Institut de la statistique du Québec (ISQ). 2010a. Portrait
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Analyse du contexte Synthèse globale Table des matières Introduction A. État de santé et tendances socioéconomiques B. Gestion des ressources et gouvernance C. Organisation et adaptation des services D. Technologies, innovations et approches Conclusion Introduction Le contexte dans lequel évolue le système de santé est en constante transformation. Des besoins sont en émergence et les récentes technologies, pratiques et connaissances offrent de nouvelles opportunités dans le domaine de la santé. Plusieurs éléments de l’environnement exercent une pression sur le système de santé. Notons par exemple les tendances sociodémographiques, dont le vieillissement de la population, l’augmentation des incapacités et l’accroissement des inégalités. D’autres facteurs influent sur la capacité du système à répondre aux besoins et à prodiguer des soins de qualité : la disponibilité de la maind’œuvre, l’implantation des technologies de l’information et l’accessibilité accrue aux connaissances. Enfin, des défis environnementaux et sociaux comme les pandémies, les changements climatiques et l’impact de la mondialisation sur l’État et la santé s’inscrivent au contexte global dans lequel évolue le système de santé. Les enjeux auxquels le Québec doit faire face demandent de mettre en place des solutions qui leur sont adaptées. L’objectif de ce document est de dresser un portrait des éléments relatifs au contexte (environnement) dans lequel évolue le système de santé et des services sociaux, qui ont une influence prépondérante sur ce dernier. L’approche adoptée permet de dégager les éléments de pression qui apparaissent dominants et qui font consensus. Cet exercice s’inscrit dans la démarche de planification stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux. Les choix stratégiques qui en découlent, c’est-à-dire les enjeux, les orientations, les objectifs et les indicateurs de résultats, s’appuient entre autres sur une lecture du contexte dans lequel l’organisation évolue. La perspective stratégique amène l’identification de priorités pour une définition des actions les plus structurantes permettant d’améliorer les services de santé et les services sociaux dispensés à la population. Voici les principales questions auxquelles ce document tente de répondre. • Quels sont les principaux éléments de pression qui influencent le système de santé et des services sociaux? • Quels sont les défis et les occasions favorables pour le système de santé et des services sociaux? • Quelles sont les tendances actuelles et anticipées dans le secteur de la santé et des services sociaux (facteurs d’importance)? Les thèmes abordés sont regroupés en quatre catégories, à savoir : 1) l’état de santé et les tendances socioéconomiques; 2) la gestion des ressources et la gouvernance; 3) l’organisation et l’adaptation des services et 4) les technologies, les innovations et les approches. 1 Analyse du contexte Synthèse globale A. État de santé et tendances socioéconomiques 1. Situation socioéconomique du Québec La population du Québec a atteint le cap de 8 millions d’habitants en 2012 et devrait continuer de croître d’ici 2020 et au-delà. Elle connaîtra un vieillissement important dans les prochaines années avec l’arrivée des baby-boomers dans le troisième âge. En 2031, le quart de la population aura 65 ans et plus, et le nombre de « grands aînés » (85 ans et plus) doublera en moins de 20 ans. Ce vieillissement amplifiera la demande en soins de santé1. Le Québec vit une situation économique favorable, bien que fluctuante : un PIB en croissance, un taux de chômage amélioré, mais une dette élevée. Sa population active a atteint un sommet avec 60 % des personnes en emploi en 2012, mais ce taux connaitra une diminution, étant donné l’importante proportion des 50 ans et plus sur le marché du travail. Les finances publiques affichent un déficit, mais la faible croissance des dépenses du gouvernement devrait mener à un retour à l’équilibre budgétaire pour 2013-14. Le Québec aborde une période de pénurie de main-d'œuvre, avec l’arrivée à la retraite des baby-boomers, ce qui fragilise l’activité économique et l’accès à des services publics de proximité, dont les soins de santé et les services sociauxMINISTÈRE DES FINANCES ET DE L’ÉCONOMIE Globalement, les Québécois jouissent d’un meilleur revenu depuis 2000 et ont amélioré leur niveau de scolarisation. La proportion de personnes à faible revenu est inférieure à celle observée à l’échelle canadienne (9,5 % versus 10,6 %, selon la mesure du panier de consommation). Depuis 2005, la proportion de prestataires de l’assistance sociale est passée sous le seuil record de 8 %. Le Québec est l’une des rares juridictions à avoir réussi à diminuer la pauvreté au cours des dernières années, notamment grâce à ses programmes sociaux (aide au logement, services de garde…) et particulièrement chez les jeunes de moins de 18 ans. Une telle progression du revenu et de la scolarisation comporte un potentiel d’amélioration de la santé de la population. Toutefois, ces gains n’ont pas empêché les écarts de revenus de croître en raison d’une augmentation marquée de revenu chez les mieux nantis. De plus, les progrès ne sont pas uniformes et des groupes demeurent dans des conditions de vie précaires, comme les personnes seules et les travailleurs à faible revenu. 1. État de santé et de bien-être de la population L’état de santé de la population du Québec s’est amélioré depuis les années 2000 en ce qui a trait à l’espérance de vie, la survie aux maladies cardiaques et au cancer. La population se dit généralement en bonne santé, tant physique que mentale. La prévalence du cancer et des maladies cardiaques est cependant en augmentation. Les maladies infectieuses et les infections nosocomiales ont reculé, mais la vigilance est de mise comme le prouvent les épidémies de rougeole en 2011 et de grippe A(H1N1) en 2009. Les changements climatiques sont également préoccupants pour la santé de la population. La prévalence des troubles mentaux chez les adultes a peu fluctué depuis 2000, une personne sur dix en étant atteinte chaque année. Néanmoins, chez les moins de 20 ans, elle est passée du simple au double, en raison du diagnostic plus fréquent du trouble de déficit de l’attention et d’hyperactivité. Depuis dix ans, le Québec montre une diminution du taux de suicide, particulièrement chez les jeunes. Des pressions importantes sont exercées sur le système de santé et des services sociaux par les maladies chroniques et les incapacités. La moitié de la population âgée de 12 ans et plus aurait au moins un problème de santé chronique en 2010-2011 et le quart en aurait au moins deux. Les dix problèmes de santé 1 Les références sont présentées dans le texte en mode « masqué ». Pour y avoir accès, cliquez sur l’icône « ¶ ». 2 Analyse du contexte Synthèse globale les plus fréquents sont, par ordre de prévalence, les maux de dos, l’hypertension, l’arthrite, les migraines, l’asthme, le diabète, les maladies cardiaques, les troubles d’anxiété, les troubles de l’humeur et les troubles intestinaux. L’hypertension touche maintenant 16 % des Québécois et le diabète en affecte 6 %. Au Canada, le nombre de nouveaux cas de cancer a doublé depuis 1983, reflétant à la fois la croissance et le vieillissement de la population. Plus de la moitié des nouveaux cas de cancer sont des cancers de la prostate, du poumon, du sein ou colorectal. De même, l’Alzheimer ou la démence progresse et le nombre de personnes atteintes au Québec devrait doubler en 25 ans, touchant 270 000 personnes. Le taux d’incapacité chez les enfants augmente au Québec depuis 2001, se manifestant surtout par des troubles déficitaires de l’attention, de l’asthme, des troubles d’apprentissage ou un retard de développement. Les incapacités sont plus fréquentes à mesure que l’âge avance. Alors que 28 % la population de 15 à 64 ans est atteinte d’incapacités légères, modérées ou graves, d’après l’EQLAV 20102011, ce taux monte à 48 % chez les Québécois de 65 à 74 ans, à 64 % chez les 75-84 ans et à 84 % chez les personnes de 85 ans et plus. Les incapacités modérées ou graves touchent 11 % de la population de tous les âges. Les campagnes et les interventions cliniques de prévention semblent apporter des bénéfices, notamment sur la consommation de fruits et légumes et la diminution du taux de tabagisme, bien que ce dernier stagne depuis 2006 autour de 20 % après un progrès remarquable. On observe un accroissement de l’obésité qui touche maintenant un adulte sur six. Bien que le Québec présente une prévalence de l’obésité légèrement sous la moyenne canadienne, elle est supérieure à celle de plusieurs des pays de l’OCDE. 2. Caractéristiques des sous-groupes de population et des communautés La prévalence des problèmes de santé physique chez les femmes est plus élevée que chez les hommes; elles sont plus nombreuses à déclarer une incapacité, surtout après 65 ans et connaissent un plus grand nombre d'années d'incapacité dues à la longévité. Les femmes victimes de violence conjugale, particulièrement les jeunes, sont en augmentation depuis une dizaine d’années. Une hausse de la prématurité est associée à l’augmentation des naissances multiples et des naissances chez les mères plus âgées. Par contre, le faible poids à la naissance est en diminution. En ce qui a trait aux jeunes, près de un sur cinq présente un surplus de poids. Seulement le tiers des enfants et des adolescents atteignent la quantité de fruits et légumes et le niveau d’activité physique recommandés et un jeune sur dix (11 %) déclare fumer la cigarette. La négligence parentale envers les enfants demeure le premier motif des 8 000 prises en charge effectuées chaque année dans le cadre de la Loi sur la Protection de la jeunesse. Les difficultés de comportement sont rapportées chez un enfant sur quatre. Le taux de décrochage scolaire au secondaire a diminué au cours de la dernière décennie, mais il demeure encore trop élevé, surtout chez les garçons. En 2007-2008, environ un aîné sur cinq a besoin d’aide pour ses activités quotidiennes et les proches sont une source importante de l’aide reçue. Parmi les personnes qui ont besoin d’aide, 42 % ne reçoivent pas toute l’aide nécessaire. En 2010, la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus admises en ressources d’hébergement (CHSLD et ressources intermédiaires) est de 3,6 %. Elle grimpe à 12,6 % chez les 85 ans ou plus. En tenant compte uniquement du vieillissement de la population, le nombre d’aînés ayant des besoins en soins de longue durée devrait plus que doubler entre 2006 et 2031. Depuis 10 ans, l’immigration tend à augmenter au Québec. Les immigrants vivent des difficultés dans la prise en charge de leur santé : problèmes de communication avec les professionnels de la santé, 3 Analyse du contexte Synthèse globale conception de la santé et de la maladie différente de celle qui prévaut dans la société d’accueil, méconnaissance des services disponibles, priorité mise à la recherche d’emploi, etc. Les besoins en soins de santé des Premières Nations sont en croissance. La population augmente, jouit d’une espérance de vie plus faible et a des problèmes de santé nettement plus répandus que dans la population québécoise en général : mortalité infantile, alcoolisation fœtale, VIH/SIDA, hépatite C, diabète, obésité... Les problématiques sociales sont en recrudescence (pauvreté matérielle et sociale, négligence et mauvais traitements subis à l’enfance, surpeuplement des logements, chômage, faible scolarisation, taux élevé de suicide, de dépression, etc.). La complexité de la gouvernance à plusieurs paliers gouvernementaux des services nuirait à l’efficacité des programmes (délais, listes d’attente, absence de dépistage, zones grises, etc.). Globalement, malgré des gains réalisés au cours des dernières années les inégalités sociales et de santé persistent. Les problèmes sociaux et de santé sont plus fréquents chez les personnes défavorisées. Ainsi, l'écart en espérance de vie en santé peut atteindre 14 ans entre les groupes les plus favorisés et les moins favorisés. Les taux de prises en charge par la Protection de la jeunesse ont tendance à augmenter avec le degré de pauvreté du milieu. Réduire les inégalités de santé requiert de lutter contre la pauvreté et agir sur les conditions de vie qui sont des déterminants de la santé (revenu, scolarité, logement, sécurité alimentaire, transport, capital social). B. Dépenses de santé, gestion des ressources et gouvernance 1. Les dépenses de santé Un des principaux problèmes auxquels sont confrontés de nombreux systèmes de santé est celui d’assurer un financement adéquat tout en contrôlant les coûts. Le Québec ne fait pas exception. La hausse soutenue et continuelle des dépenses de santé depuis 1975 menace la viabilité des dépenses publiques en santé, car elle dépasse le taux de croissance économique et des revenus de l’État. Cette réalité fait en sorte que les dépenses de santé accaparent une part importante des dépenses gouvernementales, ce qui exerce une pression sur les autres missions de l’État. Dans un contexte de lutte aux déficits, de restrictions budgétaires et d’incertitude économique, le contrôle des coûts de santé prend une grande importance. Enfin, la diminution des transferts fédéraux de santé après l’année 2016-2017 est un autre facteur à prendre en considération. Selon le dernier budget du gouvernement du Québec, les dépenses de santé vont continuer de croître à un rythme de 4,8 % par année, pour atteindre un total de 31,3 milliards de dollars. En 2012-2013, elles représentent 47,8 % des dépenses par mission du gouvernement québécois (répartition excluant le paiement de la dette), ce qui en fait le plus important poste budgétaire. Au Québec, le financement de la santé est principalement public, à l’instar de la majorité des pays de l’OCDE. Il concerne près de 70 % des dépenses totales en santé. Les dépenses totales de santé composent 12,7 % du PIB en 2012, ce qui dépasse la moyenne canadienne, qui est de 11,6 %. Déterminants de l’accroissement des dépenses en santé Selon l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les principaux facteurs d’accroissement des dépenses de santé au cours de la dernière décennie ont été la hausse des coûts de production (ex. : rémunération des dispensateurs de soins de santé), l’utilisation accrue de services (ex. : médicaments et services médicaux) ainsi que l’évolution de l’offre de services (ex. : émergence de nouveaux médicaments et de nouveaux outils diagnostiques et chirurgicaux) et de la demande de services (ex. : évolution des 4 Analyse du contexte Synthèse globale maladies, augmentations du nombre de maladies chroniques et changement de comportements et de préférences des malades). De 2002 à 2012, les dépenses totales de santé ont augmenté au Québec, comme dans le reste du Canada. Les dépenses publiques ont augmenté de près de 12,6 milliards (71 %) et ce sont les catégories de dépenses « immobilisations », « médecins » et « médicaments » qui ont connu le taux de variation des dépenses le plus prononcé lors de cette période. Selon les données de l’ICIS, les dépenses en médicaments au Canada ont connu en 2012 leur plus faible taux de croissance annuel en 16 ans. Ce ralentissement s’explique notamment par l’expiration du brevet de médicaments très utilisés et par des mesures de contrôle des dépenses, dont des politiques d’établissement des prix pour les médicaments génériques. Les médicaments occupent la deuxième place en importance des dépenses en santé au Québec, après les frais d'hospitalisation, et ce, depuis 1997. Le total des dépenses en médicaments représente 16,0 % du total des dépenses de santé au Canada et 19,4 % au Québec (2012). Le Québec consacre davantage aux médicaments que le reste du Canada et cet écart à la moyenne s’accentue. Cet écart s’explique notamment par le régime général d’assurance médicament québécois qui contraint les résidents de la province à être couverts par une assurance médicament, qu’elle soit de nature privée ou publique. 2. Ressources humaines Les effectifs du réseau de la santé et des services sociaux augmentent. Au 31 mars 2012, les 297 400 travailleurs du secteur de la santé composent 6,9 % de la population active au Québec. En 2012, le Québec affiche un des taux les plus élevés de médecins par 100 000 habitants au Canada, soit 231 médecins par 100 000 habitants, pour une moyenne canadienne de 209 médecins. Ce ratio était de 217 en 2007. La moyenne des pays de l’OCDE donne un ratio de 314 médecins pour 100 000 habitants en 2010. Selon l’ICIS, le nombre de médecins au Québec, ainsi que dans l’ensemble du Canada, a augmenté plus rapidement que la population. Ceci s’explique par l’arrivée constante sur le marché du travail de nouveaux diplômés et par la hausse du nombre de médecins formés à l’étranger. Le système de santé doit faire face aux changements de profil sociodémographique de ses employés. Pensons, par exemple, à la féminisation de la pratique médicale, aux enjeux générationnels, à la spécialisation accrue et au nombre croissant de départs à la retraite des travailleurs de la santé. La modification du profil démographique des professionnels de la santé exerce une influence sur le nombre d’heures travaillées et sur les pratiques médicales, notamment en ce qui a trait aux impératifs de la conciliation travail et famille. Malgré une augmentation globale des effectifs, une pénurie de certains types de professionnels est prévue dans un futur rapproché, notamment en raison d’un vieillissement des effectifs. Certains titres d’emplois seraient particulièrement touchés dans le secteur public selon des données du Ministère : diplômés universitaires en travail social, personnel infirmier, pharmaciens d’établissement, psychologues, audiologistes, ergothérapeutes, orthophonistes, physiothérapeutes, inhalothérapeutes, préposés aux bénéficiaires et technologistes médicaux. D’autres défis concernant les ressources humaines sont aussi à prendre en compte. Les ressources médicales sont réparties de façon inégale sur le territoire québécois. Toutefois, selon l’ICIS, le nombre de médecins en milieu rural au Québec est plus élevé qu’il y a cinq ans. Il demeure que le recrutement et la rétention de certaines catégories de professionnels de la santé représentent des défis plus importants pour certaines régions. 5 Analyse du contexte Synthèse globale Les questionnements relatifs aux modes d’allocation des ressources et de rémunération et à leurs impacts sur la prestation des services sont nombreux. Selon plusieurs experts, de possibles gains d’efficacité et d’efficience en ce qui a trait à la prestation des soins sont envisageables en privilégiant une forme de rémunération mixte. De l’avis de certains chercheurs dans le domaine de la santé, le recours au paiement à l’acte comme mode principal de rémunération engendre de l’inefficience dans le système de santé. Dans la même ligne de pensée, le modèle de financement historique des établissements de santé est remis en question. L’adoption d’un modèle de financement à l’activité pourrait, selon certaines études, améliorer l’efficience et l’efficacité des fournisseurs de soins en plus d’améliorer la performance globale du système de santé. 3. Développement du secteur privé La part des dépenses privées sur les dépenses totales de santé a graduellement augmenté au fil des ans. Elle était de 18 % en 1978, un niveau inférieur à la moyenne canadienne de l’époque qui se situait à 24 %. En 2010, elle se rapproche de la moyenne canadienne avec 29,4 % (29,5 % au Canada). En moyenne, les pays de l’OCDE financent publiquement 73,2 % des dépenses totales de santé et une dizaine de pays affichent une part publique de plus de 80 %. La répartition public-privé du financement a peu varié entre 2002 et 2009 au Québec, cependant la part du financement privé semble connaître une forte augmentation en 20102. Au cours des dernières années, l’offre de services et de soins privés dispensés dans une logique de marché s’est accentuée. La prestation privée est plus présente dans les services de première ligne qu’auparavant. Ce phénomène s’observe notamment par un attrait vers le privé dans certaines professions de la santé déjà touchées par une pénurie de personnel (ex. : physiothérapie, inhalothérapie). On observe une augmentation des médecins non participants à la RAMQ. Entre les années 2005 et 2013, leur nombre est passé de 43 à 186 pour les omnipraticiens et de 50 à 77 chez les médecins spécialistes. Cette augmentation se traduit par une offre de services en croissance, caractérisée par un nombre plus important de cliniques médicales privées, et ce, partout sur le territoire québécois. La complémentarité et les rôles des secteurs publics et privés sont peu définis, ce qui pose des problèmes d’équité. 4. Gouvernance Parmi les principaux enjeux associés à la gouvernance, on remarque une attention accrue accordée à la transparence, à l’imputabilité et à la gestion du rendement. Cette tendance se concrétise notamment par une redéfinition des rapports entre le gouvernement et les parties prenantes du secteur de la santé, qui peuvent prendre la forme d’exigences, d’ententes d’imputabilité avec les hôpitaux, ou de mécanismes liés à l’évaluation et à la diffusion de l’atteinte de cibles de performance. L’interdépendance et la complexité des activités exacerbent la nécessité pour l’État de briser les silos et de favoriser les actions intersectorielles. La nature actuelle des problèmes de santé demande une meilleure collaboration, que ce soit entre les professionnels, entre les établissements, entre les trois paliers de gestion (intégration verticale), ou encore entre les prestateurs de soins et la communauté (intégration horizontale). C’est pourquoi il est important de clarifier les rôles et responsabilités de chacun afin Cette brusque augmentation de la part du financement privé dans les dépenses totales en santé peut s’expliquer par un changement dans la méthode de calcul des dépenses privées tirées de l’Enquête sur les dépenses des ménages québécois en 2010. 2 6 Analyse du contexte Synthèse globale d’éliminer les dédoublements ainsi que les zones grises dans leur exercice. Une des approches privilégiées pour l’optimisation de la gestion des soins de santé est d’assurer une meilleure intégration des médecins dans la prise de décision clinique et de renforcer leur niveau d’imputabilité. Cela peut être favorisé par des partenariats médico-administratifs . Un autre exemple de moyen mis en place au Québec pour accroître la collaboration entre les acteurs au niveau local est la création des réseaux locaux de services (RLS). Un autre élément à prendre en compte en matière de gouvernance est la tendance vers la coproduction de la santé. Cette notion fait référence à un mode de gouvernance axé sur un engagement et une collaboration plus grande du citoyen et des acteurs de la société civile. Ces derniers participent davantage et s’attendent à bénéficier de traitements pharmacologiques et médicaux efficaces. En raison de nombreux facteurs dont l’évolution des besoins de la population et des avancées technologiques, la prestation de services est davantage offerte dans un contexte décentralisé ou en communauté. Les soins sont alors dispensés dans un continuum ou par un réseau de prestateurs. Dans cette optique, davantage d’efforts sont consentis au renforcement des services de proximité et de première ligne. Conséquemment, les mécanismes de gouverne sont importants afin de favoriser une meilleure coordination et une continuité des soins ainsi que pour renforcer l’imputabilité des acteurs. À cet effet, la création, en 2004, de 95 RLS à l'échelle provinciale avait pour objectif de rapprocher les services de la population, de les rendre plus accessibles, mieux coordonnés et continus. 5. Performance Assurer la pérennité du système de santé est une préoccupation qui teinte les choix stratégiques en santé. La tendance actuelle est à la recherche d’une amélioration constante des pratiques, d’une optimisation des processus et d’une meilleure performance afin de respecter les obligations actuelles et futures. La performance des établissements de santé est un incontournable dans la plupart des pays développés et regroupe un ensemble de dimensions, dont l’accessibilité, la pertinence et la qualité des services, de même que leur efficacité et leur efficience. Mesurer la performance est utile pour promouvoir la transparence et pour améliorer le rendement global des activités produites par le système de santé. Certaines juridictions innovent à cet effet en liant des ententes de responsabilités, des cibles de performance et de rémunération avec les conseils d’administration et les directions d’établissements hospitaliers. Dans le système de santé québécois, cela prend notamment la forme d’ententes de gestion. Lorsqu’il est comparé à d’autres provinces canadiennes et à d’autres pays développés, le système de santé du Québec obtient rarement de bons résultats. Le Canada Health Consumer Index de 2011 classe le Québec au huitième rang des provinces quant à la performance globale de son système de santé telle que perçue par les consommateurs de services Une autre enquête internationale sur la qualité des services de santé basée sur l’opinion des usagers est réalisée par le Commonwealth Fund en collaboration avec des organismes nationaux, dont le Commissaire à la santé et au bien-être. Les principaux résultats de l’enquête de 2010 indiquent que la perception globale du système de santé et de la qualité des soins est sensiblement moins bonne au Québec que partout ailleurs. Ainsi, seulement 23 % des Québécois croient que le système de santé fonctionne assez bien, le résultat le plus bas avec l’Australie, parmi les 11 pays participants. En comparaison, ce pourcentage atteint 46 % en Ontario et 62 % au Royaume-Uni. Le manque d’accessibilité tant au niveau des services de première ligne qu’à celui des services spécialisés est particulièrement critiqué par les Québécois, bien que l’accessibilité aux services préventifs obtienne des résultats plutôt favorables. De plus, les problèmes soulevés précédemment sont plus importants au Canada que dans la plupart des autres pays qui ont participé à ce sondage. 7 Analyse du contexte Synthèse globale Selon sa mission, le Commissaire à la santé et au bien-être apprécie la performance du système de santé et de services sociaux québécois à partir d’une soixantaine d’indicateurs regroupés en quatre grandes fonctions de système (adaptation, atteinte des buts, production et maintien et développement) et la compare à celle des autres provinces canadiennes. Globalement, les indicateurs de 2011 montrent des résultats inférieurs à ceux de l’ensemble du Canada pour toutes les fonctions à l’étude. Le Québec se situe au 10e rang des provinces pour l’adaptation aux besoins de la population et au 8 e rang à l’égard de la production de services. Toutefois, il réalise une meilleure performance pour l’atteinte des buts en santé, car il obtient le 3e rang. Pour sa part, l’Institut Fraser a évalué en 2013 l’efficience des systèmes de santé provinciaux en mettant en rapport 46 indicateurs de résultats avec les coûts par habitant. À cet égard, le système de santé du Québec se distingue au premier rang du classement général, suivi de l’Ontario et du Nouveau-Brunswick. Comme le Québec est la province où les dépenses de santé par habitant sont les moins élevées, qu’il est plutôt bien pourvu en ressources humaines et technologiques et que son rendement se situe dans la moyenne, ce sont donc les Québécois qui en obtiennent le plus pour leur argent en matière de soins de santé. C. Organisation et adaptation des services 1. Santé publique La responsabilité d’améliorer la santé et le bien-être de la population ne peut reposer uniquement sur les services publics. Il importe d’agir en amont des problèmes, en modifiant les facteurs les plus néfastes à la santé de façon à éviter que les maladies surviennent ou du moins à les retarder. Il a été démontré que 80 % des maladies chroniques sont ainsi évitables. Les stratégies de prévention, lorsque bien implantées, peuvent améliorer significativement le bilan de santé d’une population, surtout en ce qui concerne les maladies chroniques, et ont un rapport avantages-coûts favorable. Des interventions concertées sont nécessaires pour agir sur les déterminants de la santé et réduire les inégalités de santé et de bien-être. Des gains ont été obtenus au Québec au moyen de campagnes de prévention et de changements législatifs, notamment dans la lutte contre le tabagisme. Les efforts doivent être poursuivis pour modifier les comportements nocifs à la santé sur une base individuelle, en intégrant la prévention aux pratiques cliniques dans tout le continuum de soins. Également, une avenue prometteuse consiste à agir collectivement par la création d’environnements favorables à la santé. Cette dernière approche nécessite d’impliquer les acteurs des autres secteurs d’activité (municipalités, secteur de l’éducation, secteur des transports, etc.). 2. Adaptation du système de santé au vieillissement de la population Le vieillissement démographique exercera une pression sur le système de santé et de services sociaux, notamment par l’augmentation des besoins en soins de longue durée. Les secteurs de la réadaptation et des hospitalisations risquent d’être particulièrement ciblés. L’étendue des besoins des personnes vieillissantes dépend principalement du nombre de maladies chroniques dont elles sont atteintes. Le Québec connaitra une augmentation des décès et, par conséquent, des besoins en soins palliatifs et de fin de vie. Les avancées médicales et technologiques de même que l’allongement de l’espérance de vie génèrent des questionnements sur notre façon (médicale et sociale) d’aborder la fin de vie. L’offre actuelle de soins palliatifs au Québec connait des problèmes d’accessibilité, de continuité et d’équité. La Commission parlementaire spéciale sur la question de mourir dans la dignité , créée en 2009, a déposé son rapport à l’Assemblée nationale en mars 2012. Les principaux enjeux découlant des recommandations 8 Analyse du contexte Synthèse globale portaient sur les soins palliatifs, l’aide médicale à mourir et les directives médicales anticipées. Suite à ce rapport, un portrait sommaire de la situation des soins palliatifs au Québec a été déposé à la fin de l’année 2012. Le rapport du comité de juristes experts sur la mise en œuvre juridique des recommandations de la Commission spéciale a pour sa part été déposé en début de l’année 2013. Plusieurs étapes sont à venir, dont un rapport sur la mise en œuvre de la Politique en soins palliatifs de fin de vie et la poursuite du déploiement de cette Politique, de même que les travaux entourant la rédaction et la présentation du projet de loi. Plusieurs modèles de financement et de prestation ont été développés parmi les pays de l’OCDE pour répondre aux besoins liés à la perte d’autonomie. Des sondages laissent croire que les Québécois sont nombreux à compter presque exclusivement sur l’aide future du réseau de la santé afin de répondre à leurs besoins à cet égard. Dans l’éventualité d’une perte d’autonomie, une grande majorité des baby-boomers souhaite demeurer à domicile, avec l’aide de services publics et privés. Pourtant, encore à ce jour, les milieux hospitaliers dispensent des soins qui pourraient être prodigués à moindres coûts dans le milieu de vie des personnes. De même, le partage actuel du financement des soins de longue durée favoriserait largement l’hébergement institutionnel au détriment des soins à domicile dans les cas de perte d’autonomie. La prise en charge de la dépendance varie en grande partie selon la présence ou non de proches aidants, qui sont majoritairement des femmes . Il est démontré qu’au Québec, les proches aidants contribuent à fournir entre 70 % et 85 % de l’aide et des soins requis pour les personnes âgées . Le soutien aux proches aidants est donc déterminant pour assurer un soutien à domicile des personnes en perte d’autonomie. Certaines tendances sociales de même que les changements démographiques permettent d’anticiper une diminution de la disponibilité des proches aidants dans l’avenir. L’action gouvernementale cible aussi d’autres facteurs qui influencent le bien-être des aînés et l’environnement dans lequel ils évoluent. Pensons, par exemple, aux mesures qui favorisent une plus grande participation sociale des aînés, qui est reconnue comme un déterminant important du vieillissement en santé, ou aux actions qui visent la lutte à la maltraitance. 3. Suivi des maladies chroniques Le système de santé québécois, comme les systèmes des autres provinces et d’autres pays, s’est construit autour de la réponse à des besoins aigus et épisodiques. Cependant, le suivi des maladies chroniques demande plutôt une prestation de soins continue sur une longue période. Les maladies chroniques entrainent des coûts importants pour le système de santé, tant en matière de diagnostics que de traitements. La perte de productivité engendrée par ces dernières implique également des coûts sociaux. La présence de plusieurs maladies chroniques chez un individu (multimorbidité ou comorbidité) est de plus en plus fréquente. Le suivi de personnes atteintes de multimorbidité pose des défis d’intégration, de continuité et de coordination des services de santé, notamment en raison des interactions possibles entre les maladies, les traitements et les interventions. Les problèmes de coordination engendrent de nombreux effets néfastes sur le système tels que les dédoublements des services, les complications, la prestation de services inappropriés et les problèmes d’accès. À cet effet, notons qu’une proportion importante des hospitalisations de personnes âgées vulnérables est en lien avec la médication. La transition d’un système de santé hospitalocentrique à une réponse aux besoins dans les milieux de vie des personnes est amorcée depuis déjà de nombreuses années au Québec. Les changements effectués au cours des dernières années au plan de l’organisation des services de première ligne ont une importance capitale à cet effet. Le modèle de soins centrés sur le patient (ou le client) s’impose comme condition de 9 Analyse du contexte Synthèse globale qualité des soins pour contrecarrer l’hospitalocentrisme. Selon l’Institute of Medecine américain, un système de soins centrés sur le patient est un système qui fournit des soins dans le respect et en réponse aux préférences, besoins et valeurs du patient et qui s’assure que les valeurs du patient guident toutes les décisions cliniques. La continuité et la coordination des soins sont primordiales dans ce modèle. Le Chronic Care Model, en émergence au Québec, vise davantage la gestion de la maladie par le patient que sa guérison immédiate; le patient est considéré dans sa globalité et devient un membre à part entière de l’équipe clinique en partageant ses savoirs expérientiels avec les savoirs de l’équipe multidisciplinaire de soins modèle. La compétence du patient est encore plus valorisée dans l’approche du patient partenaire où les usagers peuvent jouer un rôle non seulement dans le rétablissement d’autres personnes en tant que pair aidant, mais aussi dans la planification et l’organisation des services. L’autogestion est souvent abordée lorsqu’il est question du suivi de personnes atteintes d’une ou de plusieurs maladies chroniques. Elle vise l’acquisition de connaissances, de compétences et de motivation pour la gestion des diverses répercussions de la maladie. L’autogestion implique aussi la détermination d'objectifs par le patient, le suivi des progrès, l'orientation vers les ressources appropriées et le partage d'outils à utiliser à domicile . De nombreux effets bénéfiques y sont associés, dont une amélioration de la qualité de vie de l’usager, de meilleurs résultats de santé et une réduction de l’utilisation de certains services. Des groupes de population seraient ainsi défavorisés en matière d'autogestion, tels que les personnes ayant un faible revenu, un niveau de scolarité peu élevé, des maladies complexes, des limites fonctionnelles ou autres, ne leur permettant pas de participer à une activité de groupe. Ces différents concepts ne sont pas définis de façon uniforme et plusieurs juridictions les ont adaptés à leur contexte organisationnel. L’accent mis sur l’autogestion témoigne de l’évolution de la relation entre les patients et les médecins. On s’oriente désormais davantage l’établissement d’un partenariat plutôt que d’une relation où le professionnel de la santé occupe un rôle prescriptif, et le patient un rôle passif. On cherche ainsi à habiliter le patient et ses proches à faire des choix de santé libres et éclairés, en profitant de l’intérêt accru de la population pour la santé et de la plus grande accessibilité à de l’information de qualité. La littératie en santé, soit la capacité pour les individus d’obtenir et de comprendre de l’information sur la santé, d’interagir avec les professionnels de la santé et de faire des choix de santé, serait un déterminant de la santé plus important que la scolarité. 4. L’accessibilité aux soins et aux services L’accessibilité à la première ligne La première ligne de soins et de services constitue la porte d’entrée du réseau et occupe une position de coordination privilégiée. L’état des soins primaires influence donc grandement la performance globale des systèmes de santé . Le Québec occupe toujours une position défavorable au Canada et parmi les autres pays comparables en ce qui a trait à l’accès à un médecin de famille. Les problèmes d’accès à la première ligne entrainent une surutilisation des services d’urgence ainsi que des hospitalisations évitables. L’affiliation à un médecin de famille a un grand impact sur l’accès aux services de première ligne et sur la continuité des soins. Au Québec, le renforcement de la première ligne médicale est fortement associé à l’implantation des groupes de médecine de famille (GMF)et des cliniques-réseaux . Certains groupes de population rencontrent des obstacles additionnels au plan de l’accessibilité à des soins et des services répondant à leurs besoins. Par exemple, les personnes présentant une déficience intellectuelle, un trouble envahissant du développement (TED) et les jeunes en difficulté, ont peu accès à des services de première ligne adaptés. Il ressort également de la littérature que les personnes issues des communautés culturelles peuvent avoir de la difficulté à s’orienter dans le réseau, ou à obtenir des services adaptés sur le plan linguistique et culturel . Les personnes en situation d’itinérance sont considérées parmi 10 Analyse du contexte Synthèse globale celles étant les moins bien desservies en matière de services de santé préventifs et curatifs. Les services de première ligne sont propices aux pratiques cliniques préventives et à l’intervention précoce dans différents secteurs, dont celui des dépendances et de la consommation abusive. De nombreuses contraintes nuisent toutefois à l’adoption de ces pratiques, dont le manque de temps, la priorisation d’autres interventions ou le manque de soutien et de formation. Le manque de soutien aux médecins qui œuvrent en première ligne et qui sont confrontés à une complexification des besoins de la population est souligné dans la littérature. Il est estimé qu’entre un quart et un tiers des visites totales chez l’omnipraticien sont attribuables à un problème de santé mentale, particulièrement la dépression et les troubles anxieux. Malgré le fait que ces problèmes de santé fassent partie de leur pratique régulière, les omnipraticiens se considèrent comme peu outillés et soutenus pour le suivi de cette clientèle. Dans le domaine de la périnatalité, l’accès à un suivi de grossesse avec un médecin ou une sage-femme pose toujours problème, ce qui retarde le suivi de grossesse pour de nombreuses femmes. Plus de la moitié des médecins de famille ne font pas de suivi de grossesses et les accouchements sont toujours majoritairement assistés par des obstétriciens-gynécologues. L’accès au suivi à l’accouchement avec une sage-femme est limité, notamment en raison du nombre peu élevé de maisons de naissance sur le territoire québécois. L’accès à un suivi médical pour les jeunes enfants est également difficile, de même que celui à des services spécialisés concernant les problèmes de développement ou de comportement. De plus, la transition entre le suivi des jeunes et des adultes entraine des problèmes de bris de services et de continuité des approches. L’accessibilité aux services spécialisés Dans le cadre de l’entente des premiers ministres sur la consolidation des soins de santé au Canada (2004), le Québec s’est doté d’un plan de réduction de l’attente pour les secteurs identifiés comme prioritaires : le cancer, le cœur, l’imagerie médicale, les remplacements articulaires (genou, hanche) et la restauration de la vue (cataracte). Le système d’information sur les mécanismes d’accès aux services spécialisés (SIMASS) permet le suivi de l’évolution de l’attente et des cibles par région et par établissement. L’ICIS constate que de façon générale, les plus importantes réductions de l’attente ont été observées au cours des premières années du plan décennal pour les provinces canadiennes. Selon une enquête menée en 2012 par le Commonwealth Fund, le Québec accuse un retard parmi les provinces canadiennes et les pays comparés quant aux temps d’attente pour obtenir un rendez-vous avec un médecin spécialiste et pour l’accès à des examens diagnostiques spécialisés. Ces résultats sont similaires à ceux obtenus par la même enquête en 2009. 5. Interdisciplinarité et partage des responsabilités La complexification des besoins des usagers, souvent liée à l’incidence des maladies chroniques et à la comorbidité, ainsi que la spécialisation des champs de pratique rendent le travail en interdisciplinarité plus que nécessaire. La révision à la hausse des rôles et des responsabilités de certaines professions (personnel infirmier, pharmaciens) est une tendance marquée dans les systèmes de santé. Elle vise une meilleure utilisation des compétences de chacun, dont des médecins de famille, ainsi qu’une amélioration de l’accès aux services de première ligne. En matière d’adaptation des services et de flexibilité, il semble que les communautés de petite taille, rurales et éloignées, soient en position d’avantage. Un réseau de distribution plus restreint simplifie la communication, les liens entre les intervenants, les prestataires et les paliers de services, ainsi que l’ajustement des rôles de chacun pour une réponse adéquate aux besoins. 11 Analyse du contexte Synthèse globale D. Technologies, innovations et approches 1. Médicaments Les mécanismes de protection sociale mis en place au Québec garantissent à l’ensemble de la population un accès à la thérapie pharmacologique (Loi sur l’assurance médicament et assurance hospitalisation). De plus, en comparaison avec les autres provinces, le Québec fait bonne figure par rapport à l’étendue de la couverture offerte. Cependant, certains observateurs relatent des difficultés d’accès à certains médicaments anticancéreux et quelques études démontrent que le Québec performe moins bien à cet égard en comparaison à d’autres provinces canadiennes (Colombie-Britannique et Ontario). Les avancées dans le domaine du médicament sont porteuses d’espoir pour guérir des maladies jusqu’à maintenant incurables, cependant leur intégration représente un défi scientifique, social et économique au Québec. Depuis 2006, les professionnels de la santé constatent une hausse sans précédent du nombre de ruptures d’approvisionnement en médicaments, le nombre allant même jusqu’à quadrupler entre 2006 et 2010. Ce phénomène est devenu un enjeu de santé publique. 2. Innovations technologiques Les technologies sont devenues essentielles à la prestation de soins et de traitements. Notamment, pour les tests diagnostiques, les appareils d`imagerie par résonance magnétique (IRM) et de tomodensitométrie (TDM) se répandent partout dans le monde. D’après l’ICIS, le Québec était doté de 122 appareils de TDM sur les 510 existants au Canada (24 %) et de 90 appareils d’IRM sur les 308 existants au Canada (29 %). Cependant, le Québec et le Canada sont moins pourvus que la moyenne des pays de l’OCDE qui indiquait 23 TDM par million de population et 12,5 IRM en 2010. De plus, le Canada réalise moins d’examens d’imagerie diagnostique par rapport à la taille de sa population que la moyenne des pays de l’OCDE. Par exemple, il se réalisait 127 examens de tomodensitométrie par 1 000 habitants au Canada en 2010, contre 147 pour l’ensemble des pays de l’OCDE. Notons qu’une grande variabilité d’examens existe entre les pays tels 267 pour les États-Unis et 66 pour les Pays-Bas. L’émergence constante de nouvelles technologies, que ce soit en termes de diagnostics ou de traitements, nécessite la mise en place de mécanismes d’évaluation. À cet effet, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a été créé en 2011 dans le but de promouvoir l’excellence clinique et l’utilisation adéquate des ressources dans le secteur de la santé et des services sociaux. Depuis la fin de l’année 2012, l’INESSS a d’ailleurs reçu le mandat de mettre en place un mécanisme permanent d’évaluation des nouvelles analyses en biologie médicale afin de soutenir le Ministère dans une prise de décision éclairée pour l’adoption de nouvelles technologies dans le domaine. 3. Technologies de l’information et des communications Dans un contexte de ressources limitées et d’augmentation de l’incidence des maladies chroniques, la tendance est à l’optimisation des pratiques cliniques et organisationnelles, ce qui peut amener à l’identification de modes de prestation moins lourds et coûteux que la prestation traditionnelle de soins en milieu hospitalier. Le degré de participation des usagers et l’intégration des technologies de l’information et des communications (TIC) jouent un grand rôle à cet effet. L’implantation des TIC en santé permet entre autres le suivi à distance de patients dont l’état de santé requiert une collecte continue d’information, le suivi de personnes en régions éloignées et l’accès aux soins et aux ressources dans un contexte de rareté de main-d’œuvre. Le transfert des ressources du secteur hospitalier vers la communauté constitue une opportunité pour l’adoption de nouveaux modèles de pratiques. 12 Analyse du contexte Synthèse globale Des études démontrent que la population est de plus en plus informée sur les questions de santé, et que les attentes sont grandes à l’égard du système. Un nombre grandissant d’usagers sont des patients experts et branchés, à l’affut des nouveautés et découvertes récentes liées à la santé. Cette réalité marque la relation entre les professionnels et de la santé et les patients. Elle peut faciliter la transmission de l’information, mais peut aussi favoriser la remise en question du savoir expert. La circulation d’informations sur la santé ainsi que l’établissement de communautés virtuelles amènent des enjeux de confidentialité, de partage, de circulation et d’interprétation de données et d’informations. Ces communautés d’usagers peuvent aussi avoir un impact positif en favorisant l’autodétermination (empowerment), le partage émotionnel et expérientiel, ou la motivation au maintien de saines habitudes de vie. Implantation des dossiers médicaux électroniques Malgré de nombreuses réformes dans les systèmes de santé de l’OCDE, l’utilisation des TIC et des ordinateurs en dehors des tâches administratives est encore aujourd’hui un enjeu majeur. Le Québec accuse un retard par rapport à d’autres juridictions en ce qui a trait à l’utilisation d’ordonnances électroniques. Le niveau insuffisant d’implantation des dossiers électroniques nuit à la continuité, l’efficacité et à la sécurité des soins et des services. L’informatisation est particulièrement importante pour les usagers atteints de plusieurs maladies chroniques qui nécessitent un suivi auprès de plusieurs intervenants et spécialistes. L’utilisation des dossiers électroniques facilite aussi le recours à des outils d’aide à la décision, lesquels peuvent contribuer à orienter les interventions des médecins, particulièrement dans les situations complexes. Selon une enquête du Commonwealth Fund réalisée en 2012, le Québec se positionne toujours en dernière place au Canada et parmi les pays participants pour l’utilisation des dossiers médicaux électroniques par les médecins, malgré une amélioration depuis les résultats de l’enquête en 2009. 4. Pratiques cliniques et organisationnelles Un écart est toujours observable entre ce qui est recommandé et appliqué dans les pratiques. L’appropriation de nouvelles pratiques cliniques et organisationnelles est un défi de taille. De plus, l’intégration de mesures, d’outils et de structures d’évaluation, tout comme le partage d’expertise et le soutien à l’innovation, sont des éléments identifiés comme majeurs pour assurer la qualité et l’efficacité des interventions. Il est de plus en plus admis que l’évaluation des technologies et des modes d’intervention doit prendre en compte les différentes formes de savoirs (scientifique, contextuel, expérientiel et tacite). Bien que le fait qu’un grand nombre de pratiques ne soit pas fondé sur des données probantes puisse être préoccupant, il est admis que le transfert de résultats de recherche en pratiques cliniques constitue un défi. Les changements de pratiques demandent une direction forte, de l’investissement en formation initiale et continue ainsi qu’une application des bonnes pratiques en matière de gestion du changement. L’exemple de l’utilisation de la génétique Les développements en matière de génétique amènent de nouvelles possibilités de dépistage et de services de santé. Le Québec est un pôle canadien en matière de génétique. On dénote une tendance actuelle dans les systèmes de santé à l’intégration de la génétique aux soins spécialisés et aux services de première ligne. L’intégration de la génétique à la première ligne de soins peut cibler le dépistage et le diagnostic prénatal, le dépistage de certaines maladies ou éventuellement la pharmacogénétique. La médecine personnalisée est un autre exemple de l’application des connaissances génétiques au suivi de santé des personnes. Elle consiste globalement au profilage génétique d’un individu dans un but préventif ou pour déterminer les avenues de traitements les plus prometteuses selon son profil. Cette façon de faire introduit un nouveau paradigme dans la prestation des soins et des analyses démontrent que son implantation demanderait des investissements importants. La médecine personnalisée (ou soins de santé personnalisés) 13 Analyse du contexte Synthèse globale soulève de nombreux questionnements et enjeux éthiques : risques pour la santé, enjeux liés à la nature complexe et sensible de l’information génétique, à la confidentialité et au consentement, à la complexification de la pratique médicale et à la formation des professionnels, à la répercussion sur certains groupes de population pouvant être victimes de discrimination, etc. . Conclusion Le secteur des services de santé subit de nombreuses transformations et il doit s’adapter continuellement à l’évolution des besoins de la population. Les nations industrialisées rencontrent des défis similaires à ceux du Québec, dont celui de fournir équitablement des soins et des services à toute personne qui en a besoin tout en tenant compte des ressources limitées de l’État. Partout, des pistes sont explorées pour améliorer la performance du système de santé et obtenir un meilleur bilan de santé de la population et certaines ont été exposées ici à titre de tendances ou de pratiques probantes. La comparaison des derniers plans stratégiques du MSSS permet de relever des éléments de pression qui persistent. Il arrive que certaines problématiques prennent de l’ampleur, ou que la façon de les adresser change selon les besoins, les ressources disponibles ou les priorités ministérielles. Ainsi, l’évolution des besoins de la population, notamment en regard aux changements démographiques, est un élément qui était présent dans les plans stratégiques précédents et qui est toujours prépondérant dans le présent exercice. Le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et des incapacités et l’anticipation de besoins plus grands en soins de longue durée teintent grandement le contexte actuel. D’autres thématiques demeurent au centre des préoccupations du réseau tout au long de son parcours : le renforcement des services de première ligne, l’accessibilité des services et l’action en amont des problèmes de santé… De plus au fil des ans, la façon d’aborder la maladie a évolué. Le traitement ne s’arrête plus à l’arrêt des symptômes. Les cas de comorbidité sont plus fréquents et s’accompagnent souvent d’incapacités. Cela nécessite de considérer le patient davantage dans sa globalité et de reconnaître l’importance de sa participation dans tout le processus de guérison ou de gestion de la maladie. Les impacts sociaux et organisationnels engendrés par la maladie sont de plus en plus soulevés. De même, les rapports et politiques consultés pour le présent exercice insistent sur la nécessité d’assurer une continuité dans les services, mais aussi de développer une approche centrée sur le patient en améliorant chez les usagers leurs connaissances en santé et leur participation aux soins par des moyens comme le soutien à l’autogestion. On remarque également une évolution de la réflexion entourant les différentes façons de répondre adéquatement aux besoins d’une population vieillissante : services dans le milieu de vie des personnes, soutien des proches aidants, mais aussi participation sociale des aînés. Les orientations ne peuvent être adoptées sans tenir compte du contexte économique et des ressources disponibles, comme pour les exercices précédents de planification stratégique. L’augmentation des dépenses de santé et la part croissante qu’elles prennent dans les dépenses de l’ensemble des programmes gouvernementaux sont des préoccupations qui s’amplifient. Au fil des ans, notre façon d’aborder ces questions a quelque peu changé. D’un discours axé sur les coupures et les restrictions budgétaires, la réflexion s’oriente plutôt sur l’optimisation de la prestation des services et des processus administratifs en vue d’améliorer la performance du système de santé et de services sociaux. Ainsi, l’examen des modes d’allocation des ressources, de même que la révision des rôles et des responsabilités de chacun et l’implantation des technologies de l’information, visent une plus grande efficience et efficacité des pratiques. 14 Analyse du contexte Synthèse globale La complexité de l’environnement exige de prendre des décisions éclairées en ayant une vue d’ensemble permettant des choix stratégiques dans les objectifs et les moyens à prioriser. Le défi consiste à trouver un équilibre entre la nécessité de contenir l’augmentation des coûts, de diversifier l’offre de services en fonction de nouveaux besoins de santé, d’améliorer la qualité des soins de santé, de favoriser une plus grande accessibilité et l’équité dans l’accès aux soins. Il s’agit de cerner les enjeux clés qui mobiliseront l’ensemble des acteurs concernés et de faire consensus autour des moyens à prendre. Références AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA CAPITALE-NATIONALE. 2009. Diversité sexuelle et réseau de la santé "Des actions pour contrer l'homophobie"-Rapport. Comité consultatif sur la santé et le bien-être des lesbiennes, gais, bisexuels et transgenres (LGBT) de la Région de la Capitale-Nationale. AGENCE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DE LA MONTÉRÉGIE. 2012. Définition des concepts et des principes d'intervention en développement des communautés. AGENCE D’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D’INTERVENTION EN SANTÉ (AETMIS). 2011. 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