Usage problématique de cannabis. Revue de la littérature

[ Usage problématique
de cannabis.
Revue de la littérature
internationale ]
OFDT / Fédération Addiction - 2013
Synthèse réalisée
par Ivana Obradovic

1
Usageproblématiquedecannabis:
Outilsderepérage,depriseenchargeetd’orientationpourlesacteursdusoin
primaire(médecinsgénéralistes,intervenantsdesantéenmilieuscolaire,autres
professionnelsdesanté)
Synthèsedelalittératureinternationale
Tabledesmatières
RESUMEDESDONNEES.................................................................................................................................................3
INTRODUCTION...............................................................................................................................................................5
OBJECTIFSETMETHODE..............................................................................................................................................5
UNEPERSPECTIVEOPERATIONNELLE..................................................................................................................................................5
Contexte:unecommandedelaFédérationAddiction........................................................................................................5
Objectif:proposerunerevuecommentéedesoutilsetdespratiquesvalidés..........................................................6
UNEMETHODEADAPTEEAL’OBJECTIFD’OUTILLERLESINTERVENANTSDEPREMIERELIGNE..............................................6
BASESDEDONNEESBIBLIOGRAPHIQUESCONSULTEES....................................................................................................................6
CONSTATSLIMINAIRES:UNBESOINDEREPERESPOURIDENTIFIERETACCOMPAGNERUNE
POPULATIONENESSOR................................................................................................................................................7
DESPREVALENCESD’USAGEDECANNABISELEVEESCHEZLESJEUNES.........................................................................................7
Desconsommationsquisemaintiennentàunniveauélevé.............................................................................................7
Uneprévalenced’usageproblématiqueimportanteparmilesplusjeunes................................................................7
UNEDEMANDED’ACCOMPAGNEMENTENESSOR...............................................................................................................................8
Desdemandesdetraitementliéesaucannabisenhausse,surtoutchezlesadultes.............................................8
Lesadolescents,unpublicdifficileàatteindre........................................................................................................................8
UNEATTITUDEENRETRAITDESMEDECINSGENERALISTES...........................................................................................................9
Unréflexedequestionnementloind’êtresystématique......................................................................................................9
Unrecoursquasiinexistantauxgrillesderepéragedel’usageproblématiquedecannabis............................9
UNROLEDESMEDECINSDEPREMIERRECOURSAVALORISER....................................................................................................10
L’avantagefrançais:unaccèsuniverselauxsoinsprimaires........................................................................................10
Lemédecingénéralisteetlepédiatre,acteursprivilégiésdelapréventionprécoce...........................................10
PANORAMADELALITTERATURESCIENTIFIQUE.............................................................................................11
LESCONCEPTSUTILISES.......................................................................................................................................................................11
Cannabis,marijuana,THC..............................................................................................................................................................11
Surconsommation,usageàrisque,abus,usagenocif,dépendance,troubled’utilisation:uncontinuum
d’usages?................................................................................................................................................................................................11
Définitiondel’usageproblématiquedecannabis................................................................................................................12
Outilsderepérage,dediagnostic,depriseencharge........................................................................................................13
Usagesépidémiologiqueet/oucliniquedesoutilsderepérage..................................................................................13
Méthodesetconceptsutilisésdanslesétudesdevalidationdesoutilsderepérage............................................14
1.Principesdevalidationd’unoutilderepérage.....................................................................................................................14
2.Quemesurel’instrument?............................................................................................................................................................14
3.Quevautlamesure?........................................................................................................................................................................1 5 
CONNAISSANCESACQUISESETPOINTSAVEUGLESDELALITTERATURESCIENTIFIQUE.........................................................17
Unelittératureimportantesur….................................................................................................................................................17
1.Symptomatologiedel’usageproblématiquedecannabisetfacteursderisqueàl’adolescence.....................17
2.Phénoménologiedeladépendanceetapprochesdiagnostiques.................................................................................19
3.Interventionsettraitementsefficacesdansladépendanceaucannabis..................................................................23
Undéficitderecherchessur….......................................................................................................................................................24
1.Lestraitementspharmacologiquesdeladépendanceaucannabis.............................................................................24
2.Unoutilderepérage«universel»del’usageproblématiquedecannabis?...........................................................25

2
PRINCIPAUXAPPORTSDELALITTERATURESCIENTIFIQUE........................................................................26
COMMENTREPERERLESSITUATIONSD’USAGEPROBLEMATIQUEDECANNABIS?................................................................26
Entretienclinique,testsbiologiquesdedépistageouquestionnairesmétrologiques.........................................26
1.Entretienclinique.............................................................................................................................................................................26
2.Testsdedépistageetdosageenmilieubiologique.............................................................................................................26
3.Lesquestionnairesderepéragestandardisés......................................................................................................................28
Recensementdesquestionnairesderepéragestandardisés...........................................................................................28
1.Étatdeslieuxdesoutilsderepérageapplicablesaucannabis......................................................................................28
2.Facteursdedifférenciationdesoutilsderepérage............................................................................................................30
3.Bilandesquestionnairesderepéragevalidés......................................................................................................................33
Commentchoisirlequestionnairederepérageadaptéàlaconsultationdepremierrecours?....................45
Limitesdesoutilsderepérage......................................................................................................................................................46
COMMENTABORDERLAQUESTIONDUCANNABISENCONSULTATION?..................................................................................46
Avecquelspatients?(repéragesystématiqueourepérageciblé)...............................................................................46
Àquelmoment?..................................................................................................................................................................................48
Quellepostureclinique?..................................................................................................................................................................49
1.Unepositionadaptéeaucontextedelademande...............................................................................................................49
2.Uneattitudeempathique...............................................................................................................................................................49
3.Créerl’occasiond’undialoguecliniqueaveclejeune........................................................................................................50
4.Lerespectdelaconfidentialité...................................................................................................................................................51
5.Encouragerlesattitudesd’aideetdesoutiendelapartdel’entourage....................................................................51
COMMENTPRENDREENCHARGEETORIENTERLEPATIENT?....................................................................................................52
Repérer,évaluerlesrisquesetlesdommagesetguiderlepatientverslaprisedeconscience.......................52
1.Modifierlecomportementdeconsommation......................................................................................................................52
2.Diminuerlesproblèmesmédico‐psychosociauxliésàl’usagedecannabis.............................................................55
3.Réduirelesrisquesliésàlaconsommation...........................................................................................................................56
Quandorienter?.................................................................................................................................................................................56
Unestratégiedepriseenchargequinécessiteuneapprochemultiprofessionnelleetcoordonnée............58
1.Lanécessitédutravailenréseauautourdesusagersdecannabis..............................................................................58
2.Pourunemeilleurearticulationentrelesacteursdepremièreligneetledispositifspécialisé......................58
CONCLUSIONSETPERSPECTIVES...........................................................................................................................59
REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES.........................................................................................................................60

3
Résumédesdonnées
Desrepèrespouraccompagnerlesjeunesensituationd’usageproblématiquedecannabis
LaFranceestundespayseuropéensoùladiffusionducannabisestlaplusimportante.Lamajoritédes
consommationsrégulièresdecannabisconcernelesjeunes:environ5%des15‐25ansvs1%desplusde
25 ans. Si la demande de traitement liée au cannabis s’accroît, elle concerne principalement les jeunes
adultes,orientésparlajusticeouensituationdecomorbidité,quis’adressentauxmédecinsdepremier
recoursparcequ’ilssesententdépendants.Àl’inverse,lesplusjeunesusagerssollicitentrarementune
aideetneressententaucunproblèmeàconsommer.Pourtant,dès15‐16ans,prèsde9%desadolescents
présententunrisqueélevéd’usageproblématiquedecannabis,défini comme un usage susceptible
d’induire des dommages sanitaires et sociaux importants, pour soioupourautrui.C’estpourquoiil
convient de sensibiliser davantage les intervenants de santé de première ligne aux risques d’une
consommation de cannabis chez les adolescents, aux manières de repérer précocement l’usage
problématiquedeceproduitetauxstratégiesdepriseenchargereconnuescommeefficaces.
Uneconsommationproblématiquedecannabispeutelleêtrerepérée?
Lecannabis étantimpliqué dansunevariété detroubles cognitifs, psychiques etphysiquesde manière
dose‐dépendante,ilestimportantquelesrisquesencourusetlesdommagesinduitspuissentêtrerepérés
etévaluéschezlesjeunesusagersparlesmédecinsdepremierrecours. Cependant, les médecins
généralistessontpeuenclinsàaborderla question du cannabis avecleurs patients:s’avouantsouvent
démunis,seuls11% d’entre eux estimentdevoir jouer unrôlede repéragede l’usagedecannabis. Ces
constats invitent à diversifier les possibilités d’entrée dans la filière de prise en charge (si besoin), en
valorisantlerôledesmédecinsdepremierrecours(médecinsgénéralistes, intervenants de santé en
milieuscolaire,etc.)danslapréventiondel’usagenocifdecannabis.Contrairementaudébutdesannées
2000,enpleinecroissancedesniveauxd’usagedecannabischezlesadolescents,lessymptômesdel’usage
problématiquedecannabisetlessignesàrepérersontbienaujourd’huiidentifiésdanslalittérature.
Quelsgroupesdepatientslerepéraged’unusageproblématiquedecannabisdoitilcibler?
Uneapprochepréventivenepeutêtremenéeàbienquesiuneconsommationàrisqueouproblématique
estrepéréecheztouslespatientsàpartirdel’adolescence.Siunetelleapprochen’estpasréalisableou
tropcoûteuse,ilestpossibledelimiterlerepérageauxgroupesàhautrisque(particulièrement
vulnérablesauxeffetsnégatifsducannabis)ouàdessituationsparticulières.Detelsgroupespourraient
inclurel’ensembledesmineursdesexemasculin;différentssous‐groupesd’adolescentsàrisque(échec
scolaire,relationsfamilialesdifficiles;conducteursdedeux‐roues,jeunesfillesenâgedeprocréer);les
patients atteints de troubles psychiques (dépression, anxiété, psychose, comportement suicidaire,
personnalité antisociale), surtout s’ils prennent des médicaments psychotropes; les jeunes atteints de
troublesrespiratoiresoudusommeil,déclarantdesbagarresrépétées,desproblèmesaveclajusticeouun
accidentrécent,d’autantplusquecestroublessontsouventdéclarésaumédecingénéraliste.Lerepérage
précocedel’usageproblématiquedecannabisimpliquedes’intéresseràunecliniquesubtile,àdessignes
discrets éventuellement intermittents et même, probablement, de rechercher des indices infracliniques
recouvrant par exemple de petites anomalies du comportement de l’adolescent. L’enjeu pour les
praticiensconsisteàchoisirl’outilderepérageadaptéausujetetaucontextedelaconsultation.
Quelssontlesmeilleursoutilspourrepérerl’usageproblématiquedecannabis?
Lesinformationsnécessairesaurepérageetàl'évaluationdelagravitédelaconsommationsontobtenues
parledialogueclinique.Faceàunouplusieurssymptômesévocateursd'unusageproblématique(perte
de mémoire, de motivation ou d’énergie, détresse psychologique, problèmes respiratoires, troubles du
sommeil,problèmesrelationnels,familiauxouscolaires,etc.),l’entretiencliniquepeutêtreguidéparun
questionnaire de repérage standardisé. Brefs et faciles à administrer, les questionnaires de repérage
permettent de faciliter une discussion avec le patient autour desaspectsproblématiquesdela
consommationdecannabis.Ilenexisteplusieurspourlecannabis,notammentleCAST(CannabisAbuse
ScreeningTest),leSDS (SeverityofDependenceScale)etleCUDIT (CannabisUseDisordersIdentification
Test),ainsiqued’autres,nonspécifiques,quiprennentencomptel’ensembledesproduitspsychoactifs:
DEP‐ADO ou CRAFFT/ADOSPA. Pour le lecteur intéressé, un Guide pratique des outils de repérage
décrivant leurs caractéristiques et leurs conditions d’administrationestannexéàcetterevuedela
littérature. La question la plus simple à poser est celle de lafréquencedeconsommation.Lesautres
questions pertinentes concernent les problèmes de mémoire et de concentration, l’usage le matin, la
recherched’unétatdedéfonce.Actuellement,leCAST,quiaétéconçupourrepérerl’usageproblématique

4
de cannabis, est l’instrument de langue française qui a été le mieux validé auprès des adolescents. Il
comportesixquestions,quipermettentd’évaluerlasurvenuedesévénementssuivantsaucoursdes12
derniers mois: l’usage avant midi (c’est‐à‐dire hors contexte festif),l’usagesolitaire,lestroublesdela
mémoire,lesremarquesdel’entourageàproposdelaconsommation,l’échecdestentativesd’arrêtoude
réductiondel’usageetlesproblèmesliésàlaconsommationdecannabis(dispute,bagarre,accident,etc.).
Commentjustifieretmettreenœuvrelerepérage?
Ilestrecommandéd’aborderlaquestiondelaconsommationenprivilégiantuneentréeparlesmodesde
vie,c’est‐à‐dire une approche globale du patient,quiinterroged’abordleshabitudesde vieen général
avantd’évoquerlaconsommationdedrogues.Lesquestionsconcernantlecannabispeuventparexemple
êtreintégréesdansunquestionnairedesantégénéralouunediscussionautourdustyledeviedupatient.
Le repérage d’une consommation problématique de cannabis est plusefficacelorsqu’ilfaitpartie
intégrante des pratiques cliniques de routine. La littérature suggère de privilégier différents contextes
d’interrogation:interrogationsystématiquedetouslesadolescentsquiviennentpourlapremièrefoisen
consultation; ciblage des jeunesquisollicitentuncertificat d'aptitude sportive ou une vaccination;
questionnement en cas de problèmes qui pourraient être liés à une consommation de cannabis
(problèmes respiratoires, accident de la route, problèmes judiciaires, etc.); repérage par questionnaire
avantdeprescrireunmédicamentsusceptibled’interagiraveclecannabis.
Cependant, la demande étant rarement spontanée chez les patients mineurs, le clinicien pourra être
amenéàdéjouerlesrésistancesdusujet,carbiensouvent,lejeuneconsommateurnieladangerositéde
sonusage.Quandl'usagern'est pasaprioridemandeur,leprofessionnelde santédoitveiller à nepas
porterdejugementsurlepatient.Lestyleduthérapeuteestunpuissantdéterminantduchangementde
comportement du patient. L'aider à évaluer son niveau de consommation peut faciliter une prise de
conscienceetsoutenirsamotivationéventuelleàunchangementdecomportement(diminutionouarrêt).
Denombreusesétudesontdémontréquelapositiondusoignantdoittenircomptedel’attenteexprimée
par le patient et de sa dispositionau changement. L'écoute, l’empathie et le respect de l’autonomie du
patientapparaissentcommeles meilleures attitudesà adopter dansle cadre dela consultation,dont l’
objectifportesurdesenjeuxdesantéetnondemaintiendel'ordre familial ou social. Cependant,
particulièrementfaceàunpublicmineur,ilimported’associerl’entourageauprocessusdechangement,
enencourageantlesattitudesd'aideetdesoutiendelapartdel'entourage.L’instaurationd’unerelation
deconfianceestdoncuneconditionnécessairedelapriseenchargeetdelaréussiteduchangement.Les
stratégies relationnelles, centrées à la fois sur les préoccupations du patient et sur l’objectif d’un
changementdecomportement,ontfaitleurspreuvesdanscedomaine.
Commentprendreenchargelespatientsensituationd’usageproblématiquedecannabis?
Enl’absencedetraitementmédicamenteuxspécifique,lesmodalitésdepriseenchargeefficacesreposent
sur les approches psychothérapiques, en particulier les entretiens motivationnels et les thérapies
cognitivo‐comportementales,quis’attachentà traiterlesdifficultéspsychologiqueset lesco‐morbidités
psychiatriques,fréquenteschezlesusagersdecannabis.Lathérapiefamilialebrève(àl’instardeMDFT)et
la thérapie de groupe ont également été démontrées comme efficacespourréduirel’usageetla
dépendanceaucannabischezlesadolescents;
La stratégie de prise en charge doit être individualisée. Elle doit d’abord évaluer la motivation au
changementdupatient,pourdéterminerleniveaud’interventionadapté.Lerecoursàunquestionnairede
repérage standardisé permet de distinguer trois niveaux de risque chez le patient, qui appellent trois
typesd’attitudespourleprofessionneldesanté.Faceàunrisquefaible,leprofessionnelpeutselimiterà
conforterlasituation.Faceàunrisqueélevé, il peut recourirà uneinterventionbrèvemotivationnelle,
afin de renforcer la motivation et la capacité du consommateur à modifier son comportement pour en
diminuerlerisque,l’intérêtdesinterventionsbrèvesenpopulationadolescenteétantbienétabliparles
études.L’entretienmotivationnelapparaîtparticulièrementindiquéchezlessujetsdésireuxdediminuer
leurconsommation.Coupléàunfeedbackditnormatif,ilestdémontrécommeefficaceauprèsdes
adolescentsquineformulentaucunedemanded’aide.Pourcesdeuxniveauxderisque,l’interventionpeut
êtreréaliséepardesprofessionnelsdepremierrecours.Néanmoins,faceàdesdommagesimportantsou
unesituationdedépendance,lemédecindoitpouvoirorienterlepatientversunestructurespécialisée.
Ainsi,l’objectif principal du médecin depremier recours doitdonc être de repérer les usages à risque,
d’évaluer les risques et les dommages liés à l’usage de cannabis et d’aider le patient à en prendre
conscience.Lapremièreétapedelapriseenchargeconsisteàouvrirla discussion(l’urgencen’estpas
diagnostiquemaisrelationnelle),afindefairelepointaveclepatientsurlescirconstancesetlecontexte
de consommation et amener une réflexion sur les attentes et les alternatives à la consommation de
cannabis.La deuxième étapede la priseencharge consisteà soutenirlamotivationauchangementde
comportementetproposerdepremièresinterventionsaupatient.