BILAN et TRAITEMENT des PARALYSIES PERIPHERIQUES

BILAN et TRAITEMENT des PARALYSIES PERIPHERIQUES.
On parle de paralysie périphérique quand l’atteinte commence par une atteinte d’un motoneurone périphérique via le nerf
rachidien, les plexus, le nerf périphérique. C’est une paralysie globale qui atteint les 3 motilités : automatique, réflexe,
volontaire.
Les paralysies sont flasques : on voit une diminution de la tonicité musculaire, une augmentation des extensibilités
musculaires et une augmentation de la passivité (ballant).
On va avoir des troubles trophiques associés lorsque les nerfs périphériques véhiculent des fibres trophiques.
On aura aussi des troubles sensitifs (généralement superficiels) associés.
Classification des atteintes périphériques :
- neurapraxie : interruption momentanée des fonctions nerveuses, localisée, sans atteinte en aval. Dans ce cas là, le nerf
est intact, il subit une compression à un endroit donné : traumatisme léger ou compression du nerf due à une mauvaise
position. Dans ce cas là, la récupération est spontanée, de quelques jours à plusieurs mois. Le traitement sera
exclusivement kiné par des stimulations au patient.
- Axonotmésis : interruption de l’axone sans atteinte de la gaine conjonctive du nerf. Lorsque l’axone est rompu, il y a
une dégénérescence walérienne (jusqu’au nœud de Ranvier) ascendante qui va se poursuivre pendant 2 à 3 semaines
puis, après, il y a une repousse de l’axone de façon spontanée. Dans ces cas là, la récupération est longue et souvent
incomplète, la repousse est de l’ordre de 1 mm/jr (cas des fractures de l’humérus avec un risque sur le nerf radial).
- Neurotmésis : interruption complète de l’axone et de ses gaines, sans aucune possibilité de régénération spontanée. Il
y a une nécessité absolue de réparation chirurgicale (il réaboute les deux sections du nerf). Il y a une régénération
axonale : cela pourra aller de la récupération complète à l’extrême pauvreté : les nerfs médian et ulnaire sont très
compliqués donc la récupération est difficile.
Les interventions chirurgicales :
- la neurolyse : c’est une libération de tous les tissus adjacents au nerf qui peuvent être responsables de la compression.
- Suture : la chirurgien va affréter les deux tranches et il va les suturer soit avec des fils, soit avec de la colle
physiologique.
- Greffe : utilisée lors d’une importante perte de substance. En général, on prend un fascicule et on est dans la situation
de 2 sutures : elles ont rarement de bons résultats. La repousse est longue : environ 2 ans sur le nerf ulnaire par
exemple. Le MK ne peut pas accélérer la repousse nerveuse.
Un muscle qui n’a pas été réinnervé pendant un long moment va dégénérer et les cellules musculaires vont devenir fibreuses
et graisseuses donc le muscle va perdre ses capacités contractiles.
BILAN :
1. Dossier médical :
Il donne la gravité de la lésion, ce qu’a fait le chirurgien, les lésions associées, les traitements associés qui peuvent
interférer dans la repousse nerveuse.
2. Anamnèse.
Alcool, tabac, médicaments ralentissent la repousse nerveuse.
Il est également intéressant de connaître la latéralité du patient : peut être utilisé des techniques de relatéralisation.
3. Inspection – Palpation.
- peau sèche, pas de sudation, ongles cassants.
- Œdème : le plus souvent à cause des pathologies associées.
- Amyotrophie rapide typique de la lésion : perte de 70 à 80% du volume très rapidement (30% en traumatologie).
- Cicatrices : dues à l’accident ou opératoire.
- Déformation typique :
 Paralysie radiale : main en col de cygne, plus d’extenseur du poignet et des doigts, pouce inclus.
 Paralysie ulnaire : main de prédicateur avec une absence des inter osseux, des hypothénariens, des lombricaux
internes, adducteur du pouce,…
 Griffe médio ulnaire (basse) : absence de tous les intrinsèques de la main.
4. Douleur.
- apparition de paresthésie et di esthésie dès la repousse nerveuse.
- Di esthésie : douleur spontanée : fourmillement, décharge.
- Paresthésie : douleur provoquée : douleur quand il touche quelque chose.
5. Articulaire.
Souvent, les limitations articulaires commencent par des rétractions musculaires.
6. Musculaire.
- testing.

- Si origine de la paralysie est radiculaire C5 – C6, on fera le testing des muscles innervés par les racines C5 et C6.
- Si l’origine est tronculaire (musculo cutané par exemple), on fera le testing des muscles innervés par le nerf musculo
cutané.
- Il faut toujours balayer plus large car on a des variations inter individuelles.
7. Sensibilité.
- sensibilité superficielle : thermique, douleur, discriminative.
- Sensibilité profonde : capacité de déterminer dans quelle position est une articulation (rarement dans les paralysies
périphériques).
- Perceptivité sensitive : intégration par les structures corticales de l’information (pas dans les paralysies périphériques).
Evaluation des sensibilités de la main :
- définir la topographie.
- Evaluer le degré d’atteinte.
- Evaluer les signes de régénération et la qualité.
- Orienter la rééducation sensitive.
- Déterminer les déficits, les incapacités, les désavantages.
Chronologie de la récupération :
La sensibilité superficielle récupère toujours dans le même sens :
- douleur, température.
- Tact déplacé et vibration.
- Tact constant.
La difficulté des bilans sensitifs reposent sur la subjectivité : il faut des conditions de calme, pièce silencieuse, la main sur
un support modelant (pas de mouvement associé lors du toucher sinon on a la sensibilité profonde), pas trop longue.
Cotation :
- S0 : anesthésie totale.
- S1 : sensibilité de protection + dysesthésie.
- S2 : sensibilité algique et tactile + paresthésie.
- S3 : sensibilité algique et tactile + début de discrimination.
- S4 : sensibilité normale.
Test de sensibilité :
- signe de Hoffmann – Tinel : on percute doucement tout le trajet du nerf du distal vers le proximal :
 T1 : positif en regard, négatif en aval (très mauvais signe).
 T2 : positif en regard, faiblement positif en aval.
 T3 : positif en regard, progressivement positif en aval.
Il donne l’endroit où les fibres ont repoussé.
- pique touche : crayon bien taillé et gomme. Le sujet a les yeux fermés et il doit dire si on pique ou on touche.
 Sensibilité intacte :
 Hypoesthésie (toujours l’impression qu’on touche) :
 Hyper esthésie (toujours l’impression qu’on pique) :
 Absence de sensibilité de protection
- test de Dellon : M2PD : esthésiomètre ou pied à coulisse avec les deux pointes parallèles au pli de flexion et on
déplace l’esthésiomètre le long du doigt : on teste le tact déplacé. La norme est de 2 à 3 mm.
- Test de Weber : les deux pointes sont perpendiculaires au pli de flexion. On teste le tact constant.
 normal : 2 à 6 mm.
 entre 7 et 10 mm.
 > à 10 mm.
 sensibilité discriminative absente : > 15 mm (rouge lignée).
 Sur le dos de la main : 30 mm, sur le bras : 65 mm.
- Mono filaments de semmes et Wienstein : on applique le mono filament perpendiculairement à la peau et ils ont une
valeur seuil où ils se courbent :
 sensation tactile normale.
 diminution de la sensation tactile.
 diminution de la sensation de protection.
 perte de sensibilité de protection.
- autres tests :
 ninhydrine : pratique chez les personnes qui ne font pas preuve de bonne volonté comme un des signes de réparation :
récupération de la sudation. On pose une main propre sur une feuille de ninhydrine : toutes les zones qui suent vont se
colorer en violet : plus la feuille est violette et plus il a de sensibilité.
 Chaud – froid : rien (pas de sensibilité de protection) quand le froid normale.
 Rides : ne fait pas appel à la compréhension du patient. On immerge les deux mains dans de l’eau chaude : si la
personne est atteinte d’une paralysie périphérique, il n’y a pas d’apparition de rides. Au moment de la réapparition
des rides : récupération nerveuse.

 Pick up test de Dellon : ramasser 12 objets métalliques de taille et de formes différentes (matériaux identiques) et on
chronomètre le temps de ramassage pour la main saine et la main lésée.
 Tests répétitifs : intéresse la fonction.
8. Fonctionnel.
Il fait état des possibilités restantes du sujet : si l’articulaire et le musculaire marchent, la main peut ne pas être totalement
fonctionnelle si elle manque de sensibilité.
REEDUCATION :
On distingue 3 phases :
- phase d’atteinte de la repousse.
- Phase de repousse à partir des premiers signes (sensitifs généralement).
- Phase de séquelle : quand on considère que ça ne repoussera plus.
1. Phase d’atteinte.
Une suture nerveuse s’immobilise de quelques jours à 3 semaines : si on est dans une zone articulaire (poignet),
l’immobilisation sera plus longue.
- préserver l’état cutané. Si on utilise des électrodes, on ne doit jamais la placer sur une zone anesthésiée. Il faut éduquer
le patient à regarder sa main, à l’éloigner de toute source de chaleur, de tous les jours surveiller son MS : il ne doit pas
y avoir de signes de rougeur, d’infection, hygiène très importante : bien se laver et bien se sécher les mains.
- Préserver l’état articulaire : mobilisation passive d’entretien avec des risques de sub luxation plus importante car les
muscles sont plus extensibles. Si on veut faire un étirement musculaire, on doit faire attention de ne pas tirer sur la
suture nerveuse, on doit rester le plus local possible. On peut utiliser une orthèse de prévention ou de correction des
déformations.
- Préserver la trophicité musculaire : massage stimulant, excito moteur qui ne sont à utiliser que sur des muscles
totalement paralysés (dès que la repousse débute, on arrête).
- Entretenir les muscles sains : ne pas créer de déséquilibres. Si le sujet est appareillé, l’utilisation de la main dans la vie
quotidienne suffira.
- Veiller au SAD : pas de sudation bien sur.
- conserver le schéma moteur et la fonction : assistance vibratoire proprioceptive : utilisation de vibrations mécaniques
(70 Hz) pour donner l’impression d’un mouvement. Si la main est appareillée, ceci permet également de conserver le
schéma moteur et la fonction. On demande au patient de regarder les mouvements.
2. Phase de repousse.
- mêmes objectifs que la phase précédente.
- Stimuler les muscles en voie de récupération : technique de renforcement musculaire. Si les muscles sont inférieurs à
2, en général, on démarre en excentrique car ceci fatigue moins le patient, en partant de la course moyenne (interne =
IFA) puis en statique et en concentrique. On peut utiliser le myo feed back (qui visualise la contraction musculaire).
Le travail musculaire doit être de courte durée car le muscle après une paralysie périphérique est très fatigable.
- Récupération de la sensibilité dès la cotation S3 : dès le début de la récupération, on peut mettre en place une
rééducation sensitive qui va stimuler les capacités du patient. On doit apprendre au patient la reconnaissance de la
sensation : on lui fait sentir une sensation donnée sur une partie saine puis on fait revenir sur une zone hypo
esthésique. Dès que le patient ressent une vibration de 30 Hz : on peut démarrer une rééducation à la base de vibration
(de 30 à 250 Hz). On va utiliser tous les systèmes de matériaux différents : d’abord des grosses choses puis de plus ne
plus fines.
Elle demande des bilans extrêmement répétés. On n’utilise jamais le chaud et le froid ni la douleur. On utilise le tact
déplacé et le tact constant.
3. Phase de séquelle.
On a abandonné tout espoir de récupération :
- erreur d’aiguillage : l’axone n’a pas pris la bonne gaine.
- Arrêt de la repousse à un moment donné.
 il doit être confirmé par l’EMG.
- conserver un bon état orthopédique :
 on lui apprend les techniques d’auto mobilisation.
 Appareillage au mieux.
 Conserver l’appareillage de suppléance.
- conserver un bon état cutané (cf phase 1).
- Suppléer à l’action des muscles paralysés par :
 Appareillage.
 Chirurgie (long palmaire : opposant du pouce)
Rééducation : athlétiser le muscle que l’on va transplanter car le muscle transplanté perd 2/3 de sa force puis il y a un gros
travail de prise de conscience : modification du schéma moteur.