procédures de fin d`intervention
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Progrès en Urologie • S OMMAIRE • INDICATIONS • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique - CAPTURE - MODALITÉS • TEMPS CYSTOSCOPIQUE PRATIQUES - FRAGMENT PRIS DANS LE PANIER - FRAGMENT VOLUMINEUX • Matériel • Cystoscopie - PROCÉDURES • Préparation du temps urétérorénoscopique • TEMPS URÉTÉRORÉNOSCOPIQUE DE FIN D’INTERVENTION • Tumeurs de la voie excrétrice - INDICATIONS • Installation de l’opérateur - SPÉCIFICITÉS MATÉRIELLES • Manipulation de l’endoscope - RÉALISATION PRATIQUE • Mise en place de l’urétérorénoscope - POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES • Progression de l’urétérorénoscope - PROCÉDURES DE FIN D’INTERVENTION • Exploration des cavités rénales • MISE EN PLACE DE LA GAINE D’ACCÈS URÉTÉRALE • Sténoses urétérales et de la jonction pyélo-calicielle - RÉALISATION - PROCÉDURES PRATIQUE DE FIN D’INTERVENTION • Mise en place de la gaine d’accès • ASTUCES ET TRUCS TECHNIQUES • CONCLUSION • Calculs - TECHNIQUE DE REPOSITIONNEMENT - FRAGMENTATION Sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique • L’urétéroscopie souple associée au laser Holmium-YAG est une technique diagnostique et thérapeutique efficace, reproductible et peu traumatique qui est particulièrement adaptée à la pathologie du haut appareil urinaire. • Cette technologie doit faire partie de l’arsenal thérapeutique d’un centre impliqué dans la prise en charge de la lithiase. Le plateau technique doit être complet et adapté. 1 • INDICATIONS • L’urétérorénoscopie souple a trouvé une place de choix pour le diagnostic et l’éventuel traitement des hématuries essentielles, des cytologies positives, des lacunes de la voie excrétrice. • Le traitement des calculs du rein représente une des indications majeures de la technique, particulièrement en cas de calcul du pôle inférieur du rein, de calcul complexe, d’anomalie anatomique, d‘échec d’autres traitements. • Il est également possible de traiter certaines tumeurs de la voie excrétrice et de réaliser des endopyélotomies par voie rétrograde. • Enfin, l’urétérorénoscopie souple est également recommandée pour traiter les calculs en cas de circonstances particulières comme les troubles de la coagulation, l’obésité morbide, ou les déformations orthopédiques. • TEMPS CYSTOSCOPIQUE • Matériel • REPÈRES • Au début de l’intervention, seule l’instrumentation de cystoscopie est nécessaire. • Au cours de l’intervention, l’opérateur demandera l’instrumentation spécifique. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique 2 (suite) • Cystoscopie • Le premier temps de l’urétérorénoscopie souple est la réalisation d’une cystoscopie flexible ou rigide. • L’ensemble de la vessie doit être explorée et les orifices urétéraux doivent être identifiés. • Préparation du temps urétérorénoscopique • Un cathéter urétéral est introduit à travers le cystoscope ; à travers ce cathéter un premier fil guide est positionné dans les cavités pyélo-calicielles sous contrôle fluoroscopique. • Le cathéter urétéral peut alors être poussé sur le fil guide jusqu’aux cavités pyélo-calicielles pour récupérer un échantillon d’urine pour cytologie urinaire ou examen cytobactériologique des urines. • Le fil guide est remis en place dans le cathéter urétéral qui est alors retiré. Le cystoscope est à son tour retiré et la vessie doit être vidée. • Un cathéter double lumière est alors placé directement sur le fil guide pour dilater l’uretère, réaliser une Urétéro-Pyélographie-Rétrograde (UPR) et positionner un deuxième fil guide. • Une fois les deux fils guides en place, le cathéter double lumière est retiré, et un des deux fils guides est considéré comme le guide de sécurité. Il est fixé au champ sur la cuisse gauche du patient. • Le cystoscope est démonté et placé sur un coin de la table. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique 3 (suite) • TEMPS URÉTÉRORÉNOSCOPIQUE • Installation de l’opérateur • Avant d’utiliser l’urétérorénoscope souple, le chirurgien doit s’installer dans une position confortable afin d’assurer une manipulation ergonomique et satisfaisante de l’endoscope. • L’opérateur peut se tenir debout ou assis. • Manipulation de l’endoscope • Il est essentiel pour l’opérateur de toujours maintenir l’endoscope dans une POSITION RECTILIGNE en utilisant ses deux mains pour fixer l’extrémité distale de l’endoscope et en demandant à son assistant de tenir la poignée de l’endoscope. • Un urétérorénoscope se tient toujours à deux mains et les deux mains doivent travailler ensemble pour que l’endoscope puisse bouger en un seul bloc. • L’urétérorénoscope doit être maintenu AVEC LA MAIN DOMINANTE ET LE BOUTON DE COMMANDE DE LA DÉFLÉXION doit être manipulé par le pouce. La deuxième main stabilise la gaine de l’endoscope au méat urétral. Chez l’homme, elle maintient également la verge. • Il est fortement déconseillé d’essayer de faire progresser l’urétérorénoscope en le poussant avec la main dominante qui tient la poignée. - La progression en avant ou en arrière est commandée par la main non dominante qui tient le corps de l’endoscope et est accompagnée par la main dominante qui tient la poignée. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE • REPÈRES OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique 4 (suite) • Il existe trois mouvements de base pour mobiliser l’endoscope : - La main dominante bouge en position de supination ou de pronation afin de modifier la direction de la partie distale de l’endoscope (effet torque). - Le mouvement du pouce sur le bouton de commande de la déflexion permet d’obtenir un mouvement de déflexion ventrale ou dorsale de l’extrémité distale. - Enfin, la main non dominante permet de faire progresser ou de retirer l’endoscope. • Mise en place de l’urétérorénoscope • L’opérateur chausse prudemment l’endoscope sur le fil guide afin de ne pas endommager le canal opérateur. • Chez l’homme, il est conseillé de maintenir le PÉNIS EN TRACTION AFIN D’ALIGNER L’URÈTRE. • L’urétérorénoscope souple est alors mis en place directement sur le fil guide sans dilatation urétérale préalable ou positionnement d’une gaine d’accès urétérale de façon systématique. • La mise en place sous contrôle visuel de l’urétérorénoscope souple est généralement difficile voir impossible. Il est donc recommandé de positionner l’urétérorénoscope dans les cavités pyélo-calicielles sous contrôle fluoroscopique en le faisant glisser sur le fil guide de travail comme pour une montée de sonde urétérale. • L’endoscope est à ce moment dépourvu de câble optique, de tubulure d’irrigation et de caméra. On dit qu’il est monté dans les cavités pyélo-calicielles selon la technique « cordless » (sans câble). Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique (suite) 5 • Progression de l’urétérorénoscope • La progression de l’endoscope est suivie tout au long sous contrôle fluoroscopique. • La mise au point est obtenue et le zoom est optimisé en fonction de l’endoscope et du choix de l’opérateur. • Une fois l’urétérorénoscope parvenu dans les cavités pyélo-calicielles le fil guide de travail est retiré. • Le câble de lumière froide, la tubulure d’irrigation et la caméra sont fixés à ce moment là. • Une pyélographie est obtenue pour opacifier les cavités pyélo-calicielles par injection de produit de contraste dans le canal opérateur afin de vérifier la bonne position de l’endoscope. • Afin d’augmenter la visibilité il est recommandé d’attendre que les cavités pyélo-calicielles soient lavées par le liquide d’irrigation. - Cette étape prend quelques minutes, il faut savoir attendre. - Parfois on peut être amené à laver les cavités pyélo-calicielles en injectant sans pression du sérum physiologique par le canal opérateur. - Il est conseillé de ne pas ré-aspirer le liquide injecté au risque de faire saigner la muqueuse urothéliale. • Temps exploratoire rénal • REPÈRES • L’exploration des cavités rénales doit être systématisée. • Le pôle supérieur est généralement la première partie explorée suivie par le groupe caliciel moyen puis par le pôle inférieur. • Le positionnement de l’endoscope dans chaque partie du rein est obtenu par une combinaison des vues endoscopiques et des images de fluoroscopie. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique 6 (suite) • MISE EN PLACE DE LA GAINE D’ACCÈS URÉTÉRALE • Si l’opérateur envisage d’utiliser une gaine d’accès urétérale, celle-ci doit être placée sur le fil guide de travail et sous contrôle fluoroscopique. • La gaine d’accès est positionnée avant la mise en place de l’endoscope. • Mise en place de la gaine d’accès • Son positionnement se fait sur le fil guide jusqu’à ce que la gaine d’accès bloque, indépendamment de son niveau de progression. - Parfois, elle peut être positionnée sans difficulté jusqu’au niveau de la jonction pyélo urétérale. - Si la gaine est poussée trop loin dans les cavités rénales, elle peut gêner la flexion active de l’urétéroscope. - Parfois il n’est pas possible de dépasser l’uretère pelvien. • Une fois positionné, le dilatateur interne de la gaine d’accès est retiré. - Pour cela, la main gauche bloque la gaine et fait reculer le dilatateur interne sur le fil guide alors que la main droite fixe le fil guide. • Une fois la gaine en place l’urétérorénoscope souple peut être positionné sur le fil guide au travers de la gaine d’accès. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique (suite) 7 • ASTUCES ET TRUCS TECHNIQUES • Calculs - TECHNIQUE • REPÈRES DE REPOSITIONNEMENT • En cas de calcul du pôle inférieur du rein, il est recommandé de toujours tenter de replacer le calcul dans le calice supérieur ou dans le pyélon avant de débuter la fragmentation laser. • Cette manœuvre permet de préserver l’endoscope des dommages liés à l’utilisation des fibres laser en déflexion. - FRAGMENTATION • La majorité des calculs peuvent être fragmentés à l’aide du laser Holmium YAG. • Il est recommandé de bloquer le calcul contre la paroi des cavités pyélo-calicielles ou contre la papille du fond caliciel avant de débuter la fragmentation et de fragmenter en surface sans s’enfoncer dans le calcul. • Il faut toujours être au contact du calcul pour débuter la fragmentation. - Il faut toujours voir l’extrémité de la fibre avec le pointeur rouge avant de déclencher le tir laser. - Il est conseillé de faire sortir la fibre de quelques millimètres à l’extrémité distale de l’endoscope et de bloquer la partie proximale de la fibre avec le raccord d’étanchéité. Cette manœuvre empêche le retrait inopportun de la fibre laser qui pourrait léser le canal opérateur de l’endoscope. • Le calcul doit être fragmenté en fragments les plus fins possibles. - La taille des fragments peut être estimée en les comparant à la taille de la fibre laser utilisée (0,2 ou 0,365 mm). - La majorité du calcul sera vaporisé en sable. S’il persiste des fragments de plus de 4 mm, ils doivent être retirés à l’aide des paniers en nitinol. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique (suite) 8 • L’effet « tempête de neige » est caractéristique d’une bonne fragmentation. - Cet effet oblige à interrompre régulièrement la fragmentation afin que les cavités se lavent et que la visibilité permette de poursuivre le geste. - CAPTURE . MODALITÉS PRATIQUES • Si le calcul est au fond d’une tige calicielle, sa capture est alors effectuée en positionnant et en agitant le panier à son contact pour obliger le calcul à tomber dans le panier. • Si le calcul est dans une cavité plus large ou dans le pyélon, sa capture sera alors facilitée en ouvrant le panier au dessus de lui et en abaissant le panier pour entourer le calcul grâce à la déflexion de l’endoscope. - Cette manœuvre du « lasso » peut être effectuée en partie ou en totalité sous contrôle scopique. • Lorsqu’un fragment de calcul est capturé dans un panier d’extraction, il faut le retirer à l’extérieur du corps. - La descente du calcul peut être suivie tout le long de l’uretère. . FRAGMENT PRIS DANS LE PANIER • Si un fragment pris dans une sonde panier ne peut être relargué, on peut démonter la poignée de la sonde panier, retirer l’urétéroscope et remonter avec le laser à côté de la pince démontée. • Avant cela, il faut essayer de larguer le calcul en ouvrant la poignée de la sonde puis pousser le panier en arrière du calcul et refermer le panier en le maintenant derrière le calcul contre le fond papillaire. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique (suite) 9 . FRAGMENT VOLUMINEUX • Si le fragment est volumineux, il faut l’amener au contact de l’extrémité distale de l’endoscope et descendre le tout « en bloc » sous contrôle endoscopique. • Si une gaine d’accès urétérale est en place et que le calcul bute sur son extrémité distale, de la même façon, il faut descendre « en bloc » l’endoscope, le panier avec le calcul et la gaine d’accès urétérale. • Une fois que l’endoscope est retiré en dehors du corps du patient, sa remise en place dans les cavités rénales dépend de la présence ou non d’une gaine d’accès urétérale : - Si une gaine d’accès urétérale a été mise en place au début de l’intervention, l’urétérorénoscope peut être replacé simplement à travers la gaine sur un fil guide. - Si l’opérateur n’a pas utilisé de gaine d’accès urétérale en début d’intervention, il doit utiliser le fil guide de sécurité pour repositionner un deuxième fil guide (de travail) en s’aidant du cathéter double lumière. Une fois que le fil de guide de travail est en place, l’urétérorénoscope est positionné selon la technique standard. - PROCÉDURES DE FIN D’INTERVENTION • En fin d’intervention, l’ensemble du système collecteur du rein doit être exploré pour affirmer l’absence de fragment résiduel. C’est à ce moment que l’uretère est exploré. - De façon générale en urétérorénoscopie souple, l’uretère est mal visualisé à la montée de l’urétérorénoscope. - Son inspection se fait donc à la descente de l’endoscope. - Il est recommandé d’inspecter précautionneusement toutes les faces de l’uretère de haut en bas en obtenant une vision à 360°. - Si une gaine d’accès urétérale a été utilisée, elle doit être retirée avant l’inspection urétérale en la faisant glisser complètement sur l’endoscope. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique 10 (suite) • En fin de procédure, le chirurgien doit décider si le patient nécessite un drainage urétéral. Cette décision repose sur les constatations per-opératoires, la présence ou non de fragments résiduels, de lésions urétérales et dépend de la durée opératoire. - Si le chirurgien décide de laisser en place un drainage, il fait le choix entre un cathéter urétéral pour 24 heures ou une endoprothèse urétérale. - C’est le guide de sécurité qui est utilisé pour la mise en place de ce drainage. • Le drainage vésical est également décidé en fonction des constatations per-opératoires et des données du patient. • Tumeurs de la voie excrétrice • L’urétérorénoscopie (URS) a transformé le diagnostic des TUMEURS DE LA VOIE EXCRÉTRICE. • La miniaturisation de l’instrumentation et le développement d’endoscopes avec amplitude de déflexion maximale (270°) permet actuellement d’explorer plus de 98 % des cavités pyélo-calicielles. • L’urétérorénoscopie permet également de diagnostiquer des lésions papillaires et de faire une biopsie des lésions pour déterminer le grade tumoral. La taille des biopsies ne permet pas en général de déterminer le degré d’infiltration pariétale (stade pathologique). - En cas de localisation calicielle inférieure, il n’est pas toujours possible d’atteindre la lésion en raison des limitations de déflexion de l’urétérorénoscope armé de la pince à biopsie. • Il est également possible de sensibiliser les images radiologiques en injectant directement dans le canal opérateur du produit de contraste avec contrôle simultané en radioscopie. - Cette manœuvre peut aider à LOCALISER UNE LÉSION TUMORALE mais a également un rôle pour orienter l’urétérorénoscopie et vérifier que l’ensemble des cavités pyélo-calicielles a été exploré. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique 11 (suite) - INDICATIONS • Les indications du traitement endoscopique des tumeurs de la voie excrétrice sont : rein unique fonctionnel, insuffisance rénale pré-existante, tumeurs bilatérales, comorbidité importante contre-indiquant une chirurgie d’exérèse radicale, choix du patient. • La tumeur doit être < 2 cm, de faible grade, unique ou focale et facilement accessible. - SPÉCIFICITÉS MATÉRIELLES • Il est recommandé d’utiliser un fil guide hydrophile atraumatique afin de ne pas endommager la muqueuse urothéliale, ce qui pourrait fausser l’exploration diagnostique. - RÉALISATION PRATIQUE • Concernant l’ordre de réalisation, il est recommandé de réaliser le prélèvement cytologique avant l’UPR, car le produit de contraste hyper-osmolaire peut altérer l’interprétation de la cytologie. Le grade cytologique doit être corrélé au grade de la biopsie. • L’exploration de l’uretère se fera toujours à la descente (de façon rétrograde) et non à la montée de l’endoscope car la vision est médiocre et toujours insuffisante. - Il est possible de réaliser en per-opératoire, par l’intermédiaire du canal opérateur, un lavage des cavités pyélo-calicielles au sérum physiologique pour analyse cytologique ou brossage de lésions suspectes (sensibilité de 70 à 90% et spécificité de 88 à 94 %). - POSSIBILITÉS THÉRAPEUTIQUES • Les petites lésions peuvent dans le même temps être détruites par photocoagulation laser. • Il existe trois techniques d’exérèse des tumeurs de la voie excrétrice par urétérorénoscopie souple ou rigide. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE • REPÈRES • REPÈRES OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique (suite) - La première consiste à réduire le volume de la tumeur en la sectionnant à froid à l’aide d’une sonde à panier en nitinol sans extrémité (Zérotip® Boston Scientific Microvasive 2.4F, NCircle® Cook 2.2F). Ensuite, des prélèvements du pied de la tumeur sont réalisés avec une pince à biopsie (Pirahna 3F® Boston Scientific Microvasive) et vaporisation de la base d’implantation. - La deuxième consiste à vaporiser d’emblée toute la tumeur au laser Holmium YAG après prélèvements à la pince à biopsie. - La troisième consiste à réséquer complètement la tumeur à la pince crocodile puis à vaporiser la base d’implantation au laser. 12 • Ces trois techniques nécessitent l’utilisation du laser Holmium YAG, instrument indispensable pour la résection ou la coagulation des lésions. - PROCÉDURES DE FIN D’INTERVENTION • De façon générale, l’intervention se termine par un drainage de la voie excrétrice par une sonde urétérale pour 24 heures. • Un « second look » peut être proposé de façon précoce si la tumeur initiale est de large volume, ou si la résection est jugée incomplète ou encore si la vision ne permet pas d’affirmer une résection complète (saignement). • Sténoses urétérales et de la jonction pyélo-calicielle • REPÈRES - RÉALISATION PRATIQUE • Il est indispensable qu’un fil guide de sécurité soit en place avant d’envisager la réalisation d’une incision de la jonction pyélo-urétérale ou d’une sténose de l’urètre. • Une fois que le guide est en place, l’urétérorénoscope est positionné sur un fil de guide de travail selon la technique standard. Si la sténose ne peut être franchie, l’endoscope est positionné au contact en aval de la sténose. Retour sommaire • Suite Progrès en Urologie • T ECHNIQUE OPÉRAT OIRE • URETEROSCOPIE SOUPLE-LASER HOLMIUM YAG Technique (suite) • Dans cette position et sous contrôle visuel, la fibre laser est placée au travers de la sténose. • REPÈRES • REPÈRES • REPÈRES • La section est alors déclenchée en retirant la fibre et l’endoscope en « mono-bloc » et en incisant de haut en bas. - Plusieurs passages sont nécessaires pour « ouvrir » progressivement la sténose et voir apparaître les fibres externes de la paroi urétérale. - La section est arrêtée lorsque la graisse péri-urétérale est visualisée. - Un lambeau muqueux est toujours préservé pour permettre à l’uretère de cicatriser. • Après la section, il faut réaliser une dilatation de la zone incisée au ballonnet haute pression, sous contrôle scopique et en fin d’intervention une urétéropyélographie rétrograde (UPR) objective une extravasation qui témoigne de la bonne profondeur de l’endopyélotomie ou de l’urétérotomie. - PROCÉDURES DE FIN D’INTERVENTION • Le drainage de la voie excrétrice est assuré par une sonde double J de diamètre 8Ch pendant 4 à 6 semaines. • Le drainage vésical est recommandé pour 24 à 48 heures. • CONCLUSION • L’urétérorénoscopie souple permet à l’Urologue de réaliser des actes diagnostiques et thérapeutiques pour la pathologie de la voie excrétrice haute au prix d’une morbidité réduite. • Si toutes les conditions décrites ici sont respectées (disponibilité des équipements et de l’instrumentation et respect pas à pas de la technique), l’urétérorénoscopie souple représente une technique sûre, reproductible et efficace pour le traitement des principales pathologies de la voie excrétrice urinaire supérieure. 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