QUESTIONNAIRE HABILITATION ELECTRIQUE (Compléter toutes
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CENTRE NATIONAL DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE Délégation régionale 6 quai Andreu de Bilistein BP 90371 54007 Nancy cedex Antenne Commercy Centre des Roises BP 80053 55202 Commercy cedex Antenne d’Epinal 20 rue Jules Méline 88000 Epinal QUESTIONNAIRE HABILITATION ELECTRIQUE (Compléter toutes les rubriques et envoyer au C.N.F.P.T. de votre département) L’analyse des réponses permettra d’orienter l’agent sur le stage correspondant au niveau d’habilitation le mieux adapté aux besoins de l’agent. Nom-Prénom : …………………………………………………………………………………………………… Fonction : ………………………………………………………………………………………………………… Collectivité employeur : ……………………………………………………………………………………….. Adresse de la collectivité : ……………………………………………………………………………………. Code postal : ……………….Ville :………………………………….……. Téléphone : …………………… Votre lieu d’intervention : ………………………………………………………………………………………… Collectivités MAIRIE ou ETABLISSEMENT PUBLIC (ex : médiathèque,…) OUI NON préciser……………………………………………………………………… OUI NON Installations ou équipements électriques types industriels(atelier technique, piscine,…) OUI préciser……………………………………………………………………… NON Station d’épuration / de pompage préciser……………………………………………………………………… OUI NON Eclairage public : . Hors tension . Sous tension préciser……………………………………………………………………… OUI OUI NON NON Lycée/Collège/Ecole préciser……………………………………………………………………… Autres (préciser)……………………………………………………………………………………………… Etes-vous titulaire d’un titre ou diplôme en électricité ou électrotechnique ? OUI NON Si OUI, précisez le ou lesquels : ……………………………………………………………………………….. Et/Ou Avez-vous acquis une expérience professionnelle ? OUI NON Si OUI, laquelle et depuis combien d’années : …………………………………………………………………………………………………………. Et/Ou Avez-vous suivi une formation de préparation à l’habilitation ? OUI NON Si OUI, laquelle : ………………………………………………………………………………….……………… Dates : ……………………………….Nom de l’organisme formateur : ……………………………………… OUI NON B……………………… H……………………… (veuillez joindre au présent questionnaire une photocopie du (ou des) titre(s) d’habilitation) Etes-vous déjà titulaire d’une ou plusieurs habilitations électriques ? Si OUI, veuillez préciser l’année d’habilitation…………………et le(les) indices OPERATIONS REALISEES SUR LES BATIMENTS 1. Vous arrive-t-il d’accéder à : Tension . des armoires électriques ? OUI NON ……….volts . des locaux réservés aux électriciens ? OUI NON ……….volts Pour effectuer quelles opérations ? ……………………………………………………………………………………. 2. Vous arrive-t-il de démonter ou remplacer de l’appareillage électrique à l’identique dans des circuits terminaux (ampoules / fusibles / prises interrupteurs) ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser………………………………………………………………………………. 3. Vous arrive-t-il d’être amené à enclencher, réarmer un disjoncteur ou une protection électrique dans un tableau électrique ou un local réservé aux électriciens ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser………………………………………………………………………………. 4. Vous arrive-t-il de procéder à des créations d’installations ou à des extensions de circuits neufs (éclairage, prises) ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser donner 1 ou 2 exemples significatifs ………………………………………………. 5. Vous arrive-t-il d’effectuer des opérations de dépannage incluant recherche de pannes/réparations ? OUI NON Si OUI, veuillez donner 1 ou 2 exemples significatifs :………………………………………………………….. 6. Vous arrive-t-il d’être amené à réaliser des raccordements électriques en attente de nouveaux matériels ? OUI NON Si OUI, veuillez donner 1 ou 2 exemples significatifs :…………………………………………………………. 7. Utilisez-vous un appareil de mesure ou de vérification d’absence de tension ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser ............................................................................................................................ OPERATIONS REALISEES SUR DES EQUIPEMENTS INDUSTRIELS 8. Procédez-vous à des opérations réalisées sur des équipements industriels ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser ............................................................................................................................ 9. Vous arrive-t-il d’intervenir sur des armoires électriques industrielles ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser ............................................................................................................................ OPERATIONS REALISEES SUR L’ECLAIRAGE PUBLIC, LES ILLUMINATIONS Hors tension Sous tension 10. Procédez-vous à des remplacements d’ampoules ? OUI NON Type d’ampoules (ex : mercure haute ou basse pression) : …………………………………… 11. Procédez-vous à des remplacements d’optiques ? OUI NON 12 .Procédez-vous au branchement de guirlandes ? OUI NON 13. Vos observations : …………………………………………………………………………………………......... PARTIE A COMPLETER PAR LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE Nom ……………………………………………. Fonction………………………………………… Grade ……………………………………………Tél. …………………………………………….. Après avoir pris connaissance des réponses de l’agent au questionnaire, pouvez-vous indiquer si pour les travaux concernés : . l’agent agit seul JAMAIS PARFOIS TOUJOURS . l’agent encadre d’autres personnes JAMAIS PARFOIS TOUJOURS . l’agent est encadré JAMAIS PARFOIS TOUJOURS Nom de la personne qui encadre : …………………………………….………………………………. Grade/Fonction .……………………………………………………………………………….…………. Pensez-vous que l’agent réalise d’autres travaux pour lesquels il peut être en présence du risque électrique ? OUI NON Si OUI, veuillez préciser :……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………...... La collectivité possède-t-elle 1 ou des transformateurs (haute tension) OUI NON L’agent est-il appelé à y intervenir OUI NON Si OUI, préciser pour quels types d’interventions………………………………………………………….. Quelle(s) habilitation(s) pensez-vous nécessaire pour cet agent (au vu du tableau annexé) - pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………………………………….. Vos observations : ……………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………………….…………. Les sessions de formations seront organisées dès qu’un effectif suffisant sera atteint. L’AGENT LE RESPONSABLE HIERARCHIQUE LE MAIRE OU LE PRESIDENT Fait à Le Signature Fait à Le Signature Fait à Le Signature et cachet Mise à jour 2015 ANNEXE La nouvelle NORME NF C 18-510 RAPPEL L’habilitation électrique est la reconnaissance par l’employeur de la capacité d’une personne à accomplir certaines tâches de sécurité électrique. Cette habilitation est délivrée par le Maire ou Président de la collectivité après qu’il se soit assuré de l’aptitude médicale et des connaissances de l’intéressé. CADRE REGLEMENTAIRE La nouvelle NORME NF C 18-510 « Opérations sur les ouvrages et installations électriques dans un environnement électrique – Prévention du risque électrique » a été homologuée en date du 21 décembre 2011. Elle est la référence qui définit les dispositions qui doivent être prises par l’employeur pour toute opération sur ou au voisinage d’une installation. DISPOSITIF DE FORMATION : la nouvelle norme définit un référentiel en termes de savoir et savoir-faire qui implique des exercices pratiques : Titre Habilitation Durée en jours Exécutant travaux non électrique B0, H0, H0V 1 Poseur de panneaux photovoltaïques BP 1 + 0.5 pratique Réalise remplacement lampes, fusibles, des connexions et des manœuvres BS, BE Manœuvres 1.5 + 0.5 pratique Réalise des consignations mesures vérifications BC, BE mesures et vérifications 2 + 0.5 pratique Réalise des travaux et des opérations : dépannage, essais, mesures, vérifications en basse tension B1, B1V, B2, B2V, BR, BE essais, BC 2.5 + 0.5 pratique Module complémentaire pour les travaux en haute tension A (pré requis module travaux basse tension) H1, H1V, H2, H2V, HC 1 + 0.5 Recyclage Exécutant travaux non électrique B0, H0, H0V 1 Recyclage opérations : travaux, dépannage, essais, mesures, vérifications en basse tension B1, B1V, B2, B2V, BR, BE, BC 1,5 Module complémentaire Recyclage HTA H1, H1V, H2, H2V, HC 0,5 LES NIVEAUX D’HABILITATION : 15 symboles au lieu de 9 précédemment. Les symboles B0V et BR Limité disparaissent. Les habilitations en cours sont valables jusqu’au 30/06/2014. Mise à jour 2015
