QUESTIONNAIRE HABILITATION ELECTRIQUE (Compléter toutes

QUESTIONNAIRE HABILITATION ELECTRIQUE
(Compléter toutes les rubriques et envoyer au C.N.F.P.T. de votre département)
L’analyse des réponses permettra d’orienter l’agent sur le stage correspondant au niveau d’habilitation le
mieux adapté aux besoins de l’agent.
Nom-Prénom : ……………………………………………………………………………………………………
Fonction : …………………………………………………………………………………………………………
Collectivité employeur : ………………………………………………………………………………………..
Adresse de la collectivité : …………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………….Ville :………………………………….……. Téléphone : ……………………
Votre lieu d’intervention : …………………………………………………………………………………………
Collectivités MAIRIE ou ETABLISSEMENT PUBLIC (ex : médiathèque,…)  OUI  NON
préciser………………………………………………………………………
Lycée/Collège/Ecole  OUI  NON
préciser………………………………………………………………………
Installations ou équipements électriques types industriels(atelier technique, piscine,…)  OUI  NON
préciser………………………………………………………………………
Station d’épuration / de pompage  OUI  NON
préciser………………………………………………………………………
Eclairage public : . Hors tension  OUI  NON
. Sous tension  OUI  NON
préciser………………………………………………………………………
Autres (préciser)………………………………………………………………………………………………
Etes-vous titulaire d’un titre ou diplôme en électricité ou électrotechnique ?  OUI  NON
Si OUI, précisez le ou lesquels : ………………………………………………………………………………..
Et/Ou
Avez-vous acquis une expérience professionnelle ?  OUI  NON
Si OUI, laquelle et depuis combien d’années :
………………………………………………………………………………………………………….
Et/Ou
Avez-vous suivi une formation de préparation à l’habilitation ?  OUI  NON
Si OUI, laquelle : ………………………………………………………………………………….………………
Dates : ……………………………….Nom de l’organisme formateur : ………………………………………
Etes-vous déjà titulaire d’une ou plusieurs habilitations électriques ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser l’année d’habilitation…………………et le(les) indices B………………………
H………………………
(veuillez joindre au présent questionnaire une photocopie du (ou des) titre(s) d’habilitation)
OPERATIONS REALISEES SUR LES BATIMENTS
1. Vous arrive-t-il d’accéder à : Tension
. des armoires électriques ?  OUI  NON ……….volts
. des locaux réservés aux électriciens ?  OUI  NON ……….volts
Pour effectuer quelles opérations ? …………………………………………………………………………………….
2. Vous arrive-t-il de démonter ou remplacer de l’appareillage électrique à l’identique dans des circuits
terminaux (ampoules / fusibles / prises interrupteurs) ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser……………………………………………………………………………….
3. Vous arrive-t-il d’être amené à enclencher, réarmer un disjoncteur ou une protection électrique dans un
tableau électrique ou un local réservé aux électriciens ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser……………………………………………………………………………….
CENTRE NATIONAL DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE
Délégation régionale Antenne Commercy Antenne d’Epinal
6 quai Andreu de Bilistein Centre des Roises 20 rue Jules Méline
BP 90371 BP 80053 88000 Epinal
54007 Nancy cedex 55202 Commercy cedex

4. Vous arrive-t-il de procéder à des créations d’installations ou à des extensions de circuits neufs (éclairage,
prises) ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser donner 1 ou 2 exemples significatifs ……………………………………………….
5. Vous arrive-t-il d’effectuer des opérations de dépannage incluant recherche de pannes/réparations ?
 OUI  NON
Si OUI, veuillez donner 1 ou 2 exemples significatifs :…………………………………………………………..
6. Vous arrive-t-il d’être amené à réaliser des raccordements électriques en attente de nouveaux matériels ?
 OUI  NON
Si OUI, veuillez donner 1 ou 2 exemples significatifs :………………………………………………………….
7. Utilisez-vous un appareil de mesure ou de vérification d’absence de tension ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser ............................................................................................................................
OPERATIONS REALISEES SUR DES EQUIPEMENTS INDUSTRIELS
8. Procédez-vous à des opérations réalisées sur des équipements industriels ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser ............................................................................................................................
9. Vous arrive-t-il d’intervenir sur des armoires électriques industrielles ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser ............................................................................................................................
OPERATIONS REALISEES SUR L’ECLAIRAGE PUBLIC, LES ILLUMINATIONS
Hors tension Sous tension
10. Procédez-vous à des remplacements d’ampoules ?  OUI  NON  
Type d’ampoules (ex : mercure haute ou basse pression) : ……………………………………
11. Procédez-vous à des remplacements d’optiques ?  OUI  NON  
12 .Procédez-vous au branchement de guirlandes ?  OUI  NON  
13. Vos observations : ………………………………………………………………………………………….........
PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE
Nom ……………………………………………. Fonction…………………………………………
Grade ……………………………………………Tél. ……………………………………………..
 Après avoir pris connaissance des réponses de l’agent au questionnaire, pouvez-vous indiquer si pour les
travaux concernés :
. l’agent agit seul  JAMAIS  PARFOIS  TOUJOURS
. l’agent encadre d’autres personnes  JAMAIS  PARFOIS  TOUJOURS
. l’agent est encadré  JAMAIS  PARFOIS  TOUJOURS
Nom de la personne qui encadre : …………………………………….……………………………….
Grade/Fonction .……………………………………………………………………………….………….
 Pensez-vous que l’agent réalise d’autres travaux pour lesquels il peut être en présence du risque
électrique ?  OUI  NON
Si OUI, veuillez préciser :………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………......
 La collectivité possède-t-elle 1 ou des transformateurs (haute tension)  OUI  NON
L’agent est-il appelé à y intervenir  OUI  NON
Si OUI, préciser pour quels types d’interventions…………………………………………………………..
 Quelle(s) habilitation(s) pensez-vous nécessaire pour cet agent (au vu du tableau annexé) - pourquoi ?
………………………………………………………………………………………………………………………..
Vos observations : ……………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………….………….
Les sessions de formations seront organisées dès qu’un effectif suffisant sera atteint.
L’AGENT
LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE
LE MAIRE OU LE PRESIDENT
Fait à
Le
Signature
Fait à
Le
Signature
Fait à
Le
Signature et cachet
Mise à jour 2015

ANNEXE
La nouvelle NORME NF C 18-510
RAPPEL
L’habilitation électrique est la reconnaissance par l’employeur de la capacité d’une personne à accomplir certaines tâches
de sécurité électrique. Cette habilitation est délivrée par le Maire ou Président de la collectivité après qu’il se soit assuré
de l’aptitude médicale et des connaissances de l’intéressé.
CADRE REGLEMENTAIRE
La nouvelle NORME NF C 18-510 « Opérations sur les ouvrages et installations électriques dans un environnement
électrique – Prévention du risque électrique » a été homologuée en date du 21 décembre 2011. Elle est la référence qui
définit les dispositions qui doivent être prises par l’employeur pour toute opération sur ou au voisinage d’une installation.
DISPOSITIF DE FORMATION : la nouvelle norme définit un référentiel en termes de savoir et savoir-faire qui
implique des exercices pratiques :
Titre
Habilitation
Durée en jours
Exécutant travaux non électrique
B0, H0, H0V
1
Poseur de panneaux photovoltaïques
BP
1 + 0.5 pratique
Réalise remplacement lampes, fusibles, des connexions et des
manœuvres
BS, BE Manœuvres
1.5 + 0.5
pratique
Réalise des consignations mesures vérifications
BC, BE mesures et vérifications
2 + 0.5
pratique
Réalise des travaux et des opérations : dépannage, essais,
mesures, vérifications en basse tension
B1, B1V, B2, B2V, BR, BE essais, BC
2.5 + 0.5
pratique
Module complémentaire pour les travaux en haute tension A (pré
requis module travaux basse tension)
H1, H1V, H2, H2V, HC
1 + 0.5
Recyclage Exécutant travaux non électrique
B0, H0, H0V
1
Recyclage opérations : travaux, dépannage, essais, mesures,
vérifications en basse tension
B1, B1V, B2, B2V, BR, BE, BC
1,5
Module complémentaire Recyclage HTA
H1, H1V, H2, H2V, HC
0,5
LES NIVEAUX D’HABILITATION : 15 symboles au lieu de 9 précédemment. Les symboles B0V et BR
Limité disparaissent. Les habilitations en cours sont valables jusqu’au 30/06/2014.
Mise à jour 2015