencontré individuellement dans son bureau.
Des entretiens semi- directifs individuels destinés aux acteurs associatifs en utilisant
un guide d’entretien (annexe 5). Ils étaient rencontrés individuellement aux sièges des
associations.
Des entretiens collectifs (focus group ou groupe de discussion) qui ont été réalisés
auprès des femmes cibles, recrutées aux centres de référence de la santé
reproductive, en utilisant un guide d’entretien traduit en arabe dialectique au moment
des discussions (annexe 4). Les focus groups ont été animés par moi-même, une autre
personne (observateur) a été chargée de prise de notes et d’enregistrements audio.
Cette technique d’entretien nous a permis de collecter des informations, des opinions,
des croyances et attitudes des utilisatrices du PNDPCS. Par cette méthode participative
où le groupe permet d’encourager la parole nous avons pu recueillir des opinions,
parfois non révélées par d’autres méthodes. L’ordre des thématiques a été conservé
pour tous les groupes: du plus général au plus spécifique de la détection précoce du
cancer du sein. Nous avons utilisé les salles de réunion des CRSR pour animer nos
groupes de discussion.
Pour des raisons d’éthique, l’autorisation d’enregistrement a été préalablement
demandée auprès des participants. Dans le cas où il y a refus d’enregistrement une
prise de note a été envisagée.
24
L’observation non participative des structures sanitaires, où nous avons distribué les
questionnaires, en utilisant une grille d’observation (annexe 6) pour la vérification de
la traçabilité du programme.
La consultation documentaire avec une synthèse des informations collectées à partir :
 des rapports d’activités trimestrielles et annuelles, des plans d’actions
préfectoraux et des comptes rendus des états d’avancements des délégations
visitées.
 des rapports d’activités, des plans d’actions préfectoraux et le plan d’actions
régional du PNDPCS qui nous a été communiqué par le médecin responsable
du programme (point focal) à la direction régionale.
A la fin nous avons procédé d’une part à la triangulation des donnés qualitatives
collectées et d’autre part la triangulation des données quantitatives et qualitatives
pour mesurer nos variables.
7. Analyse des données
Elle est faite selon le type et l’outil de collecte de ces données:
-Les données quantitatives collectées par questionnaire sont traitées et analysées à
l’aide des méthodes d’analyse statistique avec des outils informatiques (logiciel Epiinfo 2000 version 3-5-4 de 2012, Excel). Les questionnaires remplis ont été vérifiés,
codés et saisis sur un masque de saisie préétablie sur le logiciel Epi Info. Après, nous
avons procédé à une description de la population enquêtée, calcul des fréquences
absolues, des fréquences relatives et des moyennes des réponses. Pour structurer
l’analyse des données, des tableaux d’analyse et des figures ont été élaborés afin de
faciliter leur exploitation.
-Les données qualitatives recueillies lors des entretiens individuels (par prise de notes
ou enregistrements) et auprès des groupes de discussion (par enregistrements) sont
traités par la méthode d’analyse du contenu: On a fait un dépouillement intégral des
entretiens menés auprès des gestionnaires, des acteurs associatifs et des femmes
cibles pour la constitution des corpus, puis une analyse horizontale et verticale de ses
corpus pour constituer les verbatim et ensuite une catégorisation des thèmes selon les
objectifs de notre étude. L’analyse de ces données qualitatives a été effectuée d’une
manière visant la découverte de congruences, de différences et de ce qui se complète.
25
8. Biais de l’étude.
Pour contrôler le biais lié à la fiabilité des données recueillies, nous avons essayé de
multiplier les sources d'informations. Pour diminuer l’impact du biais de désirabilité
des participants à notre étude, nous avons essayé de créer un climat de confiance
avec respect de l’anonymat.
9. Limites et validité
L’insuffisance du temps et de la disponibilité des gestionnaires interviewées ainsi que
les médecins gynécologues ont constitué une limite principale pour notre étude. Notre
questionnaire a exploré des pratiques auto-rapportées qui peuvent surestimer les
pratiques réelles. Cette surestimation peut aussi concerner les connaissances. Une
autre limite représentée par le refus de l’enregistrement auprès de certaines
personnes ressources malgré l’autorisation car il est perçu comme menaçant d’être
utilisé à d’autres fins. L’échantillon raisonné ne permet pas la généralisation des
résultats. Notre étude est valide puisque nous avons adopté une méthode d’évaluation
d’implantation type 1b avec étude de cas multiples qui permet d’étudier le contexte de
l’implantation en profondeur. La validité de nos outils de mesure repose sur le fait que
ces outils sont déjà utilisés et validés dans des travaux d’études similaires.
10 .Considérations éthiques.
Nous avons sollicité l’autorisation des responsables et nous avons obtenu le
consentement oral et éclairé des participants à notre étude. Nous sommes tenus au
respect de l’anonymat et de la confidentialité absolue de toutes les données.
26
RESULTATS
1. Caractéristiques des participants à l’étude.
-L’étude quantitative: elle a été effectuée au niveau de quatre délégations et le
service de détection précoce des cancers gynéco-mammaires du CHU. Nous allons
nommer ces sites de notre étude : S1, S2, S3, S4, S5 et les niveaux (I,II ,III) de la filière
de soins N I, N II, N III.
Tableau I: Caractéristiques socio-professionnels des participants à notre étude.
Variables mesurées
Groupe d’âge
Sexe
N=196 IC à 95%
20 à 29 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
Femme
Homme
Fréquence
11
44
56
85
164
32
52
39
71
29
5
%
5,6
22,4
28,6
43,4
83,7
16, 3
26,5
19,9
36,2
14,8
2,6
5,6
CHU Ibn Rochd
Site 1 (S1)
Site 2(S2)
Site 3(S3)
Site 4(S4)
Site 5(S5)
Lieu d'exercice
Rural
11
Urbain
185
94,4
Infirmier
57
29,1
Médecin généraliste
100
51,0
Médecin gynécologue
15
7,7
Chirurgien oncologue
2
1,0
Médecin radiologue
7
3,6
Sage-femme
9
4,6
Technicien de
radiologie
6
3,1
166
84,7
3
1,5
5
22
84
68
43
130
52
13
2,6
11,2
43,1
34,9
22,1
66,7
26,7
6,7
Délégation
Profil
Niveau d'exercice
dans la filière de
soins
Ancienneté dans la
fonction publique
Ancienneté dans le
poste
Centre de santé
CRSR
CHU
Hôpital
1 à 14 ans
15 à 25 ans
26 à 37 ans
1 à 13 ans
14 à 25 ans
26 à 36ans
27
Notre étude quantitative portait sur 201 prestataires de soins impliqués dans la
détection précoce du cancer du sein, qui étaient présents au niveau des structures
sanitaires au moment de notre passage. Les caractéristiques socio-professionnelles des
répondants sont présentées dans le tableau ci-dessus (Tableau I). 196 questionnaires
ont été recueillis, soit un taux de réponse de 97,50%. 83,7% des participants sont de
sexe féminin. L’âge minimal est de 22 ans et l’âge maximal de 59 ans avec une
moyenne d’âge de 45 ans ± 9 ans (figure2, annexe 9), 72% ont un âge de 40 ans et
plus. Selon le milieu d’exercice: 94,4% exerçaient en milieu urbain et 5,6% en milieu
rural. La distribution des fréquences selon le profil : 51% de médecins généralistes,
29,1% des infirmiers, 7,7% des médecins gynécologues, 4,6% des sages-femmes, 3,6%
des médecins radiologues, 3,1% des techniciens de radiologies et 1% des chirurgiens
oncologues.
-L’étude qualitative:
Elle a été réalisée auprès des gestionnaires au niveau stratégique et opérationnel, des
femmes ciblées par le PNDPCS et des acteurs associatifs œuvrant localement dans le
domaine de santé et soutenant le programme.
les gestionnaires au niveau de la région du Grand Casablanca.
Nous avons effectué des entretiens semi-directifs de 30 à 45 minutes auprès de 31
gestionnaires impliqués dans la détection précoce du cancer du sein au niveau de la
région. Ils étaient 5 personnes au niveau stratégique et 26 personnes au niveau
opérationnel. Nous nous sommes limités à ce nombre du fait de la saturation des
informations.
Les entretiens ont permis de récolter des données sur les caractéristiques socioprofessionnelles des participants gestionnaires qui sont :

Au niveau stratégique, les participants sont constitués de quatre hommes et
d’une femme dont l’âge est compris entre 40 ans et 59 ans, l’ancienneté dans
la fonction publique varie entre 12 ans et 28 ans, l’ancienneté dans le poste
actuel se situe entre 4 ans et 8 ans.

Au niveau opérationnel: les participants sont constitués de 14 hommes et 12
femmes dont l’âge est compris entre 39 ans et 59 ans, l’ancienneté dans la
fonction publique varie entre 09 ans et 28ans, l’ancienneté dans le poste actuel
se situe entre un an et 24 ans.
28
Les femmes ciblées par le programme.
Nous avons mené des entretiens collectifs de 60 à 75 minutes auprès de 22 femmes
participantes au PNDPCS, qui étaient en attente d’effectuer la mammographie au
niveau des CRSR. Ainsi nous avons organisé trois focus group respectivement de huit,
six et huit femmes jusqu’à la saturation des informations. Les entretiens ont permis
d’avoir des données sociodémographiques des femmes, des informations sur les
connaissances du cancer du sein, les perceptions sur le PNDPCS et les attentes après
son implantation. L’âge des femmes se situe entre 38 ans et 66 ans ; la moyenne d’âge
est de 50 ans, 17 femmes sont mariées avec des enfants et 3 sont mariées sans
enfants, une célibataire et une autre veuve. Selon le niveau d’étude : 10 femmes sont
analphabètes, 7 femmes ayant un niveau primaire, 4 femmes ayant le niveau
secondaire, une femme avait un niveau universitaire, 19 femmes n’avaient pas de
profession, 2 femmes étaient des ouvrières et une seule femme retraitée.
Les acteurs associatifs.
Nous avons mené, sur rendez-vous fixé à l’avance et par prise de contacts directs avec
les interviewés, des entretiens individuels de 30 à 45 minutes avec 5 présidents
d’associations, nous nous sommes limités à ce nombre du fait de la saturation des
informations. Nous avons repérés ces acteurs associatifs au niveau des quatre
délégations où nous avons distribué les questionnaires. Nous avons collecté des
données sociodémographiques, ainsi les participants sont constitués de 2 hommes et
3 femmes. Leurs âges se situent entre 36 ans et 51 ans, la moyenne d’âge est de 45
ans. Ils sont tous mariés, deux sont des fonctionnaires et trois avaient une profession
libérale, pour leurs niveaux de scolarité, un est d’un niveau secondaire et quatre d’un
niveau universitaire. Auprès d’eux, nous avons collecté des informations sur les
connaissances et les perceptions du PNDPCS, leurs stratégies et les ressources
mobilisées pour aider à l’implantation de ce programme.
2. Degré de mise en œuvre du PNDPCS.
Selon le cadre de référence du PNDPCS, son implantation se manifeste par la
réalisation des activités de dépistage au Niveau I et les activités de diagnostic aux
Niveaux II et III de la filière de soins, la mobilisation des ressources, l’instauration d’un
système d’information et la mise en place de circuit de prise en charge des femmes.
29
2.1. Réalisation des activités de détection précoce.
2.1.1. Les activités de dépistage au Niveau I.
-Pratique de la communication et sensibilisation des femmes :
Les activités de dépistage sont précédées par l’organisation de la communication et la
sensibilisation des femmes ciblées par le programme. 67,4% des participants au niveau
des centres de santé effectuaient la communication et la sensibilisation au moment
des séances d’IEC, au cours de la consultation médicale et au moment du passage à la
cellule de SMI. La sensibilisation des femmes se fait au fur et à mesure des autres
activités. Les fiches et les dépliants sont distribués à l’accueil. Tout le personnel du
centre de santé participe souvent à la sensibilisation des femmes ayant un âge de 45
ans et plus ou des antécédents familiaux de cancer du sein. Les femmes cibles sont
recrutées à partir de la consultation curative, de la consultation des maladies
chroniques et de la consultation infirmière à la cellule de SMI. La sensibilisation
permet d’avoir le consentement des femmes pour faire l’examen clinique des seins:
« Le consentement des femmes est obtenue avant tout examen des seins, on n’oblige
pas les femmes à être examinées. Il est facile à obtenir, car les femmes désirent être
examinées ».
-Pratique de l’examen clinique des seins :
Les activités de dépistage se font par les infirmières et les sages-femmes de la cellule
de SMI ainsi que par les médecins généralistes des centres de santé.
145(88,9%)
150
136 (84 %)
112(68,7 %
100
50
0
Femmes
ATCD
agées de 45
famliaux de
à 69 ans
cancer du
sein
ATCD de
tumeur
bégnine
Figure n° 2 : Pratique de l’examen clinique des seins dans les centres de santé
selon le type de femmes.
30
68,7 % des prestataires des soins pratiquent toujours et souvent l’examen clinique des
seins pour les femmes âgées de 45 ans à 69 ans, (Figure n°2 ci-dessus).
L’examen clinique des seins chez les femmes avec antécédents familiaux (ATCD) de
cancers du sein est fait toujours et souvent par 88,9% du personnel des centres de
santé impliqué dans la détection précoce du cancer du sein. De même, 84% de ce
personnel effectue l’examen clinique des seins pour les femmes ayant des ATCD de
tumeurs bégnines (Figure n°2 ci-dessus).
Devant des examens cliniques positifs 98,1% des praticiens du CS orientent les
patientes vers la consultation gynécologique au niveau du CRSR ou à l’hôpital. Seuls
55,4% des prestataires de soins au niveau I réfèrent vers la consultation gynécologique
les patientes ayant un examen clinique normal avec des ATCD familiaux de cancer du
sein. Par contre un examen clinique négatif encourage 95,1% des praticiens à inviter
les femmes pour un nouveau dépistage dans deux ans
Les médecins chefs des centres de santé déclarent que les activités du dépistage du
cancer du sein se font quotidiennement:
« On n’a pas de planning pour le dépistage du cancer du sein, c’est mieux de l’intégrer
dans les activités quotidiennes. On ne peut pas programmer le dépistage de peur de
perdre de vue les femmes ».
Les femmes ayant un examen clinique des seins positif sont référées au niveau II pour
la consultation gynécologique à l’hôpital ou le CRSR selon l’algorithme du programme
(annexe 1), en utilisant une fiche de référence.
Au début de chaque année, le personnel du SIAAP responsable du PNDPCS détermine
pour chaque centre de santé, la population cible et les objectifs à réaliser. Un plan
d’action préfectoral de ce programme est aussi élaboré selon un modèle communiqué
par la direction régionale. Les médecins chefs des SIAAP déclarent qu’un planning de
supervision est élaboré chaque trimestre pour le suivi des différentes activités de tous
les programmes en général et qu’une évaluation du PNDPCS est faite chaque fin de
trimestre.
2.1.2. Les activités de diagnostic au Niveau II et Niveau III.
Dans notre étude, 17 médecins spécialistes (15 gynécologues et 02 oncologues) ont
été questionnés sur leurs pratiques en présence d’une patiente présentant une tumeur
du sein.
31
17(100%)
16(94,1%)
16(94,1%)
12(70,6%)
14(82,4%)
13(76,5%)
mammographie
echographie
Biopsie systématique
Soutien psychologique
Figure n°3 : Répartition des médecins (oncologues et gynécologues) selon les
prestations demandées et les différentes situations présentées.
94,1% de ces praticiens demandent une mammographie en présence d’un nodule du
sein, 70,6% demandent systématiquement une échographie mammaire en
complément à la mammographie (figure n°3 ci-dessus), 76,5% font une ponction
biopsie à toute tumeur diagnostiquée radiologiquement. Le soutien psychologique des
femmes ayant un cancer du sein est fait par 82,4% des médecins.
Sept médecins radiologues au niveau des hôpitaux, ont été questionnés sur leurs
pratiques radiologiques devant des femmes référées dans leurs services: 57,1% parmi
eux pratiquent la mammographie mais ils pratiquent tous systématiquement
l’échographie mammaire. Toutes les femmes ayant des ATCD familiaux de cancer du
sein bénéficient d’une mammographie.
Les entretiens avec les directeurs d’hôpitaux ont identifié leurs engagements dans
l’organisation des activités de diagnostic, de l’accueil, du circuit des patientes, de la
prise en charge chirurgicale et de la référence vers le centre d’oncologie. En absence
de mammographie fixe au niveau de l’hôpital, les patientes sont convoquées pour faire
une mammographie lors de l’arrivée de l’unité mobile (appartenant à la Fondation
Lalla Salma de prévention et traitement du cancer). Il n’y a pas une coordination entre
le niveau II et le niveau III dans la prise en charge des patientes à cause de non
adhésion des gynécologues et des oncologues de l’hôpital.
32
Un responsable au centre d’oncologie du CHU a déclaré qu’à l’unité de détection
précoce des cancers gynéco-mammaires, la mammographie n’est pas opérationnelle
pour motif technique. Seule la consultation gynécologique est assurée dans cette
unité.
2.2. Les ressources utilisées.
L’implantation du programme du PNDPCS a nécessité la mobilisation de différentes
ressources essentielles à son fonctionnement :
2.2.1. Les ressources humaines.
Connaissances des prestataires de soins : notre étude a évalué les connaissances en
matière de cancer du sein et du PNDPCS, 79,1% des répondants affirment que le
cancer du sein est le premier cancer dans notre pays, 78,6% savent que la tranche
d’âge des femmes la plus touchée est 45 ans à 70 ans, 93,3% ont mentionné que le test
de dépistage est l’examen clinique des seins. Tous les gestionnaires déclarent qu’une
formation continue dans le cadre du programme a été organisée en respectant les
directives du MS.
Contraintes liés aux ressources humaines : La majorité des gestionnaires mentionnent
un manque de médecins spécialistes à plein temps au niveau des CRSR ainsi que les
médecins anatomopathologistes au Niveau II, une insuffisance en médecins
généralistes et une pénurie en personnel paramédical.
2.2.2. Les ressources matérielles.
Au cours de notre étude des informations ont été collectées à propos de
ces
ressources.
-Structures : au Niveau I, 45 centres de santé sont sollicités, avec une variation entre
les délégations, deux délégations possèdent des CRSR opérationnels, une délégation
possède une unité de chimiothérapie annexée au CHU, trois délégations possèdent un
hôpital préfectoral. Le manque de service pour les examens anatomopathologiques est
noté dans tous les sites de l’étude. Seul le CHU dispose d’un service public
d’anatomopathologie dans la région.
-Equipements médicotechniques : 85,7% des radiologues questionnés possèdent une
mammographie numérique et une échographie dans leurs services. Les gestionnaires
au niveau stratégique déclarent qu’il y a une organisation en secteur dans la région
pour combler l’insuffisance en équipements lourds au Niveau II. Les CRSR existants ont
33
été construits et équipés en partenariat avec la fondation Lalla Salma. En plus, elle a
mis à la disposition de cette région une unité mobile de mammographie.
Un directeur d’hôpital au site 3 a affirmé :
« On vient d’acquérir un appareil de mammographie numérique dans le cadre de
l’INDH, mais il n’est pas encore opérationnel par manque de films. On attend le budget
de l’année prochaine pour les acheter ».
-Autres équipements : Lors de notre observation effectuée au niveau des centres de
santé, nous avons constaté que le personnel utilise seulement des outils papiers
(dépliants, affiches) pour la sensibilisation et la communication avec les femmes cibles
du PNDPCS. Tous les établissements manquent de matériels audiovisuels et les
supports d’information sont en papier, il n’y a pas d’ordinateurs dans tous les centres
de santé.
2.2.3. Le Système d’information.
- Au Niveau I, 81,8% des participants déclarent avoir des supports d’informations,
66,8% notent les renseignements concernant les femmes cibles dans le dossier de la
patiente.
Les gestionnaires au niveau opérationnel ont mentionné l’existence des registres du
cancer du sein, les dossiers des participantes dans les centres de santé et les CRSR. Les
hôpitaux possèdent aussi des registres de cancers. L’informatisation du système
d’information est faite uniquement aux CRSR. L’observation non participative des
formations sanitaires au niveau des sites de l’étude avait noté la présence des registres
du cancer du sein où sont notées les informations sur les femmes examinées. Les
dossiers ne sont pas remplis systématiquement dans toutes les formations sanitaires.
Un médecin chef d’un centre de santé au site 3 a réclamé que :
« Les supports informationnels constituent une lourde tâche quotidienne pour le
personnel du centre : vue la grande diversité des programmes qui sont tous prioritaires,
on est obligé de remplir tous les registres, les fiches et les dossiers des malades ».
2.3. L’organisation du circuit des patientes.
93 ,8% des répondants aux centres de santé utilisent toujours et souvent une fiche de
référence lors de l’orientation des patientes à la consultation gynécologique et 55,9%
reçoivent parfois une contre référence.
34
L’observation des centres de santé note que le système d’orientation des femmes
existe avec une définition du circuit de la femme par note de service et l’affichage de
l’algorithme du programme. Tous les gestionnaires affirment que le circuit de la
femme est bien défini aux trois niveaux de la filière des soins. Son respect est
obligatoire pour bénéficier du dépistage et de la gratuité des prestations de diagnostic
et de la PEC thérapeutique. Notre observation note que cette organisation du circuit
de prise en charge des femmes n’est pas bien respectée par les prestataires aux trois
niveaux.
En guise de synthèse : Le cadre de référence du PNDPCS précise que le test de
dépistage est l’examen clinique des seins et il s’adresse à toutes les femmes ayant un
âge de 45 ans à 69 ans et aux femmes ayant des ATCD familiaux de cancer du sein quel
que soit l’âge. Les moyens utilisés pour le diagnostic du cancer du sein sont : la
mammographie, l’échographie des seins et la biopsie tumorale. Les structures qui
doivent être opérationnelles pour effectuer le diagnostic sont le CRSR et l’hôpital. Pour
la prise en charge oncologique, la femme ayant un cancer du sein doit être référée au
centre d’oncologie.
Ainsi, nous avons apprécié le degré de mise en œuvre du PNDPCS à travers les
résultats de nos mesures quantitatives et qualitatives des prestations de dépistage, de
diagnostic, la référence des patientes au centre d’oncologie et par la vérification de la
présence de structures opérationnelles (CRSR, service d’hospitalisation) dans les
différents sites de notre étude.
Selon les sites, le degré de mise en œuvre des activités de dépistage est variable d’un
site à l’autre et selon le type de femmes. La pratique de l’examen clinique des seins
chez les femmes de 45 ans à 69 ans est satisfaisante pour le site 2 et le site 3. Par
contre, elle est moyennement satisfaisante pour le site 1 et le site 4.
La pratique de l’examen clinique des seins chez les femmes avec ATCD familiaux de
cancer du sein est relativement bien satisfaisante dans les quatre sites.
Le degré de mise en œuvre des activités de diagnostic est variable entre les sites
selon
le type de prestation. La pratique de l’échographie mammaire est très
satisfaisante dans tous les sites. Le degré de mise en œuvre au niveau du site 5 n’est
pas apprécié puisqu’il n’est pas complétement opérationnel. Selon les niveaux de la
filière des soins, le degré de mise en œuvre des activités de dépistage est relativement
35
satisfaisant au niveau I. Au niveau II, il y a des écarts entre les pratiques des
différentes prestations de diagnostic (Tableau II ci-dessous).
Tableau II: les mesures du degré de mise en œuvre des composantes du PNDPCS
dans les sites étudiés.
Variables
Pratique de
l’examen
clinique des
seins/âge
45 ans -69 ans
Pratique de
l’examen
clinique des
seins/ATCD
familiaux de
cancer du sein
Pratique de la
mammographie
Site 1
Site 2
Site 3
Site 4
Site 5
Total
Effectif/n Effectif/n Effectif/n Effectif/n Effectif/n Effectif/n/%
NI
27/41
65,8 %
45/60
75 %
16/28
57,1 %
-
112/163
68,7 %
NI
37/41
90,2 %
2/4
Pratique de
l’échographie
4/4
mammaire
Pratique de la
biopsie tumorale 4/5
Référence des
femmes ayant
un cancer du
sein au centre
d’oncologie du
CHU
Structures
Présence du
CRSR
opérationnel
Présence d’un
hôpital
24/34
70,5 %
3/5
Oui
Oui
29 /34
85,2 %
54/60
90 %
25/28
89,2 %
-
1/1
1/2
-
-
1/1
2/2
-
-
1/3
4/4
-
4/5
1/3
2/4
-
4/5
Non
Oui
Oui
Oui
36
Non
Non
145/163
88,9 %
N II
4 /7
57,1 %
N II
7/7
100 %
N II-N III
13/17
76,4 %
N II-NIII
10/17
58,8 %
Oui /±
N II-N III
60 %
Oui
N II-NIII
80 %
3. Les facteurs contextuels influençant le degré de mise en
œuvre.
3.1. Les facteurs psychologiques.
Ils sont représentés d’une part par les facteurs liés aux prestataires de soins et d’autre
part par les facteurs liés aux femmes cibles ainsi qu’aux acteurs associatifs soutenant le
programme.
3.1.1. Les facteurs liés aux prestataires de soins
L’implantation de ce programme a nécessité le développement des compétences des
prestataires de soins à travers une formation continue. Notre étude a identifiée
l’influence de l’amélioration des connaissances du cancer du sein et le PNDPCS sur le
déroulement des activités de ce programme. L’amélioration de l’état de connaissances
des praticiens a engendré leur adhésion à la mise en œuvre du programme avec une
meilleure collaboration entre les différents intervenants du niveau I et du niveau II. Ils
ont aussi un rôle dans le recrutement des femmes soit directement au centre de santé
soit indirectement en développant des relations à caractère communautaire, par
exemple: charger des femmes « médiatrices » qui fréquentent souvent la structure
sanitaire de sensibiliser ses voisines et les femmes de son quartier.
Nous avons noté des contraintes liés aux prestataires de soins qui sont :
-Au niveau I: l’insuffisance en médecin généraliste, la pénurie en personnels infirmiers,
le vieillissement du personnel engendrant un absentéisme important pour raison de
maladie. Cette insuffisance en ressource humaine s’accentue avec le départ en retraite
et les décès. Un médecin chef d’un centre de santé rural affirme qu’il y a une pénurie
en personnel dans le milieu rural: « On attend un renforcement des ressources
humaines dans ce centre: au moins un deuxième médecin et deux infirmiers. On a une
seule infirmière dans ce centre de santé rural qui desserve 12 000 habitants, elle est
dépassée par les autres programmes et elle est malade, elle est très déprimée et pleure
tout le temps. Son mari, infirmier chef du centre, est très malade ». Le nombre
important de programmes prioritaires dans les centres de santé engendre une
surcharge du travail, ce qui influence les activités de dépistage du cancer du sein.
-Au niveau II, le personnel médical adhère à la mise en œuvre du programme.
Les médecins spécialistes impliqués dans la détection précoce du cancer du sein
travaillent à l’hôpital et au CRSR. Nous avons noté certains conflits entre les
gynécologues et les chirurgiens oncologues à propos de la prise en charge des femmes.
37
Un manque de médecins anatomopathologistes est aussi identifié avec comme
conséquence la référence des patientes au privé ou au CHU. De même, certains
médecins spécialistes refusent de référer leurs patientes au centre d’oncologie dès la
réalisation de la mammographie sous prétexte qu’ils ont les compétences chirurgicales
locales pour leur PEC. En plus, ils n’adhérent pas à la réunion du staff multidisciplinaire
organisée au CHU. Leurs contre-références au personnel du niveau I se font rares. Les
hôpitaux manquent aussi d’unité de soutien psychologique pour les femmes ayant un
cancer du sein.
3.1.2 Les facteurs liés aux femmes cibles.
Pour améliorer la participation à la détection précoce du cancer du sein, la recherche
des facteurs d’adhésion et de résistance des femmes semble
nécessaire. Cette
participation est conditionnée par leur prise de conscience de la gravité de la maladie,
des connaissances du PNDPCS et ces bénéfices sur la santé féminine. Leur adhésion à
la participation à ce programme et leurs attentes peuvent influencer son degré de
mise en œuvre. Nous avons tenue à évaluer cette influence à travers des discussions
menées avec elles au CRSR. Selon ces femmes le cancer du sein est une maladie grave,
fréquente, se propage dans tout le corps et entraine la mort. Les causes de la maladie
sont l’alimentation, le stress, les produits de beauté et autres.
« C’est une maladie inquiétante, on pense à la mort, à la souffrance physique et
psychologique, le fait d’y penser ça dérange moralement ».
Ces femmes perçoivent la détection précoce du cancer comme une opportunité pour
une prise en charge thérapeutique à temps afin de sauver leurs vies. Elles ont affirmé
que leurs obstacles au dépistage et au diagnostic c’est la peur d’être positif, la
pauvreté, le manque de moyens financiers, la stigmatisation sociale, le retard de prise
en charge.
« L’obstacle c’est la peur et le mauvais accueil dans les établissements de santé, les
attentes très longues pour la prise en charge et le traitement ».
Elles ont connues le lancement de ce programme à partir de la télévision grâce à la
Fondation Lalla Salma. Elles sont encouragées par leur entourage et par les
témoignages des femmes à la télévision. Leurs attentes : améliorer le contact avec les
personnes soignantes, bénéficier systématiquement de l’examen clinique des seins,
faciliter l’accès aux investigations de diagnostic dans un bref délai, accéder à un
traitement gratuit et rapide pour diminuer l’angoisse.
38
3.1.3. Les facteurs liés aux acteurs associatifs.
Les organisations non gouvernementales participent activement pour l’implantation et
le bon fonctionnement du PNDPCS. Notre étude a tenu à évaluer l’influence des
actions des acteurs associatifs sur le degré de mise en œuvre de ce programme. Les
acteurs associatifs qualifient le cancer de fléau social. Leur implication consiste à
améliorer l’adhésion des femmes en les sensibilisant à se faire dépister. Plusieurs
stratégies sont utilisées: formation d’une femme d’un quartier et la charger de
communiquer
avec
ses
voisines,
organisation
de
campagnes
médicales
multidisciplinaires au cours desquelles il y a sensibilisation des femmes cibles,
organisations des tables rondes au profit des femmes dans les centres sociaux des
communes en milieu urbain ou rural, renforcement de la compagne de sensibilisation
annuelle, mobilisation des femmes lors de l’arrivée de l’unité mobile de
mammographie, amélioration de l’accessibilité physique et financière pour les femmes
en situation de précarité. Ces associations utilisent des ressources budgétaires allouées
par l’lNDH et même les moyens personnels.
3.2. Les facteurs du développement organisationnel.
Ils sont constitués par les facteurs liés aux pratiques des gestionnaires. Notre étude a
identifié les processus d’organisation et de planification de la mise en œuvre des
activités du programme ainsi que la mutualisation des ressources. Une approche
participative a été adoptée par les gestionnaires au niveau stratégique et opérationnel
avec le soutien des responsables du MS, de la Fondation Lalla Salma, du Fond des
Nations Unies pour la population.
La planification régionale a permis l’élaboration d’un plan de travail, un plan de
communication et un plan d’actions régional, qui sont communiqués à tous les
responsables au niveau des délégations. Les plans d’actions préfectoraux suivent eux
aussi la même procédure. Une organisation en secteur est faite pour combler
l’insuffisance en structures et équipements médicotechniques (CRSR, hôpital).
Plusieurs délégations sont rattachées à chaque CRSR. Les films de mammographie sont
fournis par l’hôpital bien que le CRSR appartient au SIAAP par manque de budget de
fonctionnement de ce centre. La province qui ne possède pas un hôpital réfère vers la
délégation la plus proche. Pour l’unité mobile de mammographie, un planning annuel
était élaboré au niveau de la direction régionale puis communiqué aux délégations
n’ayant pas de mammographie fixe. La planification des activités de diagnostic et des
39
actes chirurgicaux se fait entre des directeurs d’hôpitaux en collaboration avec les
médecins gynécologues et oncologues. La planification de la prise en charge
thérapeutique au niveau III se fait au cours du staff multidisciplinaire.
Un directeur d’hôpital a affirmé: « Depuis le lancement du PNDPCS, plusieurs réunions
ont été organisées avec les prestataires de soins à notre niveau afin d’élaborer
certaines mesures d’ordre organisationnel: Accueil des femmes, définition du circuit de
la PEC des femmes, élaboration d’un registre du cancer et l’organisation des références
des femmes ayant un cancer du sein confirmé et opérées vers le niveau III ».
Pour motiver les prestataires de soins, une formation a été faite pour tout le personnel
au niveau I. Des planning de suivi-évaluation sont élaborés et communiquées
régulièrement aux prestataires de soins. Un accompagnement de la direction régionale
se fait régulièrement par le médecin responsable du programme à l’unité de santé
publique avec une généralisation de l’instauration des registres du cancer du sein et
dossier de femmes. Un partenariat est développé aux deux niveaux et a généré des
ressources additionnelles (Fondation Lalla Salma, INDH).
3.3.
Les facteurs contextuels entravant ou facilitant la mise en œuvre.
L’implantation du PNDPCS
au niveau des délégations de la région du Grand
Casablanca a son contexte spécifique, elle est confrontée à certains facteurs plus ou
moins propices ou accueillants pour les changements que représente ce programme.
Les facteurs entravant la mise en œuvre identifiés par notre étude sont représentés
par :
- L’insuffisance quantitative et qualitative en ressources humaines, surtout une pénurie
en personnel paramédical aggravée par le vieillissement et le départ à la retraite,
- L’insuffisance en structures telle que les CRSR et le manque de structure hospitalière
dans l’un des sites d’étude, ce qui entrave l’accessibilité géographique aux services de
diagnostic offerts par le programme,
-Une faible adhésion des médecins spécialistes aux réunions de coordination
organisées dans le CHU pour la prise en charge thérapeutique des femmes au
Niveau III, avec comme conséquence un retard de la chimiothérapie et la
radiothérapie.
- Une restriction budgétaire pour les investissements, ainsi le programme a été mis en
œuvre au cours d’une période de crise économique mondiale qui a touché notre pays
40
avec comme conséquence une compression des budgets de l’état. Par la suite, les
délégations de santé se trouvaient dans l’incapacité de construire et d’équiper de
nouvelles structures dédiées à ce programme.
- L’absence de budget de fonctionnement des CRSR opérationnels va affecter
directement leurs productions, bien qu’ils soient pris en charge actuellement par les
budgets des hôpitaux d’appartenance.
Les facteurs facilitants la mise en œuvre du programme révélés par notre étude sont :
-Le développement d’un partenariat avec les ONG (Fondation Lalla Salma), l’INDH et le
conseil régional des élus, qui participent à la construction et l’équipement de plusieurs
structures sanitaires, à tous les niveaux de la filière de soins et la mise à la disposition
des délégations d’une unité mobile de mammographie.
-Le développement d’une communication avec les associations locales qui participent
à l’amélioration du taux de couverture du programme.
-L’appui des responsables du programme à la direction de population et du Fond des
Nations Unies pour la population dans la formation du personnel de santé.
-L’existence d’un leadership régional avec une gestion participative au niveau
stratégique qu’opérationnel.
-La présence d’un personnel soignant motivé et conscient de l’ampleur de la
problématique du cancer du sein.
-La présence d’une population féminine cibles du programme bien sensibilisée.
41
DISCUSSION
Notre étude avait pour but d’évaluer le programme national de détection précoce du
cancer du sein, au niveau des délégations de santé de la région du Grand Casablanca,
dans le but de son amélioration. Elle avait comme objectifs, d’identifier les facteurs
contextuels pouvant expliquer les variations du degré de mise en œuvre entre les
différentes délégations, d’évaluer l’adhésion des femmes cibles et la contribution des
associations à la réussite de l’implantation du programme.
La région du Grand Casablanca possède des spécificités, tel qu’une prédominance
urbaine avec une forte densité de la population, une proximité entre les délégations de
santé, la présence d’un CHU. La particularité de l’implantation du PNDPCS dans cette
région est sa mise en œuvre progressive en deux phases: cinq délégations ont été
concernées en 2011 et six délégations en 2012.
Un programme est un ensemble organisé et cohérent d’activités dont l’objectif est de
produire des changements pour les participants potentiels. Il faut noter combien les
acteurs sociaux jouent un rôle crucial dans sa dynamique. Plusieurs acteurs sont
impliqués lorsqu’un programme est défini, puis mis en œuvre et aussi lorsqu’il est
évalué [25]. L’analyse approfondie de la dynamique opérationnelle d’un programme
identifie certains facteurs contextuels contribuant ou entravant le degré de sa mise en
œuvre.
Les résultats de notre étude ont noté que la mise en œuvre du PNDPCS a été
influencée par plusieurs facteurs contextuels. Les gestionnaires au niveau stratégique
qu’opérationnel sont confrontés à une insuffisance en ressources humaines,
en
structures et équipements qu’ils ont relativement surmonté en développant une
gestion participative des ressources existantes. Leur leadership collectif a permis de
générer plus de ressources financières additionnelles en établissant des partenariats
variés, permettant la construction et l’équipement de nouvelles structures.
Le concept de leadership collectif souligne l’importance d’une multiplicité d’acteurs
dans le développement des projets de changement. Par conséquent, les gestionnaires
jouent un rôle important dans le pilotage des organisations et la mise en œuvre des
changements. Pour accroître les capacités de changement, le leadership collectif doit
être différencié, spécialisé et complémentaire [49].
42
Le développement d’une culture d’apprentissage est un atout de motivation des
prestataires de soins bien que la surcharge de travail et la lourdeur du système
d’information soient des obstacles. Or, les difficultés financières risques d’entraver la
fonctionnalité du programme au niveau II.
Un écart dans la pratique de la détection précoce du cancer du sein est significatif au
niveau des sites étudiés à travers les trois niveaux : il est dû à la pratique non
systématique de l’examen clinique au niveau I alors qu’au niveau II, cet écart est dû à
l’absence de structures équipées ou à l’insuffisance d’équipements des structures
existantes.
Des études faites en 2012 (Abda N, Bouchbika et al, Kadaoui N et al) avaient confirmé
que des connaissances et des pratiques satisfaisantes en matière de détection
précoce du cancer du sein contribuent à la diminution de l’incidence des cancers à un
stade avancées. Pour améliorer ces pratiques, il faut assurer une formation continue
des professionnels de santé en première ligne et agir sur les attitudes et les habiletés
des médecins généralistes et spécialistes [33, 34, 38].
Le plan de surveillance et de lutte contre le cancer du sein au Québec, avait signalé
que les médecins de première ligne devraient avoir la formation et l’expertise
nécessaires pour évaluer les anomalies mammaires et s’assurer qu’elles sont
investiguées le plus rapidement possible, ils jouent un rôle important dans la précocité
de la détection du cancer du sein pour les femmes de 50 ans ou plus [43].
La faible adhésion des médecins spécialistes aux réunions du staff multidisciplinaire
entrave la planification de la prise en charge des patientes ce qui se traduit par des
délais plus long pour accéder à la chimiothérapie et la radiothérapie. Pourtant le cadre
de référence du programme insiste sur la tenue de ces réunions de consensus
pluridisciplinaires [7].
L’équipe multidisciplinaire utilise souvent une approche interdisciplinaire. Hébert,
1997 avait définit l’interdisciplinarité [44] « comme le regroupement de plusieurs
intervenants ayant une formation, une compétence et une expérience spécifique qui
travaillent ensemble en vue d’une intervention concertée à l’intérieur d’un partage
complémentaire des tâches ».
Plusieurs activités caractérisent le fonctionnement interdisciplinaire dans le domaine
de l’investigation et du traitement du cancer du sein, tel que l’évaluation diagnostique
(radiologique, clinique et cyto-histologique), le soutien psychosocial, les rencontres de
43
discussion de cas, la révision des pratiques (audit) et l’analyse de la performance. Les
études sur la question suggèrent que cette approche apporte des résultats positifs sur
plusieurs points, dont la fiabilité des diagnostics, une réduction des taux de biopsie
pour des lésions bénignes, la réduction de l’anxiété et de la dépression chez les
femmes ainsi que l’offre de meilleures options thérapeutiques [44].
Un programme de dépistage repose toujours sur une population cible bien définie
avec une stratégie de recrutement. L’évaluation de tout programme de santé publique
doit intéresser aussi les comportements de la population cible dont l’adhésion
améliore son taux de couverture et sa fonctionnalité.
Notre étude a identifié une connaissance satisfaisante de la part des femmes cibles, du
cancer du sein, de sa prise en charge et un aperçu sur le PNDPCS. Leur participation est
fonction de la qualité d’accueil dans les différents établissements de santé, de la
pratique de la détection précoce à travers les trois niveaux de la filière de soins. Par la
suite leur adhésion conditionne le degré de mise en œuvre de ce programme. Les
associations de proximité jouent un rôle non négligeable dans l’incitation des femmes
à se faire dépister, de leurs fournir des aides pour l’accès aux services du programme.
Ces représentants de la société civile participent directement à l’amélioration du taux
de couverture par le programme et sa mise en œuvre.
Selon des études françaises menée en 2007 puis en 2011, les facteurs d’adhésion des
femmes au dépistage sont la connaissance et la bonne compréhension du dispositif.
L’augmentation de l’adhésion des femmes au dépistage nécessite le soutien des
médecins, l’amélioration des conditions d’accueil ainsi que les délais des rendez-vous.
Le fait d’être encouragé par un médecin est un facteur d’adhésion majeur au dispositif
[36, 45]. Les facteurs de participation des femmes au dépistage du cancer du sein sont
essentiellement ceux en relation avec le suivi médical et l’accès aux soins. Le suivi
médical des femmes est associé à une pratique plus fréquente du dépistage [37, 40].
44
CONCLUSION
Le cancer du sein commence à constituer dans les dernières années un fardeau social
et économique dans notre pays. La FLSPTC et le MS ont élaboré le PNDPCS, afin de
diminuer l’impact des cancers sur la mortalité féminine. Dans la région du Grand
Casablanca, ce programme était implanté progressivement entre 2011 et fin 2012 au
niveau des délégations de santé. Sa réussite reste conditionnée par de l’engagement,
la mobilisation et l’adhésion de tous les intervenants.
Notre objectif d’évaluer la mise en œuvre du PNDPCS dans la région du Grand
Casablanca a été réalisé. L’intérêt de ce travail consiste à faire une étude approfondie
de son contexte. Nous avions identifié les déterminants de la variation d’implantation
du PNDPCS entre les délégations. Un écart est manifeste entre la réalité de mise en
œuvre observée puis mesurée et la théorie du programme. Son implantation étaient
lancée dans un contexte de déficit en ressources et une exigence de la population
cible. Vu que le programme est en troisième année de son implantation, des efforts
doivent être déployés par tous les acteurs pour atteindre l’effet désiré par sa
conception: détecter et traiter précocement les cancers des seins dans cette région.
Propositions pour l’action :
-Améliorer l’accueil des patientes à travers tous les niveaux de la filière de soins.
-Faire des relances de sensibilisation des médecins généralistes pour effectuer
l’examen clinique des seins systématiquement aux femmes ciblées par le programme,
-Développer la communication entre les prestataires de soins des trois niveaux de
prise en charge des patientes,
-Valoriser les actions menées par les associations de proximité pour augmenter le
taux de couverture par le programme,
- Doter les formations hospitalières d’équipements médicotechniques pour répondre
à la demande croissante de la population ciblée par le programme,
-Doter la région d’au moins un centre d’anatomopathologie hors CHU afin de diminuer
les dépenses des ménages,
-Affecter des médecins spécialistes aux CRSR et plus de personnel paramédical aux
centres de santé,
-Généraliser la construction des CRSR aux autres délégations,
-Demander la création d’un budget de fonctionnement pour les CRSR,
45
-Développer une culture de collaboration, dans la prise en charge des patientes, entre
les prestataires de soins des niveaux II et III,
-Elaborer des stratégies de communication pour fidéliser les femmes à la détection
périodique du cancer du sein.
46
BIBLIOGRAPHIE
1. Boyle P, Levin B .World Cancer Report 2008. International agency for
research on Cancer, Lyon. www.iarc.fr
2. Chapet M. Développement, pilotage et animation d’un dispositif de santé
publique: l’exemple du dépistage organisé du cancer du sein en Ile-deFrance. Mémoire, ENSP, 2007, 77 pages.
3. BOUCHBIKA, Z et al. Stade du cancer du sein lors du diagnostic : impact des
campagnes de sensibilisation. Article, revue-Pratiques et Organisation des
soins, 2012, Vol. 43, p 269 -275. Consultable à l’URL :
http://www.cairn.info/revue-pratiques-et-organisation-des-soins-2012-4page- 269.htm
4. Registre des cancers de la région du Grand Casablanca 2005-2OO6-2OO7.
Edition 2012. Consultable sur : www.contrelecancer.ma
5. Ministère de la santé, Association Lalla Salma de lutte contre le cancer.
Plan national de prévention et de contrôle du cancer 2010-2019 : Axes
stratégiques et mesures. Juillet 2009.
Consultable à l’URL :
srvweb.sante.gov.ma/.../cancer/Plan%20Francais%202010- 2019
6. .HAS. La participation au dépistage du cancer du sein chez la femme de 50
à 70ans en France : Situation actuelle et perspectives d’évolution, rapport,
Novembre 2011. www.has-sante.fr.
7. MS, ALSLCC. Guide de détection précoce du cancer du sein et du cancer du
col, 2011. Consultable sur : www.contrelecancer.ma
8. Ronger L. En quoi les femmes des territoires de Redon-Pipriac St MaloDinard
semblent avoir des difficultés à participer au programme de
dépistage organisé du cancer du sein. Mémoire, HESP, 28 juin, 2010,
98 pages.
9. Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), OMS. Le cancer dans
le monde. Rapport, IARC Press, 2004,354 pages. Consultable à l’URL :
http : www.iarc.fr/fr/publications/pdfs-online/wcr/2003/Le cancer dans le
monde pdf
47
10. EUROPA DONNA. Recommandations européennes pour l’assurance de
qualité pour le dépistage et le diagnostic du cancer du sein. Guide, 36
pages.
www.europadonna.org
11. HAS. Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à
haut risque et modalités de dépistage, 2011. www.has-sante.fr
12. Smaili Y. Facteurs de risque du cancer du sein chez les femmes de moins de
40 ans à Casablanca. Mémoire INAS, 2012 ,24p.
13. Corbillon E et al. Guide méthodologique : Comment évaluer a priori un
programme de dépistage, 2004. Consultable à l’URL :
www.has-sante.fr/portail/jcms/c.../fr/guideprogrammedepistagerappdf‎.
14. Féthière C. Les inégalités sociales dans le dépistage du cancer du sein,
quand le système s'en mêle. Mémoire, Ecole de Santé Publique de
l’Université de Montréal, 29 Avril 2013,160 pages.
15. Institut national de santé publique du Québec. Pertinence et faisabilité du
programme de dépistage du cancer colorectal au Québec. Rapport du
comité scientifique, 2008. Consultable sur :
http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/882_PertinFaisPrograCcColo.pdf
16. Bénédicte G. Les inégalités d’accès au dépistage organisé du cancer du sein
en région Midi-Pyrénées : Etat des lieux et perspectives. Mémoire,
EHESP ,2011 ,74p.
17. Montolom D. Les femmes ne participant pas au DO du cancer du sein en
raison
d’autres
causes que la réalisation
du dépistage
individuel :
exploration des représentations par focus groupe. Thèse, 2010,81p.
18. Landtsheer JP, B. Delanoy Ortega et Cl. Jemelin : Dépistage du cancer du
sein : Analyse comparée de trois programmes suisses. Revue Médicale
Suisse, N° 693, juin 2000. www.revue.medhyg.ch/article.
19. Sancho-Garnier H, Magnien M, Mergier A et le groupe de pilotage de la
ligue nationale contre le cancer (LNCC). La communication pour le dépistage
organisé du cancer du sein : avis de femmes .Article, BEH n° 04/2003,
p27-28.
48
20. Dujoncquoy S, Migeot V, Gohin-Pério B. Information sur le dépistage
organisé du cancer du sein: Etude qualitative auprès des femmes et des
médecins en Poitou-Charentes. Article, Revue Santé publique 2006, volume
18, n° 4, page 533-547.
21. GRED, Institut National du Cancer. Ethique et dépistage organisé du cancer
du sein, en France. Rapport, 2012.
Consultable sur le site:
www.e-cancer.fr
22. Dilhuydy M. Imagerie au service du dépistage : l’exemple du dépistage
organisé du cancer du sein. Article, Bulletin du Cancer, novembre 2009,
vol. 96, N° 11.
23. Frossard P. L’échographie du sein, introduction est systématique, 2003.
Consultable sur : files.chuv.ch/internetdocs/rad/techniciens/rad_trm_us_sein
24. Herman R et al. Programme national contre le cancer pour la Suisse, 20112015. Edition Oncosuisse, janvier 2011.
25. Ridde V et Dagenais C. Approches et pratiques en évaluation de programme.
1°édition, les Presses de l’Université de Montréal, 2009, p14-29.
26. Ministère de la santé. Circulaire ministérielle numéro 142 DP/00, du 20
septembre 2010 concernant la généralisation du dépistage du cancer du
sein.
27. Champagne F, Contandriopoulos AP et Hartz Z. L’évaluation : Concepts et
méthodes. Les presses de l’université de Montérial, 2009, livre, p 225- 48.
28. Institut national de la santé publique du Québec. Les enjeux éthiques dans
le programme québécois de dépistage du cancer du sein. Rapport, Janvier
2006.
29. Lamyian M, Hydarnia A, Ahmadi F, Faghihzadeh S et Vafaie A. Barriers to
and factors facilitating breast cancer screening among Iranian women: a
qualitative study. Article, Revue de Santé de la Méditerranée, Vol. 13,
N°5,2007.
30. Agence de santé publique au Canada. Déterminants de la qualité du
dépistage du cancer du sein à l’aide de la mammographie au Canada.
Rapport, janvier 2013.
49
31. Direction de santé publique et de l’évaluation, Agence de la santé et des
services sociaux de l’Estrie. Perception et satisfaction des femmes ayant
participé au programme québécois de dépistage du cancer du sein en
Estrie.
Rapport, Novembre 2011, Québec.
32. ORS Rhône-Alpes. Les facteurs d’adhésion et de résistance au dépistage du
cancer du sein. Rapport, 2001, 117 pages. Consultable sur :
www.ors-rhone-alpes.org
33. Abda N. Etude des connaissances, comportements, perception des
médecins généralistes en matière de détection précoce du cancer du sein
au Maroc. Mémoire, Juin 2012, 66 pages.
34. Kadaoui N, Guay M, Baron G, Cerny JS, Lemaire J. Pratiques médicales de
dépistage du cancer du sein chez les femmes de 35 à 49 ans et 70 ans et
plus. Article, Le Médecin de famille canadien, janvier 2012, Vol 58, p 39-43.
35. Benbakhta B. Déterminants des délais de consultation, de diagnostic et
d’accès au traitement des femmes atteintes du cancer du sein à l’Institut
National d’Oncologie de Rabat.Mémoire,ENSP,2013,38 pages.
36. Granon C, Gayrad P. La participation au dépistage organisé du cancer du
sein dans les Alpes Maritimes. Article, ADSP n°58 mars 2007, p 12-15.
37. SANCHO-GARNIER H, GALLOPE K et le groupe de pilotage de la Ligue
nationale contre le cancer. Connaissances, opinions et comportements des
médecins généralistes et des gynécologues vis-à-vis du dépistage organisé :
Analyse d’une enquête par sondage. Article, BEH n° 04/2003, p 25-26.
38. Bouchbika et al. Stade du cancer du sein lors du diagnostic : impact des
campagnes de sensibilisation. Pratiques et Organisation des soins 2012/4,
Vol.43, p 269-275. http://www.cairn.info/revue-pratiques-et-organisationdes-soins-2012-4-page- 269.htm
39. Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP. Vers une réconciliation
des théories et de la pratique de l’évaluation, perspectives d’avenir. Article,
Mes Eval Educ. 2006, 29(3): p 57–73.
40. Duport N et al. Facteurs d’adhésion au dépistage organisé du cancer du
sein : étude FADO-sein. Article, Collection Dépistage des cancers, maladies
chroniques et traumatismes, Juin 2007. Consulté le 01/06/14.
apremas.org/assets/files/pdf/plaquette_cancer_sein.pdf
50
41. Yves Spyckerelle1, Claude Kuntz1, Jean-Pierre Giordanella2, Rosemary
Ancelle-Park. Pratique de la mammographie chez les femmes de 50 à69 ans,
comparaison entre les départements avec et sans dépistage organisé.
Article, BEH n° 04/2003, p22-23.
42. Nguyen MN, Larocque D, Paquette D, Irace-Cima A. Quebec breast cancer
screening program: a study of the perceptions of physicians in Laval,
Quebec. Can Fam Physician, 2009 Jun, 55(6):614-20. [Pub Med, 19509208]
43. Brisson J, Major D. Le plan de surveillance et de lutte contre le cancer du
sein, Cadre conceptuel et indicateurs. Janvier 2000, 78p.
44. Direction de la santé publique de Québec, C S Q du. Le fonctionnement
interdisciplinaire dans le cadre de l’investigation. Document, 2002, 165p.
Consultable sur www.msss.gouv.qc.ca
45. Lançon F, Sannino N, Viguier J. Connaissances, perceptions, attitudes et
comportement des femmes et des médecins vis- à-vis du dépistage du
cancer du sein, France 2010. Article, BEH 35- 36-37, Septembre 2012.
46. Carbonneau M, Varin G, Hamon L. Perception et satisfaction des femmes
ayant participé au programme québécois de dépistage du cancer du sein en
Estrie : Une étude sur l’assurance-qualité du PQDCS. Rapport de recherche
évaluative, Novembre 2011,152p. Consultable sur :
www.santeestrie.qc.ca/.../cancers/.../EtudedesatisfactionPQDCSmars2012.
47. Amyar T. Analyse d'implantation des unités de santé au travail au niveau
des délégations médicales. Mémoire en administration sanitaire et santé
publique, INAS, Rabat, 2001.
48. Kedote M. Analyse d’implantation du programme de prévention de la
transmission du VIH de la mère à l’enfant au Bénin. Thèse Ph. D en santé
publique, Ecole de santé publique, Université Montréal, Décembre 2012.
49. Denis J-L. Gouvernance et gestion du changement dans le système de santé
au Canada, Université de Montréal. Etude n°36, Novembre 2002.
51
ANNEXES
Annexe 1 : Algorithme du programme national de détection précoce du
cancer du sein [7].
52
Annexe 2 : Questionnaire auto- administré
Note de présentation
Bonjour : Je suis Dr ELKAOU Mina
Dans le cadre de la recherche opérationnelle pour l’obtention du diplôme de fin
d’études à l’Ecole National de Santé Publique( ENSP) Rabat, filière management des
organisations de la santé, j’ai le plaisir de mettre à votre disposition un questionnaire
anonyme. Je porte à votre connaissance que mon sujet de mémoire est intitulé :
«Evaluation du programme national de détection précoce du cancer du sein » Cas de
la région du Grand Casablanca. Ainsi, je vous invite aimablement à répondre à
chacune des questions, en cochant dans la case correspondant à votre réponse.
Pour des raisons d’éthique et de confidentialité, le questionnaire est anonyme et les
réponses seront recueillies sous anonymat. Je compte sur votre disponibilité et je vous
remercie d’avance pour votre contribution à la réussite de ce travail.
1
Identification
1.1
Sexe : Masculin
1.2
Age (années) :
Préfecture /Province:……………………………………………………………………………………………………
1.3
1.4
1.5


Lieu d’exercice : Urbain
Vous étes :
Féminin

 Medecin géneraliste

Sage-femme 
Rural


-Médecin radiologue
-Médecin oncologue 

 Technicien de radiologie
-Médecin anatomopathologiste
Niveau d’exercice dans la filiére de soins :
1.6
Centre de santé
Hopital



-Médecin gynécologue
 Infirmiére



Centre de référence de la santé reproductive
CHU

1.7
Ancienneté dans la fonction publique (années)
1.8
Ancienneté dans le poste actuel (années)
53



Connaissances
2
Le cancer du sein :
Est-t-il un problème de santé publique au Maroc ?
2 .1
oui
non
ne sait pas



Est-t-il le premier cancer de la femme dans le Maroc ?
2.2



2.3
oui
non
ne sait pas
Engage-t-il le pronostic vital si le diagnostic est fait à un stade avancé de la
maladie ?
2.4
oui
non
ne sait pas
La détection précoce permet-elle une prise en charge thérapeutique moins
agressive et même une guérison totale ?






oui
non
ne sait pas
les facteurs de risques du cancer du sein sont-t-ils bien identifiés ?
2.5
oui

non


ne sait pas
2.6
Peut-on agir sur les facteurs de risques du cancer du sein ?
oui
2.7


ne sait pas

non


ne sait pas
Est-ce que la présence des antécédents familiaux de cancer de sein chez la femme
incite à se faire dépister périodiquement ?
oui
2.9
non
Est-ce que la prédisposition au cancer du sein est très probable en présence
d’antécédents familiaux de cancer de sein ?
oui
2.8


non

ne sait pas

Quelle est tranche d’âge des femmes la plus touchée par le cancer du sein ?
<30 ans

30 à45 ans

45à70 ans

La sensibilisation des femmes à se faire dépister est- elle primordiale ?
2.10
oui

non

ne sait pas

Le programme national de détection précoce du cancer du sein :
Est-il élaboré par le ministère de la santé en partenariat avec la fondation Lalla
2.11
Salma de lutte contre le cancer en 2009 ?

2.12


oui
non
ne sait pas
Précise -t-il que le test de dépistage est l’examen clinique des seins (inspection,
palpation des seins et des aires ganglionnaires) ?
oui

non

ne sait pas
54

Précise-t-il que la périodicité du test de dépistage est de deux ans ?



2.13
oui
non
ne sait pas
Précise-t-il que l’examen de diagnostic est la mammographie ?
2.14
2.15
oui
non
ne sait pas
Précise-t-il que l’examen de confirmation du diagnostic est la ponction biopsie avec
examen anatomopathologique ?
2.16
oui
non
ne sait pas
Les activités de la détection précoce du cancer du sein sont-elles étalées sur toute
l’année ?
2.17
oui
non
ne sait pas
Un dépistage de masse (organisé) est-il effectué au mois d’octobre de chaque
année (octobre rose) ?

oui









non

ne sait pas

Section réservée aux personnels des centres de santé
Pratiques de la sensibilisation de la population des femmes cibles
3
Les outils utilisés au niveau des formations sanitaires (affiches, dépliants,
matériel audiovisuel) Sont-ils disponibles ?
3.1

 en quantité suffisante

 en quantité insuffisante

 en quantité très insuffisante 

 en quantité très suffisante
La communication sur la détection précoce du cancer du sein se fait –elle ?
3.2
 au moment de l’organisation des séances d’IEC
 au moment de la consultation médicale



 au moment du passage au SMI
 au moment de l’organisation de la campagne annuelle de
sensibilisation

4
Pratiques du test de dépistage
4.1
Pratiquez –vous l’examen clinique des seins pour toutes les femmes âgées
de 45 à 69 ans se présentant au centre de santé ?
4.2
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Pratiquez –vous l’examen clinique des seins pour toutes les femmes avec des
antécédents familiaux de cancer du sein ?


Toujours

Souvent


Parfois
55


Jamais

4.3
Pratiquez –vous l’examen clinique des seins pour toutes les femmes avec des
antécédents de tumeur bénigne du sein ?
4.4
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Le refus des patientes d’être examinées par un personnel de sexe masculin
empêche –t-il la pratique de l’examen clinique des seins ?
4.5
Oui
Non
La surcharge de travail à votre formation sanitaire empêche –t-elle la
réalisation de l’examen clinique des seins ?








Oui
Non
Si l’examen clinique est positif : est-ce que vous rassurez la femme ?
4 .6
4.7
Oui
Non

Si l’examen clinique est positif est-ce que vous orientez la femme au médecin
gynécologue à l’hôpital/CRSR ?
Oui
4.8


Non

Utilisez-vous une fiche de référence ?



Toujours
Souvent
Parfois
Jamais
Est-ce que vous recevez une fiche de contre référence ?
4.9
4.10

Toujours
Souvent

Parfois


Jamais

Est-ce que vous référez systématiquement au médecin gynécologue les
femmes avec examen clinique négatif et des antécédents familiaux de
cancer du sein ?


4.11
Oui
Non
Si l’examen clinique est négatif : est-ce que vous invitez la participante à un
nouveau dépistage dans deux ans ?
4.12
Oui
Non
Disposez-vous de supports d’informations dans votre formation sanitaire?




Oui
Non
Notez- vous systématiquement les informations et tous les renseignements
concernant la femme ?
4.13

dans le registre de consultation 
par saisie sur ordinateur

sur aucun support

 dans le dossier de la femme


Section réservée auxmédecins de l’hopital,CRSR,CHU
Pratiques du diagnostic précoce
5
Pour le médecin gynécologue :
5.1
Demandez-vous à vos patientes une mammographie en présence
d’antécédents familiaux de cancer de sein ?
56
Oui

Non

Demandez-vous à vos patientes une mammographie

en présence d’un nodule

5.2
mammaire ?
5.3
Demandez-vous à vos patientes une échographie systématiquement en
Oui
Non
complément à la mammographie ?
Oui

Demandez-vous à vos patientes une échographie
5.4

Non
en cas de nodule mal visualisé


5.5
en mammographie ?
Oui
Non
Est-ce que vous faites la ponction-biopsie systématiquement devant toute
tumeur diagnostiquée à la mammographie et/ ou l’échographie ?
5 .6
Oui
Non
Est-ce que vous faites systématiquement le soutien psychologique à toute
femme ayant une tumeur maligne?
5.7
Oui
Non
Est-ce que vous référez systématiquement la femme ayant une tumeur
maligne au centre d’oncologie pour prise en charge thérapeutique ?




 Oui 

Non
Est-ce que vous invitez toute femme ayant une tumeur bénigne à un
5 .8
dépistage dans deux ans ?
Non
Oui
Pour le médecin Radiologue :
Votre service dispose –t-il ?
5.9
 d’une mammographie

 d’une échographie avec sonde mammaire


 Aucune
Pratiquez- vous la mammographie à toutes les femmes référées dans votre
5.10
5.11



service ?
Oui
Non
Pratiquez- vous systématiquement l’échographie mammaire à toutes les
femmes référées dans votre service ?

Toujours
Souvent

Parfois


Jamais

Pour le médecin anatomopathologiste :
5.12
Pratiquez- vous des examens anatomopathologiques pour des biopsies du
sein ?
 Oui 
5.13

Non
Votre service dispose –t-il d’un plateau technique adéquat ?
Oui


Non
MERCI DE VOTRE COLLABORATION
57
Annexe 3 : Guides d’entretiens pour les gestionnaires
Guide d’entretiens semis-directifs pour les gestionnaires au niveau de la région du
Grand Casablanca.
Avant la réalisation des entrevues, nous sommes tenus de :
 Prendre un rendez- vous avec le responsable en vue de faire un entretien,
 Se présenter à l’heure du rendez-vous au bureau du responsable,
 Décrire de manière courte, circonscrite et concise le thème de mémoire,
 Présenter de façon claire la problématique, la pertinence et les objectifs,
 Solliciter l’accord du responsable pour passer à l’entretien,
 Faire un enregistrement ou prendre des notes,
 Pour des raisons d’éthique et de confidentialité, les réponses seront recueillies
sous anonymat. Je compte sur votre disponibilité et je vous remercie d’avance
pour votre contribution à la réussite de ce travail,
 Remerciements en fin d’entretien.
NIVEAU STRATEGIQUE
Directeur régional
Identification socio- professionnel du participant : âge, sexe, ancienneté dans la
fonction publique, ancienneté dans le poste actuel.
 Organisation et planification de la mise en œuvre du PNDPCS à l’échelle de la
région : plan de travail régional, détermination des besoins en structures,
équipements et ressources humaines et informationnels, formation continue
des personnels de santé, plan de communication/ sensibilisation du personnel
et de la population cible)
 Les ressources mobilisés (équipements médicotechniques, les ressources
humaines, système d’information) pour la réalisation des activités de dépistage
et de diagnostic dans les différentes délégations,
 Infrastructures développées pour répondre aux besoins de détection précoce du
cancer du sein,

Coordination entre les différentes délégations,
 Partenariat à l’échelle régional et national,
 Suivi- évaluation,
 Contraintes et opportunités.
58
Délégués préfectoraux
 Identification socio- professionnel du participant : âge-sexe- ancienneté dans la
fonction publique-ancienneté dans le poste actuel.
 Organisation et planification de la mise en œuvre du PNDPCS au niveau de la
délégation: élaboration du plan d’action préfectoral, détermination des besoins
en structures, équipements et ressources humaines et informationnels),
 Infrastructures, équipements médicotechniques et informationnels, ressources
humaines mobilisées,
 Stratégie de recrutement des participantes :(relations avec les masses Médias,
approche communautaire (associations de proximité), sensibilisation des
prestataires de soins,
 Formations organisées au profil du personnel impliqué dans la détection
précoce du cancer du sein,
 Coordination entre les différents niveaux de réalisation des activités du
programme,
 Partenaires et collaborateurs au niveau de la délégation ; leurs niveaux de
participation,
 Suivi/évaluation des activités de dépistage,
 Les contraintes et les défis à surmonter.
NIVEAU OPERATIONNEL
Médecins chef des SIAAP
 Identification socio-professionnel du participant : âge-sexe- ancienneté dans la
fonction publique-ancienneté dans le poste actuel.
 Planification et organisation de la mise en œuvre des différentes activités de
dépistage du cancer du sein au niveau des centres de santé, et de diagnostic au
niveau du CRSR,

Suivi- évaluation des activités de dépistage et de diagnostic,

Partenaires et collaborateurs,
 Instauration du système d’information,
 Organisation de la communication /sensibilisation des femmes,
 Contraintes et les défis à surmonter,
59
Directeurs d’hôpitaux et Médecins chef CRSR
 Identification socio-professionnel du participant : âge-sexe - ancienneté dans la
fonction publique –ancienneté dans le poste actuel,
 L’organisation des activités de diagnostic au profil des femmes référées du
premier niveau,
 Les mesures instaurées pour favoriser l’accessibilité des participantes à la
mammographie,
 Les activités de soutien et d’orientations organisés aux profils des femmes
ayant des résultats de mammographie suspects,
 Le plateau technique utilisé dans les activités le diagnostic disponible à
l’hôpital,
 L’influence du personnel hospitalier sur le déroulement du processus du
diagnostic,
 Les mesures de qualité instaurées pour la bonne exécution des activités de
diagnostic du cancer du sein,
 Circuit des participantes à l’intérieur de l’hôpital,
Médecins chefs des centres de santé.
 Identification socio professionnel du participant : âge-sexe - ancienneté dans la
fonction publique –ancienneté dans le poste actuel.
 Planification des activités de dépistage du cancer du sein,
(Calcul du taux de population cible, fixation des objectifs à atteindre,
détermination des besoins en RH et équipements, activités de sensibilisation)
 Supports éducatifs, d’informations et sensibilisation (dépliants/affiches),
 Circulaire ministérielle dont l’objectif est la généralisation du dépistage du
cancer du sein,
 Activités de dépistage (Consentement des femmes cibles, Organisation des
actions de sensibilisation et d’information des femmes âgées de 45 à 69 ans,
circuit des participantes),
 Supports informationnels,
 Références et contre-référence.
60
Chef du service de détection et traitement des cancers gynéco-mammaires /CHU
-
Identification socio professionnel du participant : âge-sexe - ancienneté dans la
fonction publique –ancienneté dans le poste actuel.
-
Organisation des activités de diagnostic du cancer du sein,
-
Disponibilités des ressources,
-
L’accessibilité des participantes aux prestations de diagnostic par mammographie
(organisation des rendez- vous),
-
Le soutien psychologique, l’orientation et la prise en charge thérapeutique des
patientes.
61
Annexe 4 : Focus group.
Guide des thèmes pour les femmes ciblées par PNDPCS
 Souhaiter la bienvenue aux participantes,
 Présenter les objectifs de l’étude.
1. Caractéristiques socio- démographiques des répondantes : âge, situation
personnelle: (célibataire, mariée, avec ou sans enfants), niveau d’étude,
profession, lieu d'habitation.
2. Connaissances du cancer du sein :
 Qu’est-ce qu’un cancer du sein ?Est-ce qu’il est fréquent et/ ou grave ?
 Quelles sont les causes du cancer du sein selon vous ? Comment prévenir le
cancer du sein ?
 Comment découvre-t-on le cancer du sein ?
 Est-ce que le cancer du sein est une maladie qui vous inquiète ?
3. Perceptions de la détection précoce du cancer du sein :
 Qu’est -ce qu’un dépistage ? quel est son intérêt ? A quel âge se fait le
dépistage du cancer du sein ?
 Comment avez-vous pris connaissance de l’existence d’un programme de
détection précoce du cancer du sein ? Comment se fait le dépistage du cancer
du sein ?
 Qui vous conseille la détection précoce du cancer du sein ?

Avez-vous l’intention de faire un dépistage tous les deux ans ? Pourquoi ?
 Que pensez-vous du dépistage du cancer du sein?
 Êtes-vous anxieuse à l’idée de passer un test de dépistage tous les deux ans?
Pourquoi ?
 Comment vous allez faire pour passer un test de dépistage ?
 Quel est le rythme de la détection précoce du cancer du sein? (un an, deux ans)
 Quel est le traitement du cancer du sein ?
4. Les attentes :
 Quels sont vos besoins d’informations à propos du cancer du sein ?

Que pensez-vous de la communication sur le cancer du sein? Quelles sont vos
perceptions des étapes de la détection précoce du cancer du sein ? Comment
vous jugez les prestations de détection précoce du cancer du sein ?
62
Annexe 5 : Guide des entretiens semi-directifs pour les acteurs
associatifs.
Présentation
-
Avant la réalisation des entrevues, nous sommes tenus de :
-
Prendre un rendez- vous avec les responsables associatifs en vue de faire un
entretien,
-
Se présenter à l’heure du rendez-vous au bureau du responsable,
-
Décrire de manière courte, circonscrite et concise le thème de mémoire,
-
Présenter de façon claire la problématique, la pertinence et les objectifs,
-
Solliciter l’accord du responsable pour passer à l’entretien,
-
Faire un enregistrement ou prendre des notes.
Thèmes :
- Connaissances sur le cancer du sein.
- Connaissances sur la détection précoce du cancer du sein et son intérêt sociosanitaire.
- Stratégie de recrutement des femmes et leur sensibilisation des femmes.
(Conférence, réunions, recrutement porte à porte, communications
Interpersonnelles).
- Ressources utilisées.
- Caractéristiques personnelles : âge, profession, niveau de scolarité, durée
d’engagement dans le domaine associatif.
MERCI POUR VOTRE AIMABLE COLLABORATION
63
Annexe 6 : Grille d’observation.
Grille‎d’observation
Evaluation de la MEV du PNDPCS
CS / Préfecture:
TEMS
Planification locale
Modalité d’accueil,
d’orientation et de
référence des
patientes
activités
oui
- La population cible définie,
-Le tableau de bord élaboré,
-Le planning d’activités du DCS
élaboré,
-le planning des IEC existant,
- Les locaux d’examen des femmes
sont désignés,
-Un planning de supervision est
affiché,
-La cellule d’accueil existe,
- Le circuit de la patiente est défini,
-Les fiches de références sont
présentes,
-Les fiches de contre- références sont
reçues.
Moyens de
sensibilisation et de
communication avec
les femmes cibles
- l’algorithme du programme de DCS
est affiché,
-Les circulaires ministériels et les
différents écrits existants,
-Le guide du programme,
-Le registre du cancer du sein existe,
-Le dossier de la femme existe
-les rapports d’activités sont élaborés,
-Outils informatiques et connexion
internet disponible.
-Accueil des femmes se fait,
-Distribution des dépliants,
-Affichage de supports éducatifs,
- Matériel audiovisuel existant.
Ressources humaines
Présence de personnels à plein temps.
Documents et
supports
d’informations du
programme
64
non
observations
Grille‎d’observation
Evaluation de la MEV du PNDPCS
CRSR/Préfecture
oui
ITEMS
Planification locale
Plateau technique
Documents et
supports
d’informations du
programme
Supports de
communication avec
les patientes
Les supports de
référence des
patientes
Les ressources
humaines
Activités
- Le circuit de la patiente est défini,
-Le planning des activités de diagnostic
du cancer du sein affiché,
- Le planning des consultations
gynécologiques affiché,
- Programme adressé aux CS est
élaboré,
-Le tableau de bord existe,
- L’organisation des RDV faite,
-Désignation des locaux faite :
Salles de consultations, consultation,
Salle de radiologie
(mammographie/Echographie)
salle des actes,
salle d’observation,
salles d’attente,
Présence de :
-mammographie
-échographe
-équipements de chirurgie.
- L’algorithme du PDPCS est affiché,
-Les circulaires ministériels et les
différents écrits existants,
-Le guide du programme,
-Le registre du cancer du sein existe,
-Le dossier de la femme existe
-les rapports d’activités sont élaborés,
-Outils informatiques et connexion
internet disponibles.
Présence d’une cellule d’accueil et
d’orientation.
- Les fiches de référence/ contre
référence existantes.
Personnel affecté à plein temps
65
non
Observation
Grille‎d’observation
Evaluation de la MEV du PNDPCS
Hôpital/Préfecture
actions
Planification locale
Ressources humaines
Plateau technique
Documents et
supports
d’informations du
programme
activités
- Définition du circuit des
patientes,
-Planning des activités de
diagnostic disponible
-Planning des actes de chirurgie
disponible,
-Existence des contre
références,
- planning de suivi – évaluation
des activités de PEC des
patientes
Présence de
Gynécologues,
Oncologues, Radiologues,
techniciens de radiologie
Existence de :
-mammographie
-échographe
-équipements de chirurgie
- L’algorithme du programme de
PNDPCS est affiché,
-Les circulaires ministériels et
les différents écrits existants,
-Le guide du programme
disponible,
-Le registre du cancer du sein
disponible,
-Le dossier de la femme
disponible,
-les statistiques des activités de
diagnostic et PEC élaborés,
-Outils informatiques et
connexion internet disponibles.
66
oui
non
Observations
Annexe 7 : Rapports d’activités année 2013
Source : point focal à l’unité de santé publique à la direction régionale Grand
Casablanca, SIAAP délégation Anfa.
67
68
Annexe 8 : Synthèse de la monographie de la région du Grand Casablanca
Océan Atlantique
Situation géographique :
La Région du Grand Casablanca est située sur la côte Atlantique, au Centre Ouest du
Maroc. Elle est délimitée par: l’Océan Atlantique à l’ouest; la région de Chaouia
Ourdigha au nord, à l’est et au sud (Province de Settat à l’est et au sud et province de
Ben Slimane au nord).
Population générale: elle est constituée de 3 935 000 Habitants ce qui représente 13%
de la population du Maroc, avec 95% en milieu urbain et 5% en milieu rural. La
population de 45 à 70ans est de155 988 habitants, la population de 30 à 50ans est de
253 358 habitants et la population analphabète est de 25%. Le taux d’accroissement
est de 1.5%, le taux de pauvreté varie entre 2.8-12% et les habitants des bidonvilles
représentent 6%.
Superficie : 1615Km ², Densité moyenne : 3509 habitants par Km ².
Découpage administratif : 8 Préfectures d’Arrondissements, 03 provinces.
Découpage sanitaire : Une direction régionale et 11 délégations.
Les pouvoirs publics ne ménagent aucun effort pour doter la région du Grand
69
Casablanca des structures sanitaires de base adéquates et du personnel médical et
paramédical qualifié, en vue de contribuer au bien - être de la population.
Offre de soins du secteur public : 129 centres de santé, 4 CRSR, 9 CDTMR, 2 CHS, 10
centres hospitaliers préfectoraux et un centre hospitalier universitaire(CHU). Le centre
hospitalier universitaire Ibn Rochd est un établissement public jouissant de
l'autonomie financière et compte parmi les plus grands centre hospitalier au Maroc.
Il a comme fonctions : les prestations de services médicaux, la recherche scientifique
dans le domaine médical, la participation à l'enseignement universitaire et l’aider à la
réalisation des objectifs fixés au niveau national dans le domaine de la santé publique.
Il est constitué de l’hôpital Ibn, hôpital 2O Aout 1953, hôpital d’enfant et le Centre
dentaire.
Capacité litière régionale est de 3 161 lits (1 CHU : 1600 lits ,1 CHR: 162 lits,
9 CHP : 1267 lits, 2 CHS: 132lits).
Tableau III : répartition des établissements publiques et la capacité litière des hôpitaux
en 2013.
Délégations
Nombre de Centres
de santé
Nombre de CRSR
et CDTMR
CRSR
CDTMR
1
1
Elfida
16
Ain chok
11
1
Hay Hassani
8
1
Anfa
Nouacer
Ain Sebaa Hay
mohammadi
Sidi Barnoussi
My Rachid
Mohammadia
Benmsik
15
11
14
Mediouna
Total région
8
129
1
(CHU)
1
1
1
13
13
13
7
1
04
Source : direction régionale année 2013
70
1
1
1
1
09
Centres
hospitaliers/
Capacité litière
1CHP/226
1CHP/93
CHS de
léprologie/50
1CHP/108
1CHR /162
1CHU/1600
1CHP/50
1CHP/194
1CHP/81
1CHP/237
1CHP/135
1CHP/80
CHS de
psychiatrie (86)
9CHP+1 CHR +
2 CHS+1CHU
Equipements de mammographie :
Tableau IV: Répartition des mammographies par délégation préfectorale
Délégations
Elfida
Equipements de mammographie CHP/CHR/CRSR
1 mammographie numérique opérationnelle
(CRSR)
Ain chok
0
Hay Hassani
0
1 mammographie conventionnelle (CHR)
1 mammographie numérique (CHU : Centre
Anfa
d’oncologie) non opérationnelles
1 mammographie numérique opérationnelle
(CHU : radiologie centrale)
Nouacer
0
Ain Sebaa Hay
1 mammographie numérique opérationnelle
Mohammadi
(CRSR)
Sidi Barnoussi
0
My Rachid
1 mammographie numérique opérationnelle
(CHP)
Mohammadia
1 mammographie numérique
opérationnelle(CRSR)
Benmsik
1 mammographie numérique(CHP) non
opérationnelle
Mediouna
0
Total région
08 mammographies
Source : direction régionale année 2013
Tableau V: Indicateurs de desserte(année 2012).
Indicateurs
Valeurs
Habitants par ESSB
29 569
Habitants par médecin public
3 157
Habitant par infirmier
1 997
Habitant par lit d’hôpital
720
Habitant par psychiatre
143 800
Habitant par lit de psychiatrie
16 384
Source : direction régionale année 2013.
Moyenne nationale
12 807
2 725
1 134
891
1/100 000
1/100 000
Ressources humaines :
Au niveau du secteur public, les ressources humaines sont constituées de 4111
personnel de santé au niveau des délégations préfectorales (51% de personnel
infirmier, 30% de personnel médical et 19% de personnel administratif) et 2364
personnels de santé au niveau du CHU (36% de personnel infirmier, 37% de personnel
médical et 7% de personnel administratif).
71
Medecins
767(19%)
1245(30%)
Infirmiers
2099(51%)
Personnels
administratifs
Figure n° 4: Répartition des ressources humaines par catégorie en 2013.
(Source : direction régionale)
222(7%)
1089
(37%)
Medecins
1053(36%)
Infirmiers
Personnels administratifs
Figure n° 5: Répartition des ressources humaines par catégorie au CHU
Ibn Rochd en 2013. (Source : direction régionale)
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