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Demande de communication du dossier
A retourner ou à déposer
Nom : ……………………................................…… Prénom : ……………………...........…………………..
Date de naissance : …................………………….. Numéro de téléphone : ......…………………..……….
Domicilié(e) à : …………………………………………………………………………….................……………
 demande communication de mon dossier pour la période du ………………. au
………………...........
dans le service ...........................................................................................................................................
 En cas de décès, si ayant-droit, demande la communication du dossier de Monsieur, Madame :
…………………………….................
Né(e) le : …………………..en qualité de …...............…………………………………………………………..
pour la période du …………............................………… au ……............................……..………………...
dans le service ...........................................................................................................................................
En cas de décès justifier le motif de la communication :
 Faire valoir vos droits
 Connaître les causes du décès du patient
 Défendre la mémoire du défunt, pour quel motif :…………………………………....................….…………………
Conformément à la réglementation en vigueur (arrêté du 03 janvier 2007), seuls vous seront communiqués les
éléments du dossier médical vous permettant de répondre au motif invoqué ci-dessus.
Motifs de la demande pour les autres cas :
 non précisé
 pour information
 suivi médical
 pour un contentieux (tribunal ou réclamation)
 demande de pension (invalidité, maladie professionnelle, retraite...)
 dossier COTOREP
 Etude de dossier (CPAM ou autre organisme)
 Pour les assurances
 Recherches de maladies héréditaires
 Recherches d’origines
Je souhaite que les informations soient communiquées :
 à mon domicile
 retrait des copies sur place
 au médecin que je désigne :
Nom …………...........………………………..… Prénom ……………….......…………………………..
Adresse …….......………………………………………………………………..........................................
N°Téléphone : …………………………………………………………………..…………….......................
 Consultation sur place : demande à être accompagné par un médecin de l’Etablissement.
 Donne procuration à M. …………………………….. : merci de remplir le formulaire prévu à cet effet.
Le ………. / …….. / ………
Signature du demandeur :
Eléments à fournir afin d’obtenir les pièces demandées du dossier médical :
Photocopie de pièce d’identité recto-verso.
Attestation de domicile si envoi par courrier
Formulaire de procuration si retrait fait par procuration.
Pour les enfants mineurs, il faut prévoir en plus :
Photocopie du livret de famille
Pour les ayant-droit, il faut prévoir en plus :
Attestation de lien de parenté : livret de famille, document de l’état civil, certificat d’hérédité
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Eléments souhaités
Nature des documents
Cocher la case
Nombre ( à renseigner par les
service)
Courrier du médecin traitant
Dossier d’admission Service des
Urgences
Comptes rendus divers
Examens biologiques ou AnatomiePathologie
Observations médicales et
paramédicales
Prescriptions médicales
Diagrammes de soins
Feuilles de surveillance
Fiches de liaisons
Explorations fonctionnelles
Electro – cardiogramme
Duplicatas de clichés d’imagerie ( Scan
– IRM …)
Lettre de sortie
Autres :
TOTAL DES COPIES
A remplir par le service :
 dossier de moins de 5 ans
 dossier de plus de 5 ans
Date de réception des justificatifs et recevabilité de la demande : ..............................................................
Date de remise du dossier médical :............................................................................................................
Si délai de transmission supérieur au délai en vigueur, quelles en sont les raisons : ................................
.....................................................................................................................................................................
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