Communiqué de synthèse

L’action des Caisses primaires du Finistère en matière de contrôle contentieux et lutte contre les fraudes 1 / 17
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Co om mm mu un ni iq qu ué é d de e p pr re es ss se e - -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - 2 2
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CO OM MM MU UN NI IQ QU UE E D DE E P PR RE ES SS SE E
RESULTAT DES CPAM DU FINISTERE EN 2008 EN CONTROLE CONTENTIEUX ET LUTTE
CONTRE LA FRAUDE : UN ENJEU FINANCIER DE 1,4 MILLION D’EUROS
Depuis plus de trois ans, la lutte contre la fraude, les fautes et les abus s’est intensifiée et
professionnalisée au sein de l’Assurance Maladie avec un objectif affiché : faire cesser les activités
illicites, sanctionner leurs auteurs et influencer les comportements de l’ensemble des acteurs du
système de santé en les responsabilisant de manière crédible.
En 2008, les CPAM du Finistère ont mené des actions sur le terrain, en application de
programmes nationaux et régionaux ambitieux. Résultat : entre la prévention et la répression
des comportements abusifs, fautifs ou frauduleux, les caisses ont réalisé des contrôles sur un
ensemble de dossiers dont l’enjeu financier est supérieur à 1,3 million d’euros. Des actions
contentieuses immédiates ont permis d’engager le recouvrement d’une partie des sommes
réglées à tort.
Dans le cadre de ces actions, les caisses ont pu également repérer des pratiques déviantes
qui, une fois mises en lumière et interrompues, ont permis d’éviter une dépense injustifiée de
82.000 euros.
Au total, le résultat des actions menées s’élève pratiquement à 1,4 million d’euros.
A noter : cette somme représente 0,09% de la dépense totale des deux organismes pour les soins
réalisés en ville et en établissements sanitaires et médicosociaux (1,56 milliard d’euros en 2008 pour
les assurés du Finistère relevant du seul régime général).
Pour la dépense publique, et les divers services chargés de sa gestion, la fraude sociale et les
irrégularités commises dans la bonne application de la réglementation représentent un obstacle
majeur à la pérennité du système de prestations. Les déficits des comptes sociaux sont là pour
rappeler l’urgence d’une action forte. Les abus, fautes et fraudes imposent aux organismes de
sécurité sociale de développer leurs actions de façon concertée, à l’aide de partenariats élargis.
En termes d’organisation, le réseau de l’assurance maladie s’est structuré de façon cohérente, entre
les trois niveaux d’action (national, régional et départemental) tout en se rapprochant des autres
institutions sociales et des services de l’Etat.
Pour l’assurance maladie, ce programme de lutte contre la fraude, les fautes et les abus fait partie
intégrante d’une politique plus globale de gestion du risque qui veut à la fois permettre d’améliorer
l’état de santé de la population et garantir l’équilibre financier du système de santé. Il s’agit ici à la fois
d’accompagner nos publics - que ce soit en matière de prévention, d’organisation des soins ou encore
d’accompagnement de nos partenaires de santé - et d’assurer en même temps le contrôle de nos
dépenses.
Contact presse : Jacques Cornec CPAM de Quimper ( : 02 98 76 41 76)

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LE ES S P PR RI IN NC CI IP PA AU UX X R RE ES SU UL LT TA AT TS S O OB BT TE EN NU US S D DA AN NS S L LE E F FI IN NI IS ST TE ER RE E E EN N 2 20 00 08 8
Les actions menées en direction des établissements sanitaires et médico-
sociaux
Ces actions ont permis de constater que la mise en œuvre de nouvelles tarifications et nomenclatures
n’est pas toujours assortie d’une bonne prise en main par les établissements. Ainsi, les résultats
constatés ne doivent pas conduire à considérer que l’intention d’un établissement de maximiser ses
ressources est systématiquement constituée.
 La tarification à l’activité (T2A)
Le contrôle de la tarification à l’activité représente un enjeu financier fort pour l’Assurance maladie
mais il présente également un impact majeur auprès des établissements en terme de normalisation
des pratiques et de dissuasion à transgresser les règles de facturation.
Réalisé par le service médical de l’assurance maladie et valorisé ensuite par les caisses, le contrôle
de la facturation des séjours par les établissements sanitaires publics et privés du département a
permis de notifier des indus, en partie recouvrés à ce jour.
 La facturation des établissements d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD)
La finalité de ce programme de contrôle est d’obtenir de la part des établissements le respect des
règles de facturation des prestations et soins réalisés en EHPAD. La principale dérive constatée est la
facturation, sur l’enveloppe de ville, de prestations incluses dans le forfait de soins versé à
l’établissement.
Les caisses ont notifié des indus et adressé des courriers de mise en garde à plusieurs EHPAD du
département.
 La facturation des actes techniques
Le contrôle d’un établissement sanitaire a permis de constater, pour un acte technique donné, la
facturation de coûts complémentaires non justifiés.
 La facturation des médicaments
Le contrôle de la facturation de médicaments rétrocédés a mis en évidence un autre dossier,
matérialisé sous la forme d’un paiement réalisé à tort. La somme indue a été recouvrée par la
caisse du ressort de l’établissement.
Au total, ces actions se traduisent par un enjeu financier de 1,09 million d’euros.

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Les actions menées en direction des professionnels de santé
L’activité des professionnels de santé est observée tout au long de l’année. Les actions de contrôle
contentieux et de lutte contre la fraude viennent en complément des missions de contrôle des
prestations, qui donnent déjà lieu à diverses régularisations sur le remboursement des soins, vers les
professionnels de santé comme vers les assurés sociaux.
Principaux constats observés dans la pratique de certains professionnels de santé : des cotations non
conformes aux règles en vigueur, des prestations fictives, des facturations multiples, des fraudes à la
nomenclature, des facturations de pharmacie non conformes à la délivrance…
 Les signalements, contrôles et analyses d’activité
 Ces actions résultent de signalements ponctuels, de contrôles ou d’analyses d’activité menées en
concertation entre les caisses et le service médical. En 2008, elles ont concerné des médecins
libéraux, des chirurgiens dentistes et des infirmiers libéraux.
 Elles se sont traduites par des indus pour un montant total de 69.953 euros et par des saisines
ordinales (pour un enjeu financier estimé à 4360 euros).
 Le contrôle des prescriptions
 Sur les arrêts de travail, les caisses et le service médical ont mené une action graduée : mise sous
accord préalable de 2 médecins généralistes pour leurs prescriptions d’arrêts de travail au vu de
leur très fort volume d’activité (deux mois pour l’un, un mois pour l’autre) ; entretien personnalisé
avec 8 médecins généralistes ayant un fort volume de prescription ; courriers de sensibilisation
adressés à 30 autres médecins forts prescripteurs.
 Sur le bon usage de l’ordonnancier bizone, utile pour la prescription aux patients en affection de
longue durée (ALD) et la prise en charge à 100% des soins en rapport avec la pathologie, les
caisses ont adressé un courrier de sensibilisation à 371 professionnels de santé sur la prise en
charge des médicaments à 35% sans rapport avec l’ALD.
 Le contrôle des transporteurs
 Les facturations des sociétés de transport du département (transporteurs sanitaires et taxis) ont été
contrôlées tant sur la conformité et la régularité des pièces justificatives, l’observation des règles de
tarification que sur le respect des règles administratives relatives aux véhicules et au personnel
habilité à effectuer les transports. Ce contrôle s’est soldé par une transaction pour un montant de
130.000 euros, des notifications d’indus s’élevant à 8168 euros et un enjeu financier estimé avant
phase contentieuse à 6653 euros.
 Les préjudices évités
 Divers contrôles ont permis d’éviter des dépenses indues : 48.169 euros pour des actes de chirurgie
plastique à visée esthétique : près de 34.000 euros pour des cotations infondées pour des actes
d’acupuncture.
Au total, ces actions se traduisent par un enjeu financier de 280.000 euros.

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Les actions menées en direction des assurés sociaux
Parmi les typologies de fraude à l’initiative des assurés, l’exercice d’une activité pendant l’arrêt de
travail et les fausses déclarations de ressources pour l’obtention d’une pension d’invalidité
représentent la majorité des cas.
 Quelques exemples de dossiers finistériens avec suites contentieuses
 Condamnation d’un assuré à 15.894 € pour omission de déclaration de ressources pour l’obtention
d’une pension d’invalidité.
 Condamnation d’un assuré pour escroquerie (utilisation de faux bulletins de salaire et attestations
de salaire pour l’obtention d’indemnités journalières et d’une pension d’invalidité) à 6 mois
d’emprisonnement avec sursis et 22.874 € d’amende.
 Dépôt de plainte avec préjudice de 10.784 € pour un assuré indemnisé en accident du travail et
exerçant une activité.
 Dépôt de plainte avec préjudice de 4.456 € pour falsification de bulletin de salaire pour percevoir
des indemnités journalières.
 Le contrôle des abus en matière d’arrêts de travail
Une part importante des actions de contrôle auprès des assurés concerne également la justification
médicale des arrêts de travail de courte durée par ciblage et de longue durée de manière
systématique. Le suivi des assurés en arrêt de longue maladie est également assuré.
 Le contrôle du respect des obligations des assurés sociaux en arrêt de travail a donné les
résultats suivants :
. 1439 avertissements ont été notifiés,
. 54 sanctions (diminution de 50% du montant de l’indemnité journalière) ont été prononcées,
. 182 refus de paiement d’indemnités journalières ont été adressés aux assurés concernés.
 7 avis défavorables ont été notifiés pour des arrêts de travail hors circonscription. A noter que,
dans le Finistère, ce contrôle, mis en œuvre depuis juillet 2008, est limité au contrôle des départs
hors métropole.
 690 courriers ont été adressés à des assurés ciblés par des arrêts de travail itératifs de courte
durée, dont 178 d’entre eux ont été convoqués par le médecin-conseil.
Ces actions contribuent par leur impact auprès du public à rappeler que les règles relatives aux arrêts
de travail doivent être respectées et que les comportements déviants peuvent être sanctionnés.
 La consommation médicamenteuse
 Concernant l’observation de la surconsommation médicamenteuse, 33 patients ont fait l’objet
d’une attention particulière : 7 limitations, 2 suspensions et 3 suppressions de traitement ont été
notifiés ainsi qu’un signalement au procureur de la République.